Hematopoiese e Anemias

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MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
HEMATOPOIESE E AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA 
 
Anemia não é doença, é um sinal de que existe doença! 
HEMATOPOIESE 
É o processo de formação das células do sangue, ou seja, está relacionado 
com a origem, a multiplicação e a maturação de células precursoras das 
células sanguínea, a partir de um precursor celular comum e indiferenciado 
chamado de célula hematopoiética ou célula-tronco. 
DESENVOLVIMENTO 
FASE INTRAUTERINA = participam da formação: saco vitelínico, fígado e baço, 
especificamente: 
Nas primeiras semanas da gestação, o saco vitelino é um local transitório de 
hematopoese. 
Ainda na vida intrauterina, a hematopoese migra da AGM (aorta-gônadas-
mesonefros) para a placenta, fígado e baço fetal em torno da 6º semana. 
FASE EXTRAUTERINA = Após o nascimento, de 6 semanas até 6 a 7 meses de 
vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoiéticos e 
continuam a produzir células sanguíneas até cerca de 2 semanas após o 
nascimento. A medula óssea é o sítio hematopoiético mais importante a 
partir de 6 a 7 meses de vida fetal e, durante a infância e a vida adulta, é a 
única fonte de novas células sanguíneas. 
Nos primeiros anos da infância, a atividade hematopoiética pode ser 
detectada em todos os ossos e em toda a medula óssea. 
Próximo da puberdade, há a substituição gradual da medula hematopoiética 
ativa (chamada vermelha), por um tecido gorduroso (amarelo). À medida que 
os anos avançam, ocorre uma substituição gordurosa na medula dos ossos 
longos, até que, na idade adulta, somente os ossos da pelve, (como o ilíaco), 
o esterno, os ossos do crânio, os arcos costais, vértebras e as epífises femorais 
e umerais são capazes de gerar células sanguíneas. A medula óssea com 
atividade hematopoiética é denominada medula óssea vermelha, devido à 
presença de grande quantidade de hemácias e precursores eritróides. O 
restante dos ossos contém a denominada medula óssea amarela, preenchida 
por tecido adiposo, porém com potencial para voltar a produzir células 
sanguíneas sob determinados estímulos. 
 
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PROCESSO DA HEMATOPOIESE 
 
A hematopoese inicia-se com uma célula-tronco pluripotente. 
OBS: O transplante de medula óssea (ou “transplante de células-tronco”), 
baseia-se na propriedade de um pequeno grupo de células-tronco do doador 
produzir novamente todas as células hematológicas, reconstituindo a medula 
óssea do receptor. (leucemia). 
O crescimento e reprodução das células tronco são controladas por múltiplas 
proteínas, denominadas indutores de crescimento. Dentre esses indutores, 
temos hormônios, citocinas, a interleucina-3, que irá promover o crescimento 
e a reprodução de praticamente todos os diferentes tipos de células-tronco 
comprometidas. 
 
Porém, eles promovem o crescimento, e NÃO a diferenciação. Essa função 
será dos próprios indutores de diferenciação. A formação desses indutores é 
determinada por fatores externos, como por exemplo, exposição do sangue 
a baixas concentrações de oxigênio. 
Existem ainda fatores que inibem a hematopoiese, como IFN-Gama (uma 
linfocina produzida por linfócitos T que tem efeito inibidor sobre a 
proliferação das células imaturas normais); prostaglantina E (produzida pelos 
macrófagos que tem ação inibitória sobre as CFU-GM - (unidade ou célula 
formadora de colônias constituídas apenas de neutrófilos [G] e monócitos 
[M]; dentre outros. 
Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em dois tipos, duas linhagens: a 
linhagem mieloide – que dará origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e 
monócitos – e a linhagem linfoide – que dará origem aos linfócitos, passando 
a ser uma célula tronco multipotente. 
 
A linhagem mieloide se diferencia e dá origem a outras células sanguíneas: 
eosinófilos, basófilos neutrófilos, monócitos -> macrófagos, megacariócitos -
> plaquetas e eritrócitos/hemácias. 
A linhagem linfoide dá origem aos linfócitos: linfócitos B e linfócitos T, além 
das células NK. O precursor B, ou célula pré-B, origina o linfócito B maduro na 
própria medula óssea, enquanto o precursor T caminha através da corrente 
sanguínea até o timo, onde termina a sua maturação em linfócito T maduro. 
 
