Resumo - Fundamentos de Hematologia e anemias

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Hematopoese (livro) 
 Primeiras semanas de gestação: saco vitelino é o principal responsável pela hematopoese. 
 A hematopoese definitiva deriva de uma população de células tronco. 
 Observadas na aorta dorsal, designada região AGM (aorta gônodas mesonefros). 
 De 6 semanas até o 6/7 mês de vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos responsáveis 
pela hematopoese. 
 Continuam a produzir células sanguíneas até duas semanas após o nascimento. 
 Do 6/7 mês de vida fetal, a medula óssea passa a ser responsável pela hematopoese. 
 Durante a infância e a vida adulta é a única fonte de novas células hematopoiéticas. 
 As células em desenvolvimento situam-se fora dos seios da medula óssea. 
 As células maduras são liberadas nos espaços sinusais e na microcirculação medular -> circulação 
geral. 
 Nos primeiros 2 anos de vida, toda medula óssea é hematopoiética. Após, há substituição 
progressiva da medula dos ossos longos por gordura. 
 A medula hematopoiética no adulto se localiza no esqueleto central e as extremidades próximas 
do fêmur e úmero. 
 Mesmo nessas regiões 50% da medula óssea é composta por gordura. 
 Em casos de grande necessidade, o fígado e baço podem voltar a produzir células hematopoiéticas 
(hematopoese extramedular). 
 
(Anotações caderno) 
 
Células totipotentes ou pluripotentes (stem cell) -> 1º série de células, dão origem a outros tipos 
celulares. 
 Retículo endotelial (baço): medula repõe -> retículos 24/48 horas (perde retículos). 
 Hemácias duram 120 dias; são sequestradas pelo baço. 
 A medula irá repor as hemácias perdidas. Na corrente sanguínea irão circular reticulócitos (células 
imaturas). 
 Retículos são fragmentos ribossomais. Em 48 horas perde o retículo e se torna um eritrócito. 
 Centrifugação: sangue total. 
 Fornece volume e plasma. Exprime o percentual de glóbulos vermelhos. 
 Ilhotas de Wolf -> mesenquimais (3º semana). 
 Funções do sangue: transporte de gases, defesa, homeostasia, nutrientes, excretas, hormônios. 
 O plasma (55% do volume total do sangue), contém H2o, sais, vitaminas, aa, triglicérides, 
colesterol, gases, excretas, hormônios e proteínas (anticorpos, albumina, fibrinogênio, enzimas). 
Os leucócitos e eritrócitos são os elementos figurados do sangue. 
Leucócitos granulares: 
 Neutrófilo: fagocitose; 
 Eosinófilo: substâncias tóxicas, ant. Histamínicos; 
 Basófilo: heparina, histamina. 
Leucócitos agranulares: 
 
 Linfócitos: 
 B: MV (CD4 coordena): plasmócitos. 
 T: Timo -> auxilia CD4 (t helper); citotóxico CD8 (killer); inibe, suprime e memoriza. 
 
Fatores de crescimento: 
 
 Glicoproteínas agem diminuindo concentração; 
 Ação hierárquica; 
 Produzidos por muitos tipos celulares; 
 Afetam mais de uma linhagem; 
 Ativo células tronco e células funcionais; 
 Ações múltiplas: proliferação, diferenciação, previne apoptose de células progenitoras. 
 
Esquema da hematopoese: 
 
Fatores de crescimento (células do estroma): * Caderno 
 
 Interleucinas: produzidas por leucócitos e que atua em outros leucócitos. 
 
 Interleucina 1 (IL1): age em conjunto com a TNF na imunidade natural e na inflamação. Principal 
fonte celular: fagócitos mononucleares ativados, neutrófilos, células epiteliais e endoteliais, 
linfócitos. 
Ações biológicas: mediador da inflamação local, induz febre, síntese de proteínas plasmáticas de 
fase aguda, produção de neutrófilos e plaquetas. 
 
 TNF: principal mediador da resposta inflamatória aguda: Estimula atividades microbicidas dos 
neutrófilos e macrófagos. Medeia o recrutamento de neutrófilos e monócitos para o sítio de 
infecção. Atua nos hepatócitos para aumentar a síntese de certas proteínas séricas. 
 Síntese menor da lipoproteína lipase; 
 Diminuição do apetite; 
 Causa trombose intravascular e hipoglicemia. 
 
Progenitoras multipotentes: Tem potencial de gerar linhagens de células que darão origem aos diversos 
tipos de células no sangue. 
A célula tronco hematopoética multipotente origina células filhas que seguem 2 destinos: 
 Célula tronco: mantém a produção de célula tronco. 
 Célula tronco progenitora: se diferenciam em outros tipos celulares. 
 
 Interleucina 3 (IL3): Fator estimulador de todas as linhagens hematopoéticas. Aumenta a 
proliferação das células mielóides. Controla o crescimento e diferenciação de células T. 
 Citocina produzida pela célula T (ativada). 
 
 GM - CSF: O fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos. Regula a proliferação e 
a diferenciação de células hematopoéticas (macrófagos e granulócitos). 
 
 Interleucina 6 (IL6): Atua como uma citocina pró inflamatória e uma miocina anti-inflamatória. 
Atuam em receptores específicos da membrana das células estimulando a produção de citocinas. 
Estimulam o crescimento de linfócitos B. 
 Secretada por células T e macrófagos. 
 
 G - CSF: Fator estimulante de colônias para granulócitos 
 Glicoproteína produzida por monócitos, fibroblastos e células endoteliais. 
 
 Trombopoetina: É um hormônio produzido pelo fígado e rins, que regula a produção de plaquetas 
pela medula óssea. Estimula a produção e diferenciação de megacariócitos -> fragmentam em 
grande número de plaquetas. 
 
 Eritropoetina: Hormônio de glicoproteína que regula a eritropoese, ou seja, a produção de células 
vermelhas no sangue. 
 
 Interleucina 5 (IL5): Estimula a produção de células B e aumenta a secreção de imunoglobulina. 
Ativa eosinófilos. 
 Produzida por células T2 e mastócitos. 
, 
 SCF: Ligante de FLT. Agem localmente nas células tronco pluripotentes e nos progenitores 
primitivos mielóides e linfóides. 
 
