Resumo Perda de Peso

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Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Perda de Peso
Campo Grande 
2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Resumo de Perda de Peso
Problema 1
Hemácias
A principal função das hemácias, também conhecidas como eritrócitos,consiste no
transporte de hemoglobina que por sua vez leva oxigênio dos pulmões para os tecidos.
Em alguns animais inferiores, a hemoglobina circula como proteína livre no plasma, não
como integrante das células da linhagem vermelha. Quando livre no plasma do ser
humano, cerca de 3% do total da hemoglobina extravasa, através da membrana capilar
para o espaço intersticial, ou através da membrana glomerular do rim para o filtrado
glomerular, a cada vez que o sangue passa pelos capilares. Assim, a hemoglobina deve
permanecer dentro dos glóbulos vermelhos para executar eficazmente as suas funções
nos seres humanos. 
As hemácias desempenham outras funções, além do transporte da hemoglobina.
Por exemplo, contêm grande quantidade de anidrase carbônica, enzima que catalisa a
reação reversível entre o dióxido de carbono (CO,2) e a água para formar ácido carbônico
(H2C03), aumentando, por milhares de vezes, a velocidade dessa reação. A rapidez
dessa reação possibilita que a água do sangue transporte quantidade enorme de CO,2 na
forma de íon bicarbonato (HC03“), dos tecidos para os pulmões, onde é reconvertido em
C02 e eliminado para a atmosfera como produto do metabolismo corporal. A hemoglobina
nas células é excelente tampão acidobásico (como é o caso da maioria das proteínas);
devido a isso, a hemácia é responsável pela maior parte da capacidade do tamponamento
acidobásico de todo o sangue. 
Forma e Dimensões das Hemácias
As hemácias normais são discos bicôncavos com diâmetro médio de cerca da 7,8
micrômetros e espessura de 2,5 micrômetros, em sua área mais espessa, e 1 micrômetro
ou menos no centro. O volume médio das hemácias é de 90 a 95 micrômetros cúbicos. 
A forma das hemácias pode variar muito conforme as células sejam espremidas ao
passarem pelos capilares. De fato, a hemácia é um “saco” que pode ser deformado,
assumindo praticamente qualquer forma. Além disso, como a célula normal tem excesso
de membrana celular em relação à quantidade de material interno, a deformação, em
termos relativos, não distende muito a membrana e, consequentemente, não causa
ruptura da célula, como aconteceria com muitas outras células.
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Concentração de Hemácias no Sangue
No homem saudável, o número médio de hemácias por milímetro cúbico é de
5.200.000 (± 300.000); e, na mulher, é de 4.700.0 (± 300.000). As pessoas que vivem em
grandes altitudes apresentam número maior de hemácias, como será discutido adiante.
Quantidade de Hemoglobina nas Células
As hemácias têm capacidade de concentrar a hemoglobina no líquido celular por
até 34 gramas em cada 100 mililitros de células. A concentração não ultrapassa esse
valor por se tratar do limite metabólico do mecanismo celular formador de hemoglobina.
Além disso, em pessoas normais, a porcentagem de hemoglobina é, em geral, sempre
próxima do nível máximo em cada célula. Todavia, quando a produção de hemoglobina é
deficiente, a porcentagem de hemoglobina nas células pode diminuir consideravelmente
abaixo desse valor, e o volume da hemácia pode também diminuir, devido à falta de
hemoglobina para encher a célula.
Quando o hematócrito (a porcentagem de células que está no sangue —
normalmente, 40% a 45%) e a quantidade de hemoglobina em cada célula respectiva
estão normais, o sangue total do homem contém, em média, 15 gramas de hemoglobina
por 100 mililitros de células; nas mulheres, o sangue contém 14 gramas por 100 mililitros. 
Em relação ao transporte de oxigênio pelo sangue, cada grama de hemoglobina
pura é capaz de se combinar com 1,34 mL de oxigênio. Por conseguinte, no homem
normal, o máximo de cerca de 20 mililitros de oxigênio pode ser transportado em
combinação com a hemoglobina por 100 mililitros de sangue, enquanto na mulher normal
podem ser transportados 19 mililitros de oxigênio.
Produção de Hemácias
Áreas do Corpo Que Produzem Hemácias
Nas primeiras semanas da vida embrionária, hemácias nucleadas primitivas são
produzidas no saco vitelino. Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado passa a
constituir o principal órgão de produção de hemácias, embora número razoável também
seja produzido pelo baço e pelos linfonodos. Posteriormente, durante o último mês de
gestação e após o nascimento, as hemácias são produzidas exclusivamente na medula
óssea. 
Como mostrado na Figura 32-1, a medula óssea de praticamente todos os ossos
produz hemácias até que a pessoa atinja a idade de 5 anos. A medula óssea dos ossos
longos, exceto pelas porções proximais do úmero e da tíbia, fica muito gordurosa,
deixando de produzir hemácias aproximadamente aos 20 anos de idade. Após essa
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idade, a maioria das hemácias continua a ser produzida na medula óssea dos ossos
membranosos, como vértebras, esterno, costelas e íleo. Mesmo nesses ossos, a medula
passa a ser menos produtiva com o avanço da idade.
Gênese das Células Sanguíneas
Células-tronco Hematopoéticas Pluripotentes, Indutores do Crescimento e
Indutores da Diferenciação – As hemácias iniciam suas vidas, na medula óssea, por
meio de tipo único de célula referido como célula-tronco hematopoética pluripotente, da
qual derivam todas as células do sangue circulante. A Figura 32-2 mostra as divisões
sucessivas das células pluripotentes para formar as diferentes células sanguíneas
periféricas. À medida que essas células se reproduzem, pequena parcela permanece
exatamente como as células pluripotentes originais, retidas na medula óssea como
reserva, embora seu número diminua com a idade. Todavia, a maioria das que se
reproduziram se diferencia formando outras células, mostradas à direita na Figura 32-2.
As células em estágio intermediário são bastante parecidas com as células-tronco
pluripotentes, apesar de já estarem comprometidas com uma linhagem particular de
células, referida como células-tronco comprometidas. 
As diferentes células-tronco comprometidas, quando crescem em cultura,
produzem colônias de tipos específicos de células sanguíneas. A célula-tronco
comprometida produtora de hemácias é referida como unidade formadora de colônia de
eritrócitos e a sigla CFU-E (colony-for-ming unit-erythrocyte) é usada para designar esse
tipo de célula-tronco. De forma análoga, as unidades formadoras de colônia produtoras de
granulócitos e de monócitos têm a designação CFU-GM e assim por diante. 
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O crescimento e a reprodução das diferentes células-tronco são controlados por
múltiplas proteínas, denominadas indutores de crescimento. Descreveram-se quatro
indutores de crescimento principais, cada um tendo características diferentes. Um desses
indutores, a interleucina-3, promove o crescimento e a reprodução de praticamente todos
os diferentes tipos de células-tronco comprometidas, ao passo que os outros induzem o
crescimento de apenas tipos específicos de células.
Os indutores de crescimento promovem o crescimento das células, mas não sua
diferenciação. Essa é a função de outro grupo de proteínas, denominado indutores de
diferenciação. Cada um desses indutores determina a diferenciação do tipo de células-
tronco comprometidas em um ou mais estágios de desenvolvimento, em relação à célula
final adulta.
A formação dos indutores de crescimento e de diferenciação é, por sua vez,
controladapor fatores externos à medula óssea. Por exemplo, no caso de hemácias
(células da linhagem vermelha), a exposição do sangue a baixas concentrações de
oxigênio, por longo período, resulta na indução do crescimento, da diferenciação e da
produção de número muito aumentado de hemácias, como discutido adiante neste
capítulo. No caso de alguns leucócitos, as doenças infecciosas causam crescimento,
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diferenciação e formação final de tipos específicos de leucócitos necessários ao combate
de cada infecção.
Estágios da Diferenciação das Células do Sangue
A primeira célula que pode ser identificada como pertencente à linhagem vermelha
é o proeritroblasto. Na presença de estimulação apropriada, grande número dessas
células é formado por células-tronco CFU-E.
Uma vez formado o proeritrobasto, ele se divide por diversas vezes, até, por fim,
formar muitas hemácias maduras. As células da primeira geração são denominadas
eritroblastos basófilos, por se corarem com substâncias básicas; nesse estágio, a célula
só acumula pequena quantidade de hemoglobina. Nas gerações sucessivas, as células
ficam cheias com hemoglobina, na concentração de cerca de 34%; o núcleo se condensa
até tamanho muito pequeno e seu resíduo final é absorvido ou excretado pela célula. Ao
mesmo tempo, o retículo endoplasmático também é reabsorvido. A célula nesse estágio é
designada reticulócito, por ainda conter pequena quantidade de material basofílico,
consistindo em remanescentes do aparelho de Golgi, das mitocôndrias e de algumas
outras organelas citoplasmáticas. Durante esse estágio de reticulócito, as células saem da
medula óssea, entrando nos capilares sanguíneos por diapedese (modificando sua
conformação para passar pelos poros das membranas capilares). O material basófilo
remanescente do reticulócito, normalmente, desaparece de 1 a 2 dias e, a partir daí, a
célula passa a ser referida como hemácia madura. Devido ao curto período de vida dos
reticulócitos, sua concentração, entre as outras células da linhagem vermelha do sangue,
é, em condições normais, de pouco menos que 1%. 
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Regulação da Produção das Células do Sangue – Papel da Eritropoetina
A massa total de células sanguíneas da linhagem vermelha no sistema circulatório
é regulada dentro de limites estreitos, de modo que:
1) O número adequado de hemácias sempre esteja disponível para o transporte
adequado de oxigênio dos pulmões para os tecidos; 
2)
3) As células não sejam tão numerosas a ponto de impedir o fluxo sanguíneo. 
Esse mecanismo de controle é mostrado, em forma de diagrama, na Figura 32-4,
podendo ser descrito como se segue. 
Oxigenação Tecidual é o regulador mais essencial da produção de Hemácias. 
Qualquer condição que cause diminuição da quantidade de oxigênio transportado
para os tecidos normalmente aumenta a intensidade da produção de hemácias. Assim,
quando a pessoa fica extremamente anêmica, como consequência de hemorragia ou de
outra condição, a medula óssea, de imediato, inicia a produção de grande quantidade de
hemácias. Além disso, a destruição de grandes porções de medula óssea, por qualquer
meio, em especial pela terapia por raios X, acarreta hiperplasia da medula óssea
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remanescente, caracterizando a tentativa de suprir a demanda por hemácias pelo
organismo.
Nas grandes altitudes, onde a quantidade de oxigênio no ar está bastante
diminuída, o oxigênio é transportado para os tecidos em quantidade insuficiente e ocorre
aumento significativo da produção de hemácias. Nesse caso, não é a concentração de
hemácias no sangue que controla sua produção, mas sim a quantidade de oxigênio
transportado para os tecidos, em relação à demanda tecidual por oxigênio. 
Diversas patologias circulatórias que causam a redução do fluxo sanguíneo
tecidual e particularmente as que promovem redução da absorção de oxigênio pelo
sangue, quando passa pelos pulmões, podem também aumentar a intensidade de
produção de hemácias. Isso é especialmente aparente na insuficiência cardíaca crônica
e em muitas doenças pulmonares, nas quais a hipoxia tecidual, resultante dessas
condições, aumenta a produção das hemácias, com o consequente aumento do
hematócrito e em geral do volume total de sangue.
Eritropoetina estimula a produção de Hemácias e sua formação aumenta em
resposta à Hipoxia. 
O principal estímulo para a produção de hemácias nos estados de baixa
oxigenação é o hormônio circulante referido como eritropoetina, glicoproteína com peso
molecular de cerca de 34.000. Na ausência de eritropoetina, a hipoxia tem pouco ou
nenhum efeito sobre a estimulação da produção eritrocitária. Porém, quando o sistema da
eritropoetina está funcional, a hipoxia promove aumento importante da produção de
eritropoetina, e por sua vez a eritropoetina aumenta a produção eritrocitária até o
desaparecimento da hipoxia.
Função dos Rins na Formação de Eritropoetina 
Normalmente, cerca de 90% de toda eritropoetina é produzida pelos rins, sendo o
restante formado em sua maior parte no fígado. Não se sabe exatamente onde, nos rins,
a eritropoetina é produzida. Alguns estudos sugerem que a eritropoetina seja secretada,
principalmente, por células intersticiais semelhantes a fibroblasto, em torno dos túbulos do
córtex e medula exterior e secrete onde ocorre grande parte do consumo renal de
oxigênio. É provável que outras células, incluindo as células do epitélio renal em si,
também secretem a eritropoetina em resposta à hipoxia.
A hipoxia do tecido renal leva ao aumento dos níveis teciduais do fator induzível
por hipoxia-1 (HIF-1), que serve como fator de transcrição para grande número de genes
induzíveis por hipoxia, incluindo o gene da eritropoetina. O HIF-1 se liga a elemento de
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resposta a hipoxia, residente no gene da eritropoetina, induzindo a transcrição de mRNA
e, por último, aumentando síntese de eritropoetina. 
Algumas vezes, a hipoxia, em outras partes do organismo, mas não nos rins,
também estimula a secreção renal de eritropoetina, o que sugere a existência de algum
tipo de sensor não renal que envia sinal adicional para os rins, para a produção desse
hormônio. Em particular, tanto a norepinefrina como a epinefrina, além de diversas
prostaglandinas, estimulam a produção de eritropoetina.
Quando os dois rins são removidos ou destruídos por doença renal, a pessoa
invariavelmente fica muito anêmica, visto que os 10% de eritropoetina normal produzidos
em outros tecidos (principalmente no fígado) só são suficientes para estimular de um
terço à metade da produção eritrocitária necessária ao organismo.
Efeitos da Eritropoetina na Eritrogênese
Quando animal ou pessoa é colocado em atmosfera com baixa concentração de
oxigênio, a eritropoetina começa a ser formada dentro de alguns minutos a horas,
atingindo sua produção máxima dentro de 24 horas. Contudo, quase nenhuma hemácia
nova aparece no sangue circulante até cerca de 5 dias depois. Com base nesse fato, bem
como em outros estudos, foi estabelecido que o efeito principal da eritropoetina consiste
na estimulação da produção de proeritrobastos a partir das células-tronco hematopoéticas
na medula óssea. Além disso, uma vez formados os proeritrobastos, a eritropoetina
também estimula a diferenciação mais rápida dessas células pelos diferentes estágios
eritroblásticos, em relação ao processo normal, acelerando ainda mais a produçãode
novas hemácias. A rápida produção de células continua, contanto que a pessoa
permaneça no estado de baixo teor de oxigênio ou até que hemácias suficientes tenham
sido produzidas para transportar quantidades adequadas de oxigênio para os tecidos,
apesar da baixa concentração de oxigênio; nesse momento, a intensidade da produção
de eritropoetina diminui para o nível adequado para manter a quantidade necessária de
hemácias sem nenhum excesso.
Na ausência de eritropoetina, ocorre formação de poucas hemácias pela medula
óssea. Em contrapartida, quando grande quantidade de eritropoetina é produzida e fica
disponível, caso exista quantidade abundante de ferro e outros nutrientes necessários
disponíveis, a intensidade da produção eritrocitária talvez possa aumentar por 10 vezes
ou mais em relação à normal. Por conseguinte, o mecanismo da eritropoetina para
controle da produção de hemácias é bastante potente. 
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Maturação das Hemácias – Necessidade de Vitamina B12 (Cianocobalamina)
e de Ácido Fólico (B9)
Devido à contínua necessidade de reposição das hemácias, as células
eritropoéticas da medula óssea estão entre as células de mais rápidos crescimento e
reprodução de todo o corpo. Assim sendo, como seria de se esperar, sua maturação e
intensidade de produção são acentuadamente afetadas pelo estado nutricional da pessoa.