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Os linfócitos maduros (tanto B quanto T) irão se concentrar nos tecidos 
linfoides do organismo (linfonodos, baço e MALT – Tecido Linfoide Associado 
à Mucosa). 
À medida que os precursores vão se diferenciando, dão origem a células 
comprometidas com a formação de uma determinada linhagem 
hematológica. Essas células recebem a nomenclatura de “Unidades 
Formadoras de Colônia”. Por exemplo, a CFU-E/Mega é a nomenclatura da 
célula progenitora eritroide-megacariocítica, e a CFUG/M é a célula 
progenitora granulocítica-monocítica. 
Os elementos maduros do sangue possuem uma vida limitada, devendo ser 
constantemente repostos. Diariamente, cerca de meio trilhão de células 
hematopoiéticas diferenciadas, incluindo 200 bilhões de hemácias, 
participam deste turnover. A vida média de uma hemácia gira em torno de 
120 dias. As plaquetas vivem cerca de 7-10 dias, e os granulócitos, 6-8 horas. 
Os linfócitos possuem uma vida média prolongada, comumente de muitos 
anos. 
A produção de cada linhagem celular hematológica (hemácias, plaquetas, 
leucócitos) é regulada de forma independente, de acordo com a necessidade 
fisiológica do organismo. 
ERITROPOIESE 
É o processo de produção e maturação das hemácias. 
 
Antes de falar de todo o processo, divisões, para formação da hemácia 
madura, é preciso entender que para que isso ocorra são necessários 
combustíveis da eritropoiese: eritropoietina-hormônio (estimulo), ferro 
(hemoglobina), ácido fólico/vitamina B12 (síntese de DNA). 
ERITROPOETINA 
É um hormônio de glicoproteína que tem papel fundamental para a produção 
das hemácias, o principal fator de crescimento. A principal fonte da 
eritropoetina no organismo é o tecido renal, produzido nas células 
justaglomerulares (cerca de 90%), sendo os 10% restantes formada no fígado. 
A modulação de sua produção é determinada pela concentração de O2 no 
rim, se essa [] diminui (hipoxia) = estimula a produção (ex: quando viaja para 
o Equador ou Chile, tem a diminuição da [O2] no sangue e, com isso, tem um 
aumento na concentração de eritropoetina e isso justifica os dados de que 
pessoas que moram em altitudes elevadas tem maiores números de 
hemácias). 
A produção a eritrpoetina aumenta na anemia, quando a hemoglobina é 
incapaz de liberar O2 = em casos de disfunção cardíaca, pulmonar ou lesão 
na circulação renal (foco em nosso caso da tuts) que afere a liberação de O2 
no rim. Em contrapartida, o aumento da [O2] = diminui o estimulo para a 
produção da eritropoiese. 
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO COM ERITROPOETINA = altamente eficaz 
no tratamento de anemia causada por nefropatia, além de ser útil no 
tratamento de anemias de outras causas. Sua administração pode ser por via 
subcutânea 3X por semana ou 1X a cada 1ou2 semanas, na verdade depende 
da indicação e preparação utilizada. 
 
O uso do ferro oral ou parenteral é, muitas vezes, necessario para 
maximizar a resposta a eritropetina. 
 