 FLT3-L: É um gene, importante na Leucemia mielóide aguda (LMA), caracterizada pela proliferação 
descontrolada de células percursoras hematopoéticas clonais. 
 
 VEGF: Proteína de sinalização, que promove o crescimento de novos vasos sanguíneos. Faz parte 
do mecanismo que restaura o fluxo sanguíneo quando é privado do sangue oxigenado, devido a 
circulação sanguínea comprometida. 
 
Estroma da medula óssea (livro) 
 
 A medula óssea necessita de ambiente adequado para sobrevida, auto renovação e formação de 
células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do estroma e uma rede 
microvascular. 
 
Adipócitos, fibroblastos, células endoteliais, e macrófagos --> Células do estroma. 
 Secretam moléculas extracelulares, como colágeno, glicoproteínas e glicosaminoglicanos para 
formar uma matriz extracelular, além de secretarem vários fatores de crescimento. 
 Necessários para sobrevivência da célula tronco! 
 
 
 Células troco mensenquimais (estromais) são críticas na formação do estroma. Junto com 
osteoblastos, formam nichos e fortalecem os fatores de crescimento, moléculas de adesão e 
citoquinas que dão suporte as células tronco. As células tronco são capazes de circular no 
organismo, e podem ser achadas em pequena quantidade no sangue periférico. 
 Para deixar a medula óssea as células atravessam o endotélio vascular --> mobilização. 
 Fatores de crescimento auxiliam na mobilização. 
 Para voltar a medula óssea (homing), as células dependem de um gradiente quimiocinético, no qual 
tem papel crítico o fator derivado do estroma. 
 
Regulação da hematopoese 
 
 A hematopoese começa com mitoses das células tronco, em cada divisão, uma célula filha repõe a 
célula tronco (auto renovação) e a outra se compromete em diferenciação. 
 Vários fatores de transcrição regulam a sobrevivência das células tronco, enquanto outros estão 
envolvidos na diferenciação ao longo das principais linhagens celulares.Fatores de crescimento hematopoético 
 
 Fatores de crescimento podem estimular a proliferação de células primitivas da medula óssea, 
dirigir a diferenciação para um outro tipo de célula, estimular a maturação celular, suprir a 
apoptose ou afetar a função de células maduras pós mitóticas . 
 
 Figura abaixo: fator estimulante de colônias granulocíticas (G-CSF) em relação a um progenitor 
primitivo meielóide e a um neutrófilo. 
 
 
 
 
Eritropoese (livro): 
 
 Eritropoese --> eritrócitos. Aproximadamente 16 novos eritrócitos são formados todos os dias. 
 Proeritroblasto: primeiro percursor eritróide com estrutura identificável na medula óssea. Por 
meio de várias divisões celulares, o proeritroblasto (maiores) origina uma série de eritroblastos 
(progressivamente menores). 
 O citoplasma vai perdendo sua tonalidade azul clara a medida que perde seu RNA e o 
apararelhamento de síntese proteica, enquanto a cromatina nuclear torna-se mais condensada. 
 Por fim, o núcleo é expelido do eritroblasto maduro na medula óssea, resultando em estágio de 
reticulócito. 
 Em que ainda contém algum RNA ribossômico e é capaz de sintetizar hemoglobina. 
 Fica de 1 a 2 dias na medula óssea e também circula no sangue periférico durante tempo idêntico 
antes de amadurecer e virar eritrócito. 
 Quando o RNA é totalmente catabolisado, o reticulócito dá lugar ao eritrócito maduro. Um 
disco bicôncavo, sem núcleo com coloração rósea. 
 Um único proeritroblasto origina 16 eritrócitos maduros. 
 Eritroblastos ou normoblastos não estão presentes no sangue periférico normal, aparecerem no 
sangue de houver eritropoese fora da medula óssea e também em algumas doenças da medula óssea. 
 
 
 
 
Eritropoetina: 
 
 Hormônio que regula a eritropoese. Eritropoetina é um polipeptídeo, em geral 90% do hormônio é 
produzido nas células intersticiais peritubulares renais, e 10% no fígado. 
 O estímulo para produção de eritropoetina é a tensão de oxigênio nos tecidos do rim. A hipóxia 
induz fatores que estimulam a produção de eritropoetina. A produção de eritropoetina, portanto, 
aumenta na anemia, ou quando a hemoglobina é incapaz de liberar O2. 
 A eritropoetina estimula a eritropoese, aumentando o número de células progenitoras 
comprometidas com a eritropoetina. 
 
Hemoglobina: 
 
 A principal função dos eritrócitos é o transporte de O2 aos tecidos e o retorno de dióxido de 
carbono aos pulmões. 
 Os eritrócitos contêm uma proteína especializada, a hemoglobina. Cada eritrócito contém 
aproximadamente 640 milhões de moléculas hemoglobinas. 
 Hemoglobina adulta (Hba): consistem em quatro cadeias polipeptídicas 2 alfa e 2 beta com seu 
próprio grupo heme. 
 
Eritropoese (caderno): 
 
 Eritropoetina: 90% produzida no rim, 10% produzida no fígado. Estimulada por tensão de oxigênio 
no rim; hipóxia. 
Produção maior na anemia -> aumento do número de células progenitoras. 
 
Usos clínicos: Anemia para doença renal crônica, síndrome mielodisplásica, anemia associada ao 
câncer e quimio, anemia associada a doenças crônicas, anemia na prematuridade. 
 
 Hemoglobina: 640 milhões de hemoglobinas. 
 Hemoglobina A: grupo heme + 4 cadeias polipeptídicas (2 alfa e 2 beta). 
 Hemoglobina fetal: para virar adulta -> de 3 a 6 meses após o nascimento. 
 
 Metemoglobinemia (alteração): hemoglobina com o F3+ (oxidado). 
Causas: deficiência hereditária (M. redutase) 
HbM: anormal; subs. Aminoácido. Drogas e substâncias tóxicas (oxidam); 
 Cianóticos. 
 
