Resumo Perda de Peso

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Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Perda de Peso
Campo Grande 
2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Resumo de Perda de Peso
Problema 1
Hemácias
A principal função das hemácias, também conhecidas como eritrócitos,consiste no
transporte de hemoglobina que por sua vez leva oxigênio dos pulmões para os tecidos.
Em alguns animais inferiores, a hemoglobina circula como proteína livre no plasma, não
como integrante das células da linhagem vermelha. Quando livre no plasma do ser
humano, cerca de 3% do total da hemoglobina extravasa, através da membrana capilar
para o espaço intersticial, ou através da membrana glomerular do rim para o filtrado
glomerular, a cada vez que o sangue passa pelos capilares. Assim, a hemoglobina deve
permanecer dentro dos glóbulos vermelhos para executar eficazmente as suas funções
nos seres humanos. 
As hemácias desempenham outras funções, além do transporte da hemoglobina.
Por exemplo, contêm grande quantidade de anidrase carbônica, enzima que catalisa a
reação reversível entre o dióxido de carbono (CO,2) e a água para formar ácido carbônico
(H2C03), aumentando, por milhares de vezes, a velocidade dessa reação. A rapidez
dessa reação possibilita que a água do sangue transporte quantidade enorme de CO,2 na
forma de íon bicarbonato (HC03“), dos tecidos para os pulmões, onde é reconvertido em
C02 e eliminado para a atmosfera como produto do metabolismo corporal. A hemoglobina
nas células é excelente tampão acidobásico (como é o caso da maioria das proteínas);
devido a isso, a hemácia é responsável pela maior parte da capacidade do tamponamento
acidobásico de todo o sangue. 
Forma e Dimensões das Hemácias
As hemácias normais são discos bicôncavos com diâmetro médio de cerca da 7,8
micrômetros e espessura de 2,5 micrômetros, em sua área mais espessa, e 1 micrômetro
ou menos no centro. O volume médio das hemácias é de 90 a 95 micrômetros cúbicos. 
A forma das hemácias pode variar muito conforme as células sejam espremidas ao
passarem pelos capilares. De fato, a hemácia é um “saco” que pode ser deformado,
assumindo praticamente qualquer forma. Além disso, como a célula normal tem excesso
de membrana celular em relação à quantidade de material interno, a deformação, em
termos relativos, não distende muito a membrana e, consequentemente, não causa
ruptura da célula, como aconteceria com muitas outras células.
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Concentração de Hemácias no Sangue
No homem saudável, o número médio de hemácias por milímetro cúbico é de
5.200.000 (± 300.000); e, na mulher, é de 4.700.0 (± 300.000). As pessoas que vivem em
grandes altitudes apresentam número maior de hemácias, como será discutido adiante.
Quantidade de Hemoglobina nas Células
As hemácias têm capacidade de concentrar a hemoglobina no líquido celular por
até 34 gramas em cada 100 mililitros de células. A concentração não ultrapassa esse
valor por se tratar do limite metabólico do mecanismo celular formador de hemoglobina.
Além disso, em pessoas normais, a porcentagem de hemoglobina é, em geral, sempre
próxima do nível máximo em cada célula. Todavia, quando a produção de hemoglobina é
deficiente, a porcentagem de hemoglobina nas células pode diminuir consideravelmente
abaixo desse valor, e o volume da hemácia pode também diminuir, devido à falta de
hemoglobina para encher a célula.
Quando o hematócrito (a porcentagem de células que está no sangue —
normalmente, 40% a 45%) e a quantidade de hemoglobina em cada célula respectiva
estão normais, o sangue total do homem contém, em média, 15 gramas de hemoglobina
por 100 mililitros de células; nas mulheres, o sangue contém 14 gramas por 100 mililitros. 
Em relação ao transporte de oxigênio pelo sangue, cada grama de hemoglobina
pura é capaz de se combinar com 1,34 mL de oxigênio. Por conseguinte, no homem
normal, o máximo de cerca de 20 mililitros de oxigênio pode ser transportado em
combinação com a hemoglobina por 100 mililitros de sangue, enquanto na mulher normal
podem ser transportados 19 mililitros de oxigênio.
Produção de Hemácias
Áreas do Corpo Que Produzem Hemácias
Nas primeiras semanas da vida embrionária, hemácias nucleadas primitivas são
produzidas no saco vitelino. Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado passa a
constituir o principal órgão de produção de hemácias, embora número razoável também
seja produzido pelo baço e pelos linfonodos. Posteriormente, durante o último mês de
gestação e após o nascimento, as hemácias são produzidas exclusivamente na medula
óssea. 
Como mostrado na Figura 32-1, a medula óssea de praticamente todos os ossos
produz hemácias até que a pessoa atinja a idade de 5 anos. A medula óssea dos ossos
longos, exceto pelas porções proximais do úmero e da tíbia, fica muito gordurosa,
deixando de produzir hemácias aproximadamente aos 20 anos de idade. Após essa
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idade, a maioria das hemácias continua a ser produzida na medula óssea dos ossos
membranosos, como vértebras, esterno, costelas e íleo. Mesmo nesses ossos, a medula
passa a ser menos produtiva com o avanço da idade.
Gênese das Células Sanguíneas
Células-tronco Hematopoéticas Pluripotentes, Indutores do Crescimento e
Indutores da Diferenciação – As hemácias iniciam suas vidas, na medula óssea, por
meio de tipo único de célula referido como célula-tronco hematopoética pluripotente, da
qual derivam todas as células do sangue circulante. A Figura 32-2 mostra as divisões
sucessivas das células pluripotentes para formar as diferentes células sanguíneas
periféricas. À medida que essas células se reproduzem, pequena parcela permanece
exatamente como as células pluripotentes originais, retidas na medula óssea como
reserva, embora seu número diminua com a idade. Todavia, a maioria das que se
reproduziram se diferencia formando outras células, mostradas à direita na Figura 32-2.
As células em estágio intermediário são bastante parecidas com as células-tronco
pluripotentes, apesar de já estarem comprometidas com uma linhagem particular de
células, referida como células-tronco comprometidas. 
As diferentes células-tronco comprometidas, quando crescem em cultura,
produzem colônias de tipos específicos de células sanguíneas. A célula-tronco
comprometida produtora de hemácias é referida como unidade formadora de colônia de
eritrócitos e a sigla CFU-E (colony-for-ming unit-erythrocyte) é usada para designar esse
tipo de célula-tronco. De forma análoga, as unidades formadoras de colônia produtoras de
granulócitos e de monócitos têm a designação CFU-GM e assim por diante. 
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O crescimento e a reprodução das diferentes células-tronco são controlados por
múltiplas proteínas, denominadas indutores de crescimento. Descreveram-se quatro
indutores de crescimento principais, cada um tendo características diferentes. Um desses
indutores, a interleucina-3, promove o crescimento e a reprodução de praticamente todos
os diferentes tipos de células-tronco comprometidas, ao passo que os outros induzem o
crescimento de apenas tipos específicos de células.
Os indutores de crescimento promovem o crescimento das células, mas não sua
diferenciação. Essa é a função de outro grupo de proteínas, denominado indutores de
diferenciação. Cada um desses indutores determina a diferenciação do tipo de células-
tronco comprometidas em um ou mais estágios de desenvolvimento, em relação à célula
final adulta.
A formação dos indutores de crescimento e de diferenciação é, por sua vez,
controladapor fatores externos à medula óssea. Por exemplo, no caso de hemácias
(células da linhagem vermelha), a exposição do sangue a baixas concentrações de
oxigênio, por longo período, resulta na indução do crescimento, da diferenciação e da
produção de número muito aumentado de hemácias, como discutido adiante neste
capítulo. No caso de alguns leucócitos, as doenças infecciosas causam crescimento,
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diferenciação e formação final de tipos específicos de leucócitos necessários ao combate
de cada infecção.
Estágios da Diferenciação das Células do Sangue
A primeira célula que pode ser identificada como pertencente à linhagem vermelha
é o proeritroblasto. Na presença de estimulação apropriada, grande número dessas
células é formado por células-tronco CFU-E.
Uma vez formado o proeritrobasto, ele se divide por diversas vezes, até, por fim,
formar muitas hemácias maduras. As células da primeira geração são denominadas
eritroblastos basófilos, por se corarem com substâncias básicas; nesse estágio, a célula
só acumula pequena quantidade de hemoglobina. Nas gerações sucessivas, as células
ficam cheias com hemoglobina, na concentração de cerca de 34%; o núcleo se condensa
até tamanho muito pequeno e seu resíduo final é absorvido ou excretado pela célula. Ao
mesmo tempo, o retículo endoplasmático também é reabsorvido. A célula nesse estágio é
designada reticulócito, por ainda conter pequena quantidade de material basofílico,
consistindo em remanescentes do aparelho de Golgi, das mitocôndrias e de algumas
outras organelas citoplasmáticas. Durante esse estágio de reticulócito, as células saem da
medula óssea, entrando nos capilares sanguíneos por diapedese (modificando sua
conformação para passar pelos poros das membranas capilares). O material basófilo
remanescente do reticulócito, normalmente, desaparece de 1 a 2 dias e, a partir daí, a
célula passa a ser referida como hemácia madura. Devido ao curto período de vida dos
reticulócitos, sua concentração, entre as outras células da linhagem vermelha do sangue,
é, em condições normais, de pouco menos que 1%. 