Duas vitaminas, a vitamina B12 e o ácido fólico, são de grande importância para a
maturação final das células da linhagem vermelha. Ambas são essenciais à síntese de
DNA, visto que cada uma delas, por modos diferentes, é necessária para a formação de
trifosfato de timidina, uma das unidades essenciais da produção do DNA. Por
conseguinte, a deficiência de vitamina B ou de ácido fólico resulta em diminuição do DNA
e, consequentemente, na falha da maturação nuclear e da divisão celular. Além disso, as
células eritroblásticas da medula óssea, além de não conseguirem se proliferar com
rapidez, produzem hemácias maiores que as normais, referidas como macrócitos, que
têm membrana muito frágil, irregular, grande e ovalada em vez do disco bicôncavo usual.
Essas células recém-formadas, após entrarem na circulação sanguínea, são capazes de
transportar normalmente oxigênio, porém sua fragilidade faz com que tenham sobrevida
curta, de metade a um terço da normal. Assim sendo, diz-se que a deficiência de vitamina
B12 ou de ácido fólico provoca falha de maturação durante o processo da eritropoese.
Maturação anormal causada pela deficiência da absorção de Vitamina B12 no
TGI – Anemia Perniciosa
Uma causa comum da maturação anormal das hemácias é a falta de absorção da
vitamina B12 pelo trato gastrointestinal. Esse defeito é encontrado, com grande
frequência, na anemia perniciosa, onde a anormalidade básica consiste na atrofia da
mucosa gástrica que é incapaz de produzir as secreções gástricas normais. As células
parietais das glândulas gástricas secretam a glicoproteína referida como fator intrínseco,
que se combina à vitamina B12 dos alimentos, tornando-a disponível para a absorção
intestinal. 
O processo ocorre da seguinte maneira: 
1) O fator intrínseco se liga fortemente à vitamina B12. Neste estado ligado, a
vitamina B12 fica protegida da digestão pelas secreções gastrointestinais.
2) Ainda no estado ligado, o fator intrínseco se liga a locais receptores específicos
na membrana da borda em escova das células da mucosa do íleo.
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3) Assim, a vitamina B12 é transportada para o sangue nas próximas horas pelo
processo de pinocitose, que transporta, juntos, o fator intrínseco e a vitamina
através da membrana. 
Por conseguinte, a falta do fator intrínseco diminui a disponibilidade de vitamina
B12, devido à falha da absorção da vitamina no intestino.
Uma vez que a vitamina B12 tenha sido absorvida pelo trato gastrointestinal, ela é
a seguir armazenada em grande quantidade no fígado e, então, liberada posteriormente
de forma lenta, conforme necessitada pela medula óssea. A quantidade mínima de
vitamina B12, necessária a cada dia para a manutenção da maturação eritrocitária normal
é de apenas 1 a 3 microgramas, e a reserva hepática normal e em outros tecidos é de
cerca da 1.000 vezes essa quantidade. Por conseguinte, são, em geral, necessários de 3
a 4 anos de absorção deficiente de vitamina B12; para causar anemia por falha na
maturação.
Maturação Anormal Causada pela Deficiência de Ácido Fólico (Ácido
Pteroilglutâmico)
O ácido fólico é constituinte normal dos vegetais verdes, de algumas frutas e de
carnes (em especial, fígado). Entretanto, é facilmente destruído durante o cozimento.
Além disso, as pessoas com absorção gastrointestinal anormal, como ocorre com
frequência na doença do intestino delgado denominada espru, muitas vezes apresentam
grande dificuldade em absorver ácido fólico e vitamina B12. Por conseguinte, em muitas
situações de maturação anormal, a causa consiste na deficiência da absorção intestinal
de ácido fólico e de vitamina B12.
Formação da Hemoglobina
A síntese de hemoglobina começa nos proeritrobastos e prossegue até mesmo no
estágio de reticulócitos. Por conseguinte, quando os reticulócitos deixam a medula óssea
e penetram na corrente sanguínea, continuam formando quantidades diminutas de
hemoglobina, até que após 1 dia ou mais se transformem em hemácias maduras.
A Figura 32-5 mostra as etapas químicas básicas da formação de hemoglobina. Em
primeiro lugar, a succinil-CoA, formada no ciclo de Krebs, se liga à glicina para formar a
molécula de pirrol. Por sua vez, quatro pirróis se combinam para formar protoporfirina IX
que, a seguir, se combina com o ferro, para formar a molécula do heme. Por fim, cada
molécula de heme se combina com a longa cadeia polipeptídica denominada globina,
sintetizada pelos ribossomos, formando a subunidade da hemoglobina referida como
cadeia de hemoglobina. Cada uma dessas cadeias tem peso molecular de cerca de
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16.000; por sua vez, quatro dessas cadeias se ligam frouxamente para formar a molécula
completa de hemoglobina. 
Existem diversas variações sutis nas diferentes subunidades da cadeia de
hemoglobina, dependendo da composição em aminoácidos da porção polipeptídica. Os
diferentes tipos de cadeias são designados como cadeias alfa, beta, gama e delta. A
forma mais comum de hemoglobina no humano adulto, a hemoglobina A, é a combinação
de duas cadeias alfa e duas cadeias beta. A hemoglobina A tem peso molecular de
64.458.
Pelo fato de cada cadeia de hemoglobina ter um grupo prostético heme contendo
um átomo de ferro, e como existem quatro cadeias de hemoglobina em cada molécula
completa de hemoglobina, são encontrados quatro átomos de ferro em cada molécula de
hemoglobina. Cada um desses átomos pode se ligar a uma molécula de oxigênio,
perfazendo o total de quatro moléculas de oxigênio (ou oito átomos de oxigênio) que
podem ser transportadas por molécula de hemoglobina.
A natureza das cadeias de hemoglobina determina a afinidade de ligação da
hemoglobina com o oxigênio. A ocorrência de anormalidades nas cadeias também pode
alterar as características físicas da molécula de hemoglobina. Por exemplo, na anemia
falciforme, o aminoácido valina é substituído pelo ácido glutâmico em um ponto em cada
uma das duas cadeias beta. Quando esse tipo de hemoglobina é exposto a baixos teores
de oxigênio, formam-se cristais alongados no interior das hemácias que por vezes
chegam a 15 micrômetros de comprimento. Como consequência,essas células são
incapazes de passar por capilares pequenos, e as extremidades pontiagudas dos cristais
podem romper a membrana celular, causando anemia falciforme.
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Combinação da hemoglobina com o Oxigênio 
A característica mais importante da molécula de hemoglobina consiste em sua
capacidade de combinação, frouxa e reversível, com o oxigênio. Essa capacidade é
discutida de modo pormenorizado no Capítulo 40, em relação à respiração, pelo fato de
que a função primária da hemoglobina no organismo reside em sua capacidade de se
combinar com o oxigênio nos pulmões e depois liberá-lo imediatamente nos capilares
teciduais periféricos, onde a tensão gasosa do oxigênio é muito mais baixa que nos
pulmões.
O oxigênio não se combina com as duas valências positivas do ferro na molécula
de hemoglobina. Na verdade, ele se liga frouxamente a uma das chamadas ligações de
coordenação do átomo de ferro. São ligações extremamente frouxas, de modo que essa
combinação é com grande facilidade reversível. Além disso, o oxigênio não se transforma
em oxigênio iônico, mas é transportado na forma de oxigênio molecular (composto de dois
átomos de oxigênio) para os tecidos, onde, devido à sua frouxa ligação prontamente
reversível, é liberado nos líquidos teciduais ainda na forma de oxigênio molecular e não
como oxigênio iônico.
Metabolismo do Ferro
Devido à importância do ferro na formação não apenas da hemoglobina, mas
também de outros elementos essenciais do corpo (p. ex., mioglobina, citocromos,
citocromo oxidase, peroxidase, catalase), é essencial a compreensão do modo como o
ferro é utilizado pelo corpo. A quantidade total de ferro no corpo é em média de 4 a 5
gramas, com cerca de 65% na forma de hemoglobina. Cerca de 4% estão na forma de
mioglobina, 1% na forma de vários compostos heme que promovem a oxidação
intracelular, 0,1% está combinado com a proteína transferrina no plasma sanguíneo, e
15% a 30% estão armazenados para uso futuro, em sua maior parte no sistema
reticuloendotelial e nas células parenquimatosas do fígado, sobretudo na forma de
ferritina.
Transporte e Armazenamento de Ferro
O transporte, o armazenamento e o metabolismo do ferro no corpo são mostrados,
em forma de diagrama, na Figura 32-7, podendo ser explicados da seguinte maneira:
quando o ferro é absorvido pelo intestino delgado, ele imediatamente se combina, no
plasma sanguíneo, com a beta globulina apotransferrina para formar transferrina, que é
em seguida transportada pelo plasma. O ferro, na transferrina, está ligado frouxamente e,
por conseguinte, pode ser liberado para qualquer célula, em qualquer ponto do corpo. O
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excesso de ferro no sangue é depositado, de modo especial, nos hepatócitos, e, em
menor quantidade, nas células reticuloendoteliais da medula óssea. 
No citoplasma das células, o ferro se combina principalmente com a proteína
apoferritina, formando ferritina. A apoferritina tem peso molecular de cerca de 460.000,
e a quantidade variável de ferro pode se combinar, por meio de aglomerados de radicais
de ferro, com essa grande molécula; dessa maneira, a ferritina pode conter de pequenas
a grandes quantidades de ferro. Esse ferro armazenado, sob a forma de ferritina, é
referido como ferro de depósito.
Pequenas quantidades de ferro no reservatório de depósito são armazenadas sob
forma extremamente insolúvel, denominada hemossiderina. Isso ocorre, de modo
particular, quando a quantidade total de ferro no organismo é superior à que pode ser
acomodada no reservatório de depósito da apoferritina. A hemossiderina forma
aglomerados bastante grandes nas células e, portanto, pode ser observada ao
microscópio como grandes partículas. Por outro lado, as partículas de ferritina são tão
pequenas e dispersas que, em geral, só podem ser visualizadas no citoplasma celular por
meio da microscopia eletrônica. 
Quando a quantidade de ferro no plasma diminui, parte do ferro no depósito de
ferritina é mobilizada com facilidade e transportada sob forma de transferrina pelo plasma
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para as áreas do corpo onde é necessária. A característica singular da molécula de
transferrina consiste em sua forte ligação aos receptores das membranas celulares das
hemácias na medula óssea. A seguir, junto ao ferro ligado, ela é ingerida pelo eritroblasto
por endocitose. Nos eritroblastos, a transferrina libera diretamente o ferro para as
mitocôndrias, onde o heme é sintetizado. Nas pessoas que não têm quantidade adequada
de transferrina no sangue, a deficiência do transporte de ferro para os eritroblastos pode
provocar anemia hipocrômica grave (i. e., hemácias contendo quantidade de
hemoglobina muito menor que a normal).
Quando as hemácias completam seu tempo de vida de aproximadamente 120 dias
e são destruídas, a hemoglobina liberada pelas células é fagocitada pelas células do
sistema de monócitos-macrófagos. O ferro é liberado e, a seguir, em sua maior parte
armazenado no reservatório de ferritina para ser usado conforme seja necessário, para
formação de nova molécula de hemoglobina.
Perda Diária de Ferro
O homem excreta cerca de 0,6 mg de ferro por dia, principalmente nas fezes.
Quantidades adicionais de ferro são perdidas toda vez que ocorrem hemorragias. Para a
mulher, a perda adicional sanguínea menstruai leva, a longo prazo, à média de cerca de
1,3 mg/dia.
Absorção de Ferro no Trato Intestinal
O ferro é absorvido em todas as porções do intestino delgado, principalmente pelo
mecanismo a seguir. O fígado secreta quantidades moderadas de apotransferrina na
bile, que flui pelo dueto biliar até o duodeno. No intestino delgado, a apotransferrina se
liga ao ferro livre e também a certos compostos férricos, como a hemoglobina e a
mioglobina da carne, que constituem as duas fontes mais importantes de ferro da dieta.
Essa combinação é referida como transferrina. Ela, por sua vez, é atraída e se liga a
receptores na membrana das células epiteliais intestinais. A seguir, pelo processo de
pinocitose, a molécula de transferrina, com seu armazenamento de ferro, é absorvida
pelas células epiteliais e posteriormente liberada para os capilares sanguíneos situados
abaixo dessas células, sob a forma de transferrina plasmática.
A absorção de ferro no intestino é extremamente lenta, com máximo de apenas
alguns miligramas por dia. Isso significa que, mesmo quando grande quantidade de ferro
está presente na dieta, somente pequena proporção pode ser absorvida. 
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Regulação do Ferro corporal total pelo controle da intensidade de absorção. 
Quando o corpo fica saturado com ferro e todas as apoferritinas das áreas de
reserva de ferro já estão combinadas ao ferro, a absorção de ferro adicional pelo trato
intestinal diminui acentuadamente. Por outro lado, quando as reservas de ferro estão
deple- tadas, a intensidade da sua absorção pode ser acelerada provavelmente por cinco
ou mais vezes o normal. Assim sendo, o ferro corporal total é regulado em grande parte
pela variação da intensidade de sua absorção. 
O Tempo de vida das Hemácias é de aproximadamente 120 Dias
Quando as hemácias são transportadas da medula óssea para o sistema
circulatório, elas normalmente circulam por 120 dias em média antes de serem
destruídas. Embora as células maduras da linhagem vermelha não tenham núcleo,
mitocôndrias ou retículo endoplasmático, elas contêm enzimas citoplasmáticas capazes
de metabolizar glicosee formar pequenas quantidades de trifosfato de adenosina (ATP).
Essas enzimas também mantêm:
1) A flexibilidade de sua membrana celular,
2) O transporte de íons através da membrana,
3) O ferro das hemoglobinas na forma ferrosa, em vez de na forma férrica,
4) Além de impedirem a oxidação das proteínas presentes nas hemácias. 
Mesmo assim, o sistema metabólico das hemácias senis fica de forma progressiva
menos ativo, e as células ficam cada vez mais frágeis, presumivelmente devido ao
desgaste de seus processos vitais.
Quando a membrana das hemácias fica frágil, a célula se rompe durante sua
passagem por algum ponto estreito da circulação. Muitas das hemácias se autodestroem
no baço, onde os espaços entre as trabéculas estruturais da polpa vermelha pelos quais
deve passar a maioria das hemácias medem apenas 3 micrômetros de largura, em
comparação com o diâmetro de 8 micrômetros das hemácias. Quando o baço é removido,
o número de hemácias anormais e de células senis circulantes no sangue aumenta
consideravelmente.
Destruição da Hemoglobina. Quando as hemácias se rompem e liberam
hemoglobina, ela é fagocitada praticamente de imediato pelos macrófagos em muitas
partes do organismo, mas de modo especial pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos
macrófagos, no baço e na medula óssea. No decorrer das próximas horas a dias, os
macrófagos liberam o ferro da hemoglobina de volta para o sangue, para ser transportado
pela transferrina até a medula óssea, para produção de novas hemácias, ou para o fígado
e outros tecidos, para armazenamento sob a forma de ferritina. A porção porfirina da
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molécula de hemoglobina é convertida pelos macrófagos por meio de diversas etapas no
pigmento biliar bilirrubina, que em seguida é secretada pelo fígado na bile.
Anemias
Anemia significa deficiência de hemoglobina no sangue que pode ser causada pela
redução do número de hemácias ou pela redução do teor celular de hemoglobina. A
seguir, são discutidos alguns tipos de anemia e suas causas fisiológicas. 
Anemia por Perda Sanguínea
Após a hemorragia rápida, o corpo repõe a porção líquida do plasma em 1 a 3 dias,
mas isso leva à diminuição da concentração de células vermelhas da linhagem
sanguínea. Se outra hemorragia não ocorrer, a concentração de hemácias em geral se
normaliza dentro de 3 a 6 semanas. Na perda crônica de sangue, a pessoa com
frequência não consegue absorver ferro suficiente no intestino para formar hemoglobina
na mesma velocidade em que ela é perdida. As células vermelhas produzidas são, então,
muito menores que as normais, contendo menor quantidade de hemoglobina e dando
origem à anemia microcítica hipocrômica.