 
 
 
 
 
Anemias generalidades (P1) 
Anemias ->. Ocorre um aumento da 2,3 DPG e isso faz com que a curva de dissociação de oxigênio se 
desvie. 
 O nível de oxigenação nos tecidos diminui e isso causa manifestações clínicas, tais como fraqueza, 
tontura, manchas dicotômicas, claudicação intermitente. Em casos graves, há menor 
desenvolvimento dos tecidos, problemas de crescimento. 
 Existem manifestações compensatórias do sistema cardiovascular para minimizar os efeitos da 
falta de oxigenação. 
Uma delas é o: 
 
 
 Também ocorre uma reorganização do fluxo sanguíneo, reduzindo a oxigenação periférica e 
melhorando a oxigenação de órgãos. Isso causa uma vasoconstrição periférica, e é por isso que o 
indivíduo anêmico é pálido. 
 Há vasoconstrição em alguns tecidos e vasodilatação em outros, mas num balanço geral a 
vasodilatação supera a vasoconstrição e isso reduz a pressão diastólica. Dessa forma, o diferencial 
de pressão é aumentado. Além disso, o sangue fica menos viscoso. Esse sangue menos viscoso e 
correndo rápido ocasiona sopros cardíacos e sopros contínuos na região do pescoço. 
 Ao nível pulmonar, o organismo responde com um aumento da taxa respiratória, por isso se 
manifesta como dispneia. O sistema cardiovascular só consegue compensar até certo ponto. 
Quando a anemia é muito grave, pode causar uma insuficiência cardíaca. Desse modo, as 
manifestações clínicas se dão ou pela falta de oxigenação dos tecidos ou pelos mecanismos 
compensatórios. 
 A anemia é causada por três mecanismos básicos: sangramento agudo, menor produção ou maior 
destruição de hemácias. 
 A menor produção pode ser devido à medula não funcionar muito bem. Uma delas é a falta de ferro 
que interfere na produção de hemácias. Também causa insuficiência da medula óssea caso a mesma 
seja invadida, como, por exemplo, nas leucemias, mielomas, etc. 
 A medula óssea também pode ser destruída, seja por causas externas, como irradiação ou causas 
infecciosas. Quando a medula é destruída, ela deixa de produzir os elementos típicos das três 
series: vermelha, granulócitos e seus precursores e deixa de proliferar megacariócitos, o que 
implica na redução da produção de plaquetas. Na destruição de hemácias, a hemoglobina libera 
bilirrubina, o que deixa a pessoa ictérica. Essas hemácias são destruídas em larga escala no fígado 
e no baço, causando esplenomegalia e hepatomegalia. 
(Caderno - anotações) 
 
 Associada a diminuição da contagem de eritrócitos; hematócrito. 
 2 anos de idade até a puberdade: 11g/dl. 
 
 
 
 
Aspectos clínicos: 
 
 Aumenta volume sistólico, taquicardia, dispneia, palidez mucosa. 
 Pode ser separada em 4 fatores principais: 
1. Velocidade de instalação da anemia; 
2. Intensidade: menor de 9 g/dl a 10 g/dl; menor que 6g/dl (severa); 
3. Idade: diminuição de O2 nos órgãos, aumento do débito cardíaco; 
4. Curva de dissociação de O2 da hemoglobina. 
Menor afinidade por Hbs. 
 
(Livro) 
 É definida como diminuição da concentração de hemoglobina do sangue, abaixo dos valores de 
referência para idade e sexo -> anemia. 
 A diminuição de hemoglobina geralmente é acompanhada por baixa da contagem de eritrócitos e 
do hematócrito (Hct). 
 Alterações no volume total do plasma e da massa total de hemoglobina é que determinam a 
concentração de hemoglobina. 
 Diminuição do volume plasmático pode mascarar a anemia. O aumento do volume plasmático pode 
provocar uma aparente anemia mesmo com massa total circulante de eritrócitos e hemoglobina 
normais. 
 
Aspectos clínicos da anemia: 
 
 As principais adaptações a anemia ocorrem no sistema cardiovascular e na curva de dissociação do 
O2 na hemoglobina. As presenças de sintomas podem ser consideradas de acordo com 4 fatores 
principais: 
1. Velocidade de instalação da anemia: anemia rapidamente progressiva causa mais sintomas 
que anemia de instalação lenta, porque há menos tempo para adaptação do sistema 
cardiovascular e da curva de dissociação de O2 na hemoglobina. 
2. Intensidade da anemia: Uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, mas elesestão presentes quando a hemoglobina está abaixo de 9g/dl. Mesmo a anemia severa, pode 
causar sintomas discretos quando se instala de forma gradual e acomete um indivíduo sem 
outra doença já estabelecida. 
3. Idade: O idoso tolera menos a anemia, devido ao efeito da falta oxigênio nos órgãos quando 
a compensação do sistema cardiovascular está diminuída. 
4. Curva de dissociação de O2 da hemoglobina: A anemia é acompanhada de aumento de 2,3 DPG 
nos eritrócitos e desvio para a direita da curva de dissociação de O2 na hemoglobina, de modo 
que o oxigênio é liberado de forma imediata para os tecidos. 
 
Anemia Ferropríva 
 O ferro entra no organismo através da dieta. Parte desse ferro é ferroso e outra parte é ferro 
elementar. Apenas parte desse ferro é realmente absorvido pela mucosa intestinal e o resto é 
eliminado através das fezes. 
 
 O ferro absorvido entra na corrente sanguínea e se liga a transferrina e é transportado para 
diversos sítios. Parte é transportada para medula óssea para produção de hemoglobina e 
eritroblastos. 
 
 A meia vida de uma hemácia é de 120 dias e ela é fagocitada por macrófagos no baço. Desse modo, 
o ferro é liberado e novamente entra na corrente sanguínea para se ligar a transferrina e será 
transportado novamente para os demais tecidos, como músculos, depósitos de ferro no organismo 
ou medula óssea. 
 
 Não existe um mecanismo especifico que controle a eliminação do ferro. As mulheres têm uma 
perda maior de ferro devido à menstruação periódica. 
 
 Nos casos que há uma deficiência, seja pela ingestão ou pela perda excessiva, o transporte para 
medula óssea é diminuído e, portanto, a produção de hemácias é comprometida. Pode acontecer 
também do ferro estar presente em quantidade suficiente ou excessiva, porém, há um defeito no 
transporte do mesmo, gerando uma carência virtual e comprometendo a formação de hemácias. 
 