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Regulação da Produção das Células do Sangue – Papel da Eritropoetina
A massa total de células sanguíneas da linhagem vermelha no sistema circulatório
é regulada dentro de limites estreitos, de modo que:
1) O número adequado de hemácias sempre esteja disponível para o transporte
adequado de oxigênio dos pulmões para os tecidos; 
2)
3) As células não sejam tão numerosas a ponto de impedir o fluxo sanguíneo. 
Esse mecanismo de controle é mostrado, em forma de diagrama, na Figura 32-4,
podendo ser descrito como se segue. 
Oxigenação Tecidual é o regulador mais essencial da produção de Hemácias. 
Qualquer condição que cause diminuição da quantidade de oxigênio transportado
para os tecidos normalmente aumenta a intensidade da produção de hemácias. Assim,
quando a pessoa fica extremamente anêmica, como consequência de hemorragia ou de
outra condição, a medula óssea, de imediato, inicia a produção de grande quantidade de
hemácias. Além disso, a destruição de grandes porções de medula óssea, por qualquer
meio, em especial pela terapia por raios X, acarreta hiperplasia da medula óssea
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remanescente, caracterizando a tentativa de suprir a demanda por hemácias pelo
organismo.
Nas grandes altitudes, onde a quantidade de oxigênio no ar está bastante
diminuída, o oxigênio é transportado para os tecidos em quantidade insuficiente e ocorre
aumento significativo da produção de hemácias. Nesse caso, não é a concentração de
hemácias no sangue que controla sua produção, mas sim a quantidade de oxigênio
transportado para os tecidos, em relação à demanda tecidual por oxigênio. 
Diversas patologias circulatórias que causam a redução do fluxo sanguíneo
tecidual e particularmente as que promovem redução da absorção de oxigênio pelo
sangue, quando passa pelos pulmões, podem também aumentar a intensidade de
produção de hemácias. Isso é especialmente aparente na insuficiência cardíaca crônica
e em muitas doenças pulmonares, nas quais a hipoxia tecidual, resultante dessas
condições, aumenta a produção das hemácias, com o consequente aumento do
hematócrito e em geral do volume total de sangue.
Eritropoetina estimula a produção de Hemácias e sua formação aumenta em
resposta à Hipoxia. 
O principal estímulo para a produção de hemácias nos estados de baixa
oxigenação é o hormônio circulante referido como eritropoetina, glicoproteína com peso
molecular de cerca de 34.000. Na ausência de eritropoetina, a hipoxia tem pouco ou
nenhum efeito sobre a estimulação da produção eritrocitária. Porém, quando o sistema da
eritropoetina está funcional, a hipoxia promove aumento importante da produção de
eritropoetina, e por sua vez a eritropoetina aumenta a produção eritrocitária até o
desaparecimento da hipoxia.
Função dos Rins na Formação de Eritropoetina 
Normalmente, cerca de 90% de toda eritropoetina é produzida pelos rins, sendo o
restante formado em sua maior parte no fígado. Não se sabe exatamente onde, nos rins,
a eritropoetina é produzida. Alguns estudos sugerem que a eritropoetina seja secretada,
principalmente, por células intersticiais semelhantes a fibroblasto, em torno dos túbulos do
córtex e medula exterior e secrete onde ocorre grande parte do consumo renal de
oxigênio. É provável que outras células, incluindo as células do epitélio renal em si,
também secretem a eritropoetina em resposta à hipoxia.
A hipoxia do tecido renal leva ao aumento dos níveis teciduais do fator induzível
por hipoxia-1 (HIF-1), que serve como fator de transcrição para grande número de genes
induzíveis por hipoxia, incluindo o gene da eritropoetina. O HIF-1 se liga a elemento de
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resposta a hipoxia, residente no gene da eritropoetina, induzindo a transcrição de mRNA
e, por último, aumentando síntese de eritropoetina. 
Algumas vezes, a hipoxia, em outras partes do organismo, mas não nos rins,
também estimula a secreção renal de eritropoetina, o que sugere a existência de algum
tipo de sensor não renal que envia sinal adicional para os rins, para a produção desse
hormônio. Em particular, tanto a norepinefrina como a epinefrina, além de diversas
prostaglandinas, estimulam a produção de eritropoetina.
Quando os dois rins são removidos ou destruídos por doença renal, a pessoa
invariavelmente fica muito anêmica, visto que os 10% de eritropoetina normal produzidos
em outros tecidos (principalmente no fígado) só são suficientes para estimular de um
terço à metade da produção eritrocitária necessária ao organismo.
Efeitos da Eritropoetina na Eritrogênese
Quando animal ou pessoa é colocado em atmosfera com baixa concentração de
oxigênio, a eritropoetina começa a ser formada dentro de alguns minutos a horas,
atingindo sua produção máxima dentro de 24 horas. Contudo, quase nenhuma hemácia
nova aparece no sangue circulante até cerca de 5 dias depois. Com base nesse fato, bem
como em outros estudos, foi estabelecido que o efeito principal da eritropoetina consiste
na estimulação da produção de proeritrobastos a partir das células-tronco hematopoéticas
na medula óssea. Além disso, uma vez formados os proeritrobastos, a eritropoetina
também estimula a diferenciação mais rápida dessas células pelos diferentes estágios
eritroblásticos, em relação ao processo normal, acelerando ainda mais a produçãode
novas hemácias. A rápida produção de células continua, contanto que a pessoa
permaneça no estado de baixo teor de oxigênio ou até que hemácias suficientes tenham
sido produzidas para transportar quantidades adequadas de oxigênio para os tecidos,
apesar da baixa concentração de oxigênio; nesse momento, a intensidade da produção
de eritropoetina diminui para o nível adequado para manter a quantidade necessária de
hemácias sem nenhum excesso.
Na ausência de eritropoetina, ocorre formação de poucas hemácias pela medula
óssea. Em contrapartida, quando grande quantidade de eritropoetina é produzida e fica
disponível, caso exista quantidade abundante de ferro e outros nutrientes necessários
disponíveis, a intensidade da produção eritrocitária talvez possa aumentar por 10 vezes
ou mais em relação à normal. Por conseguinte, o mecanismo da eritropoetina para
controle da produção de hemácias é bastante potente. 
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Maturação das Hemácias – Necessidade de Vitamina B12 (Cianocobalamina)
e de Ácido Fólico (B9)
Devido à contínua necessidade de reposição das hemácias, as células
eritropoéticas da medula óssea estão entre as células de mais rápidos crescimento e
reprodução de todo o corpo. Assim sendo, como seria de se esperar, sua maturação e
intensidade de produção são acentuadamente afetadas pelo estado nutricional da pessoa.
Duas vitaminas, a vitamina B12 e o ácido fólico, são de grande importância para a
maturação final das células da linhagem vermelha. Ambas são essenciais à síntese de
DNA, visto que cada uma delas, por modos diferentes, é necessária para a formação de
trifosfato de timidina, uma das unidades essenciais da produção do DNA. Por
conseguinte, a deficiência de vitamina B ou de ácido fólico resulta em diminuição do DNA
e, consequentemente, na falha da maturação nuclear e da divisão celular. Além disso, as
células eritroblásticas da medula óssea, além de não conseguirem se proliferar com
rapidez, produzem hemácias maiores que as normais, referidas como macrócitos, que
têm membrana muito frágil, irregular, grande e ovalada em vez do disco bicôncavo usual.
Essas células recém-formadas, após entrarem na circulação sanguínea, são capazes de
transportar normalmente oxigênio, porém sua fragilidade faz com que tenham sobrevida
curta, de metade a um terço da normal. Assim sendo, diz-se que a deficiência de vitamina
B12 ou de ácido fólico provoca falha de maturação durante o processo da eritropoese.
Maturação anormal causada pela deficiência da absorção de Vitamina B12 no
TGI – Anemia Perniciosa
Uma causa comum da maturação anormal das hemácias é a falta de absorção da
vitamina B12 pelo trato gastrointestinal. Esse defeito é encontrado, com grande
frequência, na anemia perniciosa, onde a anormalidade básica consiste na atrofia da
mucosa gástrica que é incapaz de produzir as secreções gástricas normais. As células
parietais das glândulas gástricas secretam a glicoproteína referida como fator intrínseco,
que se combina à vitamina B12 dos alimentos, tornando-a disponível para a absorção
intestinal. 
O processo ocorre da seguinte maneira: 
1) O fator intrínseco se liga fortemente à vitamina B12. Neste estado ligado, a
vitamina B12 fica protegida da digestão pelas secreções gastrointestinais.