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ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
São de grande importância para a maturação final das células da linhagem 
vermelha. Ambas serão essenciais para a síntese de DNA na formação de 
trifosfato de timina (unidade da produção de DNA). Sua deficiência reduz a 
formação do DNA e consequentemente, falha da maturação nuclear e da 
divisão celular. Além disso, resulta na formação de macrócitos, que possuem 
uma membrana frágil, irregular, grande e ovalada, que conseguem até 
transportar oxigênio, porém tem sobrevida curta e é mais frágil. 
A cianocobalamina é uma vitamina hidrossolúveldo complexo B, que age 
como coenzima de reações químicas que transferem um grupo metila do 
metiltetrafolato para a homocisteína, convertendo-a a metionina. A 
metionina é um aminoácido essencial e, na forma transformada, é um 
importante doador de grupos metila em várias reações enzimáticas. 
A vitamina B12 é absorvida no trato gastrointestinal. 
Se os níveis de vitamina B 12 são insuficientes e os de metionina também, o 
organismo passa a utilizar e converter o ácido fólico para produzir metionina, 
o que reduz a síntese de DNA, causando a anemia megaloblástica. A 
deficiência de vitamina B 12 causa, também, várias alterações neurológicas, 
como neuropatia precoce (com perdas de reflexos, parestesias, diminuições 
das sensibilidades táctil, vibracional e da temperatura), e comprometimentos 
psicológicos. As alterações neurológicas não são consequência da deficiência 
de ácido fólico, mas estão ligadas à atividade da metilmalonil-CoA-mutase, 
outra enzima dependente da vitamina B12. 
HEMOGLOBINA 
A principal função do eritrócito/hemácia é o transporte de O2 para os tecidos, 
para isso precisam da linda proteína hemoglobina. 
Sua síntese ocorre precocemente na mitocôndria das células da linhagem 
vermelha, iniciando-se na fase de pró-eritroblasto e perpetuando-se até a 
formação do reticulócito. A hemácia nada mais é do que um “pacote” de 
hemoglobina. 
A hemoglobina é uma macromolécula constituída por quatro cadeias de 
globinas, cada uma combinada a uma porção heme. O heme é uma molécula 
formada por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de 
ferro no centro, no seu estado de íon ferroso (Fe+2), capaz de ligar o O2. 
Portanto, cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar quatro moléculas 
de O2, pois contém quatro grupamentos heme. 
No adulto normal, em torno de 97% da hemoglobina circulante possui duas 
cadeias alfa e duas beta, a chamada hemoglobina A (ou hemoglobina A1). 
Cerca de 2% da hemoglobina circulante possui duas alfa e duas delta, ou 
hemoglobina A2; e o 1% restante possui duas alfa e duas gama, denominada 
hemoglobina F (fetal). Esta última (como o nome sugere) é a principal Hb da 
vida fetal. 
Obs.: As talassemias são doenças genéticas caracterizadas pela redução ou 
perda da produção de uma determinada cadeia de globina. Nas 
betatalassemias, o problema está na produção das cadeias beta, enquanto 
nas alfatalassemias, o defeito está na produção das cadeias alfa. 
Obs.: As anemias sideroblásticas são desordens (hereditárias ou adquiridas) 
caracterizadas por um defeito na síntese do heme. Resultado: sobra ferro no 
interior do eritroblasto... O ferro livre deposita-se na mitocôndria, 
promovendo estresse oxidativo e dano a esta organela. O depósito de ferro 
mitocondrial dá o aspecto microscópico dos sideroblastos em anel, isto é, 
eritroblastos com depósito de ferro em volta do núcleo. 
Pronto, entendido que a MO necessita de operários para formação da 
hemácia, vamos entender esse processo: 
Há 2 fenômenos que ocorrem durante todo esse processo, o primeiro é a 
diminuição da concentração de RNA na célula (o que vai deixando o núcleo 
cada vez menor – até extinguir e o caráter basófilo também vai diminuindo) 
e o segundo é que existe um aumento da concentração de hemoglobina, 
tornando a coloração mais próxima ao avermelhado = eosinofílico. 
A partir da célula tronco, a eritropoiese passa pelas células progenitoras 
(aquelas siglas la que vimos: CFU- unidade formadora de colônias 
granulociticas, BFU – eitroide, entre outros), até o primeiro precursor, o 
proeritroblasto, uma celula grande com citoplasma azul escuro, tem núcleo 
... que irá se dividir diversas vezes, resultando em hemácias maduras, 
anucleada. 
 
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Mas calma lá, vamos entender a ordem de maturação, do proeritroblasto, 
teremos o eritroblasto policromatofilico, depois o eritroblasto 
ortocromatico/hemácia nucleada (que vai perder seu núcleo e se transformar 
em reticulócitos) reticulócitos (que será liberado na corrente sanguínea após 
2 dias) e, por fim, hemácia/eritrócito. 
Em geral, um único proeritroblasto origina 16 eritrocitos maduros. 
 
DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS 
A duração de vida das hemácias é de cerca de 120 dias, já que não possuem 
núcleo, sofrendo esgotamento metabólico e alterações degenerativas. Essas 
são removidas e destruídas pelos macrófagos do baço, fígado e medula óssea. 
No mecanismo normal, as hemácias velhas são eliminadas pelo 
reconhecimento, por parte de anticorpos IgG e pelo sistema complemento, 
devido a redução da atividade metabólica e oxidação da hemoglobina. A 
hemoglobina é decomposta em globina e grupo heme, que, por sua vez, 
libera o ferro e forma a bilirrubina. O ferro é reaproveitado para síntese da 
hemoglobina. 
A bilirrubina lipossolúvel (“indireta” ou não conjugada) circula ligada à 
albumina, sendo retirada da circulação pelos hepatócitos. No fígado, é 
conjugada com compostos, como ácido glicurônico, pela ação da 
glicuroniltransferase, tornando-a hidrossolúvel (“direta” ou conjugada). Esse 
composto formado é excretado pelos canalículos hepáticos, alcançando o 
duodeno como parte da bile. No intestino, o resultado do metabolismo da 
bilirrubina direta é denominado urobilinogênio fecal, responsável pela 
coloração das fezes. Parte desse urobilinogênio é reabsorvido e alcança o 
fígado pela circulação portal, no qual é absorvido pelos hepatócitos e 
reexcretado no intestino. Apenas quando há lesão dos hepatócitos, esse 
urobilinogênio alcança a circulação sistêmica, sendo filtrado pelos rins, 
aparecendo na urina. 
Obs.: Portanto, a maior destruição de hemoglobina, que caracteriza as 
anemias hemolíticas, aumenta a concentração de bilirrubina indireta no 
plasma e a quantidade de urobilinogênio fecal produzida diariamente, mas 
não leva ao aumento grosseiro de urobilinogênio na urina; esse aumento 
ocorre apenas quando há lesão funcional dos hepatócitos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA 
Anemia é a diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo 
dos valores de referencia para idade e sexo, que depende na verdade do 
laboratório, mas um valor aproximado é hemoglobina abaixo de 13,5 em 
homens adultos e 11,5 em mulheres adultas; nos 2 anos de idade ate 
puberdade = abaixo de 11; RN = abaixo de 14. 
As manifestações clínicas de anemia são decorrentes da redução da 
oxigenação dos tecidos, principalmente cérebro e coração e relacionadas à 
capacidade compensatória do sistema pulmonar e cardiovascular. 
A presença ou ausência dos sinais podem ser consideradas de acordo com 4 
fatores principais: velocidade de instalação da anemia, intensidade da 
anemia, idade e curva de dissociação de O2 da hemoglobina. 
Quanto aos sintomas, de uma maneira geral, dispneia (esforço), fraqueza, 
letargia, palpitações e cefaleia. Podendo em idosos levar ate a insuficiência 
cardíaca, angina, claudicação intermitente, outros. 
Quanto aos sinais: gerais ou específicos. Gerais: palidez de mucosas (atentar 
no exame físico a olhar, principalmente a da boca e conjuntiva); Específicos: 
depende do tipo de anemia, as unhas em colher (coiloníquia) na deficiência 
de ferro, icterícia nas anemias hemolíticas e megaloblásticas. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 
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A anamnese deve pesquisar algumas pistas importantes – (1) tempo de 
instalação dos sintomas: as anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica), 
a anemia aplásica, as mielodisplasias, a anemia de doença crônica e o 
mieloma múltiplo são caracteristicamente de instalação insidiosa, enquanto 
a anemia hemorrágica aguda e a anemia hemolítica autoimune geralmente 
têm início abrupto; a anemia falciforme, as talassemias e a esferocitose 
hereditária são anemias crônicas de origem familiar, que têm, portanto, o seu 
início desde a infância; e (2) sintomas associados: muitasvezes não 
relacionados ao quadro anêmico, podem denunciar a existência de uma 
doença de base (ex.: crises álgicas na anemia falciforme; comemorativos de 
hipotireoidismo; dor óssea no mieloma múltiplo; febre prolongada nas 
infecções crônicas...). 
O exame físico também ajuda bastante: (1) ao encontrar glossite e queilite 
angular, o médico deve pensar nas anemias carenciais; (2) a icterícia é um 
achado comum nas anemias megaloblásticas e hemolíticas; (3) 
esplenomegalia significativa sugere anemia hemolítica, hiperesplenismo ou 
neoplasias hematológicas; (4) petéquias indicam possível plaquetopenia, 
presente na anemia aplásica e nas leucemias agudas; e (5) deformidades 
ósseas na face e crânio falam a favor de talassemia. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A investigação laboratorial complementar é fundamental para a confirmação 
do diagnóstico etiológico das anemias. Os exames mais importantes para a 
abordagem das anemias, gerais e específicos são: 
GERAIS: 
→ Hemograma completo-> anemia + tipo; 
→ Contagem de reticulócitos-> evidencia funcionamento adequado da MO; 
→ Esfregaço do sangue periférica; 
→ Bioquímica sérica convencional. 
ESPECÍFICOS -> visam confirmar o tipo de anemia + etiologia base: 
→ Ferro, TIBC e ferritina séricas; 
→ LDH, bilirrubinas, haptoglobina; 
→ Hepatograma; 
→ Hormônios tireoidianos; 
→ Cortisol; 
→ Dosagem de B12 sérica; 
→ Teste de Coombs; 
→ Teste da fragilidade osmótica; 
→ Eletroforese de hemoglobina; 
→ Teste de Ham; 
→ Aspirado/biópsia de medula óssea. 
HEMOGRAMA 
Um exame barato e bastante acessível, capaz de avaliar o paciente de uma 
forma global, nos dando uma ideia mais específica do estado sanguíneo do 
paciente. 
A análise do hemograma se faz importante noção para as especialidades 
clínicas, como também para as cirúrgicas: avaliar se um paciente está 
anêmico antes de um procedimento. 
ERITROGRAMA + LEUCOGRAMA + PLAQUETOGRAMA 
ERITROGRAMA: já foi discutido, estuda as alterações quantitativas e 
morfologia dos eritrócitos, as alterações na hemoglobina, no hematócrito e 
nos índices globulares. 
LEUCOGRAMA = séries brancas do sangue, os leucócitos, as células de defesa. 
Evidenciam um quadro infeccioso. 
PLAQUETOGRAMA: estuda a contagem e morfologia das plaquetas. 
 