 A hepcidina é um polipeptídeo produzido pelas células hepáticas. É o regulador hormonal mais 
importante da homeostasia do ferro. 
 A hepcidina inibe a liberação de ferro dos macrófagos e das células epiteliais intersticiais 
por sua interação com a ferroportina (exportadora de ferro transmembrana), acelerando a 
destruição do RNA da ferroportina. 
 Níveis altos de hepcidina reduzem a absorção de ferro e a liberação de ferro dos macrófagos. 
 
 O ferro é importante, pois é fundamental na formação da molécula de hemoglobina. Ele se localiza 
centralmente na porção heme e é essencial na ligação à molécula de oxigênio para seu transporte 
aos diversos tecidos. Sem ferro não existe o transporte adequado de oxigênio. 
 
 Mulheres grávidas, mulheres em idade fértil que estão menstruando são mais susceptíveis à 
carência de ferro. 
 
 A anemia ferropríva é microcítica e hipocrômica, pois as hemácias não possuem o pigmento de 
hemoglobina em seu interior. A anemia ferropríva também é hipoproliferativa, portanto a contagem 
de reticulócitos é diminuída nesses casos. 
 
 Existem diversos fatores que provocam a carência de ferro. Podem ocorrer de as necessidades de 
ferro aumentar, como é o caso de crianças em fase de crescimento, mulheres gestantes que 
precisam de hemoglobina para ela e o feto, mulheres em aleitamento que transmitem o ferro no 
leito materno. Mas a principal causa de anemia ferropríva é sangramento, que pode ser clínico ou 
crônico. 
 
 A anemia ferropríva pode ser um sinal precoce de uma neoplasia gastrointestinal. Outras causas 
menos comuns é a diminuição da absorção de ferro, cirurgia bariátrica, doença celíaca, interação 
medicamentosa. Vale lembrar que o ferro existe na forma ferrosa e férrica. 
 
 O ferro contido na carne é o ferroso, que é melhor absorvido no intestino do que o ferro férrico 
contido em vegetais. Outra causa de anemia ferropríva é quando existe hemólise intravascular, a 
qual o paciente apresenta hemoglobinúria. A hemoglobinúria paroxística noturna é um exemplo e 
outra mais frequente é paciente com próteses valvares cardíacas que causam hemólises das 
hemácias. 
 
 Laboratorialmente se observa uma queda do ferro sérico. Já o número de transferrina é 
aumentado. O valor da hemoglobina cai progressivamente e a morfologia pode ser normal, 
levemente microcítica. 
 
 O depósito de ferro na medula óssea é a primeira coisa a se alterar na carência de ferro, e esta 
se torna ausente na anemia ferropríva. 
 
 Os níveis de ferritina também diminuem. Clinicamente, o paciente apresenta fraqueza, cefaleia, 
dispneia, irritabilidade e edema de membros inferiores. Também apresentará a pica, que é uma 
perversão do apetite por terra, barro, papel, celulose. Outra é a pagofagia, que é a perversão para 
gelo, e isso é bastante especifico. Também apresenta a beeturia, que é a excreção de pigmento 
vermelho após ingestão de beterraba. Outra manifestação é a síndrome das pernas inquietas. 
 
 O tratamento consiste principalmente em melhorar a causa. Seja em parar uma hemorragia ou 
aumentar a ingestão de ferro. Além disso, pode se fazer a reposição de ferro de maneira oral ou 
parenteral. 
 
 
Anemia sideroblástica 
 
 Trata-se de uma anemia refratária, definida pela presença de muitos sideroblastos patológicos 
(sideroblastos em anel) na medula óssea. Dá-se o nome de anemia sideroblástica ao distúrbio 
hematológico ocasionado pelo acúmulo de ferro na mitocôndria dos eritroblastos (hemácias 
jovens). 
 
 Tudo começa com uma síntese alterada do componente heme da hemoglobina. O heme é uma 
molécula formada por 4 anéis (protoporfirina), cada molécula é capaz de se ligar a 4 moléculas 
de oxigênio, uma vez que contém 4 grupamentos heme. Essa síntese modificada do heme pode ser 
causada por distúrbios enzimáticos ou anormalidades da mitocôndrias; como consequências disso 
há danos na síntese da hemoglobina, o que leva à produção de hemácias hipocrômicas (níveis baixos 
de coloração), e um acúmulo de ferro na mitocôndria, o que dá origem aos sideroblastos em anel. 
Tal distúrbio pode estar relacionado a fatores hereditários, como alterações do cromossomo X, 
ou fatores adquiridos, devido à ocorrência de mielodisplasias, uso abusivo de álcool e drogas e 
outros. 
 
 Esses sideroblastos anormais contém numerosos grânulos de ferro, dispostos em anel ou em colar, 
em torno do núcleo. 
 
 A anemia sideroblástica é diagnosticada quando 15% ou mais dos eritroblastos da medula são em 
anel (Mielograma). É classificada em diferentes tipos, e o elo comum é o defeito na síntese do 
heme. Nas formas hereditárias, é caracterizada por um quadro hematológico acentuado 
hipocrômico e microcítico. 
 
 A anemia sideroblástica produz sintomas muito parecidos com os da anemia ferropríva, tais como 
hipocromia das hemácias, fraqueza, taquicardia. Tais sintomas, geralmente, levam o indivíduo 
acometido a buscar orientação médica, em que é indicada a realização de um hemograma (exame 
de sangue). No hemograma, algumas características de anemia sideroblástica podem ser 
confundidas com as da anemia ferropríva, todavia, nos casos de anemia sideroblástica, o exame 
mostra um paradoxo entre hipocromia e ferro sérico alto, ou seja, as hemácias têm uma 
coloração deficiente e, ao mesmo tempo, há altos níveis de ferro na corrente sanguínea (ferro 
que é o elemento responsável pelo pigmento da hemácia). 
 
 
 
 Classificação: 
 Hereditária: Distúrbio no cromossomo X. 
 Mutação (alas); 
 Síndrome de Pearson -> má síntese do heme. 
 
 Adquirida: 
1. Primária (mielodisplasia); 
2. Secundária: doenças malignas -> Leucemia mielóide. 
 