2) Ainda no estado ligado, o fator intrínseco se liga a locais receptores específicos
na membrana da borda em escova das células da mucosa do íleo.
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3) Assim, a vitamina B12 é transportada para o sangue nas próximas horas pelo
processo de pinocitose, que transporta, juntos, o fator intrínseco e a vitamina
através da membrana. 
Por conseguinte, a falta do fator intrínseco diminui a disponibilidade de vitamina
B12, devido à falha da absorção da vitamina no intestino.
Uma vez que a vitamina B12 tenha sido absorvida pelo trato gastrointestinal, ela é
a seguir armazenada em grande quantidade no fígado e, então, liberada posteriormente
de forma lenta, conforme necessitada pela medula óssea. A quantidade mínima de
vitamina B12, necessária a cada dia para a manutenção da maturação eritrocitária normal
é de apenas 1 a 3 microgramas, e a reserva hepática normal e em outros tecidos é de
cerca da 1.000 vezes essa quantidade. Por conseguinte, são, em geral, necessários de 3
a 4 anos de absorção deficiente de vitamina B12; para causar anemia por falha na
maturação.
Maturação Anormal Causada pela Deficiência de Ácido Fólico (Ácido
Pteroilglutâmico)
O ácido fólico é constituinte normal dos vegetais verdes, de algumas frutas e de
carnes (em especial, fígado). Entretanto, é facilmente destruído durante o cozimento.
Além disso, as pessoas com absorção gastrointestinal anormal, como ocorre com
frequência na doença do intestino delgado denominada espru, muitas vezes apresentam
grande dificuldade em absorver ácido fólico e vitamina B12. Por conseguinte, em muitas
situações de maturação anormal, a causa consiste na deficiência da absorção intestinal
de ácido fólico e de vitamina B12.
Formação da Hemoglobina
A síntese de hemoglobina começa nos proeritrobastos e prossegue até mesmo no
estágio de reticulócitos. Por conseguinte, quando os reticulócitos deixam a medula óssea
e penetram na corrente sanguínea, continuam formando quantidades diminutas de
hemoglobina, até que após 1 dia ou mais se transformem em hemácias maduras.
A Figura 32-5 mostra as etapas químicas básicas da formação de hemoglobina. Em
primeiro lugar, a succinil-CoA, formada no ciclo de Krebs, se liga à glicina para formar a
molécula de pirrol. Por sua vez, quatro pirróis se combinam para formar protoporfirina IX
que, a seguir, se combina com o ferro, para formar a molécula do heme. Por fim, cada
molécula de heme se combina com a longa cadeia polipeptídica denominada globina,
sintetizada pelos ribossomos, formando a subunidade da hemoglobina referida como
cadeia de hemoglobina. Cada uma dessas cadeias tem peso molecular de cerca de
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16.000; por sua vez, quatro dessas cadeias se ligam frouxamente para formar a molécula
completa de hemoglobina. 
Existem diversas variações sutis nas diferentes subunidades da cadeia de
hemoglobina, dependendo da composição em aminoácidos da porção polipeptídica. Os
diferentes tipos de cadeias são designados como cadeias alfa, beta, gama e delta. A
forma mais comum de hemoglobina no humano adulto, a hemoglobina A, é a combinação
de duas cadeias alfa e duas cadeias beta. A hemoglobina A tem peso molecular de
64.458.
Pelo fato de cada cadeia de hemoglobina ter um grupo prostético heme contendo
um átomo de ferro, e como existem quatro cadeias de hemoglobina em cada molécula
completa de hemoglobina, são encontrados quatro átomos de ferro em cada molécula de
hemoglobina. Cada um desses átomos pode se ligar a uma molécula de oxigênio,
perfazendo o total de quatro moléculas de oxigênio (ou oito átomos de oxigênio) que
podem ser transportadas por molécula de hemoglobina.
A natureza das cadeias de hemoglobina determina a afinidade de ligação da
hemoglobina com o oxigênio. A ocorrência de anormalidades nas cadeias também pode
alterar as características físicas da molécula de hemoglobina. Por exemplo, na anemia
falciforme, o aminoácido valina é substituído pelo ácido glutâmico em um ponto em cada
uma das duas cadeias beta. Quando esse tipo de hemoglobina é exposto a baixos teores
de oxigênio, formam-se cristais alongados no interior das hemácias que por vezes
chegam a 15 micrômetros de comprimento. Como consequência,essas células são
incapazes de passar por capilares pequenos, e as extremidades pontiagudas dos cristais
podem romper a membrana celular, causando anemia falciforme.
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Combinação da hemoglobina com o Oxigênio 
A característica mais importante da molécula de hemoglobina consiste em sua
capacidade de combinação, frouxa e reversível, com o oxigênio. Essa capacidade é
discutida de modo pormenorizado no Capítulo 40, em relação à respiração, pelo fato de
que a função primária da hemoglobina no organismo reside em sua capacidade de se
combinar com o oxigênio nos pulmões e depois liberá-lo imediatamente nos capilares
teciduais periféricos, onde a tensão gasosa do oxigênio é muito mais baixa que nos
pulmões.
O oxigênio não se combina com as duas valências positivas do ferro na molécula
de hemoglobina. Na verdade, ele se liga frouxamente a uma das chamadas ligações de
coordenação do átomo de ferro. São ligações extremamente frouxas, de modo que essa
combinação é com grande facilidade reversível. Além disso, o oxigênio não se transforma
em oxigênio iônico, mas é transportado na forma de oxigênio molecular (composto de dois
átomos de oxigênio) para os tecidos, onde, devido à sua frouxa ligação prontamente
reversível, é liberado nos líquidos teciduais ainda na forma de oxigênio molecular e não
como oxigênio iônico.
Metabolismo do Ferro
Devido à importância do ferro na formação não apenas da hemoglobina, mas
também de outros elementos essenciais do corpo (p. ex., mioglobina, citocromos,
citocromo oxidase, peroxidase, catalase), é essencial a compreensão do modo como o
ferro é utilizado pelo corpo. A quantidade total de ferro no corpo é em média de 4 a 5
gramas, com cerca de 65% na forma de hemoglobina. Cerca de 4% estão na forma de
mioglobina, 1% na forma de vários compostos heme que promovem a oxidação
intracelular, 0,1% está combinado com a proteína transferrina no plasma sanguíneo, e
15% a 30% estão armazenados para uso futuro, em sua maior parte no sistema
reticuloendotelial e nas células parenquimatosas do fígado, sobretudo na forma de
ferritina.
Transporte e Armazenamento de Ferro
O transporte, o armazenamento e o metabolismo do ferro no corpo são mostrados,
em forma de diagrama, na Figura 32-7, podendo ser explicados da seguinte maneira:
quando o ferro é absorvido pelo intestino delgado, ele imediatamente se combina, no
plasma sanguíneo, com a beta globulina apotransferrina para formar transferrina, que é
em seguida transportada pelo plasma. O ferro, na transferrina, está ligado frouxamente e,
por conseguinte, pode ser liberado para qualquer célula, em qualquer ponto do corpo. O
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excesso de ferro no sangue é depositado, de modo especial, nos hepatócitos, e, em
menor quantidade, nas células reticuloendoteliais da medula óssea. 
No citoplasma das células, o ferro se combina principalmente com a proteína
apoferritina, formando ferritina. A apoferritina tem peso molecular de cerca de 460.000,
e a quantidade variável de ferro pode se combinar, por meio de aglomerados de radicais
de ferro, com essa grande molécula; dessa maneira, a ferritina pode conter de pequenas
a grandes quantidades de ferro. Esse ferro armazenado, sob a forma de ferritina, é
referido como ferro de depósito.
Pequenas quantidades de ferro no reservatório de depósito são armazenadas sob
forma extremamente insolúvel, denominada hemossiderina. Isso ocorre, de modo
particular, quando a quantidade total de ferro no organismo é superior à que pode ser
acomodada no reservatório de depósito da apoferritina. A hemossiderina forma
aglomerados bastante grandes nas células e, portanto, pode ser observada ao
microscópio como grandes partículas. Por outro lado, as partículas de ferritina são tão
pequenas e dispersas que, em geral, só podem ser visualizadas no citoplasma celular por
meio da microscopia eletrônica. 
Quando a quantidade de ferro no plasma diminui, parte do ferro no depósito de
ferritina é mobilizada com facilidade e transportada sob forma de transferrina pelo plasma
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para as áreas do corpo onde é necessária. A característica singular da molécula de
transferrina consiste em sua forte ligação aos receptores das membranas celulares das
hemácias na medula óssea. A seguir, junto ao ferro ligado, ela é ingerida pelo eritroblasto
por endocitose. Nos eritroblastos, a transferrina libera diretamente o ferro para as
mitocôndrias, onde o heme é sintetizado. Nas pessoas que não têm quantidade adequada
de transferrina no sangue, a deficiência do transporte de ferro para os eritroblastos pode
provocar anemia hipocrômica grave (i. e., hemácias contendo quantidade de
hemoglobina muito menor que a normal).
