ANESTESIOlOGIA resumo

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CONTEUDO 1
Avaliação pré-anestésica: Deve ser realizada antes de toda e qualquer anestesia preferencialmente pelo anestesista que fará aquela anestesia.
	O principal objetivo da avaliação pré-anestésica é de diminuir a mortalidade e morbidade cirúrgica. Este objetivo é alcançado através da compensação da saúde do paciente antes da cirurgia e do planejamento da conduta perioperatória mais adequada. Esta conduta baseia-se na descoberta de condições ocultas que podem causar problemas durante e após a cirurgia. Desta forma, o anestesista é capaz de prever problemas e planejar tratamentos na sua ocorrência. Os demais objetivos da avaliação pré-anestésica são: Obtenção do consentimento esclarecido o qual inclui a discussão com o proprietário a respeito do plano de execução da anestesia, as alternativas e as possíveis complicações, em termos inteligíveis para o leigo, bem como a autorização para com o “termo de ciência dos riscos cirúrgicos e anestésicos” (figura 1); determinar a condição física do paciente; escolher o protocolo anestésico e estimar o risco anestésico cirúrgico do procedimento.
 Ao final da avaliação pré-anestésica deve-se responder à seguinte pergunta: “Está o paciente nas melhores condições possíveis para ser submetido à cirurgia proposta?” Se a resposta for “não” a cirurgia deve ser adiada. Se a cirurgia for de urgência, a questão que se impõe é: “Os riscos de operar o paciente agora são maiores do que os de não operar?” Em outras palavras comparam-se os riscos e os benefícios naquele momento.
 É válido lembrar que a clínica é soberana, sendo assim, devemos avaliar cuidadosamente nosso paciente. Está avaliação deve-se tradicionalmente ser realizada através da identificação do paciente, anamnese, exame físico e exames complementares.
Identificação do animal: A primeira fase da avaliação pré-anestésica é ter em mãos os dados do paciente como: espécie, raça temperamento, idade, sexo e estado reprodutivo. A anestesia em gatos pode variar substancialmente de um cão. Normalmente os gatos são de difícil contenção, de modo que, mesmo felinos mansos podem mostrar-se pacientes difíceis para injeções intravenosas. É de conhecimento que algumas raças proporcionam riscos maiores do que outras. Por exemplo, é amplamente sabido, que os galgos apresentam latência do tiopental menor que outras raças. Os braquicefálicos (boxer e gatos persas) apresentam palatos mais proeminentes que outras raças, o que leva o anestesista conceder maior atenção às vias aéreas superiores, principalmente pós extubação. O temperamento do animal freqüentemente esta relacionado com a raça. Por exemplo, labradores são normalmente dóceis, o que nos permite a realização da avaliação pré-anestésica com maior facilidade. No entanto, raças agressivas dificultam a avaliação pré-anestésica. Está dificuldade de se avaliar o paciente associado ao estresse de contenção pode aumentar consideravelmente os riscos anestésicos.
Anamnese: A anamnese deve ser iniciada pela verificação do paciente quanto ao jejum prévio. Em nosso serviço recomendamos jejum prévio de 12 horas sólido e de 4 horas hídrico, lembrar que em dias de calor o jejum hídrico deve ser realizado com cuidado, é válido lembrar que em algumas situações as cirurgias não são realizadas na hora marcada, podendo este paciente desidratar na espera da cirurgia principalmente nos dias de temperaturas elevadas. Nos pacientes em aleitamento o jejum não é recomendado devido a esvaziamento gástrico ser extremamente rápido. Contudo outros autores recomendam jejum sólido de 6 horas e sem jejum hídrico. Cães e gatos com menos de 8 semanas o jejum não deve passar de 1 a 2 horas anterior a cirurgia. 
 Ainda em relação a anmenese, devemos pesquisar os diversos sistemas:
Sistema Respiratório (tosse, dispnéia, secreções...);
Sistema Endócrino (diabete, hipotireodismo, hipertireodismo...);
Sistema nervoso central (Convulsões, epilepsias...);
Sistema gastrointestinal (vômitos, diarréia...);
Sistema Cardiovascular (Tosse, cansaço fácil, ascite, síncopes…);
Sistema. Hematológico (transfusões recentes, anemias...).