 
 
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ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
São fundamentais na avaliação inicial do diagnóstico etiológico das anemias 
e, quando associados ao quadro clínico, podem trazer forte suspeita 
diagnóstica, algumas vezes suficiente para o início da terapia. São eles: 
1. VCM ou VGM: Volume Corpuscular (ou Globular) Médio, isto é, o 
volume médio das hemácias, medido em fentolitros; 
VCM = hemácias macrocíticas; VCM = hemácias microcíticas; 
2. HCM ou HGM: Hemoglobina Corpuscular (ou Globular) Média, isto é, 
a massa de hemoglobina média das hemácias, medida em 
picogramas; 
HCM = hemácias hipercrômicas; HCM = hemácias hipocrômicas; 
3. CHCM ou CHGM: Concentração de Hemoglobina Corpuscular (ou 
Globular) Média, medida em g/dl. 
Esses índices são automaticamente determinados pelo Coulter (hemograma 
de automação), mas também podem ser calculados através da hematimetria, 
hematócrito e hemoglobinemia: 
VCM = Ht x 10/hematimetria; HCM = Hg x 10/hematimetria; CHCM = 
HCM/VCM x 100. 
Obs.: hematimetria (milhões/mm3); Ht (%); Hg (g/dl). 
ÍNDICE DE ANISOCITOSE (RDW): 
Indica a variação de tamanho entre as hemácias, sendo normal até 14%. 
Vários tipos de anemia podem elevar o RDW, porém uma causa comum de 
anemia cursa com este parâmetro caracteristicamente normal: beta-
talassemia minor. A anemia ferropriva possui RDW aumentado, portanto, 
este parâmetro pode ser útil (mas nunca definitivo) para diferenciar, diante 
de uma anemia microcítica, entre ferropriva e talassemia minor. Na anemia 
ferropriva, o RDW encontra-se em torno de 16%, enquanto na talassemia 
minor, está próximo a 13%. 
LEUCÓCITOS E PLAQUETAS 
As contagens fazem a distinção entre anemia pura e pancitopenia (anemia + 
leucopenia + plaquetopenia), que sugere anemia aplásica ou leucemia aguda 
(defeito na MO). Uma pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia 
megaloblástica, mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não 
hematológicas metastáticas. A anemia autoimune pode cursar com 
plaquetopenia (também autoimune), levando a uma bicitopenia (síndrome 
de Evans). 
O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose (aumento da 
contagem plaquetária) é muito sugestivo de anemia ferropriva. Um aumento 
extremo dos leucócitos (> 25 mil/mm3) pode estar presente nas infecções 
bacterianas graves, na hepatite alcoólica, na hemorragia aguda, nas 
síndromes mieloproliferativas e nas leucemias. A associação de anemia com 
leucocitose e trombocitose está presente no sangramento agudo e nas 
síndromes mieloproliferativas. O diferencial de leucócitos pode revelar 
achados importantes para o diagnóstico. O exemplo mais marcante é a 
presença de formas jovens da linhagem granulocítica (bastões, 
metamielócitos e mielócitos) associada a eritroblastos (hemácias nucleadas) 
na periferia, um achado denominado leucoeritroblastose, que tem como 
significado clínico a ocupação medular por algum processo patológico 
(mielofibrose idiopática, neoplasia metastática ou mesmo uma infecção 
disseminada). 
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
Reticulócitos são eritrócitos (ou hemácias) imaturos, recém-emitidos 
na circulação sanguínea. Eles são produzidos na medula óssea e liberados 
na circulação e normalmente amadurecem em um ou dois dias em hemácias, 
as quais têm uma vida útil de aproximadamente 120 dias em circulação. 
Quanto a sua contagem, normal é entre 0,5-2,5%, outras literaturas trazem 
de 1-2%. 
Sua contagem, como já dito, deve elevar-se na anemia devido ao aumento da 
eritropoetina e refletir a intensidade da anemia, em resumo: como 
mecanismo compensatório à anemia. 
 