Quando as hemácias completam seu tempo de vida de aproximadamente 120 dias
e são destruídas, a hemoglobina liberada pelas células é fagocitada pelas células do
sistema de monócitos-macrófagos. O ferro é liberado e, a seguir, em sua maior parte
armazenado no reservatório de ferritina para ser usado conforme seja necessário, para
formação de nova molécula de hemoglobina.
Perda Diária de Ferro
O homem excreta cerca de 0,6 mg de ferro por dia, principalmente nas fezes.
Quantidades adicionais de ferro são perdidas toda vez que ocorrem hemorragias. Para a
mulher, a perda adicional sanguínea menstruai leva, a longo prazo, à média de cerca de
1,3 mg/dia.
Absorção de Ferro no Trato Intestinal
O ferro é absorvido em todas as porções do intestino delgado, principalmente pelo
mecanismo a seguir. O fígado secreta quantidades moderadas de apotransferrina na
bile, que flui pelo dueto biliar até o duodeno. No intestino delgado, a apotransferrina se
liga ao ferro livre e também a certos compostos férricos, como a hemoglobina e a
mioglobina da carne, que constituem as duas fontes mais importantes de ferro da dieta.
Essa combinação é referida como transferrina. Ela, por sua vez, é atraída e se liga a
receptores na membrana das células epiteliais intestinais. A seguir, pelo processo de
pinocitose, a molécula de transferrina, com seu armazenamento de ferro, é absorvida
pelas células epiteliais e posteriormente liberada para os capilares sanguíneos situados
abaixo dessas células, sob a forma de transferrina plasmática.
A absorção de ferro no intestino é extremamente lenta, com máximo de apenas
alguns miligramas por dia. Isso significa que, mesmo quando grande quantidade de ferro
está presente na dieta, somente pequena proporção pode ser absorvida. 
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Regulação do Ferro corporal total pelo controle da intensidade de absorção. 
Quando o corpo fica saturado com ferro e todas as apoferritinas das áreas de
reserva de ferro já estão combinadas ao ferro, a absorção de ferro adicional pelo trato
intestinal diminui acentuadamente. Por outro lado, quando as reservas de ferro estão
deple- tadas, a intensidade da sua absorção pode ser acelerada provavelmente por cinco
ou mais vezes o normal. Assim sendo, o ferro corporal total é regulado em grande parte
pela variação da intensidade de sua absorção. 
O Tempo de vida das Hemácias é de aproximadamente 120 Dias
Quando as hemácias são transportadas da medula óssea para o sistema
circulatório, elas normalmente circulam por 120 dias em média antes de serem
destruídas. Embora as células maduras da linhagem vermelha não tenham núcleo,
mitocôndrias ou retículo endoplasmático, elas contêm enzimas citoplasmáticas capazes
de metabolizar glicosee formar pequenas quantidades de trifosfato de adenosina (ATP).
Essas enzimas também mantêm:
1) A flexibilidade de sua membrana celular,
2) O transporte de íons através da membrana,
3) O ferro das hemoglobinas na forma ferrosa, em vez de na forma férrica,
4) Além de impedirem a oxidação das proteínas presentes nas hemácias. 
Mesmo assim, o sistema metabólico das hemácias senis fica de forma progressiva
menos ativo, e as células ficam cada vez mais frágeis, presumivelmente devido ao
desgaste de seus processos vitais.
Quando a membrana das hemácias fica frágil, a célula se rompe durante sua
passagem por algum ponto estreito da circulação. Muitas das hemácias se autodestroem
no baço, onde os espaços entre as trabéculas estruturais da polpa vermelha pelos quais
deve passar a maioria das hemácias medem apenas 3 micrômetros de largura, em
comparação com o diâmetro de 8 micrômetros das hemácias. Quando o baço é removido,
o número de hemácias anormais e de células senis circulantes no sangue aumenta
consideravelmente.
Destruição da Hemoglobina. Quando as hemácias se rompem e liberam
hemoglobina, ela é fagocitada praticamente de imediato pelos macrófagos em muitas
partes do organismo, mas de modo especial pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos
macrófagos, no baço e na medula óssea. No decorrer das próximas horas a dias, os
macrófagos liberam o ferro da hemoglobina de volta para o sangue, para ser transportado
pela transferrina até a medula óssea, para produção de novas hemácias, ou para o fígado
e outros tecidos, para armazenamento sob a forma de ferritina. A porção porfirina da
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molécula de hemoglobina é convertida pelos macrófagos por meio de diversas etapas no
pigmento biliar bilirrubina, que em seguida é secretada pelo fígado na bile.
Anemias
Anemia significa deficiência de hemoglobina no sangue que pode ser causada pela
redução do número de hemácias ou pela redução do teor celular de hemoglobina. A
seguir, são discutidos alguns tipos de anemia e suas causas fisiológicas. 
Anemia por Perda Sanguínea
Após a hemorragia rápida, o corpo repõe a porção líquida do plasma em 1 a 3 dias,
mas isso leva à diminuição da concentração de células vermelhas da linhagem
sanguínea. Se outra hemorragia não ocorrer, a concentração de hemácias em geral se
normaliza dentro de 3 a 6 semanas. Na perda crônica de sangue, a pessoa com
frequência não consegue absorver ferro suficiente no intestino para formar hemoglobina
na mesma velocidade em que ela é perdida. As células vermelhas produzidas são, então,
muito menores que as normais, contendo menor quantidade de hemoglobina e dando
origem à anemia microcítica hipocrômica.
Anemia Aplástica
Aplasia de medula óssea significa falta de funcionamento da medula óssea. Por
exemplo, pessoa exposta à alta dose de radiação ou quimioterapia para tratamento de
câncer pode danificar as células- tronco da medula óssea, seguido em algumas semanas
por anemia. Da mesma forma, altas doses de alguns agentes tóxicos, como inseticidas ou
o benzeno na gasolina, podem causar o mesmo efeito. Em distúrbios autoimunes, como
lúpus eritematoso, o sistema imune ataca células saudáveis, como as células-tronco da
medula óssea, que podem levar à anemia aplástica. Em aproximadamente metade dos
casos de anemia aplástica, a causa é desconhecida, condição chamada de anemia
aplástica idiopática. 
Pessoas com anemia aplástica grave morrem se não forem tratadas com
transfusões de sangue, o que pode aumentar temporariamente o número de células
vermelhas do sangue, ou por transplante de medula óssea. 
Anemia Megaloblástica
Com base nas discussões anteriores sobre a vitamina B12, o ácido fólico e o fator
intrínseco da mucosa gástrica, pode-se compreender facilmente que a perda de qualquer
um desses fatores pode levar à reprodução lentificada dos eritroblastos na medula óssea.
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Como consequência, as hemácias crescem de modo excessivo, assumindo formas
anômalas, sendo denominadas megaloblastos. Por conseguinte, a atrofia da mucosa
gástrica, como a que ocorre na anemia perniciosa, ou a perda do estômago após
gastrectomia total podem levar ao desenvolvimento de anemia megaloblástica. Além
disso, pacientes com espru intestinal, em que o ácido fólico, a vitamina B12 e outros
compostos da vitamina B são muito pouco absorvidos, desenvolvem com frequência
anemia megaloblástica. Como os eritroblastos não conseguem se proliferar de forma
suficientemente rápida para formar o número normal de hemácias, as células vermelhas
produzidas são, em sua maioria grandes, com formas bizarras e membranas frágeis.
Essas células se rompem com facilidade, de modo que a pessoa precisa com urgência de
quantidades adequadas de hemácias.
Anemia Hemolítica
Diversas anormalidades das hemácias, muitas das quais hereditárias, tornam as
células frágeis a ponto de se romperem facilmente quando passam pelos capilares e, de
forma especial, pelo baço. Embora o número formado de hemácias seja normal ou até
mesmo maior do que o normal em algumas doenças hemolíticas, o tempo de vida das
hemácias frágeis é tão curto que as células são destruídas muito mais rapidamente do
que podem ser formadas com o consequente desenvolvimento de anemia grave. A seguir,
são discutidos alguns desses tipos de anemia. 
Na esferocitose hereditária, as hemácias são muito pequenas e esféricas, em
lugar dos discos bicôncavos normais. Essas células são incapazes de suportar as forças
de compressão por não terem a estrutura flexível e frouxa, como uma bolsa, da
membrana celular dos discos bicôncavos. Ao passarem pela polpa esplênica e por outros
leitos vasculares, são facilmente rompidas até por leve compressão.
Na anemia falciforme, que ocorre em 0,3% a 1,0% dos negros da África ocidental
e dos afro-americanos, as células contêm tipo anormal de hemoglobina, denominada
hemoglobina S, produzida por cadeias beta anormais da molécula de hemoglobina como
explicado anteriormente neste capítulo. Quando essa hemoglobina é exposta a baixas
concentrações de oxigênio, ela precipita em longos cristais no interior das hemácias.