Histórico anestésico:
 Após a realização da anamnese deveremos partir para os exames físicos e complementares, contudo, haverá situações onde o proprietário não saberá fornecer informações sobre o paciente. Nestas situações deveremos dar mais ênfase aos exames em questão.
Exame físico: No exame físico devemos verificar o peso (cálculos das doses por quilo peso), constituição física (obesidade, whipdes...), estado nutricional (pacientes desnutridos podem apresentar hipoproteinemia, ocorrendo assim, maior fração livre de drogas que se ligam a proteínas como o tiopental. Há diminuição da resposta imunológica, capacidade vital, por diminuição da massa muscular, maior incidência de edema pulmonar e intersticial, maior sensibilidade aos relaxantes musculares...)1, Sistema Respiratório (sibilos, estertores, amplitude, freqüência...), Sistema Cardiovascular (sopros, arritmias, propagações de bulha, freqüência, qualidade de pulso... ) e por fim vias periféricas para fluidoterapia (acesso venoso)
CONTEUDO 2
Medicação Pré-Anestésica: O emprego de fármacos na medicação pré-anestésica (MPA) tem como objetivo preparar o paciente para a anestesia, tornando-a mais agradável para o animal. Os agentes utilizados nesse processo são capazes de promover sedação, analgesia, relaxamento muscular, redução de secreções, diminuição dos reflexos autonômicos, potencializar a ação dos anestésicos, coibir o 2º estágio da anestesia, suprimir ou prevenir o vômito e a regurgitação, promover indução e recuperação suaves da anestesia, reduzir o estresse, além de reduzir os efeitos adversos de drogas utilizadas nos procedimentos anestésicos. A escolha desses agentes dependerá de diferentes fatores, como o tipo de procedimento, presença de dor, espécie do paciente, temperamento, doenças intercorrentes, estado geral do paciente e grau de sedação requerido.
Classficação dos agentes utilizados na MPA:
- Tranquilizantes: diminuem ansiedade sem promover sedação (não há perda de consciência)
· Fenotiazínicos (acepromazina, clorpromazina, levomepromazina): neurolépticos de tranquilização leve. Ao contrário de outros sedativos, o incremento da dose não aumenta o grau de tranquilização, apenas os efeitos adversos. São bloqueadores de serotonina e dopamina, além de deprimir o sistema reticular. A acepromazina é o agente mais utilizado, e seu principal efeito hemodinâmico é a hipotensão arterial (bloqueio de receptores α-1 adrenérgicos). Pode causar também diminuição de temperatura e vasodilatação esplênica.
· Butirofenonas (azaperone, haloperidol): Bastante utilizados em suínos, esses agentes podem causar alucinações e agressividade, além de breve hipotensão (bloqueio α-adrenérgico). São potentes antieméticos
- Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam): possuem efeitos ansiolíticos, tranquilizantes, hipnóticos e miorrelaxantes. A interação desses agentes com locais específicos do SNC potencializa a ação de receptores do tipo GABA (principais receptores inibitórios). Atuam principalmente no sistema reticular e límbico (estruturas relacionadas com o ciclo do sono) e nos reflexos supra-espinhais (importante relaxamento muscular). Não promovem efeitos periféricos importantes, o que os torna agentes amplamente empregados, sobretudo como indutores de anestesia (ação hipnótica). A administração desses fármacos de forma isolada pode induzir agitação e até excitação.
- α-2 agonistas (xilazina, romifidina, detomidina, medetomidina, clonidina e dexmedetomidina): promovem sedação dose-dependente. A estimulação de receptores α-2-adrenérgicos, promove a diminuição da liberação de norepinefrina e consequente diminuição da atividade simpática. Os efeitos no SNC incluem sedação, hipnose, relaxamento muscular, ataxia e analgesia (pricipalmente visceral). Dentre os efeitos adversos mais importantes estão a diminuição da frequência cardíaca, bloqueio atrioventricular, aumento
inicial da pressão arterial seguido de hipotensão duradoura e depressão respiratória dose-dependente.