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A falta de elevação da contagem de reticulócitos em pacientes anêmicos 
sugere diminuição da MO ou falta de estimulo eritropoetínico. 
Índice de Produção Reticulocitária (IPR): 
 
Obs.: O IPR é o mais fidedigno para classificar as anemias em 
hipoproliferativas ou hiperproliferativas, quando o hematócrito está abaixo 
de 30%. A anemia é considerada hiperproliferativa (hemolítica ou 
hemorrágica aguda) se o IPR estiver acima de 2% (obs.: algumas fontes citam 
2,5%). 
ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFÉRICO 
Ou Hematoscopia: esse é um dos mais importantes exames para avaliação 
etiológica da anemia e deve ser feito de forma rotineira pelo hematologista. 
É um exame bastante simples: utilizando-se uma gota de sangue (obtida após 
lancetar a ponta do dedo do paciente, ou mesmo do sangue colhido para o 
hemograma), faz-se um esfregaço ou distensão sanguínea em uma lâmina 
com a ajuda de outra lâmina. Depois é só corar, utilizando-se os corantes do 
grupo Romanowski (Giemsa, Wright). Um técnico experiente ou um 
hematologista treinado é capaz de observar uma série de alterações nas 
hemácias, leucócitos e plaquetas, que sugerem (ou confirmam) determinadas 
etiologias de anemia. 
Podem-se observar: 
1. o tamanho dos eritrócitos, comparando-os ao núcleo de um linfócito 
normal; 
2. acromia dos eritrócitos – hemácias hipocrômicas possuem apenas 
um pequeno halo róseo envolvendo um grande centro claro; 
3. o grau de anisocitose – se houver anisocitose acentuada, são vistas 
hemácias pequenas, normais e grandes em vários campos da lâmina; 
4. poiquilocitose ou pecilocitose: hemácias de várias formas, com 
formato bizarro – alguns tipos de pecilócitos são típicos de 
determinadas etiologias; 
5. presença de inclusões hemáticas, sugestivas de algumas patologias; 
alterações dos leucócitos ou plaquetas típicas de certas desordens – 
ex.: neutrófilo hipersegmentado na anemia megaloblástica, 
megatrombócitos e fragmentos de megacariócitosna mielofibrose, 
neutrófilos hipo ou agranulares e com anomalia do tipo pseudo-
Pelger-Huet na mielodisplasia. 
BIOQUÍMICA SÉRICA 
Bioquímica Sérica: a dosagem das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) 
pode confirmar o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A anemia 
geralmente está presente quando a creatinina está acima de 2,5 mg/dl. O 
hepatograma pode ajudar no diagnóstico de uma hepatopatia crônica. As 
anemias hemolíticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, aumento do 
LDH e redução da haptoglobina. A destruição celular na anemia 
megaloblástica ocorre dentro da medula óssea (eritropoiese ineficaz), 
levando a um quadro bioquímico semelhante ao das anemias hemolíticas. O 
ferro sérico está reduzido na anemia ferropriva e na anemia de doença 
crônica. 
A saturação de transferrina < 15%, calculada dividindo-se o ferro pelo TIBC 
(capacidade de ligação total da transferrina), e uma ferritina sérica < 10 ng/ml 
confirmam o diagnóstico de anemia ferropriva. As dosagens da vitamina B12 
e ácido fólico são de grande valia na avaliação etiológica da anemia 
megaloblástica, assim como o ácido metilmalônico. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS 
Diagnosticadas pela reticulocitopenia, resultam da baixa taxa de produção de 
hemácia. Apresenta contagem de reticulócito corrigida < 2% ou < 
100.000/mm3. As causas mais comuns são: 
 