Esses cristais alongam a célula, conferindo-lhe o aspecto de foice, em vez de um disco
bicôncavo. A hemoglobina precipitada também danifica a membrana celular, de tal forma
que as células ficam extremamente frágeis, resultando em anemia grave. Tais pacientes
frequentemente experimentam um círculo vicioso de eventos referido como “crise” da
anemia falciforme, na qual a baixa tensão de oxigênio nos tecidos produz afoiçamento
(sickling), levando à ruptura das hemácias, o que por sua vez provoca redução ainda
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maior da tensão de oxigênio, com maior afoiçamento e destruição das hemácias. Uma
vez que o processo se inicie, ele progride rapidamente, promovendo redução acentuada
da massa de hemácias em poucas horas e, em alguns casos, morte.
Na eritroblastose fetal, as hemácias Rh-positivas do feto são atacadas por
anticorpos da mãe Rh-negativa. Esses anticorpos fragilizam as células Rh-positivas,
resultando em rápida ruptura e levando ao nascimento de criança com anemia grave. A
formação extremamente rápida de novas hemácias, para compensar as células
destruídas na eritroblastose fetal, leva à formação de grande número de formas precoces
blásticas das hemácias para serem liberadas da medula óssea para o sangue.
Efeitos da Anemia sobre o Sistema Circulatório
A viscosidade do sangue, discutida no Capítulo 14,depende muito da concentração
das hemácias. Na anemia grave, a viscosidade do sangue pode cair por até 1,5 vez a da
água em relação ao valor normal de cerca de 3. Isso diminui a resistência ao fluxo
sanguíneo nos vasos periféricos, de modo que quantidade de sangue muito maior do que
a normal flui pelos tecidos e retorna ao coração, aumentando de modo considerável o
débito cardíaco. Além disso, a hipoxia resultante do transporte diminuído de oxigênio pelo
sangue faz com que os vasos sanguíneos dos tecidos periféricos se dilatem, permitindo
aumento ainda maior do retorno de sangue para o coração, o que aumenta o débito
cardíaco para níveis ainda mais altos — algumas vezes, por três a quatro vezes o normal.
Por conseguinte, um dos principais efeitos da anemia consiste no grande aumento do
débito cardíaco, bem como no acentuado aumento da sobrecarga do bombeamento
cardíaco.
O aumento do débito cardíaco na anemia compensa em parte seu efeito de
redução do transporte de oxigênio na anemia, visto que, apesar de cada unidade de
sangue transportar apenas pequenas quantidades de oxigênio, a velocidade do fluxo
sanguíneo pode ficar aumentada o suficiente para a liberação de quantidade quase
normal de oxigênio para os tecidos. Entretanto, quando a pessoa com anemia começa a
se exercitar, o coração não é capaz de bombear maior quantidade de sangue do que já
bombeia. Consequentemente, durante o exercício físico, que aumenta de modo
acentuado a demanda por oxigênio dos tecidos, pode resultar hipoxia tecidual extrema
com desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda.
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Anemias – Conceitos Básicos
Anemia é uma palavra latinizada (anaemia) proveniente do significado grego de
aima (sangue) e o prefixo an (falta de), resultando a palavra anaima (pessoa com falta de
sangue). 
Atualmente considera-se por anemia a constatação clínica e laboratorial de uma
pessoa com valor de hemoglobina abaixo do esperado para sua faixa etária, conforme
mostra a tabela 3, a seguir: 
As causas que induzem o estado de anemia em uma pessoa são muito diversas,
entretanto as principais delas se observam como consequências de vários tipos de
doenças (ex.: hemorragias, câncer, aplasia de medula, etc), bem como por alterações
decorrentes de insucessos biológicos da própria eritropoiese. Por essas razões, a
definição de anemia é a redução de concentração do teor de hemoglobina. 
O estado de anemia, notadamente a anemia crônica, tem consequências ao
portador e que podem ser resumidas em dois mecanismos que alteram processos
fisiológicos resultantes de sua ação normal, a saber:
a) O transporte deficitário de oxigênio pela redução da hemoglobina diminuem as
atividades metabólicas de todas as células e induz em disfunções orgânicas
generalizadas, cujos principais sintomas caracterizam-se por cansaço, fraqueza
e mal estar geral.
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b) Particularmente nos processos crônicos de anemia, o organismo procura se
adaptar à situação patológica com evidentes desgastes fisiológicos,
especialmente para o sistema cardiorrespiratório.
Deve-se ressaltar que ao considerarmos o estado anêmico de uma pessoa é
necessário que, além de avaliar a concentração do teor da hemoglobina, é preciso a
avaliação completa do hemograma, observando com detalhe os resultados do eritrograma
e, com especificidade, os valores dos índices hematimétricos de VCM (volume
corpuscular médio) e HCM (hemoglobina corpuscular média). Justamente esses dois
índices determinam a classificação laboratorial das anemias em
microcíticas/hipocrômicas, normocíticas/normocrômicas, e macrocíticas.
Além dos valores do eritrograma é importante ressaltar a essência da morfologia
eritrocitária que se obtém da criteriosa análise citológica efetuada em microscópio. Por
mais parâmetros que tenha o mais moderno contador automatizado de células, jamais ele
alcançara as centenas de parâmetros que a mente humana de um profissional
experimentado poderá realizar.
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Classificação das Anemias
A classificação das anemias pode obedecer vários critérios, entre os quais, os mais
utilizados na prática laboratorial, destacam-se a classificação laboratorial e a classificação
fisiopatológica.
A classificação laboratorial da anemia se suporta nos resultados dos índices
hematimétricos (VCM e HCM), resultando em três tipos de anemias:
➔ Normocítica/normocrômica, 
➔ Microcítica/hipocrômica;
➔ Macrocítica;
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A classificação laboratorial de anemias é, portanto, a forma mais comum na
comunicação entre laboratório e médico, entretanto há de se destacar que nem sempre a
anemia normocítica/normocrômica é indicativo que os eritrócitos estejam normais em
seus tamanhos, formas e cromias.
Na realidade a maioria das anemias normocíticas/normocrômicas tem diversidades
morfológicas caracterizadas por macrócitos, micrócitos e poiquilócitos, em que 
o valor médio do volume eritrocitário (VCM) resulta normal. Da mesma forma a diferença
de cromia, por exemplo, micrócitos hipocrômicos e macrócitos normocrômicos resulta em
valor médio de hemoglobina intraeritrocitária (HCM) normal.
Por fim, em casos de anemia normocítica/normocrômica com alterações
morfológicas de eritrócitos, esses fatos devem ser relatados, por exemplo: “anemia
normocítica/normocrômica com morfologia eritrocitária composta por micrócitos
hipocrômicos, esquisócitos, células em alvo e macrócitos”.
O valor de RDW (porcentagem de variação de tamanho entre as hemácias) quando
associado ao VCM facilita a configuração da morfologia eritrocitária que poderá ser
encontrada na análise morfológica, conforme o quadro a seguir:
Quando se tem informações clínicas do paciente, a classificação laboratorial se
torna mais fácil de ser compreendida, porém, nem sempre essas informações são
prestadas ao laboratório, conforme a exposição a seguir:
a) Situações patológicas mais comuns nas anemias
normocíticas/normocrômicas: câncer, doença renal, invasão tumoral da
medula óssea, hemorragia aguda, inflamação, anemia hemolítica adquirida,
anemia falciforme e fase inicial da deficiência de ferro. 
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b) Situações patológicas mais comuns nas anemias microcíticas/hipocrômicas:
deficiência crônica de ferro, hemorragia crônica, talassemias menor, intermédia
e maior, S/beta talassemia, S/alfa talassemia e anemia sideroblástica.
c) Situações patológicas mais comuns nas anemias macrocíticas: deficiências de
vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenças hepáticas e anemia
megaloblástica, anemia hemolítica com reticulocitose.
Por outro lado as anemias classificadas por meio das alterações fisiopatológicas do
paciente determina o que denominamos por classificação fisiopatológica da anemia,
conforme mostra o esquema a seguir:
As causas de cada um dos processos que originam as falhas fisiopatológicas são
muito variadas, mas as principais são:
➔ Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo. 
➔ Hemorragia crônica: sangramento contínuo, de pequeno volume, nos tratos
gastrointestinal, urinário ou reprodutivo. 
➔ Hemolítica hereditária: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenças de
membrana. 
➔ Hemolítica adquirida: malária, queimadura, autoimune, hiperesplenismo,
hemoglobinúria paroxística noturna, doença hemolíticado recém-nascido e
transfusão ABO incompatível. 
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➔ Hipoproliferativa por deficit nutricional: deficiências de vitamina B12, ácido fólico
ou ferro. 
➔ Hipoproliferativa por deficit de absorção: deficiência de receptor celular para
vitamina B12 (fator intrínseco), deficiência de transferrina, síndrome de mal
absorção e gastrectomia. 
➔ Aplástica por insuficiência de produção medular: destruição do tecido medular
por vírus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metástase e leucemia).