- Anticolinérgicos (atropina, escopolamina, glicopirrolato): bloqueio da acetilcolina nas terminações das fibras colinérgicas do sistema nervoso autônomo. São usados para antagonizar os efeitos muscarínicos da acetilcolina, reduzindo salivação e secreção bronquial, bloqueando os efeitos dos impulsos do nervo vago e bloqueando o efeito produzido por drogas que estimulam o sistema parassimpático.
- Opióides (morfina, meperidina, butorfanol, tramadol, metadona): São fármacos analgésicos de eleição utilizados tanto no pré, como também, no trans e pós-operatório.
Proporcionam além da analgesia uma sedação intensa. Contudo, como todo e qualquer fármaco não é isenta de efeitos indesejáveis, tais como: bradicardia, bradipnéia, liberação de histamina e contipação.
CONTEUDO 4
Bloqueadores neuromusculares
Os BNM são fármacos que causam a paralisia ou fraqueza muscular e são úteis em diversas situações como cirurgias ortopédicas que necessitam de relaxamento muscular e oftálmicas em que o globo ocular precisa ficar centralizado.
A transmissão do impulso nervoso pelo axônio do nervo motor para a fibra muscular ocorre através de um neurotransmissor chamado acetilcolina. Este neurotransmissor é liberado através da membrana pré-sináptica do nervo motor para a fenda sináptica, onde ele vai agir em receptores nicotínicos situados na placa motora causando sua rápida despolarização e consequente contração muscular.
Os BNM agem nos receptores nicotínicos impedindo a transmissão do sinal nervoso e resultando no relaxamento muscular.
Eles são classificados em dois grupos, os despolarizantes ou não competitivos e os adespolarizantes ou competitivos. Os não competitivos ligam-se ao receptor nicotínico de forma “definitiva” promovendo uma despolarização continua da placa motora resultando em uma paralisia flácida. Já o outro grupo compete pelos receptores nicotínicos com a acetilcolina, sendo o bloqueio dependente da concentração do BNM na fenda sináptica.
O bloqueio segue sempre uma sequência: musculatura facial e cauda, região distal de membros, proximal dos membros, pescoço, musculatura abdominal, intercostais e diafragma. A recuperação ocorre no sentido oposto.
No grupo dos despolarizantes temos o exemplo da Succinilcolina que possui um período de latência e ação ultracurtos, por este motivo muito utilizada em intubações endotraqueais em sequência rápida e reversão do laringoespasmo.
No grupo dos adespolarizantes temos os exemplos do pancurônio e rocurônio. O pancurônio apresenta período de latência e duração longos longo (4 min e 60 a 90 min respectivamente) e por sua baixa afinidade lipídica possui pouca difusão por barreira biológicas. O rocurônio apresente latência curta semelhante à succinilcolina com período hábil em torno de 20 a 30 minutos.
A reversão do bloqueio é de extrema importância para evitar o risco de curarização residual no pós-operatório e deve ser feita apenas após o animal apresentar respiração espontânea. A neostigmina, fármaco reversor, deve ser administrado concomitantemente com a atropina devido à sua ação bradicardizante.
CONTEUDO 5
ANESTESIA INJETÁVEL (QUETAMINA, TIOPENTAL, PROPOFOL E ETOMIDATO)
A anestesia possui quatro componentes básicos: Hipnose, relaxamento muscular, analgesia e controle de reflexo autonômico. A moderna anestesiologia procura desenvolver drogas e técnicas que empregam fármacos específicos em doses adequadas para proporcionar cada um destes componentes.
Os anestésicos injetáveis mais utilizados na medicina veterinária são os anestésicos dissociativos (quetamina e tiletamina), Barbitúricos (tiopental sódico) e outros hipnóticos como o propofol e o etomidato.
Anestésicos dissociativos: são fármacos que podem ser utilizados tanto na MPA como na indução ou manutenção anestésica e são representados na Medicina Veterinária pela quetamina e tiletamina.