Fármacos -> tubercolostáticos (para tuberculose) -> indutor da anemia sideroblástica. 
 
 
Anemia Megaloblástica 
 
É um quadro hematológico causado por um bloqueio na produção de DNA causado pela deficiência 
de vitamina B12 (cobalamina) ou ácido fólico (B9). 
 
 A reserva de ácido fólico é relativamente baixa e está presente em alimentos de origem animal, 
vegetais frescos – principalmente verdes – e frutas. Sua absorção é feita no intestino delgado 
proximal. A circulação enterohepática é fundamental para a manutenção desse ácido fólico no 
organismo. 
 
 Por outro lado, a vitamina B12 possui concentração relativamente alta. E é presente somente em 
alimentos de origem animal. 
 A vitamina B12 é ligada a proteína e pela condição ácida do estomago é desintegrada e ligada pelo 
fator intrínseco – produzido por células parietais – após liberação do suco pancreático. 
 
 Essa vitamina ligada ao fator intrínseco é absorvida no íleo terminal. Após a absorção, entra na 
circulação através de proteínas de carreamento – transcobalaminas. O metabolismo da B12 ou ácido 
fólico envolve a síntese de dois elementos: metionina e ácido metilmalônico. 
 
 A deficiência de ácido fólico pode ser por meio da desnutrição, alcoolismo, gravidez, doenças 
inflamatórias do trato gastrointestinal, algumas drogas – como metotrexate. 
 
 No caso da vitamina B12, a deficiência pode ser por meio da anemia perniciosa – ausência de fator 
intrínseco. Acloridria gástrica, levando a não clivagem da vitamina B12. 
 
 O paciente pode apresentar icterícia. É importante examinar o trato gastrointestinal. É 
característica a glossite atrófica, queilite atrofia de mucosa vaginal e síndrome da má absorção 
intestinal. Ao nível hematológico é comum fadiga e dispneia aos esforços e raramente pode ter 
sangramentos e infecções devido a uma pancitopenia grave. 
 
 No ponto de vista laboratorial, chama a atenção a anemia macrocítica, com VCM > 100 fL. É comum 
ver no esfregaço pleocariócitos decorrentes de hipersegmentação de neutrófilos. Como o paciente 
tem um grau de hemólise pode ter um aumento de bilirrubina indireta e DHL bastante elevado. 
 Na investigação laboratorial deve se tomar muito cuidado, pois muitos fatores podem 
interferir no resultado. 
 
 Proposta de como investigar a anemia megaloblástica: 
 Dosagem de vitamina B12 quando com quadro de pancitopenia, língua careca. 
 Dosagem menor que 150: anemia por deficiência de B12. 
 Dosagem acima de 300: pede-se a dosagem de ácido fólico e caso este esteja baixo é 
anemia por deficiência de ácido fólico. 
 
 A reposição de B12 pode ser por via oral ou parenteral (preferível). 
 
 No caso do ácido fólico a reposição ocorre até regularizar a citopenia e nos pacientes que a causa 
não for removível, deve ser feita reposição em dias alternados pelo resto da vida. 
 
Sobrecarga de ferro (hemossiderose) 
 
 Não há um mecanismo fisiológico para ferro em excesso. 
 Causa lesões graves -> coração, fígado e glândulas endócrinas. 
 
Causas da sobrecarga: 
 
 Maior absorção de ferro; 
 Ingestão excessiva; 
 Transfusão sanguínea; 
 Hemocromatose hereditária; 
 Eritropoese ineficaz; 
 Siderose africana: dieta e genética. 
 Siderose transfusional; 
 
 O excesso de ferro no TGI causa sobrecarga nas células hepáticas, endócrinas. 
 
 A sobrecarga causa danos os órgãos; macrófagos do sistema retículo endotelial -> insuficiência 
cardíaca ou arritmias, devido a siderose cardíaca (fatal). 
 Órgãos do sistema retículo endotelial: fígado, baço, etc. 
 
 Hemocromatose genética: mutação do gene HFE; 
 Menor nível de hepcidina; 
 
Diagnóstico: 
 
 Exames laboratoriais, RM, verificação de hepcidina, ferritina associada aos parâmetros acima 
 
Tratamento: 
 
 Agentes quelantes. 
 
 Hepcidina -> peptídeo -> ferroportina -> regula absorção do ferro. 
Ex.: enterócitos. 
 
A hepcidina possui a função de se ligar à ferroportina, regulando a exportação do ferro para o 
plasma. Quando as concentrações de hepcidina estão baixas, as moléculas de ferroportina são 
expostas na membrana plasmática e exportam ferro. Quando as concentrações de hepcidina 
aumentam, ela se liga às moléculas de ferroportina induzindo sua internalização e degradação, e o 
ferro liberado diminui progressivamente. 
 
 
Intoxicação por chumbo: 
 
 O chumbo inibe a síntese de heme e de globina em vários pontos, além de interferir na quebra de 
RNA, inibindo a enzima pirimidina, causando o acúmulo de RNA desnaturado nos eritrócitos, o que 
causa o aspecto pontilhado basófilo. 
 A anemia pode ser hipocrômica ou predominante hemolítica, e a medula óssea costuma mostrar 
sideroblastos em anel. A protoporfirina eritrocitária livre está aumentada. 
 