De todas as situações apresentadas as dificuldades mais frequentes se devem à
diferenciação laboratorial das duas principais causas das anemias microcíticas e
hipocrômicas, ou seja, anemia ferropriva e talassemias alfa ou beta menor.
Diagnóstico Laboratorial das Anemias Microcíticas e Hipocrômicas
O diagnóstico laboratorial das anemias microcíticas e hipocrômicas inicia-se com a
avaliação do eritrograma, conforme mostra a tabela 5. O caso 1 exemplifica um
eritrograma típico de anemia ferropriva, enquanto que o caso 2 exemplifica a anemia
microcítica e hipocrômica de talassemia beta menor.
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As avaliações específicas com a utilização de técnicas que dimensionam o “status”
de ferro, as eletroforeses qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem de
reticulócitos, são capazes de diferenciar a grande maioria dos casos de anemia
microcítica e hipocrômica.
O “status” de ferro no processo da investigação laboratorial é composto por três
dosagens bioquímicas (ferro sérico, ferritina e capacidade total de ligação do ferro ou
CTLF) e uma avaliação obtida por cálculo matemático que resulta na saturação de
transferrina (Ferro sérico x 100/CTLF). Por meio do painel de avaliação de Ferro sérico,
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ferritina, CTLF e saturação da transferrina é possível supor as principais causas de
anemia microcítica e hipocrômica (tabela 6).
Muitas vezes, entretanto, os resultados da avaliação do ”status” de ferro não
consegue identificar a causa da anemia microcítica e hipocrômica. Nessas situações as
eletroforeses qualitativas e quantitativas de hemoglobinas podem auxiliar a definição do
diagnóstico. A consulta à tabela 6 facilita essa interpretação.
A contagem de reticulócitos auxilia o diagnóstico laboratorial da anemia microcítica
e hipocrômica. Nas situações decorrentes da deficiência de ferro e na anemia
sideroblástica, os valores de reticulócitos se situam abaixo da normalidade (< 0,5%). Nas
talassemias alfa e beta menor é comum observar discreta reticulocitose (> 2,5% a 3,5%).
Nas talassemias interativas (Tal. Beta/Hb S e Tal. Beta/Hb C) há evidente reticulocitose (>
3,5%). Nos casos por intoxicação de chumbo a contagem de reticulócitos pode estar
normal, porém é mais frequente a sua diminuição.
Finalmente, o diagnóstico diferencial para anemia microcítica e hipocrômica em
pessoas intoxicadas pelo chumbo se faz por meio da dosagem de chumbo sanguíneo.
Para a anemia sideroblástica é comum os procedimentos da coloração dos eritrócitos e
eritroblastos de esfregaços de sangue medular com o corante azul da Prússia.
Anemias
A anemia é definida como síndrome caracterizada por diminuição de massa
eritrocitária total. Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12
g/dl em mulheres ou 13 g/dl em homens. Na gravidez existe anemia relativa, por
hemodiluição, além daquela por carência nutricional, principalmente, por deficiência de
ferro e ácido fólico. Na gestação os limites considerados normais para o valor da
hemoglobina caem para 10g% e os do hematócrito para 30%. 
Diagnóstico
A avaliação inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame físico
minuciosos, além de exames laboratoriais. 
Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do
grau de anemia e do tempo de evolução. Pacientes com evolução aguda apresentam
sintomas com valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evolução crônica
exibem valores mais baixos. Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço, fraqueza, falta
de ar e palpitações. No exame físico o achado mais característico é a palidez
mucocutânea.
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A investigação laboratorial inicial consiste na realização dos seguintes exames:
➔ Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos para avaliar o grau de
anemia.
➔ Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrócitos
são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM <
80) e se são hipocrômicos. O aumento da amplitude de distribuição do volume
dos eritrócitos (RDW) é uma medida de anisocitose.
➔ Contagem de reticulócitos para estimar se aresposta medular sugere
incapacidade da produção – ou hemólise – ou perda sanguínea recente.
➔ Exame microscópico da distensão sanguínea (lâmina de sangue periférico) para
avaliar o aspecto dos eritrócitos e as alterações concomitantes dos leucócitos e
das plaquetas. 
Classificação
As síndromes anêmicas podem ser classificadas quanto à proliferação (pelo índice
de reticulócitos) e quanto à morfologia (pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM e
HCM). 
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Anemia Ferropriva
A deficiência de ferro representa a causa mais comum de anemia.
Diagnóstico – Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica. Ferritina < 10
ng% Ferro sérico < 30mcg%, o que denota baixo estoque Capacidade de ligação ao
ferro (TBIC) alta.
Profilaxia – Deverá ser feita com ferro oral, durante a gestação e a lactação, e
mantida por 3 a 6 meses após a recuperação dos níveis hematimétricos, com a finalidade
de manter reserva mínima de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro
elementar).\ 
Tratamento – Suporte nutricional Reposição de ferro, preferencialmente por via
oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em 3 tomadas. Nos casos de
intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por
via parenteral: 10ml ou 200mg de hidróxido de ferro, diluídos em 200ml de soro
fisiológico, durante uma hora. Administração semanal, em ambiente hospitalar.
Anemia megaloblástica 
Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, que ocorre por
baixa ingesta (deficiência de folato) ou por impacto na absorção, como é o caso da
anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12). 
Diagnóstico – Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico. A deficiência de
vitamina B12 pode cursar com pancitopenia. A investigação inicia-se pela dosagem de
ácido fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteina
são usadas para confirmação diagnóstica. 
Profilaxia – Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral. 
Conduta – Investigar as principais causas da deficiência de ácido fólico:
nutricional, má absorção intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim
e álcool. Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12
intramuscular. 
Talassemia 
É doença hereditária resultante de um defeito genético na síntese de uma ou mais
cadeias globínicas da hemoglobina. Há dois principais tipos de talassemia - alfa e beta –
que podem se manifestar como minor (ou traço talassêmico), intermédia ou major. 
Diagnóstico – hemograma com microcitose, hipocromia e reticulócitos
aumentados a eletroforese de hemoglobina apresenta elevação da hemoglobina a2 nas
beta-talassemias.Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Conduta – O tratamento varia de simples observação e acompanhamento, nas
formas mais brandas (alfa talassemia ou beta talassemia minor), até transfusões
sangüíneas freqüentes e esplenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia
major).
Condutas gerais: Controlar a infecção urinária. Prescrever ácido fólico: 5mg/dia,
VO. Não administrar suplementos ferruginosos. Não prescrever drogas oxidativas como
as sulfas. As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento
genético. 
Anemia falciforme 
Ocorre por mutação que substitui o ácido glutâmico por valina na posição 6 da
cadeia ß da globina. A hemácia com a globina mutante quando desoxigenada torna a
clássica forma de foice, perdendo a flexibilidade necessária para atravessar os pequenos
capilares. Os heterozigotos para a mutação apresentam uma entidade benigna (traço
falciforme), sem ocorrência de anemia ou obstrução vascular. 
Diagnóstico – Anemia crônica, crises de dor osteoarticular, icterícia e história
familiar freqüentemente positiva. O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina
que detecta a presença da hemoglobina mutante (Hemoglobina S). 
Conduta – Investigar infecção urinária. Suplementar ácido fólico: 5mg/dia, VO.
Ferro é contraindicado. Transfusões com concentrado de hemácias lavadas nos casos de
hemoglobina < 7g%. Evitar a ocorrência de fatores que precipitam a crise falcêmica, como
desidratação, acidose, hipotensão arterial, hipoxemia e infecção. A indicação de operação
cesariana está condicionada a fatores obstétricos. As pacientes com anemia falciforme
devem ser encaminhadas para aconselhamento genético. 
Crise falcêmica – Internação. Hidratação. Transfusão de concentrado de hemácias
lavadas (o objetivo é reduzir o porcentual de HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de
10g/dl Sedação e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessário. Investigar
possíveis focos de infecção, ocorrência que precipita a crise falcêmica.
Analise de Hemograma
O hemograma corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece
os aspectos quantitativos e qualitativos dos elementos celulares do sangue: eritró- citos
(eritrograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaquetograma). Deve ser colhido em
tubo contendo anticoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente
(contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócrito - Ht -,
colorimetro para a hemoglobina - Hb - e análise do sangue periférico) ou de forma
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automatizada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas,
de forma automatizada, é feita basicamente por meio de leitor óptico que interpreta o
volume (tamanho) e a complexidade (granulação) de cada célula. Mesmo os contadores
mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dúvidas
(alertadas pelo aparelho como bandeiras ou flogs) na identificação das células, elas
precisam ser esclarecidas.
Eritrograma
Contagem de eritrócitos – Determinação do número de eritrócitos por mm* de
sangue.
Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumentada de eritrócitos, esta última
situação especialmente nas talassemias.
Normal:
➔ Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm3;
➔ Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm3.
Dosagem de Hemoglobina 
Determinação da quantidade total de Hb por meio da lise das hemácias e da
determinação do valor por espectrofotometria.
Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL e, em
gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL. 
É importante destacar que esses valores são uma média mundial, podendo haver
variedades geográficas e populacionais.
Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e altitude, diz-se estar diante de
quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (no caso
das doenças mieloproliferafivas crônicas, em especial a policitemia vera) ou secundária
(aumento da eritropoetina em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de
eritropoetina).
Normal:
➔ Homem: 14 a 18g/dL;
➔ Mulher: 12 a 16g/dL.
 Hematócrito
É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocupa na amostra de sangue,
estabelecida pela relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma. Pode ser
determinado diretamente, por centrifugação, ou indiretamente, pelo cálculo:
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Valores abaixo do normal podem significar anemia ou hemodiluição, enquanto
aqueles acima do normal podem corresponder a poliglobulia ou a desidratação. Indivíduos
desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.
Normal:
➔ Homem: 40 a 54%;
➔ Mulher: 38 a 49%.
Volume Corpuscular Médio (VCM)
Refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtido
diretamente por impedância elétrica ou dispersão óptica, ou indiretamente, pelo cálculo:
O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de
paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação de hemácias (hemácias “em
rouIeaux” ou hemácias empilhadas).
Hemoglobina corpuscular média (HCM)
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb
em uma população de eritrócitos. Pode ser obtida por método automático por meio da
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derivação do VCM e da Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) pelo
laser ou pelo cálculo:
Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
A CHCM corresponde à média das concentrações internas de Hb de uma
população de eritrócitos, sendo responsável pela cor deles. Atualmente é um índice
menos utilizado do que o HCM, sendo obtido de forma direta, a laser, e de forma indireta,
pelo cálculo:
O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de
Hb dentro dele; portanto, pode haver aumento de HCM com CHCM normal (na
macrocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal
(na microcitose), sem caracterizar hipocromia.
Red cell distribuition width (RDW)
O Red cell Distribution Width (RDW) é um coeficiente que revela numericamente a
variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Logo, quanto maior a variação
das células entre si, maior o RDW. É bastante importante na classificação e no
diagnóstico das anemias, pois é o 19 índice a ser alterado nas anemias carenciais,
auxiliando na suspeita da presença de fragmentos celulares e de aglutinação.
Atenção – Valores abaixo do normal não têm significado clínico. Valores acima do
normal indicam alteração na maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de
regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado.
Além dos valores hematimétricos mencionados, alguns contadores automáticos
fornecem histogramas ou citogramas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de
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forma gráfica, possibilitando a identificação de pequenas subpopulações, ou seja,
populações eritroides com tamanhos e cores diferentes.
VCM e CHCM são medidas que representam uma população de glóbulos e,
portanto, não dão ideia de divergência de cor ou de tamanho dos eritrócitos, sendo
necessária a complementação com a análise do sangue periférico. 
Os índices hematimétricos mencionados, associados à contagem de reticulócitos e
à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clinico para o diagnóstico etiológico
das anemias.
Algumas alterações morfológicasda série eritrocitica podem estar descritas no
hemograma após a análise do sangue periférico. 
Apresentação Clínicas das Anemias
O termo 'anemia' traduz um estado em que a concentração de hemoglobina se
encontra abaixo dos limites normais, frequentemente acompanhado de queda do
hematócrito e da contagem de hemácias no sangue. A concentração de hemoglobina é
medida em g/dl, sendo normal entre 12-15 g/dl nas mulheres e entre 13,5-17 gldl nos
homens. Estudos epidemiológicos mais precisos colocam uma faixa de normalidade um
pouco diferente: 11,8-14,8 g/dl nas mulheres e 13,2-16,7 g/dl nos homens. O hematócrito
é a fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue, obtido através do processo de
centrifugação. Os valores normais do hematócrito são: 36-44% nas mulheres e 39-50%
nos homens. De uma forma geral, o hematócrito está em torno de 3 vezes o valor da
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hemoglobina. A contagem de hemácias normal varia entre 3,8-5 milhões/mm3 nas
mulheres e 4,3-5,6 milhões/ mm3 nos homens.
A dosagem de hemoglobina possui maior acurác ia quando comparada ao
hematócrito e à contagem de hemácias, devendo, portanto, ser a medida de escolha
utilizada para o diagnóstico de anemia. As consequências tisiopatológicas do quadro
anê·mico estão diretamente relacionadas à diminuição dos teores de hemoglobina. 
É importante ressaltar que os valores nom1ais de hemoglobina, hematócrito e
contagem eritrocítica sào baseados em estudos populacionais, existindo ampla faixa de
"nom1alidade". Thl faixa inclui 95% da população, de acordo com a ·curva de Gauss·. 
Os extremos (2,5% para cada lado) estão fora da faixa considerada normal, apesar
de serem pessoas normais. Esse fato pode (e deve) ser considerado na hora de
interpretar uma dosagem de hemoglobina discretamente baixa ou discretamente alta, pela
possibilidade de representar . apenas uma variação da normalidade. 
Os pacientes anêmicos geralmente procuram cuidados médicos devido a:
1) Sinais e sintoma~ da doença de base, independentes da anemia;
2) Sinais e sintomas decorrentes da anemia. ou
3) As duas situações juntas. 
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Mais comumente, entretanto, o paciente é oligossintomático ou mesmo
assintomático, e o diagnóstico de anemia é feito somente após a análise dos exames "de
rotina", como parte de um check up, por exemplo. 
No geral, os sintomas do quadro anêmico provêm do prejuízo na capacidade
carreador.a de O, do sangue, [predispondo à hipóxia tecidual e estimulando o coração a
aumentar o débito cardiaco de tom1a compensatória. Se o paciente for cardiopata pl'évio,
ou então em casos de anemia aguda grave, pode surgir lUll estado de I CC de alto débito,
que J>Ode ser fatal. Se o paciente for um cerebro1)ata prévio ou tiver mais de 80 anos,
uma anemia moderada a grave pode induzir sonolência, torpor, e raramente coma.
Quando a anemia se instala de f01ma insidiosa, como ocorre na insuficiência renal
crônica, na anemia megaloblástica e nas mielodisplasias, o paciente pode pe1manecer
oligossintomático, mesmo com hematócritos bastante baixos. No entanto, dificilmente um
hematócrito < 24% ou uma hemoglobina< 8g/dl cursam assintomáticos! A capacidade
tisica está quase sempre prejudicada em tais pacientes. 
Investigação Etiológica
A investigação de um quadro anêmico começa com uma boa anamnese e exame
físico. O que procurar? 
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A anamnese deve pesquisar algumas pistas importantes: 
1) Tempo de instalação dos sintomas: as anemias carenciais (ferropriva e
megloblástica), a anemia aplásica, as mielodisplasias, a anemia de doença
crônica e o mieloma múltiplo são caracteristicamente de instalação insidiosa,
enquanto a anemia hemorrágica aguda e a anemia hemolítica autoimune
geralmente têm início abrupto; a anemia ta lciforme, as talassemias e a
esferocitose hereditária são anemias crônicas de origem familiar, que têm,
portanto, o seu início desde a infancia;
2) Sintomas associados: muitas vezes não relacionados ao quadro anêmico,
podem denunciar a existência de wna doença de base (ex.: crises álgicas na
anemia tàlcilorme; comemorativos de hipotireoidismo; dor óssea no mieloma
múltiplo; febre prolongada nas infecções crônicas).
O examefisico também ajuda bastante: 
1) Ao encontrar glossite e que.ilite angular, o médico deve pensar nas anemias
carenciais; 
2) A icterícia é um achado comum nas anemias megaloblásticas e hemoliticas; 
3) Esplenomegalia significativa sugere anemia hemolítica, hiperesplenismo ou
neoplasias hematológicas;
4) Petéquias indicam possível plaquetopenia, presente na anemia aplásica e nas
leucemias agudas;
5) Deformidades ósseas na làce e crânio falam a favor de talassemia.
Exames Complementares
A investigação laboratorial complementar é timdamental para a confi1mação do
diagnóstico etiológico das anemias.
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Rediculócitos
A contagem de reticulócitos é utilizada como marcador da eritropoese eficaz, pois
são formas jovens da hemácia recentemente liberadas pela medula óssea. Diante do
quadro de anemia, se a EPO e a função medular estão preservadas, a produção eritroide
aumenta em 2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da anemia. Desta
forma, se o valor normal da contagem não for ampliado dessa maneira, será indicada
resposta medular inadequada. O valor do reticulócito pode ser expresso em número
absoluto ou relativo (em porcentagem).
Com a avaliação dos reticulócitos, pode-se dividir a função medular em:
➔ Medula hipoproliferativa: apresenta contagem de reticulócito corrigida <2% ou
<100.000/mm3;
➔ Medula hiperproliferativa: quando a contagem atinge valores 22% ou
210O.0OO/mm3, indicando resposta medular normal à perda de sangue ou à
destruição excessiva dos eritrócitos.