Anemia Aplástica
Aplasia de medula óssea significa falta de funcionamento da medula óssea. Por
exemplo, pessoa exposta à alta dose de radiação ou quimioterapia para tratamento de
câncer pode danificar as células- tronco da medula óssea, seguido em algumas semanas
por anemia. Da mesma forma, altas doses de alguns agentes tóxicos, como inseticidas ou
o benzeno na gasolina, podem causar o mesmo efeito. Em distúrbios autoimunes, como
lúpus eritematoso, o sistema imune ataca células saudáveis, como as células-tronco da
medula óssea, que podem levar à anemia aplástica. Em aproximadamente metade dos
casos de anemia aplástica, a causa é desconhecida, condição chamada de anemia
aplástica idiopática. 
Pessoas com anemia aplástica grave morrem se não forem tratadas com
transfusões de sangue, o que pode aumentar temporariamente o número de células
vermelhas do sangue, ou por transplante de medula óssea. 
Anemia Megaloblástica
Com base nas discussões anteriores sobre a vitamina B12, o ácido fólico e o fator
intrínseco da mucosa gástrica, pode-se compreender facilmente que a perda de qualquer
um desses fatores pode levar à reprodução lentificada dos eritroblastos na medula óssea.
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Como consequência, as hemácias crescem de modo excessivo, assumindo formas
anômalas, sendo denominadas megaloblastos. Por conseguinte, a atrofia da mucosa
gástrica, como a que ocorre na anemia perniciosa, ou a perda do estômago após
gastrectomia total podem levar ao desenvolvimento de anemia megaloblástica. Além
disso, pacientes com espru intestinal, em que o ácido fólico, a vitamina B12 e outros
compostos da vitamina B são muito pouco absorvidos, desenvolvem com frequência
anemia megaloblástica. Como os eritroblastos não conseguem se proliferar de forma
suficientemente rápida para formar o número normal de hemácias, as células vermelhas
produzidas são, em sua maioria grandes, com formas bizarras e membranas frágeis.
Essas células se rompem com facilidade, de modo que a pessoa precisa com urgência de
quantidades adequadas de hemácias.
Anemia Hemolítica
Diversas anormalidades das hemácias, muitas das quais hereditárias, tornam as
células frágeis a ponto de se romperem facilmente quando passam pelos capilares e, de
forma especial, pelo baço. Embora o número formado de hemácias seja normal ou até
mesmo maior do que o normal em algumas doenças hemolíticas, o tempo de vida das
hemácias frágeis é tão curto que as células são destruídas muito mais rapidamente do
que podem ser formadas com o consequente desenvolvimento de anemia grave. A seguir,
são discutidos alguns desses tipos de anemia. 
Na esferocitose hereditária, as hemácias são muito pequenas e esféricas, em
lugar dos discos bicôncavos normais. Essas células são incapazes de suportar as forças
de compressão por não terem a estrutura flexível e frouxa, como uma bolsa, da
membrana celular dos discos bicôncavos. Ao passarem pela polpa esplênica e por outros
leitos vasculares, são facilmente rompidas até por leve compressão.
Na anemia falciforme, que ocorre em 0,3% a 1,0% dos negros da África ocidental
e dos afro-americanos, as células contêm tipo anormal de hemoglobina, denominada
hemoglobina S, produzida por cadeias beta anormais da molécula de hemoglobina como
explicado anteriormente neste capítulo. Quando essa hemoglobina é exposta a baixas
concentrações de oxigênio, ela precipita em longos cristais no interior das hemácias.
Esses cristais alongam a célula, conferindo-lhe o aspecto de foice, em vez de um disco
bicôncavo. A hemoglobina precipitada também danifica a membrana celular, de tal forma
que as células ficam extremamente frágeis, resultando em anemia grave. Tais pacientes
frequentemente experimentam um círculo vicioso de eventos referido como “crise” da
anemia falciforme, na qual a baixa tensão de oxigênio nos tecidos produz afoiçamento
(sickling), levando à ruptura das hemácias, o que por sua vez provoca redução ainda
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maior da tensão de oxigênio, com maior afoiçamento e destruição das hemácias. Uma
vez que o processo se inicie, ele progride rapidamente, promovendo redução acentuada
da massa de hemácias em poucas horas e, em alguns casos, morte.
Na eritroblastose fetal, as hemácias Rh-positivas do feto são atacadas por
anticorpos da mãe Rh-negativa. Esses anticorpos fragilizam as células Rh-positivas,
resultando em rápida ruptura e levando ao nascimento de criança com anemia grave. A
formação extremamente rápida de novas hemácias, para compensar as células
destruídas na eritroblastose fetal, leva à formação de grande número de formas precoces
blásticas das hemácias para serem liberadas da medula óssea para o sangue.
Efeitos da Anemia sobre o Sistema Circulatório
A viscosidade do sangue, discutida no Capítulo 14,depende muito da concentração
das hemácias. Na anemia grave, a viscosidade do sangue pode cair por até 1,5 vez a da
água em relação ao valor normal de cerca de 3. Isso diminui a resistência ao fluxo
sanguíneo nos vasos periféricos, de modo que quantidade de sangue muito maior do que
a normal flui pelos tecidos e retorna ao coração, aumentando de modo considerável o
débito cardíaco. Além disso, a hipoxia resultante do transporte diminuído de oxigênio pelo
sangue faz com que os vasos sanguíneos dos tecidos periféricos se dilatem, permitindo
aumento ainda maior do retorno de sangue para o coração, o que aumenta o débito
cardíaco para níveis ainda mais altos — algumas vezes, por três a quatro vezes o normal.
Por conseguinte, um dos principais efeitos da anemia consiste no grande aumento do
débito cardíaco, bem como no acentuado aumento da sobrecarga do bombeamento
cardíaco.
O aumento do débito cardíaco na anemia compensa em parte seu efeito de
redução do transporte de oxigênio na anemia, visto que, apesar de cada unidade de
sangue transportar apenas pequenas quantidades de oxigênio, a velocidade do fluxo
sanguíneo pode ficar aumentada o suficiente para a liberação de quantidade quase
normal de oxigênio para os tecidos. Entretanto, quando a pessoa com anemia começa a
se exercitar, o coração não é capaz de bombear maior quantidade de sangue do que já
bombeia. Consequentemente, durante o exercício físico, que aumenta de modo
acentuado a demanda por oxigênio dos tecidos, pode resultar hipoxia tecidual extrema
com desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda.
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Anemias – Conceitos Básicos
Anemia é uma palavra latinizada (anaemia) proveniente do significado grego de
aima (sangue) e o prefixo an (falta de), resultando a palavra anaima (pessoa com falta de
sangue). 
Atualmente considera-se por anemia a constatação clínica e laboratorial de uma
pessoa com valor de hemoglobina abaixo do esperado para sua faixa etária, conforme
mostra a tabela 3, a seguir: 
As causas que induzem o estado de anemia em uma pessoa são muito diversas,
entretanto as principais delas se observam como consequências de vários tipos de
doenças (ex.: hemorragias, câncer, aplasia de medula, etc), bem como por alterações
decorrentes de insucessos biológicos da própria eritropoiese. Por essas razões, a
definição de anemia é a redução de concentração do teor de hemoglobina. 
O estado de anemia, notadamente a anemia crônica, tem consequências ao
portador e que podem ser resumidas em dois mecanismos que alteram processos
fisiológicos resultantes de sua ação normal, a saber:
a) O transporte deficitário de oxigênio pela redução da hemoglobina diminuem as
atividades metabólicas de todas as células e induz em disfunções orgânicas
generalizadas, cujos principais sintomas caracterizam-se por cansaço, fraqueza
e mal estar geral.
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b) Particularmente nos processos crônicos de anemia, o organismo procura se
adaptar à situação patológica com evidentes desgastes fisiológicos,
especialmente para o sistema cardiorrespiratório.
Deve-se ressaltar que ao considerarmos o estado anêmico de uma pessoa é
necessário que, além de avaliar a concentração do teor da hemoglobina, é preciso a
avaliação completa do hemograma, observando com detalhe os resultados do eritrograma
e, com especificidade, os valores dos índices hematimétricos de VCM (volume
corpuscular médio) e HCM (hemoglobina corpuscular média). Justamente esses dois
índices determinam a classificação laboratorial das anemias em
microcíticas/hipocrômicas, normocíticas/normocrômicas, e macrocíticas.
Além dos valores do eritrograma é importante ressaltar a essência da morfologia
eritrocitária que se obtém da criteriosa análise citológica efetuada em microscópio. Por
mais parâmetros que tenha o mais moderno contador automatizado de células, jamais ele
alcançara as centenas de parâmetros que a mente humana de um profissional
experimentado poderá realizar.
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Classificação das Anemias
A classificação das anemias pode obedecer vários critérios, entre os quais, os mais
utilizados na prática laboratorial, destacam-se a classificação laboratorial e a classificação
fisiopatológica.
A classificação laboratorial da anemia se suporta nos resultados dos índices
hematimétricos (VCM e HCM), resultando em três tipos de anemias:
➔ Normocítica/normocrômica, 
➔ Microcítica/hipocrômica;
➔ Macrocítica;
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A classificação laboratorial de anemias é, portanto, a forma mais comum na
comunicação entre laboratório e médico, entretanto há de se destacar que nem sempre a
anemia normocítica/normocrômica é indicativo que os eritrócitos estejam normais em
seus tamanhos, formas e cromias.
Na realidade a maioria das anemias normocíticas/normocrômicas tem diversidades
morfológicas caracterizadas por macrócitos, micrócitos e poiquilócitos, em que 
o valor médio do volume eritrocitário (VCM) resulta normal. Da mesma forma a diferença
de cromia, por exemplo, micrócitos hipocrômicos e macrócitos normocrômicos resulta em
valor médio de hemoglobina intraeritrocitária (HCM) normal.
Por fim, em casos de anemia normocítica/normocrômica com alterações
morfológicas de eritrócitos, esses fatos devem ser relatados, por exemplo: “anemia
normocítica/normocrômica com morfologia eritrocitária composta por micrócitos
hipocrômicos, esquisócitos, células em alvo e macrócitos”.
O valor de RDW (porcentagem de variação de tamanho entre as hemácias) quando
associado ao VCM facilita a configuração da morfologia eritrocitária que poderá ser
encontrada na análise morfológica, conforme o quadro a seguir:
Quando se tem informações clínicas do paciente, a classificação laboratorial se
torna mais fácil de ser compreendida, porém, nem sempre essas informações são
prestadas ao laboratório, conforme a exposição a seguir:
a) Situações patológicas mais comuns nas anemias
normocíticas/normocrômicas: câncer, doença renal, invasão tumoral da
medula óssea, hemorragia aguda, inflamação, anemia hemolítica adquirida,
anemia falciforme e fase inicial da deficiência de ferro. 
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b) Situações patológicas mais comuns nas anemias microcíticas/hipocrômicas:
deficiência crônica de ferro, hemorragia crônica, talassemias menor, intermédia
e maior, S/beta talassemia, S/alfa talassemia e anemia sideroblástica.
c) Situações patológicas mais comuns nas anemias macrocíticas: deficiências de
vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenças hepáticas e anemia
megaloblástica, anemia hemolítica com reticulocitose.
Por outro lado as anemias classificadas por meio das alterações fisiopatológicas do
paciente determina o que denominamos por classificação fisiopatológica da anemia,
conforme mostra o esquema a seguir:
As causas de cada um dos processos que originam as falhas fisiopatológicas são
muito variadas, mas as principais são:
➔ Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo. 
➔ Hemorragia crônica: sangramento contínuo, de pequeno volume, nos tratos
gastrointestinal, urinário ou reprodutivo. 
➔ Hemolítica hereditária: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenças de
membrana. 
➔ Hemolítica adquirida: malária, queimadura, autoimune, hiperesplenismo,
hemoglobinúria paroxística noturna, doença hemolíticado recém-nascido e
transfusão ABO incompatível. 
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➔ Hipoproliferativa por deficit nutricional: deficiências de vitamina B12, ácido fólico
ou ferro. 
➔ Hipoproliferativa por deficit de absorção: deficiência de receptor celular para
vitamina B12 (fator intrínseco), deficiência de transferrina, síndrome de mal
absorção e gastrectomia. 
➔ Aplástica por insuficiência de produção medular: destruição do tecido medular
por vírus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metástase e leucemia).
De todas as situações apresentadas as dificuldades mais frequentes se devem à
diferenciação laboratorial das duas principais causas das anemias microcíticas e
hipocrômicas, ou seja, anemia ferropriva e talassemias alfa ou beta menor.
Diagnóstico Laboratorial das Anemias Microcíticas e Hipocrômicas
O diagnóstico laboratorial das anemias microcíticas e hipocrômicas inicia-se com a
avaliação do eritrograma, conforme mostra a tabela 5. O caso 1 exemplifica um
eritrograma típico de anemia ferropriva, enquanto que o caso 2 exemplifica a anemia
microcítica e hipocrômica de talassemia beta menor.
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As avaliações específicas com a utilização de técnicas que dimensionam o “status”
de ferro, as eletroforeses qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem de
reticulócitos, são capazes de diferenciar a grande maioria dos casos de anemia
microcítica e hipocrômica.
O “status” de ferro no processo da investigação laboratorial é composto por três
dosagens bioquímicas (ferro sérico, ferritina e capacidade total de ligação do ferro ou
CTLF) e uma avaliação obtida por cálculo matemático que resulta na saturação de
transferrina (Ferro sérico x 100/CTLF). Por meio do painel de avaliação de Ferro sérico,
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ferritina, CTLF e saturação da transferrina é possível supor as principais causas de
anemia microcítica e hipocrômica (tabela 6).
Muitas vezes, entretanto, os resultados da avaliação do ”status” de ferro não
consegue identificar a causa da anemia microcítica e hipocrômica. Nessas situações as
eletroforeses qualitativas e quantitativas de hemoglobinas podem auxiliar a definição do
diagnóstico. A consulta à tabela 6 facilita essa interpretação.
A contagem de reticulócitos auxilia o diagnóstico laboratorial da anemia microcítica
e hipocrômica. Nas situações decorrentes da deficiência de ferro e na anemia
sideroblástica, os valores de reticulócitos se situam abaixo da normalidade (< 0,5%). Nas
talassemias alfa e beta menor é comum observar discreta reticulocitose (> 2,5% a 3,5%).
Nas talassemias interativas (Tal. Beta/Hb S e Tal. Beta/Hb C) há evidente reticulocitose (>
3,5%). Nos casos por intoxicação de chumbo a contagem de reticulócitos pode estar
normal, porém é mais frequente a sua diminuição.
Finalmente, o diagnóstico diferencial para anemia microcítica e hipocrômica em
pessoas intoxicadas pelo chumbo se faz por meio da dosagem de chumbo sanguíneo.
Para a anemia sideroblástica é comum os procedimentos da coloração dos eritrócitos e
eritroblastos de esfregaços de sangue medular com o corante azul da Prússia.
Anemias
A anemia é definida como síndrome caracterizada por diminuição de massa
eritrocitária total. Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12
g/dl em mulheres ou 13 g/dl em homens. Na gravidez existe anemia relativa, por
hemodiluição, além daquela por carência nutricional, principalmente, por deficiência de
ferro e ácido fólico. Na gestação os limites considerados normais para o valor da
hemoglobina caem para 10g% e os do hematócrito para 30%. 
Diagnóstico
A avaliação inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame físico
minuciosos, além de exames laboratoriais. 
Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do
grau de anemia e do tempo de evolução. Pacientes com evolução aguda apresentam
sintomas com valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evolução crônica
exibem valores mais baixos. Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço, fraqueza, falta
de ar e palpitações. No exame físico o achado mais característico é a palidez
mucocutânea.
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A investigação laboratorial inicial consiste na realização dos seguintes exames:
➔ Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos para avaliar o grau de
anemia.
➔ Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrócitos
são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM <
80) e se são hipocrômicos. O aumento da amplitude de distribuição do volume
dos eritrócitos (RDW) é uma medida de anisocitose.
➔ Contagem de reticulócitos para estimar se aresposta medular sugere
incapacidade da produção – ou hemólise – ou perda sanguínea recente.
➔ Exame microscópico da distensão sanguínea (lâmina de sangue periférico) para
avaliar o aspecto dos eritrócitos e as alterações concomitantes dos leucócitos e
das plaquetas. 
Classificação
As síndromes anêmicas podem ser classificadas quanto à proliferação (pelo índice
de reticulócitos) e quanto à morfologia (pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM e
HCM). 
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Anemia Ferropriva
A deficiência de ferro representa a causa mais comum de anemia.
Diagnóstico – Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica. Ferritina < 10
ng% Ferro sérico < 30mcg%, o que denota baixo estoque Capacidade de ligação ao
ferro (TBIC) alta.
Profilaxia – Deverá ser feita com ferro oral, durante a gestação e a lactação, e
mantida por 3 a 6 meses após a recuperação dos níveis hematimétricos, com a finalidade
de manter reserva mínima de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro
elementar).\ 
Tratamento – Suporte nutricional Reposição de ferro, preferencialmente por via
oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em 3 tomadas. Nos casos de
intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por
via parenteral: 10ml ou 200mg de hidróxido de ferro, diluídos em 200ml de soro
fisiológico, durante uma hora. Administração semanal, em ambiente hospitalar.
Anemia megaloblástica 
Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, que ocorre por
baixa ingesta (deficiência de folato) ou por impacto na absorção, como é o caso da
anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12). 
Diagnóstico – Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico. A deficiência de
vitamina B12 pode cursar com pancitopenia. A investigação inicia-se pela dosagem de
ácido fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteina
são usadas para confirmação diagnóstica. 
Profilaxia – Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral. 
Conduta – Investigar as principais causas da deficiência de ácido fólico:
nutricional, má absorção intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim
e álcool. Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12
intramuscular. 
Talassemia 
É doença hereditária resultante de um defeito genético na síntese de uma ou mais
cadeias globínicas da hemoglobina. Há dois principais tipos de talassemia - alfa e beta –
que podem se manifestar como minor (ou traço talassêmico), intermédia ou major. 
Diagnóstico – hemograma com microcitose, hipocromia e reticulócitos
aumentados a eletroforese de hemoglobina apresenta elevação da hemoglobina a2 nas
beta-talassemias.Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Conduta – O tratamento varia de simples observação e acompanhamento, nas
formas mais brandas (alfa talassemia ou beta talassemia minor), até transfusões
sangüíneas freqüentes e esplenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia
major).
Condutas gerais: Controlar a infecção urinária. Prescrever ácido fólico: 5mg/dia,
VO. Não administrar suplementos ferruginosos. Não prescrever drogas oxidativas como
as sulfas. As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento
genético. 
Anemia falciforme 
Ocorre por mutação que substitui o ácido glutâmico por valina na posição 6 da
cadeia ß da globina. A hemácia com a globina mutante quando desoxigenada torna a
clássica forma de foice, perdendo a flexibilidade necessária para atravessar os pequenos
capilares. Os heterozigotos para a mutação apresentam uma entidade benigna (traço
falciforme), sem ocorrência de anemia ou obstrução vascular. 
Diagnóstico – Anemia crônica, crises de dor osteoarticular, icterícia e história
familiar freqüentemente positiva. O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina
que detecta a presença da hemoglobina mutante (Hemoglobina S). 
Conduta – Investigar infecção urinária. Suplementar ácido fólico: 5mg/dia, VO.
Ferro é contraindicado. Transfusões com concentrado de hemácias lavadas nos casos de
hemoglobina < 7g%. Evitar a ocorrência de fatores que precipitam a crise falcêmica, como
desidratação, acidose, hipotensão arterial, hipoxemia e infecção. A indicação de operação
cesariana está condicionada a fatores obstétricos. As pacientes com anemia falciforme
devem ser encaminhadas para aconselhamento genético. 
Crise falcêmica – Internação. Hidratação. Transfusão de concentrado de hemácias
lavadas (o objetivo é reduzir o porcentual de HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de
10g/dl Sedação e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessário. Investigar
possíveis focos de infecção, ocorrência que precipita a crise falcêmica.
Analise de Hemograma
O hemograma corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece
os aspectos quantitativos e qualitativos dos elementos celulares do sangue: eritró- citos
(eritrograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaquetograma). Deve ser colhido em
tubo contendo anticoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente
(contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócrito - Ht -,
colorimetro para a hemoglobina - Hb - e análise do sangue periférico) ou de forma
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automatizada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas,
de forma automatizada, é feita basicamente por meio de leitor óptico que interpreta o
volume (tamanho) e a complexidade (granulação) de cada célula. Mesmo os contadores
mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dúvidas
(alertadas pelo aparelho como bandeiras ou flogs) na identificação das células, elas
precisam ser esclarecidas.
Eritrograma
Contagem de eritrócitos – Determinação do número de eritrócitos por mm* de
sangue.
Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumentada de eritrócitos, esta última
situação especialmente nas talassemias.
Normal:
➔ Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm3;
➔ Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm3.
Dosagem de Hemoglobina 
Determinação da quantidade total de Hb por meio da lise das hemácias e da
determinação do valor por espectrofotometria.
Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL e, em
gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL. 
É importante destacar que esses valores são uma média mundial, podendo haver
variedades geográficas e populacionais.
Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e altitude, diz-se estar diante de
quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (no caso
das doenças mieloproliferafivas crônicas, em especial a policitemia vera) ou secundária
(aumento da eritropoetina em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de
eritropoetina).
Normal:
➔ Homem: 14 a 18g/dL;
➔ Mulher: 12 a 16g/dL.
 Hematócrito
É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocupa na amostra de sangue,
estabelecida pela relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma. Pode ser
determinado diretamente, por centrifugação, ou indiretamente, pelo cálculo:
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Valores abaixo do normal podem significar anemia ou hemodiluição, enquanto
aqueles acima do normal podem corresponder a poliglobulia ou a desidratação. Indivíduos
desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.
Normal:
➔ Homem: 40 a 54%;
➔ Mulher: 38 a 49%.
Volume Corpuscular Médio (VCM)
Refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtido
diretamente por impedância elétrica ou dispersão óptica, ou indiretamente, pelo cálculo:
O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de
paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação de hemácias (hemácias “em
rouIeaux” ou hemácias empilhadas).
Hemoglobina corpuscular média (HCM)
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb
em uma população de eritrócitos. Pode ser obtida por método automático por meio da
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derivação do VCM e da Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) pelo
laser ou pelo cálculo:
Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
A CHCM corresponde à média das concentrações internas de Hb de uma
população de eritrócitos, sendo responsável pela cor deles. Atualmente é um índice
menos utilizado do que o HCM, sendo obtido de forma direta, a laser, e de forma indireta,
pelo cálculo:
O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de
Hb dentro dele; portanto, pode haver aumento de HCM com CHCM normal (na
macrocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal
(na microcitose), sem caracterizar hipocromia.
Red cell distribuition width (RDW)
O Red cell Distribution Width (RDW) é um coeficiente que revela numericamente a
variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Logo, quanto maior a variação
das células entre si, maior o RDW. É bastante importante na classificação e no
diagnóstico das anemias, pois é o 19 índice a ser alterado nas anemias carenciais,
auxiliando na suspeita da presença de fragmentos celulares e de aglutinação.
Atenção – Valores abaixo do normal não têm significado clínico. Valores acima do
normal indicam alteração na maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de
regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado.
Além dos valores hematimétricos mencionados, alguns contadores automáticos
fornecem histogramas ou citogramas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de
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forma gráfica, possibilitando a identificação de pequenas subpopulações, ou seja,
populações eritroides com tamanhos e cores diferentes.
VCM e CHCM são medidas que representam uma população de glóbulos e,
portanto, não dão ideia de divergência de cor ou de tamanho dos eritrócitos, sendo
necessária a complementação com a análise do sangue periférico. 
Os índices hematimétricos mencionados, associados à contagem de reticulócitos e
à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clinico para o diagnóstico etiológico
das anemias.
Algumas alterações morfológicasda série eritrocitica podem estar descritas no
hemograma após a análise do sangue periférico. 
Apresentação Clínicas das Anemias
O termo 'anemia' traduz um estado em que a concentração de hemoglobina se
encontra abaixo dos limites normais, frequentemente acompanhado de queda do
hematócrito e da contagem de hemácias no sangue. A concentração de hemoglobina é
medida em g/dl, sendo normal entre 12-15 g/dl nas mulheres e entre 13,5-17 gldl nos
homens. Estudos epidemiológicos mais precisos colocam uma faixa de normalidade um
pouco diferente: 11,8-14,8 g/dl nas mulheres e 13,2-16,7 g/dl nos homens. O hematócrito
é a fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue, obtido através do processo de
centrifugação. Os valores normais do hematócrito são: 36-44% nas mulheres e 39-50%
nos homens. De uma forma geral, o hematócrito está em torno de 3 vezes o valor da
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hemoglobina. A contagem de hemácias normal varia entre 3,8-5 milhões/mm3 nas
mulheres e 4,3-5,6 milhões/ mm3 nos homens.
A dosagem de hemoglobina possui maior acurác ia quando comparada ao
hematócrito e à contagem de hemácias, devendo, portanto, ser a medida de escolha
utilizada para o diagnóstico de anemia. As consequências tisiopatológicas do quadro
anê·mico estão diretamente relacionadas à diminuição dos teores de hemoglobina. 
É importante ressaltar que os valores nom1ais de hemoglobina, hematócrito e
contagem eritrocítica sào baseados em estudos populacionais, existindo ampla faixa de
"nom1alidade". Thl faixa inclui 95% da população, de acordo com a ·curva de Gauss·. 
Os extremos (2,5% para cada lado) estão fora da faixa considerada normal, apesar
de serem pessoas normais. Esse fato pode (e deve) ser considerado na hora de
interpretar uma dosagem de hemoglobina discretamente baixa ou discretamente alta, pela
possibilidade de representar . apenas uma variação da normalidade. 
Os pacientes anêmicos geralmente procuram cuidados médicos devido a:
1) Sinais e sintoma~ da doença de base, independentes da anemia;
2) Sinais e sintomas decorrentes da anemia. ou
3) As duas situações juntas. 
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Mais comumente, entretanto, o paciente é oligossintomático ou mesmo
assintomático, e o diagnóstico de anemia é feito somente após a análise dos exames "de
rotina", como parte de um check up, por exemplo. 
No geral, os sintomas do quadro anêmico provêm do prejuízo na capacidade
carreador.a de O, do sangue, [predispondo à hipóxia tecidual e estimulando o coração a
aumentar o débito cardiaco de tom1a compensatória. Se o paciente for cardiopata pl'évio,
ou então em casos de anemia aguda grave, pode surgir lUll estado de I CC de alto débito,
que J>Ode ser fatal. Se o paciente for um cerebro1)ata prévio ou tiver mais de 80 anos,
uma anemia moderada a grave pode induzir sonolência, torpor, e raramente coma.
Quando a anemia se instala de f01ma insidiosa, como ocorre na insuficiência renal
crônica, na anemia megaloblástica e nas mielodisplasias, o paciente pode pe1manecer
oligossintomático, mesmo com hematócritos bastante baixos. No entanto, dificilmente um
hematócrito < 24% ou uma hemoglobina< 8g/dl cursam assintomáticos! A capacidade
tisica está quase sempre prejudicada em tais pacientes. 
Investigação Etiológica
A investigação de um quadro anêmico começa com uma boa anamnese e exame
físico. O que procurar? 
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A anamnese deve pesquisar algumas pistas importantes: 
1) Tempo de instalação dos sintomas: as anemias carenciais (ferropriva e
megloblástica), a anemia aplásica, as mielodisplasias, a anemia de doença
crônica e o mieloma múltiplo são caracteristicamente de instalação insidiosa,
enquanto a anemia hemorrágica aguda e a anemia hemolítica autoimune
geralmente têm início abrupto; a anemia ta lciforme, as talassemias e a
esferocitose hereditária são anemias crônicas de origem familiar, que têm,
portanto, o seu início desde a infancia;
2) Sintomas associados: muitas vezes não relacionados ao quadro anêmico,
podem denunciar a existência de wna doença de base (ex.: crises álgicas na
anemia tàlcilorme; comemorativos de hipotireoidismo; dor óssea no mieloma
múltiplo; febre prolongada nas infecções crônicas).
O examefisico também ajuda bastante: 
1) Ao encontrar glossite e que.ilite angular, o médico deve pensar nas anemias
carenciais; 
2) A icterícia é um achado comum nas anemias megaloblásticas e hemoliticas; 
3) Esplenomegalia significativa sugere anemia hemolítica, hiperesplenismo ou
neoplasias hematológicas;
4) Petéquias indicam possível plaquetopenia, presente na anemia aplásica e nas
leucemias agudas;
5) Deformidades ósseas na làce e crânio falam a favor de talassemia.
Exames Complementares
A investigação laboratorial complementar é timdamental para a confi1mação do
diagnóstico etiológico das anemias.
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Rediculócitos
A contagem de reticulócitos é utilizada como marcador da eritropoese eficaz, pois
são formas jovens da hemácia recentemente liberadas pela medula óssea. Diante do
quadro de anemia, se a EPO e a função medular estão preservadas, a produção eritroide
aumenta em 2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da anemia. Desta
forma, se o valor normal da contagem não for ampliado dessa maneira, será indicada
resposta medular inadequada. O valor do reticulócito pode ser expresso em número
absoluto ou relativo (em porcentagem).
Com a avaliação dos reticulócitos, pode-se dividir a função medular em:
➔ Medula hipoproliferativa: apresenta contagem de reticulócito corrigida <2% ou
<100.000/mm3;
➔ Medula hiperproliferativa: quando a contagem atinge valores 22% ou
210O.0OO/mm3, indicando resposta medular normal à perda de sangue ou à
destruição excessiva dos eritrócitos.
Com esses dados, pode-se estabelecer a classificação fisiopatológica das
anemias:
➔ Anemias hipoproliferativava: diagnosticada pela reticulocitopenia, resulta da
baixa taxa de produção de hemácia. Causas mais comuns são:
➢ Deficiência nutritiva (entre crianças e adultos) por falta de absorção, ingesta
inadequada ou perda crônica;
➢ Falta de estímulo com diminuição de hormônios estimulantes da eritropoese
- EPO (disfunção renal), hormônio tireoidiano, androgênio;
➢ Doenças da célula-tronco (anemia aplástica, mielodisplasia) ou infiltração
medulartumoral;
➢ Supressão medular: quimioterápicos, medicamentos;
➢ Anemia de doença crônica secundária a processos inflamatórios, infecciosos
ou neoplásicos.
➔ Anemias hiperproliferativas: diagnosticadas pela reticulocitose, ocorrem em
razão da perda ou destruição excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada
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da medula óssea. Hemólise é a destruição prematura de hemácias e pode ser
de causa congênita ou adquirida.
➔
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Avaliação da Morfologia
A avaliação morfológica das anemias baseia-se, principalmente, na Hemoglobina
Corpuscular Média (HCM), no Volume Corpuscular Médio (VCM) e no RDW (Red cell
Distribution Width). 