CONTEÚDO P2 
 
Anemia falciforme 
 No universo das anemias hemolíticas hereditárias temos três classes de doenças de acordo com o 
compartimento acometido no eritrócito. Podem ser defeitos na membrana, causando esferocitose 
ou eliptocitose. Defeitos na enzima G6PD ou na PK. E defeitos na hemoglobina, que consiste em 
anemia falciforme e talassemia. 
 Doenças falciformes compreendem composições com hemoglobina S. A anemia falciforme 
apresenta SS. Mas outras doenças podem apresentar o S em heterozigose. A prevalência da anemia 
falciforme é elevada na África, onde ocorre muita malária e sabe-se que individuos heterozigotos 
são resistentes a doença. Isso gerou uma seleção natural de individuos com traços falciformes. É 
uma doença autossômica recessiva. 
 A anemia falciforme é uma mutação de ponto no gene β globina no cromossomo 11. Isso altera o 
ácido glutâmico por valina, o que altera propriedades físico-químicas da hemoglobina final. Quando 
essa hemoglobina entrega oxigênio aos tecidos, cai a tensão de oxigênio na hemácia e há formação 
de polímeros de hemoglobina S, o qual altera a conformação da hemácia. Isso gera hipóxia, o qual 
falciza (fenômeno de afoiçamento) maior número de hemácias, fazendo com que as mesmas se 
aderem ao endotélio, podendo ocasionar oclusão do vaso. Isso gera isquemia de órgãos, dor, piora 
da hemólise e consequentemente piora da anemia com icterícia. Essa hemólise é 
predominantemente extravascular. 
 Essa anemia possui manifestações clínicas de icterícia, hepato/esplenomegalia e sintomas comuns 
de anemia. Além disso, no exame laboratorial apresenta reticulocitose. Com a hemólise 
intravascular ocorre a liberação de hemoglobina e sabe-se que ela é tóxica para o organismo. Ela 
pode causar saturação de proteínas que neutralizam a hemoglobina, ou seja, queda da 
haptohemoglobina e podem causar também hipertensão pulmonar e alguns casos hemoglobinúria. 
 O fenômeno vaso-oclusivo é devido à adesão de eritrócitos ao endotélio vascular, o que ocasiona 
obstrução e hipóxia local e agravamento da falcização, porque houve hipóxia. Liberação de 
citocinas, agravamento de fenômenos inflamatórios, ativação da coagulação e mobilização de 
células inflamatórias, como granulócitos e monócitos. 
 Essa anemia é acompanhada de leucocitose e plaquetose. Produção de citocinas inflamatórias e 
recrutamento para o sitio de lesão endotelial. Isso gera um ciclo vicioso na oclusão vaso-oclusiva. 
Leucócitos e plaquetas também possuem papel importante nessa oclusão. 
 As alterações a nível celular são mutação da hemoglobina, polimerização da hemoglobina diante 
desoxigenação, falcização e alterações da membrana. Ao nível de tecidos temos adesão celular ao 
endotélio, hipóxia local, isquemia, inflamação, lesão microvascular, coagulação e depleção de oxido 
nítrico. Já ao nível de organismo pode ter dor, piora da anemia hemolítica e insuficiência de 
múltiplos órgãos. 
 Podemos ter fenômenos agudos e crônicos. Os agudos são caracterizados pelo fenômeno vaso-
oclusivo,que pode gerar infarto, dor. Infecção e septicemia também são comuns. O baço, devido à 
elevada hemólise começa a ser auto-absorvido, portanto a maioria dos pacientes depois de certo 
tempo não possui mais baço. Pode causar osteomielite, síndrome torácica aguda, AVC e priapismo. 
Já em manifestações crônicas pode ter isquemia e reperfusão de órgão. É comum insuficiência 
cardíaca, renal, hipertensão pulmonar, úlcera de perna, lesões vasculares, lesões oculares e 
osteonecrose, principalmente da cabeça do úmero e do fêmur. 
 O diagnóstico é feito principalmente na triagem neonatal pelo teste do pezinho. Quando isso não 
ocorre, a clínica é que chama mais atenção e o caso será pego tardiamente. Depois da triagem 
neonatal, o diagnóstico pode ser confirmado pelo hemograma. Possui uma anemia normocítica e 
normocrômica, leucocitose, plaquetose e presença de drepanócitos no esfregaço de sangue, ou 
seja, hemácias falcizadas. Também deve confirmar a hemoglobina S pelo estudo da hemoglobina 
em exames de eletroforese, HPLC, focalização isoelétrica e teste de solubilidade. Esse último não 
permite diferenciar o portador do doente. 
 Em casos de anemias graves, o esfregaço sanguíneo irá conter os drepanócitos e células imaturas, 
como eritroblastos. Os níveis de VCM podem estar normais ou aumentados. 
 Em relação ao tratamento, a anemia falciforme tem cura caso a pessoa tenha um irmão 100% 
compatível de medula óssea. Isso só é feito se o risco da doença for maior que o risco do 
transplante. O tratamento de controle é feito com transfusões ou hidroxiuréia, que é usada na 
maioria dos pacientes. Também temos o tratamento de suporte, com transfusão, hidratação e 
depois hidroxiuréia. Suplementação de folato, vacilações especiais e penicilina profilática. 
 