Com esses dados, pode-se estabelecer a classificação fisiopatológica das
anemias:
➔ Anemias hipoproliferativava: diagnosticada pela reticulocitopenia, resulta da
baixa taxa de produção de hemácia. Causas mais comuns são:
➢ Deficiência nutritiva (entre crianças e adultos) por falta de absorção, ingesta
inadequada ou perda crônica;
➢ Falta de estímulo com diminuição de hormônios estimulantes da eritropoese
- EPO (disfunção renal), hormônio tireoidiano, androgênio;
➢ Doenças da célula-tronco (anemia aplástica, mielodisplasia) ou infiltração
medulartumoral;
➢ Supressão medular: quimioterápicos, medicamentos;
➢ Anemia de doença crônica secundária a processos inflamatórios, infecciosos
ou neoplásicos.
➔ Anemias hiperproliferativas: diagnosticadas pela reticulocitose, ocorrem em
razão da perda ou destruição excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada
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da medula óssea. Hemólise é a destruição prematura de hemácias e pode ser
de causa congênita ou adquirida.
➔
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Avaliação da Morfologia
A avaliação morfológica das anemias baseia-se, principalmente, na Hemoglobina
Corpuscular Média (HCM), no Volume Corpuscular Médio (VCM) e no RDW (Red cell
Distribution Width). 
O VCM (que mostra o tamanho médio dos eritrócitos) e o HCM (que mostra o valor
médio de Hb nas hemácias representada morfologicamente pela cor do eritrócito) podem
ser calculados com base nos valores de hematócrito, número de eritrócitos e Hb. 
Segundo o VCM, a anemia pode ser:
➔ 96fL: macrocítica;
➔ 80a 96fL: normocítica;
➔ <80fL: microcitica. 
Segundoo HCM, a anemia pode ser:
➔ >31g/dL: hipercrômica;
➔ <31g/dLa >27g/dL: normocrômica;
➔ <27g/dL: hipocrômica.
Com esses dados, pode-se estabelecer a classificação das anemias, segundo a
morfologia, em:
➔ Hipocrômicas e microcíticas: São caracterizadas por células pequenas e de
coloração menos intensa, pelo pouco conteúdo de Hb, que pode ser decorrente
de:
➢ Diminuiçãodadisponibilidadedoferro:deficiência de ferro, anemia de doença
crônica, deficiência de cobre;
➢ Diminuição da síntese do heme: intoxicação por chumbo, anemia
sideroblástica; 
➢ Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras hemoglobinopatias.
➔ Normocrômicas e normocíticas: A média dotamanhoeda coloraçãodas
hemáciasé normal. Nessa situação, a análise do sangue periférico é importante,
pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcítica ou macrocítica.
Podetambém ocorrer pela falta de estímulo da eritropoese (insuficiência renal,
endocrinopatia), da anemia de doença crônica ou das anemias por infiltração
medular, entre outros. 
➔ Normocrômicas e macrocíticas: Trata-se de hemacias grandes e de
coloraçao normal, maiores que a média, porém com conteúdo globínico normal.
Ocorre frequentemente em: 
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➢ Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico - megaloblásticas por
deficiência de vitamina B12 ou ácidofólico, medicamentos (zidovudina,
hidroxiureia);
➢ Reticulocitose importante, pois o reticulócito é uma célula grande - anemia
hemolítica, resposta à perda sanguínea aguda;
➢ Alteração da maturação do eritrócito: mielodisplasia;
➢ Outras causas: hepatopatia, hipotireoidismo, alcoolismo. 
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Síndrome Astênica (Fadiga)
Fadiga pode ser definida como uma sensação de cansaço generalizado ou falta de
energia que não está relacionada exclusivamente à exaustão. Pode ser dividida nas
seguintes entidades, conforme duração e apresentação dos sintomas: 
➔ Fadiga prolongada – fadiga incapacitante e prolongada com duração de, pelo
menos, um mês; 
➔ Fadiga crônica – fadiga incapacitante e prolongada, com duração de, pelo
menos, seis meses. 
Quando a fadiga crônica é inexplicada por outras condições médicas ou
psicológicas, ela se subdivide em idiopática ou Síndrome da Fadiga Crônica (SFC), nesse
último caso quando preenche critérios específicos.
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Anemias Carenciais 
A partir da definição de carência nutricional, como a falta, relativa ou absoluta, de
um nutriente que, se persistente, pode provocar uma enfermidade carencial, podemos
considerar a anemia carencial como o estado patológico em que ocorre anemia como
resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais. 
O glóbulo vermelho tem como principal função o transporte de oxigênio e, para
isso, utiliza uma proteína específica, a hemoglobina, sintetizada no eritroblasto, o
precursor do eritrócito. Para que esta síntese ocorra, vários elementos são essenciais,
como o ferro (cuja carência determina a anemia ferropriva), a vitamina B12 e o ácido
fólico (que causam a anemia megaloblástica). Outras vitaminas também são importantes
na eritropoese, como a vitamina A, vitamina C, vitamina E, vitamina B2 e vitamina B6, por
levar à anemia ou por interferir no metabolismo do ferro. Entretanto, mais estudos são
necessários para determinar a exata importância dessas substâncias.
Anemia Ferropriva 
A primeira descrição de deficiência de ferro, conhecida na época como clorosis ou
doença verde, antecede a Idade Média. O conhecimento relativo ao seu tratamento
também é antigo, Pierre Blaud ao descrever a clorosis, em 1832, referia boa resposta
terapêutica com suas famosas pílulas compostas de sulfato ferroso e carbonato de
potássio. A partir do conhecimento do metabolismo do ferro, a clorosis foi atribuída, entre
outras causas, à demanda do crescimento, ao início das perdas menstruais, à dieta
inadequada e ao estoque de ferro diminuído no nascimento devido à mãe deficiente em
ferro. 
Apesar do conhecimento remoto, a deficiência de ferro é, ainda hoje, problema de
saúde pública, observada em até 51% das crianças de zero a quatro anos nos países em
desenvolvimento). Calcula-se que mais de meio bilhão de pessoas no mundo inteiro
apresentem deficiência de ferro, em especial nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento. 
O ferro é componente essencial de todos os seres vivos. Um homem adulto tem
cerca de 50 mg de ferro por quilo de peso e a mulher 35 mg de ferro por quilo de peso. O
ferro é adquirido a partir da alimentação e se calcula que a dieta de um norte-americano
adulto contenha de 10 a 30 mg/dia e, do total ingerido na dieta, apenas 5% a 10% seja
absorvido. Numa situação ideal, as perdas são balanceadas pela absorção do ferro da
dieta. A perda de ferro ocorre pela urina, suor e, principalmente, descamação de células
do trato gastrointestinal em sua maioria. Isto corresponde a mais ou menos 0,6 a 1,6
mg/dia no homem normal e o dobro nas mulheres devido à adição das perdas menstruais.
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Na gravidez, a necessidade de ferro chega a ser 3,5vezes maior que a do homem.
Quando os estoques de ferro estão depletados, a absorção pode aumentar de três a cinco
vezes, já que o balanço de ferro é controlado pela absorção e não pela excreção. 
O ferro alimentar pode apresentar-se de duas formas: heme, ligado a proteínas
globínicas (hemoglobina e mioglobina) que representa 10% a 15% da dieta e é a melhor
forma para absorção; e não heme, restante do ferro alimentar e que necessita ser
convertido para a forma ferrosa para ser absorvido. A absorção do ferro não heme é
influenciada pela presença de diversas substâncias, sendo considerados como fatores
estimuladores de sua absorção a presença de ácido ascórbico, carne e leite humano na
alimentação. Dentre os fatores inibitórios, podemos considerar a clara de ovo, a proteína
do leite de vaca, os fosfatos e fosfoproteínas, os fitatos (vegetais, aveia, fibras), os
polifenóis (legumes, chá, café, vinho) e o cálcio, entre outros). 
O ferro é absorvido pelos enterócitos duodenais e circula ligado a uma proteína de
transporte, a transferrina. A maior parte do ferro absorvido é incorporada aos precursores
eritróides, embora ele também esteja presente nas fibras musculares (mioglobina) e em
outros tecidos (enzimas e citocromos). Cerca de 30% do ferro corporal é encontrado nas
células parenquimatosas do fígado e macrófagos do sistema reticuloendotelial. Estes
macrófagos são os responsáveis pelo fornecimento da maioria do ferro obtido através da
degradação de hemácias. 
A deficiência de ferro é manifestação tardia de um balanço de ferro negativo e
prolongado e, na maioria das vezes, é sinal de outra doença). Isto é, a anemia é a
consequência final da deficiência de ferro, pois devido à dinâmica de seu metabolismo,
ela aparecerá somente após a extinção dos estoques de ferro. Devido à instalação
insidiosa, os pacientes se acomodam à anemia, o que provoca atraso na procura de
assistência médica, podendo chegar a 3,3 anos no homem e 1,7 ano na mulher. A dieta
pobre em ferro, o aumento da sua necessidade (como crescimento e gravidez) ou de
aumento de sua perda (como sangramentos e parasitismo) estão entre as principais
causas. 
Dos pacientes com anemia