O VCM (que mostra o tamanho médio dos eritrócitos) e o HCM (que mostra o valor
médio de Hb nas hemácias representada morfologicamente pela cor do eritrócito) podem
ser calculados com base nos valores de hematócrito, número de eritrócitos e Hb. 
Segundo o VCM, a anemia pode ser:
➔ 96fL: macrocítica;
➔ 80a 96fL: normocítica;
➔ <80fL: microcitica. 
Segundoo HCM, a anemia pode ser:
➔ >31g/dL: hipercrômica;
➔ <31g/dLa >27g/dL: normocrômica;
➔ <27g/dL: hipocrômica.
Com esses dados, pode-se estabelecer a classificação das anemias, segundo a
morfologia, em:
➔ Hipocrômicas e microcíticas: São caracterizadas por células pequenas e de
coloração menos intensa, pelo pouco conteúdo de Hb, que pode ser decorrente
de:
➢ Diminuiçãodadisponibilidadedoferro:deficiência de ferro, anemia de doença
crônica, deficiência de cobre;
➢ Diminuição da síntese do heme: intoxicação por chumbo, anemia
sideroblástica; 
➢ Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras hemoglobinopatias.
➔ Normocrômicas e normocíticas: A média dotamanhoeda coloraçãodas
hemáciasé normal. Nessa situação, a análise do sangue periférico é importante,
pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcítica ou macrocítica.
Podetambém ocorrer pela falta de estímulo da eritropoese (insuficiência renal,
endocrinopatia), da anemia de doença crônica ou das anemias por infiltração
medular, entre outros. 
➔ Normocrômicas e macrocíticas: Trata-se de hemacias grandes e de
coloraçao normal, maiores que a média, porém com conteúdo globínico normal.
Ocorre frequentemente em: 
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➢ Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico - megaloblásticas por
deficiência de vitamina B12 ou ácidofólico, medicamentos (zidovudina,
hidroxiureia);
➢ Reticulocitose importante, pois o reticulócito é uma célula grande - anemia
hemolítica, resposta à perda sanguínea aguda;
➢ Alteração da maturação do eritrócito: mielodisplasia;
➢ Outras causas: hepatopatia, hipotireoidismo, alcoolismo. 
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Síndrome Astênica (Fadiga)
Fadiga pode ser definida como uma sensação de cansaço generalizado ou falta de
energia que não está relacionada exclusivamente à exaustão. Pode ser dividida nas
seguintes entidades, conforme duração e apresentação dos sintomas: 
➔ Fadiga prolongada – fadiga incapacitante e prolongada com duração de, pelo
menos, um mês; 
➔ Fadiga crônica – fadiga incapacitante e prolongada, com duração de, pelo
menos, seis meses. 
Quando a fadiga crônica é inexplicada por outras condições médicas ou
psicológicas, ela se subdivide em idiopática ou Síndrome da Fadiga Crônica (SFC), nesse
último caso quando preenche critérios específicos.
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Anemias Carenciais 
A partir da definição de carência nutricional, como a falta, relativa ou absoluta, de
um nutriente que, se persistente, pode provocar uma enfermidade carencial, podemos
considerar a anemia carencial como o estado patológico em que ocorre anemia como
resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais. 
O glóbulo vermelho tem como principal função o transporte de oxigênio e, para
isso, utiliza uma proteína específica, a hemoglobina, sintetizada no eritroblasto, o
precursor do eritrócito. Para que esta síntese ocorra, vários elementos são essenciais,
como o ferro (cuja carência determina a anemia ferropriva), a vitamina B12 e o ácido
fólico (que causam a anemia megaloblástica). Outras vitaminas também são importantes
na eritropoese, como a vitamina A, vitamina C, vitamina E, vitamina B2 e vitamina B6, por
levar à anemia ou por interferir no metabolismo do ferro. Entretanto, mais estudos são
necessários para determinar a exata importância dessas substâncias.
Anemia Ferropriva 
A primeira descrição de deficiência de ferro, conhecida na época como clorosis ou
doença verde, antecede a Idade Média. O conhecimento relativo ao seu tratamento
também é antigo, Pierre Blaud ao descrever a clorosis, em 1832, referia boa resposta
terapêutica com suas famosas pílulas compostas de sulfato ferroso e carbonato de
potássio. A partir do conhecimento do metabolismo do ferro, a clorosis foi atribuída, entre
outras causas, à demanda do crescimento, ao início das perdas menstruais, à dieta
inadequada e ao estoque de ferro diminuído no nascimento devido à mãe deficiente em
ferro. 
Apesar do conhecimento remoto, a deficiência de ferro é, ainda hoje, problema de
saúde pública, observada em até 51% das crianças de zero a quatro anos nos países em
desenvolvimento). Calcula-se que mais de meio bilhão de pessoas no mundo inteiro
apresentem deficiência de ferro, em especial nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento. 
O ferro é componente essencial de todos os seres vivos. Um homem adulto tem
cerca de 50 mg de ferro por quilo de peso e a mulher 35 mg de ferro por quilo de peso. O
ferro é adquirido a partir da alimentação e se calcula que a dieta de um norte-americano
adulto contenha de 10 a 30 mg/dia e, do total ingerido na dieta, apenas 5% a 10% seja
absorvido. Numa situação ideal, as perdas são balanceadas pela absorção do ferro da
dieta. A perda de ferro ocorre pela urina, suor e, principalmente, descamação de células
do trato gastrointestinal em sua maioria. Isto corresponde a mais ou menos 0,6 a 1,6
mg/dia no homem normal e o dobro nas mulheres devido à adição das perdas menstruais.
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Na gravidez, a necessidade de ferro chega a ser 3,5vezes maior que a do homem.
Quando os estoques de ferro estão depletados, a absorção pode aumentar de três a cinco
vezes, já que o balanço de ferro é controlado pela absorção e não pela excreção. 
O ferro alimentar pode apresentar-se de duas formas: heme, ligado a proteínas
globínicas (hemoglobina e mioglobina) que representa 10% a 15% da dieta e é a melhor
forma para absorção; e não heme, restante do ferro alimentar e que necessita ser
convertido para a forma ferrosa para ser absorvido. A absorção do ferro não heme é
influenciada pela presença de diversas substâncias, sendo considerados como fatores
estimuladores de sua absorção a presença de ácido ascórbico, carne e leite humano na
alimentação. Dentre os fatores inibitórios, podemos considerar a clara de ovo, a proteína
do leite de vaca, os fosfatos e fosfoproteínas, os fitatos (vegetais, aveia, fibras), os
polifenóis (legumes, chá, café, vinho) e o cálcio, entre outros). 
O ferro é absorvido pelos enterócitos duodenais e circula ligado a uma proteína de
transporte, a transferrina. A maior parte do ferro absorvido é incorporada aos precursores
eritróides, embora ele também esteja presente nas fibras musculares (mioglobina) e em
outros tecidos (enzimas e citocromos). Cerca de 30% do ferro corporal é encontrado nas
células parenquimatosas do fígado e macrófagos do sistema reticuloendotelial. Estes
macrófagos são os responsáveis pelo fornecimento da maioria do ferro obtido através da
degradação de hemácias. 
A deficiência de ferro é manifestação tardia de um balanço de ferro negativo e
prolongado e, na maioria das vezes, é sinal de outra doença). Isto é, a anemia é a
consequência final da deficiência de ferro, pois devido à dinâmica de seu metabolismo,
ela aparecerá somente após a extinção dos estoques de ferro. Devido à instalação
insidiosa, os pacientes se acomodam à anemia, o que provoca atraso na procura de
assistência médica, podendo chegar a 3,3 anos no homem e 1,7 ano na mulher. A dieta
pobre em ferro, o aumento da sua necessidade (como crescimento e gravidez) ou de
aumento de sua perda (como sangramentos e parasitismo) estão entre as principais
causas. 
Dos pacientes com anemiaferropriva, 66% procuram o médico devido a sinais da
própria anemia, como cansaço e dispneia; 16% por manifestações da doença de base; e
o restante, 21%, por achado de exame, em geral solicitado para investigação de queixas
não relacionadas(7). As principais manifestações clínicas da deficiência de ferro estão
descritas na Tabela 2.
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O diagnóstico da anemia ferropriva pode ser inferido após cuidadosa anamnese e
exame físico. O hemograma mostrando VCM e HCM diminuídos, caracterizando anemia
hipocrômica-microcítica é útil, mas não diagnóstico. Índice de anisocitose (RDW) acima
de 15% é exame que apresenta 71% a 100% de sensibilidade e 50% de especificidade
para o diagnóstico de anemia ferropriva. A leucometria pode estar diminuída, com redução
de linfócitos T e da função dos neutrófilos, e trombocitose também tem sido associada à
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deficiência de ferro, com valores de até 1000 x 109/L. A reticulocitose não é alteração
presente no diagnóstico de ferropenia.
A avaliação da medula óssea com coloração para ferro é ainda considerada como
exame gold standard, embora sua reprodutibilidade e acurácia venham sendo
questionadas(10,11). Na deficiência moderada ocorre aumento da eritropoese, enquanto
que na deficiência severa e prolongada pode ser observada redução da eritropoese. A
coloração para ferro permite observar a diminuição do depósito de ferro, através da
ausência de ferro intersticial, e a diminuição da incorporação de ferro nos eritrócitos, já
que o número de eritrócitos com ferro (sideroblastos) se encontra diminuído ou ausente.
A ferritina tem sido considerada como o exame mais específico para o screening de
pacientes anêmicos. Na prática, 1 mg/L de ferritina representa 7,5 mg de ferro de estoque
e valores inferiores a 12 mg/L demonstram deficiência de ferro. Entretanto, elevação da
ferritina pode ser observada na presença de lesão hepática, insuficiência renal crônica e
outras doenças crônicas, já que a ferritina é uma proteína de resposta inflamatória.
Nestes casos, é sugerido considerar como deficiência de ferro valores menores que 121
mg/L.
Transferrina e ferro sérico, obtidos pela manhã em jejum, são exames que não
devem ser avaliados isoladamente e sim em conjunto. O ideal é a utilização da saturação
de transferrina, obtida pela razão entre ferro sérico e transferrina, em que valores
menores que 16% sugerem deficiência de ferro.
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O complexo ferro-transferrina é retirado da circulação através de receptores de
membrana específicos, os receptores da transferrina. Estes são liberados na circulação
na razão direta de sua expressão na superfície celular, ou seja, quanto maior a
eritropoese, maior o número de receptores por célula hematopoética e,
consequentemente, maior a sua concentração no sangue periférico. A deficiência de ferro,
portanto, cursa com aumento na dosagem sérica dos receptores livres de transferrina.
Este exame deverá ser ferramenta importante na prática clínica, visto que permanece
normal nas doenças crônicas, auxiliando no diagnóstico diferencial entre estas duas
situações. 
A reação final da via de síntese do heme é a ligação do ferro com protoporfirina.
Durante períodos de deficiência ou de redução da utilização do ferro, o zinco se torna um
metal alternativo para a ferroquelatase, aumentando a zinco protoporfirina (ZPP). A
concentração de ZPP sérico também reflete o estado do ferro na medula.
O diagnóstico diferencial da anemia ferropriva deve ser feito, principalmente, com a
anemia de doença crônica, que pode ser definida como anemia que acompanha qualquer
processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico. Neste caso, a ferritina é normal ou
aumentada e a transferrina baixa. A hemoglobina se encontra pouco alterada e, em geral,
consegue-se definir alguma doença concomitante. No entanto, a deficiência de ferro pode
frequentemente complicar esta entidade.
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Outra patologia importante no diagnóstico diferencial é a beta-talassemia menor,
em que o paciente apresenta desde a infância anemia microcítica com índice de
anisocitose (RDW) normal. Em geral, o metabolismo do ferro se encontra normal, embora
possa ocorrer deficiência de ferro concomitante. Vale ressaltar que o receptor da
transferrina está caracteristicamente aumentado nas talassemias, mesmo quando a
deficiência de ferro não está presente. Outra anemia hipocrômica e microcítica a ser
considerada no diagnóstico diferencial é a anemia sideroblástica adquirida ou hereditária,
na qual há presença de sideroblastos em anel na medula óssea, podendo cursar com
trombocitopenia e neutropenia. 
A deficiência de ferro pode estar mascarada por outras condições, como anemia
hemolítica e deficiência de vitamina B12 ou folato. Na maioria dos casos, a reposição de
ferro é apenas medida paliativa e não deve ser considerada como o tratamento final
destes pacientes. A causa da deficiência de ferro costuma ser definida em até 85% dos
casos e este deve ser o foco do tratamento. 
O tratamento preconizado é 200 mg de ferro elementar/dia para adultos e 1,5 a 2
mg de ferro elementar/kg/ em crianças, dividido em 2 a 3 tomadas, com o cuidado de
ingerir o medicamento em jejum.
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Os efeitos colaterais se dão principalmente no trato gastrointestinal (25%), na
forma de náuseas, cólicas abdominais e diarreia que, no entanto, melhoram com o
decorrer da terapêutica(19). Estes efeitos estão associados mais à dose utilizada do que
ao composto, assim, se o paciente não tolerar a dose prescrita, sua redução aumentará a
adesão ao tratamento e, portanto, sua eficácia. 
Deve-se dar preferência aos hematínicos puros. Entretanto, é sabido que o
acréscimo de ácido ascórbico aumenta a absorção de ferro e também seus efeitos
colaterais sem aumentar o custo do tratamento, enquanto o ácido succínico, apesar de
aumentar a absorção sem piorar os efeitos colaterais, aumenta o custo em até oito vezes.
O tratamento com ferro parenteral é referido como mais efetivo, porém mais caro e mais
perigoso. Suas principais indicações estão relacionadas na Tabela 5. A preparação de
ferro parenteral disponível no Brasil é o complexo coloidal de sacarato de hidróxido de
Ferro III – sNoripurumâ (Tabela 6). O tratamento deve ser feito até atingir a dose total
calculada ou até a normalização dos níveis de hemoglobina. 
Os efeitos colaterais locais, nos casos de aplicação intramuscular, são dor,
pigmentação da pele, além de aumento de linfonodos por várias semanas. No caso de
infusão endovenosa maior que 100mL/min, pode ser observado dor no local de infusão,
queimação epigástrica e gosto metálico na boca. Outros efeitos sistêmicos imediatos são
hipotensão, dor de cabeça, urticária, náusea e reação anafilática. Quanto aos efeitos
tardios, os mais relatados são linfadenopatia, artralgia, mialgia e febre. A via endovenosa
vem sendo cada vez mais utilizada, principalmente por oferecer a possibilidade de
aplicação de doses mais elevadas de ferro, diminuindo o tempo de tratamento. 
A resposta à terapia deve ser monitorizada. O sinal mais precoce de resposta é o
aumento de reticulócitos entre o quinto e o décimo dia de terapia, podendo ser mais lento
no caso de associação com deficiência de vitamina B12. A hemoglobina aumenta, em
média, 1g/dL por semana. O sinal mais tardio antes da elevação da hemoglobina é a
redução do RDW. Clinicamente, a pica (hábitode comer diferentes objetos sem ser
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necessariamente nutritivo) regride em uma semana, as alterações de pele em uma a duas
semanas, de língua em três meses, a coiloniquia em três a seis meses e a gastrite não
responde à terapia. Alterações do sistema neuromuscular respondem melhor ao
tratamento com ferro do que à transfusão. 
Um terço dos pacientes costuma apresentar recaída, principalmente se a doença
de base não foi tratada. No caso de recaída ou falha de tratamento, as seguintes
possibilidades devem ser consideradas: diagnóstico incorreto, complicação da doença de
base, falha do paciente (não ingere a medicação), prescrição inadequada, perda de ferro
maior que a capacidade de absorção e má absorção do ferro.
Quadro Clínico
Como a instalação da anemia decorrente de carência de ferro é lenta,o organismo
se adapta e suporta, de forma praticamente assintomática, níveis muito baixos de
hemoglobina. Os sintomas mais comuns, quando presentes, são relacionados à anemia.