Talassemia 
 É uma doença hematológica de anemia hereditária e ocorre frequentemente no mediterrâneo. É 
relativamente comum no Brasil devido à imigração. Temos a talassemia maior, intermediária e 
menor. Há duas classes de defeitos que causam doenças. A primeira é de defeitos estruturais, 
como na anemia falciforme. Outro grupo é das talassemias, onde ocorre defeito do ritmo de 
síntese. 
 A hemoglobina é formada por diferentes genes localizados em cromossomos diferentes. No 
cromossomo 11 temos o Cluster-β, além do gene β que dá origem a hemoglobina A, temos outro 
gene que dá origem a hemoglobina 2 e dois genes que dão origem a hemoglobina fetal. No primeiro 
ano de vida, essa hemoglobina fetal é substituída pela hemoglobina A, que é a do adulto. Embora 
seja controlada por dois genes distintos, as sínteses das duas cadeias de hemoglobina se dão de 
forma equilibrada. No individuo normal, o índice de cadeia α é igual ao de cadeia β. Já na talassemia, 
esses índices são diferentes. Por exemplo, o índice de cadeia alfa pode ser bem maior que o de 
cadeia beta e compensatoriamente é produzido hemoglobina gama. No entanto, mesmo a junção de 
beta e gama são menores que alfa. 
 No individuo com β-talassemia, possui poucas cadeias β. Desse modo, compromete a formação da 
hemoglobina, ocasionando anemia. Já o excesso de cadeia alfa é instável e precipita dentro dos 
eritroblastos destruindo os mesmos, sendo responsáveis por agravar a anemia. 
 Nos casos de β°-talassemia, ocorre silenciamento do gene beta e o indivíduo não produz nenhuma 
parte de cadeia beta, portanto ele terá apenas hemoglobina fetal. Terá anemia, pois possui pouca 
hemoglobina e essa pouca hemoglobina será fetal, pois ao invés de cadeia beta produz cadeia gama. 
Em outros casos, o gene beta produz um pouco de cadeia beta e somando o gene beta e gama dá 
pra produzir um pouco de hemoglobina, embora o indivíduo também seja anêmico. Ele terá uma 
mistura de hemoglobina fetal com hemoglobina A. Esse é o caso da β+-talassemia. 
 Na linguagem genética se diz que é um defeito autossômico recessivo. Em casos de gene presente 
em dose única, o indivíduo não produz manifestações clínicas, apenas manifestações laboratoriais. 
Portanto é chamado de talassemia menor. Já individuos que possuem o gene em dose dupla terá 
manifestações clínicas e laboratoriais e terão o quadro da talassemia maior. 
 Um dos defeitos da menor produção de hemoglobina é a menor produção de hemoglobina por célula. 
Isso quer dizer que os pacientes têm anemia, porque tem menos hemoglobina e que essa anemia é 
hipocrômica, pois cada célula produz menos hemoglobina que o habitual. No esfregaço se observa 
hemácias irregulares e claras, característica da hipocromia. Observa-se também que há várias 
hemácias com centro mais escuro, são as chamadas hemácias em alvo. São presentes em circulação 
também eritroblastos. Quando o indivíduo talassêmico é submetido à esplenectomia também se 
observa número elevado de plaquetas. Trombocitose. 
 A medula de um talassêmico é hiperplásica, portanto bastante responsiva. No entanto, os 
eritroblastos não amadurecem. Isso gera algumas alterações faciais típicas, má implantação de 
dentes. Alterações que podem ser vistas em exames radiológicos, como aumento na díploe do 
crânio. Nos ossos longos se observa grande aumento medular e desaparecimento da cortical. Esses 
defeitos são cada vez mais raros, pois os pacientes são diagnosticados e tratados mais cedo. 
 Em relação ao tratamento, a única abordagem possível para a cura é o transplante de medula óssea. 
Para isso precisa de um doador compatível. No entanto, transplante ainda é bastante invasivo. 
Excluindo o transplante, o pilar do tratamento é a transfusão regular de hemácias, em torno de 
um por mês para manter a hemoglobina acima de 10 por toda a vida. A resposta é ótima, mas há 
complicações. Uma delas é a sobrecarga de ferro, infecções – principalmente hepatite C – e 
eventualmente imunização pelo uso de hemácias. Mas a principal complicação é a sobrecarga de 
ferro. Esse ferro vai se depositando em órgãos de forma que causa insuficiência dos mesmos. A 
solução é usar medicamentos que se ligam ao ferro para serem excretados na urina. São os 
quelantes de ferro. 
 
Anemia hemolítica 
 Conjunto de doenças que causam a hemólise precoce de eritrócitos, diminuindo o tempo de meia-
vida das hemácias de 120 para 10 dias. Ocorre no meio extravascular (maioria) ou intravascular. A 
hemólise extravascular ocorre fisiologicamente no organismo. Quando o eritrócito entra em 
fagocitose, ele sinaliza para macrófagos do baço. A quebra da hemólise gera ferro, que vai pra 
transferrina; globina que vai para o pool de aminoácidos e bilirrubina indireta, que vai para o fígado 
onde se transforma em bilirrubina direta. Os sintomas são os clássicos de anemia, aumento da 
produção de hemácias, ou seja, reticulocitose. Aumento da bilirrubina, causando icterícia e 
aumento de órgãos como baço e fígado. 
 A hemólise intravascular é mais rara e mais perigosa. As hemácias marcadas com anticorpos, como 
no caso da anemia hemolítica autoimune, serão destruídas na circulação, causando a exposição de 
hemoglobina livre, a qual é tóxica para o organismo. Essa hemoglobina livre pode se ligar ao óxido 
nítrico, diminuindo a disponibilidade do mesmo e alterando a função do endotélio. Em alguns casos 
isso pode causar hemoglobinúria, dor lombar, hipotensão e até choque do paciente. 
 Devemos suspeitar de anemia hemolítica autoimune quando temos histórico de cansaço, palidez, 
icterícia, podendo ter ao exame físico ou não hepato/esplenomegalia e pode ser associado ou não 
à hemoglobinúria. A hemólise extravascular é responsável pelo cansaço, palidez e icterícia e a 
hemólise intravascular pelo aparecimento da hemoglobinúria. 
 Devemos solicitar hemograma, o qual deverá conter anemia variável e existe uma morfologia 
característica, que é a esferocitose. Deve conter também reticulocitose,hiperbilirrubinemia 
devido à bilirrubina indireta e desidrogenase lática (DHL) aumentada, devido à hemólise das 
hemácias. Além do hemograma, contagem de reticulocitose e DHL, pede-se o Coombs direto, o qual 
deverá ser positivo. Nesse teste, verifica-se o autoanticorpo ligado à hemácia. Para avaliar a 
presença do anticorpo, aplica-se o soro de Coombs, que é um anti-anticorpo, que irá ligar ao 
anticorpo e aglutinar, caso esteja presente. Coombs direto é porque é feito no próprio paciente. 
Coombs indireto é feito, por exemplo, na bolsa de sangue que será passado para o paciente. O 
Coombs direto identifica anticorpos aderidos à hemácia, enquanto o Coombs indireto identifica 
anticorpos antieritrocitários no soro. 
 As hemácias com anticorpos na superfície, no caso de hemólise extravascular, serão capturadas 
pelos macrófagos do baço e retiradas da circulação. Quando o baço não consegue retirar toda a 
hemácia, ele retira apenas uma parte da membrana da célula a qual se encontra o autoanticorpo. 
Desse modo, a hemácia perde sua configuração e fica da forma esférica. Vale lembrar que tanto 
esferócitos quanto reticulócitos estão aumentados em pacientes com anemia hemolítica. 
 Seu tratamento consiste em imunossupressores, como glicocorticoides, que melhoram em 60/70% 
dos casos em três semanas. Devemos lembrar que o uso contínuo de corticoide causa problemas, 
portanto deve ser retirado gradualmente. Em casos em que não se consegue fazer a retirada, pois 
a anemia retorna, é indicado a esplenectomia, pois o baço é o principal órgão responsável por retirar 
as hemácias marcadas com autoanticorpo de circulação. A transfusão também faz parte do 
tratamento, quando o paciente está com anemia elevada e vários efeitos colaterais. No entanto, 
como a hemácia do doador também será alvo do autoanticorpo, a transfusão só se faz se for 
realmente necessário. 
 