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1. Deficiência nutritiva (em crianças e adultos) por falta de absorção, 
ingesta inadequada ou perda crônica (especialmente de ferro, folato 
e vitamina B12); 
2. Falta de estímulo com diminuição de hormônios estimulantes da 
eritropoese – EPO (disfunção renal), hormônio tireoidiano, 
androgênio; 
3. Doenças da célula-tronco (anemia aplásica, mielodisplasia) ou 
infiltração medular tumoral; 
4. Supressão medular: quimioterápicos, medicamentos; 
5. Anemia de doença crônica secundária a processos inflamatórios, 
infecciosos ou neoplásicos. 
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS 
Diagnosticadas pela reticulocitose, ocorrem em razão da perda ou destruição 
excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada da medula óssea. Quando 
a contagem atinge valores ≥ 2% ou ≥ 100.000/mm3, indicando resposta 
medular normal à perda de sangue ou à destruição excessiva dos eritrócitos. 
Hemólise é a destruição prematura de hemácias e pode ser de causa 
congênita ou adquirida. 
A avaliação morfológica das anemias baseia-se, principalmente, na 
hemoglobina corpuscular média, no volume corpuscular médio e no red cell 
distribution width (RDW). O VCM (que mostra o tamanho médio dos 
eritrócitos) e a HCM (que mostra o valor médio de Hb nas hemácias – 
representado morfologicamente pela cor do eritrócito) podem ser calculados 
com base nos valores de hematócrito, número de eritrócitos e Hb. 
HIPOCRÔMICAS E MICROCÍTICAS 
São caracterizadas por células pequenas (microcítica = VCM baixo) e de 
coloração menos intensa (hipocromica = HCM baixo), pelo pouco conteúdo 
de Hb, que pode ser decorrente de: 
1. Diminuição da disponibilidade do ferro: deficiência de ferro, anemia 
de doença crônica, deficiência de cobre; 
2. Diminuição da síntese do heme: intoxicação por chumbo, anemia 
sideroblástica; 
3. Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras 
hemoglobinopatias. 
NORMOCRÔMICAS E NORMOCÍTICAS 
A média do tamanho e da coloração das hemácias é normal. Nessa situação, 
a análise do sangue periférico é importante, pois pode tratar-se de estágio 
inicial de anemia microcítica ou macrocítica. Pode também ocorrer pela falta 
de estímulo da eritropoese (insuficiência renal, endocrinopatia), pela anemia 
de doença crônica ou pelas anemias por infiltração medular, entre outros. 
NORMOCRÔMICAS E MACROCÍTICAS 
Trata-se de hemácias grandes (macrocíticas = VCM elevado) e de coloração 
normal, maiores que a média, porém com conteúdo globínico normal. 
Ocorrem frequentemente em: 
1. Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico –
megaloblásticas por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, 
medicamentos (zidovudina, hidroxiureia); 
2. Reticulocitose importante, pois o reticulócito é uma célula grande – 
anemia hemolítica, resposta à perda sanguínea aguda; 
3. Alteração da maturação do eritrócito (mielodisplasia); 
4. Outras causas, como hepatopatia, hipotireoidismo, alcoolismo. 
Podem-se ainda classificar as anemias, além dos pontos de vista 
fisiopatológico e morfológico: 
QUANTO À MASSA ERITROCITÁRIA: 
1. Relativas: aumento do volume plasmático, sem alteração da massa 
eritrocitária (gestante, macroglobulinemia); 
2. Absolutas: diminuição real da massa eritrocitária. 
QUANTO À VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO: 
1. Agudas: de instalação rápida; 
2. Crônicas: de instalação lenta. Após a avaliação e a classificação inicial 
das anemias, muitas vezes são necessários exames específicos para 
 
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MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
confirmação diagnóstica, como na anemia hipocrômica e microcítica 
com RDW alto – analisar perfil de ferro; anemia macrocítica com 
RDW alto – analisar dosagem de vitamina B12 e folato; anemia 
normocrômica e normocítica com reticulócito baixo e RDW normal – 
dosar nível sérico de EPO, avaliar funções renal e tireoidiana e 
solicitar mielograma. 
 
ANÁLISE DO CASO