Fadiga, perda da capacidade de exercer as atividades habituais, irritabilidade, cefaleia,
palpitações e dispneia aos esforços podem ocorrer. Fadiga é particularmente comum,
presente inclusive na deficiência de ferro sem anemia. O desempenho muscular encontra-
se prejudicado, assim como a capacidade de trabalho. Um sintoma peculiar é a perversão
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do apetite (pica), em que o paciente refere vontade de comer terra, reboco de parede,
tijolo, gelo, arroz cru, alimentos crocantes etc.
A deficiência de ferro é sempre secundária, portanto é fundamental pesquisar a
causa básica para estabelecer o tratamento correto. Nas crianças, é importante afastar
condições adversas ao nascimento (parto gemelar, prematuridade, ordenha de cordão),
assim como detalhar os hábitos alimentares, principalmente a partir dos 6 meses de
idade. 
Nas mulheres em idade reprodutiva, a principal causa, como já citado, é a perda
menstrual exagerada. Nem sempre é fácil quantificar esta perda, principalmente nos
casos de mulheres com perdas abundantes, porém constantes. O interrogatório
cuidadoso auxilia o diagnóstico. Deve incluir o número de absorventes por dia, a
incapacidade de controlar o fluxo utilizando apenas absorventes, a presença e o tamanho
dos coágulos (maiores que 2 cm ou se persistirem mais do que 1 dia), o intervalo entre os
ciclos e a duração deles, laqueadura prévia e uso de DIU, que aumentam as perdas. A
história gestacional e os antecedentes obstétricos são informações relevantes. 
Nos homens e nas mulheres que não menstruam, deve-se questionar perdas
fecais, presença de hemorroidas, hábito intestinal, uso de medicamentos, especialmente
anti-inflamatórios, antiagregantes e anticoagulantes, antecedentes mórbidos como
cirurgias gástricas e anemia previamente tratada com ferro. Disfagia progressiva pode
acompanhar a anemia ferropênica (síndrome de Plummer Vinson ou de Paterson Kelly)
.Nos adultos, a caracterização dos hábitos alimentares tem importância, porque as
pessoas com baixa ingestão de ferro heme, assim como os vegetarianos, têm estoques
menores de ferro, sendo mais suscetíveis à instalação da anemia ferropênica na presença
de aumento da demanda ou de perdas. 
Exame físico – Pouco se encontra além de mucosas descoradas. Geralmente, os
pacientes não apresentam taquicardia devido à adaptação à anemia. A língua pode perder
as papilas filiformes. Nos casos de longa duração, pode haver queilite angular e
alterações ungueais (estrias longitudinais e deformidades como unha em colher).Nos
casos associados à telangiectasia hemorrágica familiar (doença de Rendu Osler Weber)
(Figura 2), pode haver alterações características na pele e mucosas.
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Diagnóstico/Exames Complementares
As principais alterações laboratoriais encontradas nas anemias por deficiência de
ferro estão na Tabela II. A anemia ferropênica é caracteristicamente hipocrômica e
microcítica (volume corpuscular médio < 80 fl). Do ponto de vista fisiopatológico, é uma
anemia por falta de produção, causada pela depleção de um dos elementos essenciais à
eritropoese, no caso o ferro, portanto com número inapropriadamente baixo de
reticulócitos para o grau de anemia. A deficiência de ferro ocorre em vários estágios.
Antes da instalação da anemia, existe depleção dos estoques de ferro, caracterizada por
níveis reduzidos de ferritina sérica (ferritina sérica ≤ 12 ng/mL)2 seguida por aumento da
capacidade total de ligação de ferro, diminuição da saturação da transferrina, aumento
dos receptores solúveis da transferrina, eritropoese deficiente em ferro com o
aparecimento de microcitose e, finalmente, queda da concentração de hemoglobina e
anemia2.Os índices hematimétricos, como volume corpuscular médio (VCM),
hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração de hemoglobina corpuscular
média (CHCM),estão reduzidos, particularmente o VCM e o HCM. O RDW (red cell
distribution width), um índice que reflete o grau de anisocitose (índice de variação de
volume) dos glóbulos vermelhos, aumenta à medida que a microcitose se instala. É o
parâmetro que se altera mais precocemente nas anemias por deficiências nutricionais,
especialmente nos casos de anemia por deficiência de ferro. 
A redução da ferritina sérica é o melhor exame para comprovar deficiência de ferro.
A concentração de ferritina normal ou elevada, no entanto, não exclui carência visto que a
ferritina pode aumentar em doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas e também
após a ingestão de bebidas alcoólicas. A dosagem sérica dos receptores da transferrina,
um exame mais novo e ainda não adequadamente padronizado para uso na rotina, é
inversamente relacionada à gravidade da deficiência de ferro e pode ser útil para
distinguir deficiência de ferro de anemia das doenças crônicas. Em situações de exceção,
em que coexistem diferentes doenças e é importante a confirmação da ferropenia, pode
ser necessária a realização de mielograma com coloração pelo azul da Prússia, para
determinar a presença ou a ausência de ferro nos grumos do esfregaço de medula óssea.
Para evitar falso-negativos, o material analisado deve ser rico em grumos. 
Após o diagnóstico laboratorial de anemia ferropênica, deve ser feita a investigação
rigorosa de perdas, começando pelas mais comuns (ginecológicas e gastrintestinais)
(Algoritmo 2). As perdas intestinais intermitentes podem ser difíceis de diagnosticar, e a
pesquisa deve ser exaustiva. Na ausência de sintomas, métodos de triagem não-
invasivos podem ser úteis para pesquisa de doença celíaca (anticorpos antiendomísio e
antigliadina),
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de gastrite atrófica auto-imune (gastrina sérica,anticorpos anti-célula parietal) e de
infecção por H. pylori (teste respiratório da urease).
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Tratamento 
O tratamento de escolha é a reposição de ferro por via oral31, além do tratamento,
sempre que possível, da doença de base.O composto mais comumente utilizado para
reposição de ferro é o sulfato ferroso na dose de 120 a 180 mg de ferro elementar/dia.
Efeitos colaterais ocorrem em 10 a 20% dos pacientes, sendo os mais comuns a
distensão abdominal, a diarréia e a obstipação intestinal.A administração do medicamento
junto com as refeições diminui o desconforto abdominal, levando à melhor adesão ao
tratamento, o que compensa a menor absorção15. Nos casos de intolerância, pode-se
tentara substituição por medicamentos líquidos, os quais permitem melhor titulação da
dose. 
Após 3 semanas de tratamento, observa-se um aumento médio de 2 g/dL na
dosagem de hemoglobina. O VCM aumenta gradativamente à medida que a população
microcítica vai sendo substituída pela população normal. Os reticulócitos podem
aumentar, mas não são um indicador confiável de resposta. 
O tratamento visa a normalização da concentração de hemoglobina e a reposição
dos estoques de ferro. Dependendo da doença de base, dura em torno de 6 meses. Após
a normalização dos níveis de hemoglobina e do VCM, deve-se continuar o tratamento por
3 a 6 meses para reposição dos estoques de ferro.
Anemia Megaloblástica
A anemia megaloblástica é causada por defeito na síntese de DNA, que afeta as
células de renovação rápida, as quais se incluem os precursores hematológicos e as
células do epitélio gastrointestinal. Ocorre um desequilíbrio entre crescimento e divisão
celular, assim, enquanto o desenvolvimento citoplasmático é normal, a divisão celular é
lenta, levando à desproporção observada entre o tamanho do núcleo e do citoplasma, a
chamada dissociação núcleo-citoplasmática. Estas alterações ocorrem em todos os
setores da hematopoese: eritrocítico, granulocítico e megacariocítico. A consequência
dessa dissociação é a eritropoese ineficaz, com consequente destruição eritrocitária já no
meio intramedular. As deficiências de folato, de vitamina B12 ou de cobalamina são as
causas mais comuns e mais importantes de anemia megaloblástica. 
O ácido fólico (ácido pteroilmonoglutâmico) é vitamina sintetizada por plantas e
bactérias, sendo os vegetais e frutas suas principais fontes. Ele participa do metabolismo
da serina e glicina, do catabolismo da histidina e da síntese de timidilato, metionina e
purinas. Sua necessidade diária mínima é de 50 mg, podendo aumentar em situações de
maior demanda metabólica, como a gestação. Indivíduos normais possuem cerca de 5 a
20 mg de ácido fólico de reserva corporal, sendo 50% no fígado. Considerando-se as
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reservas de folato e a necessidade diária mínima, se houver diminuição da ingestão ou
alteração na sua absorção, a deficiência se instalará em cerca de três a seis meses. 
A vitamina B12 também não é sintetizada no corpo humano, devendo ser suprida
pela dieta. Participa da síntese de metionina a partir da homocisteína e da conversão de
metilmalonil coenzima A para succinil coenzima A. Sua fonte consiste em produtos
animais, como a carne, leite e derivados. A necessidade diária mínima é cerca de 2,5 mg,
sendo que os reservatórios corporais contêm aproximadamente 4 mg, sendo 50% no
fígado. Considerando-se a necessidade diária e os reservatórios corporais, a deficiência
de cobalamina, por diminuição da ingestão ou alteração da absorção, leva cerca de três a
seis anos para ocorrer. 
De maneira geral, a anemia megaloblástica pode ocorrer por baixa ingestão,
alteração na absorção, necessidade metabólica aumentada ou perdas. É uma anemia que
se instala de maneira lenta e progressiva, o que faz com que o indivíduo só apresente
sintomas quando houver diminuição importante da hemoglobina e hematócrito. Os
principais sintomas são: palpitação, dor precordial, astenia, fraqueza, dispnéia, palidez
cutâneo-mucosa, língua careca e icterícia, consequência da hemólise intramedular. 
As anormalidades neurológicas ocorrem na deficiência de cobalamina e podem
variar desde parestesias por neuropatia periférica, distúrbios sensitivos de propriocepção
e vibratórios, ataxia espástica por desmielinização das colunas dorsais e laterais da
medula espinhal até alterações do sistema nervoso central, como sonolência, perversão
do paladar e olfato, demência e psicose ("loucura megaloblástica"), que podem
apresentar-se como depressão ou mimetizando esquizofrenia paranoide. 
As alterações não hematológicas relacionadas à deficiência de folato são:
anormalidades de fechamento de tubo neural, doença vascular (risco aumentado devido à
hiper-homocisteinemia) e neoplasia de cólon.
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Como na anemia ferropriva, pode-se suspeitar do diagnóstico de anemia
megaloblástica, a partir de anamnese e exame físico cuidadosos. No hemograma, os
eritrócitos possuem variações na forma e tamanho (aniso e poiquilocitose,
respectivamente), frequentemente apresentando macrovalócitos. Nos casos mais graves
pode ocorrer o aparecimento de pontilhado basófilo e de restos nucleares. A anemia é
macrocítica, VCM varia de 100 a 150 fl., embora quando ocorra associação de outra
deficiência, como anemia ferropriva, ele possa não estar tão elevado. A contagem de
reticulócitos é caracteristicamente baixa e o índice de anisocitose (RDW) costuma estar
elevado. Os neutrófilos frequentemente apresentam hipersegmentação do núcleo
(pleiocariocitose), podendo ocorrer leucopenia, bem como plaquetopenia. 
No mielograma se observa maturação eritroblástica característica, ou seja,
presença de megaloblastos – células gigantes com grande quantidade de citoplasma e
núcleo com características imaturas. A relação G:E, que corresponde à proporção entre
granulócitos e eritrócitos medulares, costuma estar invertida devido à hiperplasia eritroide.
Os leucócitos também apresentam alterações, como a presença de metamielócitos
gigantes, denominada de alteração de Tempka-Braun. Os megacariócitos podem
apresentar-se de tamanho aumentado, com poucos grânulos no citoplasma e alteração
nuclear20). Na coloração para ferro, os sideroblastos estão aumentados em número e
contêm maior quantidade de grânulos de ferro. 
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Outras alterações frequentes são o aumento da bilirrubina indireta e da
desidrogenase láctica (DHL) devido à hemólise intramedular. 
Para diferenciação do diagnóstico de deficiência de ácido fólico e de vitamina B12,
podemos analisar as concentrações séricas de folato e de vitamina B12, que estão
reduzidos na maioria dos casos, embora em algumas situações, como inalação de óxido
nitroso, o nível sérico de cobalamina possa estar normal. Em vegetarianos, gestantes,
usuários de megadoses de vitamina C e na deficiência de folato, apesar do nível sérico de
cobalamina estar baixo, os níveis teciduais estão normais. 
Outros exames úteis para a diferenciação diagnóstica entre deficiência de folato e
de vitamina B12, mas pouco disponíveis na prática clínica são:
➔ Folato eritrocitário, que se encontra diminuído na deficiência de folato;
➔ Excreção urinária de metilmalonato, aumentada na deficiência de cobalamina;
➔ Teste de supressão da deoxiuridina (dU), permite a diferenciação entre as duas
deficiências. Baseia-se na capacidade da dU suprimir a captação de timidina na
síntese de DNA em culturas de células;
➔ Dosagem sérica de ácido metilmalônico, elevada na deficiência de cobalamina;
➔ Dosagem de homocisteína sérica, elevada em ambas as deficiências. 
São considerados exames úteis na identificação do fator etiológico da deficiência
de vitamina B12:
➔ Determinação da presença de anticorpos bloqueadores do fator intrínseco,
exame bastante específico, mas pouco sensível;
➔ Pesquisa de anticorpos anti-célula parietal, presente em até 90% dos pacientes;
➔ Teste de Schilling que permite identificar se a deficiência de cobalamina ocorreu
por deficiência do fator intrínseco, porém, devido à necessidade de ingestão de
isótopo radioativo, não tem sido muito utilizado.
O ideal é que se consiga identificar a causa da anemia megaloblástica, não só para
que o tratamento seja planejadocom a reposição da vitamina específica, mas também
para a correção do fator causal. Deste modo, é possível identificar quais pacientes
necessitarão de reposição prolongada, como os casos de gastrectomia, síndrome de má
absorção e outras causas que não podem ser corrigidas. Além disso, o tratamento
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inapropriado da deficiência de vitamina B12 com ácido fólico pode permitir a instalação de
lesão neurológica irreversível. 
Devido ao importante papel do ácido fólico em doenças cardiovasculares, existe
uma tendência atual de estimular a suplementação de ácido fólico em indivíduos idosos.
Entretanto, esta tendência tem sido questionada, pois esta atitude pode mascarar uma
eventual deficiência de vitamina B12. 
O teste terapêutico com vitamina B12 e depois com folato é pouco utilizado nos
dias de hoje, devido ao pouco valor quando não realizado adequadamente. Assim o
diagnóstico diferencial deve ser baseado na anamnese, exame físico e exames
laboratoriais.
O tratamento se baseia na suplementação da vitamina específica. Assim, na
deficiência de vitamina B12 é utilizada a hidroxi- ou cianocobalamina na dose de 1000 U,
segundo esquema proposto na Tabela 8. Como o principal fator etiológico da deficiência
de vitamina B12 é a absorção deficiente, é preconizado o tratamento por via parenteral
(endovenoso). O uso de comprimidos fica praticamente restrito aos indivíduos com
ingestão deficiente (vegetarianismo). 
A deficiência de ácido fólico é corrigida com a suplementação vitamínica por via
oral (5 mg) até correção da anemia e eliminação do fator etiológico (Tabela 8). O uso de
ácido folínico deve ser restrito aos casos de resgate pelo uso de medicações que
interferem na síntese de DNA (Tabela 7). 
Devemos sempre observar que na falta da resposta esperada ao tratamento é
necessário considerar a presença de outras deficiências concomitantes e não
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diagnosticadas. A resposta ao tratamento é rápida, com melhora da anemia em uma
semana (Tabela 9).