No sistema nervoso central há dissociação entre os efeitos centrais do fármaco, com depressão da atividade do sistema neocorticolâmico e ativação do sistema límbico. Os fenômenos psicodélicos que podem ser observados na anestesia pela quetamina são devidos à atuação da droga no sistema límbico e podem ser prevenidos pela administração concomitante de benzodiazepínicos e alfa dois adrenérgicos.
No sistema cardiovascular ocorre estimulação simpática que pode ser observada pelo aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial.
Indicações dos fármacos dissociativos são: contenção de animais silvestres, anestesia para procedimentos cirúrgicos superficiais como lacerações cutâneas, analgesia em pacientes com dor crônica, sedação em felinos agressivos e adjuvantes na indução e manutenção anestésica.
ANESTESIA BARBITÚRICA
Os barbitúricos são fármacos hipnóticos que produzem anestesia por depressão do sistema nervoso central. Os derivados barbitúricos são classificados quanto ao seu tempo de ação ou efeito. Os de longa e curta duração são indicados para o controle das convulsões enquanto os de ultra-curta duração de ação são empregados em anestesiologia:
Longa duração de ação 8-12 horas ex. Fenobarbital sódico
Curta duração de ação 1-2 horas ex. Pentobarbital sódico
Ultra-curta duração de ação 5-15 minutos ex. Tiopental sódico
PROPOFOL: È um fármaco hipnótico não barbitúrico que apresenta propriedades farmacodinâmicas semelhante ao tiopental como a depressão cardiovascular e os efeitos ventilatórios. As maiores diferenças entre propofol e o tiopental ocorrem no campo da farmacocinética. Enquanto a Tβ1/2 do tiopental é de 5 a 12 horas, a do propofol 30 a 90 min. Enquanto o clerance plasmático do tiopental é da ordem de 2,1 a 4,3 ml/kg/min, propofol em 59,6ml/kg/min. Finalmente, o propofol apresenta pouco ou nenhum efeito cumulativo.
ETOMIDATO: É um fármaco hipnótico, isento de propriedades analgésicas e tem como principal característica, a ausência ou poucos efeitos depressores cardiovasculares. Sendo assim, o fármaco de eleição em pacientes cardiopatas.
CONTEUDO 6
MONITORAÇÃO ANESTÉSICA
Os cuidados ao paciente sob anestesia envolvem atenção especial com a monitoração, termo intimamente relacionado à vigilância continua a que tais pacientes devem ser submetidos. A monitoração deve suceder-se ao exame clínico, o qual inclui inspeção, palpação, percussão e ausculta que fornecem importantes informações a respeito de diferentes órgãos e sistemas. O anestesiologista deve ser sempre o principal monitor, analisando e integrando todas as informações obtidas clinicamente e/ou com a utilização de aparelhos com o objetivo de:
Obter dados sobre as condições fisiológicas basais do paciente;
Auxiliar na determinação do nível de anestesia;
Diagnosticar e reconhecer precocemente uma tendência prejudicial ao paciente.
Instituir precocemente terapêuticas adequadas.
Monitoração no sistema cardiovascular deverá ser realizada através de monitoração cardíaca, auscultação direta, estestoscopia esofágica, pressão arterial (direta/não invasiva ou indireta/invasiva), pressão venosa central e débito cardíaco.
Monitoração respiratória deverá ser realizada através da visualização direta do tórax ou do balão reservatório, Saturação de oxigênio, hemogasometria arterial e capnografia.
Observar ainda a temperatura e a profundidade da anestesia através dos estágios e planos de anestesia e do índice biespectral BIS.
CONTEUDO 7
Aparelhos e Circuitos de Anestesia
Os aparelhos anestésicos são equipamentos destinados à administração de gases anestésicos ao paciente, por meio de respiração espontânea ou controlada, manual ou mecânica, sendo constituído de secção de fluxo contínuo, sistema respiratório e ventilador.
- Secção de fluxo contínuo: participa da mistura de gases que devem ser aplicados ao paciente através do sistema respiratório.