Deficiência de G6PD 
 
 A G6PD é uma enzima presente em todas as células, e auxilia na produção de substâncias que as 
protegem de fatores oxidantes. Ao contrário das outras células, os glóbulos vermelhos dependem 
exclusivamente da G6PD para esta finalidade. 
 
 A deficiência de G6PD é uma doença genética associada ao cromossomo X e, ao contrário do que 
se esperaria, afeta igualmente indivíduos dos dois sexos. 
 
 A maior incidência ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do Mediterrâneo, como Itália 
e Oriente Médio, da África Equatorial e de algumas regiões do Sudeste Asiático. Sua incidência 
no Brasil ainda não está estabelecida, mas estima-se que pode atingir até 7% da população. 
 
 O diagnóstico é feito durante a triagem neonatal, através do teste do pezinho ampliado 
A doença não tem tratamento, mas seus sintomas podem ser evitados com medidas profiláticas 
que impeçam o uso de algumas drogas indutoras de hemólise e da ingestão do feijão de fava. 
 
 
 Os sintomas mais frequentes são icterícia neonatal e anemia hemolítica aguda. Em alguns casos a 
icterícia neonatal pode ser mais prolongada. A anemia hemolítica pode ser induzida por um grande 
número de drogas, infecções ou pela ingestão de feijão de fava. Assim, a forma mais eficaz de 
combater este quadro é evitando o contato com substâncias e alimentos que desencadeariam os 
sintomas. 
 
Esferocitose hereditária (tipo de anemia hemolítica) 
 
 A esferocitose hereditária é um transtorno da membrana (superfície) dos glóbulos vermelhos, 
que faz com que eles assumam a forma de esferas, em vez de discos planos. 
 
 A esferocitose faz com que os glóbulos vermelhos do sangue tenham dificuldade para passar pelo 
baço. Em um organismo saudável, o trabalho do baço é tirar bactérias e tecidos mortos do 
sangue. Nas pessoas que têm esferocitose hereditária, o defeito da membrana celular resulta em 
glóbulos vermelhos com aparência redonda ou esférica. 
 
 A forma irregular dos glóbulos vermelhos do sangue também pode levá-los à decomposição e 
morte antes do tempo. Essa decomposição das células sanguíneas é chamada de anemia 
hemolítica. O glóbulo vermelho normal pode viver até 120 dias. O glóbulo vermelho com 
esferocitose hereditária pode viver por apenas 10 a 30 dias. 
 
 A esferocitose hereditária é causada por um defeito genético. Se a pessoa tem história familiar 
da doença, as chances de desenvolver essa doença são maiores. Embora pessoas de qualquer raça 
possam ter esferocitose hereditária. 
 
 Há uma série de sintomas que é preciso observar quando se suspeita de esferocitose. A pessoa 
pode desenvolver icterícia. Esse problema faz com que a pele e os olhos fiquem ligeiramente 
amarelos devido ao acúmulo de bilirrubina no sangue. A bilirrubina é um pigmento liberado quando 
os glóbulos vermelhos do sangue se decompõem. 
 
A pessoa pode ficar mais pálida do que o normal. Outros sintomas comuns da esferocitose 
hereditária são: 
 Fadiga 
 Falta de ar 
 Irritabilidade 
 Fraqueza muscular 
 Frequência cardíaca acelerada 
 
 As três principais evidências clínicas na EH são: anemia, icterícia e hepatoesplenomegalia. A 
gravidade do curso clínico da doença é variável, sendo tipicamente mais intensa nas crianças e 
jovens, na forma recessiva e autossômica. Geralmente a EH se manifesta antes dos 10 anos de 
idade, mas em muitos casos pode não se manifestar até a fase adulta. 
 
 O aumento do metabolismo dos pigmentos biliares (ex.: bilirrubina) devido ao alto grau de 
hemólise, pode causar "pedras" na vesícula, ou colelitíase. Embora seja rara complicações mais 
graves, pode ocorrer especialmente em crianças, a crise aplástica com pancitopenia (diminuição 
das séries vermelhas, brancas e plaquetas) no sangue periférico, devido a um desgaste 
hematopoiético da medula óssea. Diante dessa situação pode ocorrer anemia grave, infecções 
virais e úlceras nas pernas. A eritropoiese constantemente elevada promove aumento da área 
medular nos ossos produtores de sangue, causando alterações esqueléticas. 
 
Diagnóstico laboratorial 
 
- Hemoglobina baixa. situa-se entre 8 e 11 g/dL 
- VCM diminuído (microcitose) 
- HCM e CHCM aumentados (hipercromia relativa, não é que haja muita hemoglobina, é por que a 
hemácia diminuiu) 
- Reticulócitos entre 5 e 20% (estímulo aumentado na medula óssea) 
- RDW < 14 (pois as hemácias terão o mesmo tamanho) 
- Séries branca e plaquetária normais 
- Bilirrubina e Urobilinogênio aumentados (processo hemolítico) 
- DHL e TGO aumentados (essas enzimas são marcadoras de destruição celular) 
- Coombs direto NEGATIVO (as hemácias não estão sensibilizadas com anticorpos) 
 
A avaliação do esfregaço de sangue periférico evidencia numerosos microesferócitos, muitas 
vezes com anisocitose devido à presença de reticulócitos (que são células maiores) ou por 
deficiência de vitamina B12 e ácido fólico pela eritropoiese aumentada. 
 
O teste específico para a esferocitose hereditária é a prova de fragilidade osmótica (PFO). 
 
 
Questão importante (integradora). O que é crioprecipitado: 
O crioprecipitado é a concentração precipitada a frio do fator VIII, o fator anti-hemofílico (AHF). O 
produto contém a maior parte do fator VIII e parte do fibrinogênio do plasma original. Comporta, pelo 
menos, 80 unidades de atividade AHF e 150 a 200 mg de fibrinogênio.