Diagnóstico
A anemia megaloblástica faz parte do diagnóstico diferencial das anemias
macrocíticas. Na Tabela II estão relacionadas as possíveis causas de anemia macrocítica.
A abordagem ao paciente com anemia megaloblástica é feita no sentido de
primeiro reconhecer que a anemia megaloblástica está presente, depois distinguir se a
deficiência é de folato, de vitamina B12 ou combinada e, finalmente, diagnosticar a
doença de base ou o mecanismo causador da doença (Tabela I).O Algoritmo 1 é um
exemplo de investigação diagnóstica das anemias megaloblásticas em adultos,
considerando a hipótese de deficiência de vitamina B12 (Algoritmo 2). Quanto à
deficiência de folatos, como a dieta insuficiente, o abuso de álcool, os efeitos de drogas e
o aumento das necessidades são causas frequente, uma história cuidadosa é geralmente
o teste diagnóstico mais efetivo. Má absorção deve ser considerada pela história e
sempre que não existir uma causa dietética aparente. Testes de absorção de folato não
são de uso habitual e o diagnóstico baseia-se no diagnóstico das doenças intestinais
associadas à má absorção.
Quadro Clínico
O quadro clínico da deficiência de vitamina B12 e/ou de folatos é muito
semelhante, mas com a notável exceção da disfunção neurológica. Durante a realização
da anamnese, é importante obter dados da dieta do paciente, informações sobre abuso
de álcool, presença de história familiar de doenças hematológicas e autoimunes, uso de
anticonvulsivantes, antecedente de anemias hemolíticas, doenças intestinais, cirurgias
gástricas ou intestinais, inalação acidental ou proposital de óxido nitroso. Os sintomas de
apresentação geralmente são os de anemia crônica. Com a anemia progressiva vêm a
hipervolemia, os sintomas cardiovasculares e a palidez combinada com a
hiperbilirrubinemia, que resulta na clássica coloração amarelo-esverdeada da pele. 
Os sintomas gerais são intensos, sobretudo na deficiência de cobalamina (Tabela
III). O paciente aparenta estar muito doente,geralmente refere falta de apetite e perda de
peso, tem aspecto envelhecido, podendo apresentar encanecimento precoce. Atrofia das
papilas linguais é comum. A língua é lisa e muito vermelha, podendo ou não ser
sintomática. Além da presença de glossite, outras mucosas também podem ser
acometidas (boca, cervice, vilosidades intestinais). Aumento da tireoide pode estar
presente nos casos associados à autoimunidade. Nos casos com anemia grave e
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sintomas cardiovasculares, pode haver esplenomegalia discreta devido à congestão e à
hematopoese extramedular. 
Na deficiência de vitamina B12, sintomas neurológicos podem acompanhar o
quadro de anemia, mas podem ocorrer também na ausência de anormalidades
hematológicas9. Anemia pode estar ausente em 28% dos casos de disfunção neurológica.
A frequência de envolvimento neurológico é desconhecida. A doença neurológica afeta
principalmente a substância branca das colunas lateral e dorsal da medula espinal. 
Na deficiência de cobalamina, ocorre um processo de desmielinização que se
manifesta clinicamente como anormalidades cerebrais e degeneração combinada
subaguda do cordão espinal. Os sintomas sensoriais subjetivos constituem a mais
precoce e frequente evidência de envolvimento do sistema nervoso central. Mais
comumente, o paciente experimenta parestesias que começam na ponta dos dedos dos
pés e evoluem para uma distribuição em bota e em luva nos quatro membros. Fraqueza
muscular, ataxia, espasticidade, distúrbios da marcha, reflexo de Babinsky positivo,
impotência e perda de controle vesical e fecal podem ser encontrados em casos
avançados. Os sintomas cerebrais incluem alterações emocionais e cognitivas que podem
ocorrer em graus variáveis de intensidade. Tanto as alterações da medula espinal como
as desmielinizantes cerebrais podem ser detectadas por ressonância magnética.
Alterações psiquiátricas mais sérias são raras e podem incluir alucinações, surtos de
mania e estados esquizofrênicos e paranoides. Manifestações neurológicas menos
comuns incluem oftalmoplegia, perversão do apetite e do olfato e neurite retrobulbar. 
Diferente da anemia, a lesão neurológica nem sempre responde ao tratamento com
cobalamina. O tratamento com ácido fólico em pacientes com deficiência de vitamina B12
pode permitir o aparecimento da lesão neurológica ou eventualmente até acelerá-lo. O
folato, portanto, não deve ser administrado isoladamente como teste terapêutico. Embora
raras, a neuropatia periférica, a neuropatia ótica e a degeneração combinada sub-aguda
da medula espinal têm sido descritas na deficiência de folatos. 
Os pacientes que apresentam deficiência de vitamina B12 em consequência de
anemia perniciosa podem ter outros distúrbios imunes associados. Aproximadamente
10% desses pacientes desenvolvem doenças da tireoide, mais frequentemente
hipotireoidismo, mas outras alterações imunes podem ocorrer,como vitiligo,
hipoparatireoidismo, hipoadrenalismo e miastenia gravis. 
Além da associação com distúrbios imunes, a atrofia da mucosa gástrica presente
na anemia perniciosa pode causar uma redução na absorção do ferro não-heme pela
redução da produção de HCl, com instalação de deficiência de ferro que pode preceder,
acompanhar ou ser subsequente à deficiência de vitamina B12.
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Quadro Laboratorial 
Sangue – O hemograma pode mostrar alterações em número e morfologia nas três
séries. A anemia está presente em graus variáveis e, na ausência de doenças associadas,
é macrocítica (geralmente VCM > 110 fl), com reticulócitos baixos. A macrocitose precede
o aparecimento da anemia e pode ser obscurecida ou mascarada pela coexistência de
deficiência de ferro, talassemia minor ou doença inflamatória2. Os leucócitos podem estar
em número normal ou reduzido. A leucopenia geralmente é resultado de neutropenia. As
plaquetas podem estar reduzidas em número, com formas bizarras e de grande tamanho.
Quanto às características morfológicas do sangue periférico, os dois achados mais
importantes são a hipersegmentação dos neutrófilos e a macroovalocitose dos eritrócitos.
A hipersegmentação de neutrófilos (Figura 3B) é um dos sinais mais sensíveis e
específicos da anemia megaloblástica. Normalmente, o núcleo dos neutrófilos
segmentados tem até cinco lobos. Na anemia megaloblástica, neutrófilos com 6 ou até 10
ou mais lobos podem ser encontrados. Estes neutrófilos só são detectados pela análise
do esfregaço de sangue, uma vez que não há alerta para neutrófilos hipersegmentados
nos contadores eletrônicos. 
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Os macrovalócitos são eritrócitos macrocíticos de forma oval. Embora predominem
os macroovalócitos, o tamanho (anisocitose) e a forma (poiquilocitose) podem variar
consideravelmente. Além disso, inúmeras inclusões podem ser observadas na série
vermelha, como pontilhado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly e anéis acidófilos de
vários formatos (anéis de Cabot). Megaloblastos circulantes também podem ser
observados.
Medula óssea – A medula óssea é celular e geralmente hiperplásica, com
predomínio dos precursores eritroides. Os megaloblastos distinguem-se pelo seu grande
tamanho e especialmente pelo aspecto delicado de sua cromatina, que é reticulada,
semelhante a uma peneira, diferente da cromatina densa das células normais. Esta
alteração morfológica está presente em todos os estágios do desenvolvimento eritroide. O
citoplasma dos precursores mais jovens é intensamente basofílico. Os precursores mais
maduros, como os megaloblastos ortocromáticos, apresentam intenso assincronismo de
maturação, com citoplasma abundante e basofílico contrastando com o núcleo imaturo.
Um número inusitadamente elevado de figuras de mitose pode ser observado. 
A leucopoese está ativa, mas também é anormal. Ao lado de células de aspecto
normal, observam-se precursores granulocíticos muito grandes. Essas células gigantes
podem ocorrer em qualquer estágio de diferenciação das séries mieloides, mas são
particularmente comuns entre os metamielócitos. 
A proliferação dos megacariócitos costuma estar menos acometida, mas quando a
alteração megaloblástica é grave, eles podem estar diminuídos em número e com
anormalidades nucleares evidentes. 
No caso de existir uma condição associada que neutraliza a tendência para gerar
grandes células, como a deficiência de ferro ou a talassemia minor, a presença de
metamielócitos e mielócitos gigantes na medula óssea e de neutrófilos hipersegmentados
no sangue periférico é uma pista importante. Isso é clinicamente relevante porque a
resposta hematológica máxima ao tratamento só ocorre se as deficiências associadas
forem corrigidas.
Perfil do ferro, bilirrubinas e DHL – A concentração plasmática de ferro está
moderadamente elevada, quando não há deficiência de ferro associada. A capacidade
total de ligação de ferro do plasma está discretamente diminuída. Os estoques de ferro da
medula óssea, assim como o número de sideroblastos, tendem a estar aumentados. Isso
ocorre devido à não-utilização do ferro pelas células eritroides, que são destruídas
precocemente na medula óssea (eritropoese ineficiente)6. Devido a isso, há produção
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excessiva de pigmento biliar, responsável pelo leve aumento da bilirrubina indireta
observado em alguns pacientes. Os níveis de desidrogenase lática (DHL), em geral, estão
muito aumentados pelo mesmo motivo, a eritropoese ineficiente.
Tratamento 
Como a maioria das anemias megaloblásticas é causada por deficiência de ácido
fólico ou de vitamina B12 ou combinada, o tratamento em geral consiste em identificar e
tratar a causa de base, quando possível, e corrigir a deficiência.
Deficiência de vitamina B12 
Reposição parenteral – A reposição parenteral é feita com 1.000 mcg de vitamina
B12/semana, durante 4 semanas, por via intramuscular, seguido de injeções mensais. A
retenção de vitamina B12 é variável nos diferentes indivíduos, sendo possível o
espaçamento entre as injeções para trimestrais ou até para intervalos maiores,desde que
controlado com dosagens séricas prévias à administração da próxima dose. O tratamento
deve permanecer ao longo da vida quando a causa de base não pode ser removida, como
é o caso daanemia perniciosa. Praticamente não ocorrem efeitos colaterais relacionados
à administração de vitamina B12. O único efeito colateral descrito é reação alérgica
ocasional, em geral pelo conservante6. 
Reposição por via oral – A reposição por via oral permanece, até o momento,
como indicação de exceção, isto é, apenas em alterações da hemostasia, quando não for
possível utilizar a via intramuscular, embora estudos limitados sugiram que o tratamento
oral possa ser tão efetivo quanto o parenteral16.As doses recomendadas variam de 500 a
1.000 mcg/dia8 até 1.000 a 2.000 mcg/dia16. 
Teste terapêutico como ferramenta de investigação – A resposta ótima a doses
terapêuticas de vitamina B12 confirma o diagnóstico de deficiência. Uma resposta
subótima pode indicar que o diagnóstico inicial estava errado ou, mais frequentemente,
que existe uma causa associada. A causa associada mais frequente é a deficiência de
ferro. Outras causas possíveis são infecções, doenças inflamatórias crônicas ou
insuficiência renal. É importante notar que o tratamento com 5 mg de ácido fólico diário
pode causar uma resposta hematológica ótima na anemia megaloblástica por deficiência
de vitamina B12,mas que a neuropatia ou recaída hematológica ou ambas se
desenvolvem após alguns meses. Portanto, uma resposta a doses terapêuticas de folato
não pode ser tomada como evidência definitiva de deficiência de folato. Tratamento com
vitamina B12 não causa resposta ideal na presença de deficiência de folato.
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Deficiência de folatos 
Reposição com ácido fólico – A reposição com ácido fólico é feita, de modo geral,
por via oral,1 vez/dia. É o tratamento habitual nas condições relacionadas à dieta, à
gravidez e a outros aumentos das necessidades. A dose diária de 1 mg é suficiente na
maioria dos pacientes. A repleção dos depósitos é atingida com 1 mg/dia durante
aproximadamente 1 mês. A maioria das preparações tem 5 mg de ácido fólico, bastando
administrar 1 comprimido/dia. A duração do tratamento depende da doença de base. O
leucovorin (5-formilTHF) é indicado apenas em pacientes que não conseguem reduzir o
ácido fólico, po rexemplo ,os que estão utilizando drogas que inibem a di-hidrofolato-
redutase ou em alguns erros inatos do metabolismo dos folatos2. Atoxicidade do ácido
fólico é mínima e ocorre apenas ocasionalmente em pacientes recebendo grandes doses
por via endovenosa.
Resposta ao tratamento 
A resposta ao tratamento ocorre muito rapidamente, portanto a coleta de exames
deve preceder a administraçãodo medicamento.
➔ Sangue periférico: o sinal mais útil e precoce é a reticulocitose, que aparece em
2 a 3 dias, com pico máximo em 5 a 8 dias. Após 5 a 7 dias, observa-se
aumento de Hb e Ht, com valores normais em 4 a 8 semanas
(independentemente do grau de anemia). O VCM diminui gradualmente, e os
números de neutrófilos e de plaquetas normalizam em 1 semana. Os neutrófilos
hipersegmentados desaparecem em 14 dias.
➔ Medula óssea (MO): a eritropoese ineficiente reverte em 24 horas. A morfologia
da MO altera com extraordinária rapidez: em 6 a 10horas diminui muito o
número de megaloblastos, em 24 a 48 horas a maturação eritroide normaliza,
os metamielócitos gigantes persistem por 1 semana ou mais.
➔ Alterações bioquímicas: o ferro sérico diminui em 24 a 48 horas para níveis
subnormais e pode permanecer baixo por várias semanas. O folato sérico
diminui nas primeiras 24 horas após o tratamento, e os níveis de DHL
normalizam em 1 a 2 semanas.
Hemoglobinopatias 
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O termo hemoglobinopatia refere-se a uma gama de doenças ocasionadas por
defeitos numa proteína denominada hemoglobina, presente nas hemácias. A principal
função da hemoglobina é o transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos, e de gás
carbônico dos tecidos aos pulmões para assim ser liberado Podem ocorrer dois tipos de
defeitos na produção da hemoglobina:
➔ Anormalidades estruturais, ocasionadas por alterações na produção de
aminoácidos constituintes das cadeias de globina.
➔ Síntese desbalanceada, com quantidades anormais das cadeias de globina.
Fisiopatologia 
Em alguns casos de substituição de um aminoácido na cadeia de globina não há
significante alteração na sua função e outros casos há comprometimento fisiológico da
integridade da hemoglobina. A hemoglobina instável pode gerar:
➔ Diminuição na afinidade pelo oxigênio: lembrando que a hemoglobina normal
carrega oxigênio do sangue para os pulmões, quando há a produção de uma
hemoglobina anormal isso pode gerar uma diminuição na afinidade da
hemoglobina pelo oxigênio. Exemplos: Hb Seattle, Hb Vancouver e Hb Mobile.
➔ Aumento na afinidade pelo oxigênio: raramente acontece. Exemplos: Hb
Chesapeake e HbJ Capetown.
➔ Metahemoglobina: a hemoglobina neste caso apresenta íon férrico no estado
oxidado (Fe+++) ao invés do ferroso normal (Fe++).Acontece em caso de HbM.
➔ Hemoglobina instável: Ocorre a formação de inclusões dentro das hemácias
chamadas corpúsculos de Heinz.
➔ Cristalização: Ocorre em casos de HbS e HbC.
➔ Falcização: Em casos de HbS.
Sintomas 
A maioria das hemoglobinoapatias causa de leve a moderada anemia. Em alguns
casos, há anemia hemolítica.
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Hemoglobinopatias mais comuns
➔ Talassemia é um distúrbio no qual não são produzidas cadeias de hemoglobina.