- Manômetros: detém a função de monitorar a pressão dos gases da rede hospitalar
- Válvulas reguladoras de pressão: dispositivo que reduz e controla
a pressão de um gás, mantendo uma pressão constante de saída sob uma variedade de pressões e fluxos de admissão.
- Fluxômetros: são dispositivos que medem e indicam o fluxo de um gás específico, que flui através dele.Podem ser classificados em compensados à pressão (oxigenioterapia) e não compensados à pressão (aparelhos de anestesia).
- Vaporizadores: equipamento que transforma o estado físico do anestésico de líquido a gasoso. Concomitantemente é capaz de diluir o agente inalatório para concentrações compatíveis com a utilização clínica. Podem ser classificados em:
· Calibrados: são calibrados especificamente para cada agente anestésico. Para esses equipamentos é possível variar a concentração anestésica.
· Universais: esses vaporizadores podem ser utilizados com qualquer agente volátil. Esses podem conter ou não um fluxômetro. O borbulhamento e a reação do paciente sendo essenciais para o controle do plano anetstésico.
Sistemas Respiratórios
Tratam-se de sistemas constituídos de tubos, conexões, válvulas e balão.
- Circulares valvulares com absorvedor de gás carbônico: são vantajosos pois economizam anestésicos, causam menor poluição, aquecem e umidificam os gases inspirados e possuem estabilidade na concentração dos anestésicos . Nesse sistema é possível realizar respiração espontânea ou controlada manual e mecânica. O absorvedor de gás carbônico mais utilizado é a cal sodada, a qual retira esse gás da mistura a ser inalada pelo paciente, reaproveitando a mistura de gases expirada.
- Avalvulares sem absorvedor de gás carbônico: geralmente utilizados em animais de pequeno porte. Não há reaproveitamento dos gases expirados.
· Mapleson A: fluxo de gases próximo ao balão; escape próximo ao paciente; não deve ser utilizado em ventilação controlada.
· Mapleson D: fluxo de gases próximo ao paciente; escape próximo ao balão; pode ser utilizado em ventilação controlada, bem como o baraka.
· Mapleson F: semelhante ao circuito D; escape de gases no fundo do balão
- Valvulares sem absorvedor de gás carbônico: compostos por válvulas bidirecionais, em que o ramo inspiratório é alimentado por um ventilador ou balão, o qual recebe fluxo de gases da secção de fluxo contínuo do aparelho. O ramo expiratório desvia o ar expirado para o ambiente.
CONTEUDO 8
Os cálculos anestésicos ou farmacológicos são recursos que são utilizados no nosso dia a dia.
Para a realização dos cálculos deve-se ter em mãos algumas dados, tais como: dose, concentração e peso do paciente.
A dose normalmente é fornecida em miligramas por quilo (mg/kg) ou microgramas por quilo (mcg/kg ou µg/kg). Já as concentrações dos produtos são estipuladas pelos laboratórios que o fazem conforme a necessidade da comunidade médica. Dessa forma, as concentrações são fornecidas das seguintes formas: em porcentagem [%] onde, 100% equivale a 1000 mg/ml, assim, 1% é igual a 10 mg/ml; 0,1% é igual a 1 mg/ml e assim por diante. Outros laboratórios fornecem as concentrações já em mg/ml. 
Com base nessas informações é possível determinar a seguinte fórmula para a realização dos cálculos:
Volume em ml = (Peso x Dose)/ % (Para a realização do cálculo é necessário a padronização das unidades)
Ex: 
1) Cão 10 kg que deverá receber Dipirona [500/ml] na dose de 25 mg/kg. Qual o volume em ml??
Vol = (10 kg x 25mg/kg)/ 500 mg/ml
Vol = 0,5 ml
2) Cão 10 kg que deverá receber Dipirona [50%] na dose de 25 mg/kg. Qual o volume em ml??
100% ------- 1000mg/ml
50% -------- X
X = 100x/ 50000
x= 50000/100
x= 500 mg/ml
Vol = (10 kg x 25mg/kg)/ 500 mg/ml
Vol = 0,5 ml