➔ HbS
➔ HbC (hemoglobinopatia C)
➔ HbE
➔ HbD-Punjab
➔ HbO-Arab 
➔ HbM
➔ Hb Lepore
Doenças Falciformes 
As hemoglobinopatias de maior importância em nosso meio, pela frequência e
morbidade, são as doenças falciformes.
 As doenças falciformes (DF) constituem um grupo de anemias hereditárias que
cursam com anemia hemolítica crônica, vasculopatia, fenômenos vaso-oclusivos e lesão
orgânica aguda e crônica generalizada. Elas se caracterizam pela presença em
homozigose ou dupla heterozigose da hemoglobina S (HbS), que resulta de uma mutação
no sexto códon do gene da betaglobina (cromossomo 11) com substituição da adenina
pela timina (GAG→GTG), codificando valina em vez de ácido glutâmico na 6a posição da
cadeia beta da hemoglobina (beta6 glu→val). O estado homozigoto para HbS (HbSS) é
denominado anemia falciforme. O gene para HbS pode ser herdado com genes para
outras hemoglobinas anormais ou para talassemia. As combinações mais frequentes em
nosso meio são com a hemoglobina C constituindo a hemoglobinopatia SC e com a beta-
talassemia, seja beta0 ou beta+, originando a Sbeta0talassemia (Sbeta0tal) e a Sbeta+-
talassemia (Sbeta+tal). Estas combinações são denominadas, em conjunto, de doenças
falciformes. A combinação de HbS com HbA (HbAS) não é considerada doença falciforme.
Caracteriza o chamado traço falciforme, que tem importância para o aconselhamento
genético, mas os seus portadores não são considerados doentes, tendo expectativa de
vida normal.
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Aspectos Clínicos Gerais 
O quadro clínico das DF é dominado por anemia hemolítica crônica de graus
variados e por fenômenos vaso-oclusivos e suas consequências. 
Os eventos agudos que requerem tratamento de urgência nesses pacientes são:
crises dolorosas, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral, episódios de
anemia aguda (crise aplástica, sequestro esplênico) e priapismo. As principais
complicações crônicas são úlceras de perna, colecistopatia crônica calculosa,
acometimento renal de várias naturezas podendo culminar com insuficiência renal
dialítica, hipertensão pulmonar e cor pulmonale, necrose isquêmica de cabeça de fêmur,
retinopatia proliferativa, sobrecarga de ferro nos pacientes politransfundidos, insuficiência
cardíaca congestiva e osteomielite. 
Embora todas as formas de doença falciforme possam apresentar estes
comemorativos, o quadro clínico varia com os diferentes genótipos e de paciente para
paciente no mesmo genótipo. Os genótipos associados com maior gravidade clínica são
os homozigóticos para HbS (anemia falciforme), seguidos de perto pelos Sbeta0-
talassemia. O quadro clínico da Sbeta0-talassemia é muito semelhante ao da anemia
falciforme, com a exceção do baço que pode estar aumentado. Os pacientes com
hemoglobinopatia SC e Sbeta+-talassemia, apesar da significativa morbidade,
apresentam manifestações clínicas mais brandas.Os casos de Sbeta+-talassemia são
menos graves. Os pacientes apresentam menos sintomas vaso-oclusivos, menos sinais
de anemia e o baço geralmente é palpável. Os pacientes com HbSC apresentam curso
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clínico menos sintomático, a anemia é menos acentuada ou ausente e a esplenomegalia
é frequente. Os pacientes apresentam, no entanto, maior frequência de retinopatia
proliferativa e necrose isquêmica de cabeça de fêmur que as demais doenças falciformes.
Diagnóstico Laboratorial 
A maioria dos pacientes tem anemia moderada, normocítica ou microcítica,
dependendo do genótipo, com níveis de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. A leucocitose é
frequente, sendo mais comum entre os pacientes com HbSS e S-beta0-talassemia. As
plaquetas estão em número normal ou elevado, e os reticulócitos estão aumentados em
número relativo e absoluto. Alguns pacientes apresentam hemólise mais pronunciada com
Hb < 6 g/dL, intensa reticulocitose e níveis muito elevados de DHL. Muitos pacientes com
doença SC têm níveis normais de hemoglobina. 
No esfregaço de sangue periférico, estão presentes eritrócitos falcizados sugerindo
o diagnóstico de doença falciforme. Nos casos de hemoglobinopatia SC, existem
numerosas hemácias em alvo; nos casos de S-beta0talassemia, há hipocromia e
microcitose (Figura 17). A hemólise pode ser evidenciada pelo aumento de bilirrubina
indireta,redução da haptoglobina sérica e aumento de DHL. 
O diagnóstico das diferentes doenças falciformes é feito pela identificação e
quantificação das hemoglobinas, geralmente por eletroforese de hemoglobina. Na anemia
falciforme, não existe HbA, que é substituída pela HbS. Na S-beta-talassemia, o VCM
está diminuído, em contraste com os valores normaisencontrados na anemia falciforme, e
os níveis de HbA2 estão elevados.
Aspectos gerais do Tratamento 
O único tratamento curativo para essas doenças é o transplante de medula óssea,
que é um procedimento que envolve certa morbidade e mortalidade, além da
necessidade, por enquanto, de haver um doador compatível30. O tratamento geral é
baseado em suporte clínico e cuidados específicos31. Nas crianças, além da vacinação
contra pneumococo e hemophillus ,está indicada a profilaxia com penicilina. Todos os
pacientes com sorologia negativa para hepatite B devem ser vacinados contra a doença.
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Devido à hemólise, existe necessidade aumentada de folatos, sendo recomendada a
reposição com 1 mg/dia de ácido fólico.
Hidroxiureia – Nos últimos anos, a hidroxiureia vem sendo cada vez mais utilizada
na prevenção de crises dolorosas32. Por se tratar de um agente citotóxico, ainda existe
preocupação em relação a aspectos teratogênicos e à indução de neoplasias
secundárias. Os dados recentes indicam que se trata de medicação segura, com
benefício evidente no controle de dor e possível redução de mortalidade associada ao uso
prolongado. O seu efeito benéfico deve-se à interferência em múltiplos mecanismos
envolvidos na fisiopatologia da doença, que incluem aumento da HbF, modificação das
interações entre os eritrócitos e o endotélio vascular, com alterações da expressão de
moléculas de adesão e do metabolismo do NO, e mielossupressão, com diminuição
principalmente do número de neutrófilos. A contracepção deve ser praticada por homens e
mulheres. A principal toxicidade é a mielossupressão, que é geralmente transitória.
Transfusão de sangue – As indicações de transfusões de concentrado de
hemácias em pacientes com doenças falciformes têm dois propósitos principais:melhorar
a anemia sintomática e reduzir ou prevenir complicações por meio da redução da
proporção da HbS. 
A anemia por si não é indicação de transfusão, mas, à medida que os pacientes
envelhecem, podem surgir complicações que agravam a anemia, como a insuficiência
renal. Nesses casos, o tratamento com eritropoetina pode ser benéfico, desde que os
níveis de hemoglobina não excedam os níveis prévios à insuficiência renal.
Todos os pacientes que precisem ser submetidos a programa transfusional devem
ter suas hemácias fenotipadas para evitar aloimunização. Na presença de múltiplos
aloanticorpos, torna-se difícil encontrar sangue compatível.
É importante ressaltar que os pacientes com níveis de Hb ≥10 g/dL, nos quais o
procedimento visa à diluição da hemoglobina S, devem ser submetidos a
exsanguinotransfusão parcial. Em pacientes com 8 a10 g/dL, é desejável adotar o mesmo
procedimento. 
As transfusões repetidas causam sobrecarga de ferro, devendo ser associado
tratamento com quelantes de ferro nos pacientes que estão em programa transfusional.
Aspectos clínicos e tratamento das principais complicações 
Infecções – Na primeira infância, predominam os episódios infecciosos causados
por germes encapsulados, favorecidos pela disfunção esplênica, e os episódios de
sequestro esplênico. Ambas as condições são potencialmente letais, mesmo em sua
primeira manifestação. A grande mortalidade observada nas crianças durante os primeiros
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5 anos de vida diminui acentuadamente pela implementação de medidas simples, como
vacinação e tratamento profilático com penicilina, associadas à educação dos pais e
responsáveis para reconhecer rapidamente complicações agudas. Estas estratégias
baseiam-se no diagnóstico precoce da doença falciforme. Como ela é assintomática nos
primeiros meses de vida, pelo predomínio da hemoglobina fetal, para se efetuar o
diagnóstico precoce é necessária uma busca ativa dos casos por meio do diagnóstico
neonatal. 
Crises dolorosas – O episódio doloroso é a característica clínica mais marcante
das DF; é a causa mais comum de admissão hospitalar e acomete pacientes de todas as
idades. Uma das manifestações mais precoces da doença é a dactilite ou síndrome mão-
pé, que consiste no edema doloroso das mãos e/ou pés que ocorre em crianças
pequenas. As crises dolorosas têm etiologia complexa e pouco compreendida e são
autolimitadas, durando de poucas horas a 1 a 2 semanas. O diagnóstico é subjetivo. A dor
pode ser lancinante e costuma ser imprevisível. É importante afastar causas
desencadeantes, principalmente infecções. As infecções mais frequentes são as do trato
respiratório. A anamnese e o exame físico são importantes para orientar os exames
complementares necessários e o tratamento de eventuais fatores desencadeantes.
Episódios dolorosos agudos podem preceder STA ou podem evoluir para insuficiência de
múltiplos órgãos. Morte inexplicada pode ocorrer durante estes episódios. Atualmente não
é possível prever a evolução de um episódio doloroso. A frequência de episódios
dolorosos é inversamente relacionada aos níveis de hemoglobina fetal. As crises de dor
leve e moderada podem ter tratamento domiciliar. O tratamento em unidades de
emergência baseia-se em hidratação com soluções hipotônicas e analgesia com opioides,
utilizando doses e intervalos apropriados, visando à eliminação da dor. A droga de escolha
para dor grave é a morfina, associada ou não a anti-inflamatórios não-hormonais e
medicações adjuvantes. A preferência do paciente não deve ser ignorada nem tachada de
dependência, porque a natureza recorrente da dor frequentemente permite ao paciente
experimentar múltiplas opções de tratamento e aprender qual regime fornece alívio. A
utilização de anti-inflamatórios não-hormonais deve ser evitada em pacientes com
diminuição da função renal, úlcera péptica, gastrite e coagulopatias.
Na suspeita de envolvimento pulmonar, deve ser evitada a sedação excessiva, que
pode levar à depressão respiratória, um dos mais temidos efeitos colaterais dos opioides,
nesses pacientes. Nesses casos e naqueles com sintomas compatíveis com insuficiência
cardíaca, deve ser evitada também a sobrecarga de volume decorrente de hiper-
hidratação. Antibióticos, transfusões de sangue e O2 não estão indicados de rotina.
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Úlceras de perna e outras complicações relacionadas à anemia hemolítica
crônica – As úlceras de perna predominam nos pacientes com HbSS, são recorrentes e
de cicatrização extremamente lenta. Podem ser múltiplas e muito extensas, conferindo
considerável morbidade à doença do adulto.
Colelitíase afeta mais da metade de todos os adultos, embora possa aparecer na
primeira década de vida. A maioria dos casos é assintomática, e os cálculos são
detectados durante realização de ultrassonografia abdominal. As deformidades
esqueléticas decorrentes de hiperplasia da medula óssea não são comuns nestes
pacientes.
Como a doença falciforme acomete praticamente todos os órgãos e sistemas, o
sequestro esplênico das complicações crônicas necessita de equipe multidisciplinar.
Devido aos mecanismos fisiopatológicos complexos envolvidos nas DF, provavelmente no
futuro haverá condutas diferenciadas para as complicações crônicas destas doenças. No
presente, tais complicações são tratadas de acordo com os consensos ou
recomendações das diferentes especialidades, com o suporte do hematologista. É
necessário, portanto, que o acompanhamento global dos pacientes com doenças
falciformes que apresentam complicações seja realizado em hospitais gerais,que contem
com equipes multidisciplinares, unidades de tratamento intensivo e recursos diagnósticos
de última geração.
Síndrome torácica aguda(STA)
As complicações pulmonares são a 2 a causa de admissão em hospital e a mais
comum causa de morte. O pulmão é um dos principais órgãos-alvo para complicações
agudas ou crônicas das DF.
A STA se caracteriza por febre, sintomas respiratórios, como tosse, dispneia e dor
torácica, hipóxia e um novo infiltrado pulmonar na radiografia de tórax. Os sintomas de
apresentação são variados. Cinquenta por cento dos pacientes são admitidos por outro
diagnóstico; em adultos, geralmente por crise dolorosa, e em crianças, geralmente por
doença febril. A ausculta pulmonar inicial é normal em 35% dos pacientes, e o
aparecimento de alterações radiológicas pode ser tardio, dificultando o reconhecimento
imediato. Ela é mais frequente nos casos de anemia falciforme do que nos demais
genótipos. As causas incluem infecção bacteriana ou viral, sendo mais comuns as
infecções por Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, embolia gordurosa
secundária a necrose de medula óssea, hipoventilação secundária a dor torácica ou à
sedação excessiva e hiper-hidratação. É a principal complicação de cirurgia e anestesia.
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É mais frequente em crianças do que em adultos, com mortalidade maior entre os adultos.
A recorrência é comum.
Como a STA pode ser uma complicação de crise dolorosa,particularmente em
pacientes com dor torácica, o tratamento inicial destes casos deve evitar as condições já
citadas que favoreçam tal evolução. O tratamento da STA instalada baseia-se em
combater a hipóxia, administrar precocemente concentrado de hemácias (considerar os
níveis de Hb, como já citado), cobrir os agentes infecciosos mais frequentes, realizar
fisioterapia respiratória ativa, evitar a sedação excessiva e a hiper-hidratação.
Hemotransfusão e Hemoderivados 
O sangue coletado e não processado é conhecido como sangue total e tem sua
aplicação transfusional praticamente abolida. O resultado do processamento por
fracionamento resulta na produção dos diferentes hemocomponentes descritos a seguir
(Algoritmo 1):
➔ Concentrado de hemácias (CH);
➔ Concentrado de plaquetas (CP);
➔ Plasma fresco congelado (PFC);
➔ Crioprecipitado (CRIO);
➔ Concentrado de granulócitos (CG).
Concentrado de Hemácias 
O CH é preparado com base no sangue total, por centrifugação, tem hematócrito
de 65 a 80% e volume entre 200 e 250 mL, apresenta quantidades residuais de plaquetas
e leucócitos não funcionantes, bem como o plasma restante (± 60 mL), que não contém
fatores de coagulação lábeis2. A solução anticoagulante utilizada no CH é o citrato fosfato
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dextrose adenina (CPDA-1) ou a salina adenina glicose manitol (SAG-M),que mantêm a
viabilidade das hemácias armazenadas por um período de 35 e 42 dias, respectivamente,
à temperatura de 2 a 6°C.
O propósito primário da transfusão de CH é aumentar a concentração de oxigênio
aos tecidos melhorando a disponibilidade de oxigênio tecidual. Nas anemias, a redução
da capacidade do sangue em transportar oxigênio é compensada por um aumento no
débito cardíaco e um aumento no conteúdo do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) dos
eritrócitos, promovendo desvio para a direita da curva de dissociação do oxigênio4. Os
mecanismos de compensação (aumento do débito cardíaco, redução da viscosidade
sanguínea e vasodilatação) permitem um suprimento adequado de oxigênio contínuo aos
tecidos, variando de indivíduo para indivíduo. A transfusão está indicada quando esses
mecanismos fisiológicos não conseguem compensar a anemia e sinais e sintomas estão
presentes.
A regra 10/30,antiga prática utilizada quando a hemoglobina estava abaixo de 10
g/dL e o hematócrito abaixo de 30%, foi adotada como gatilho transfusional para
indicação de CH por muitos anos; porém, atualmente, não é mais aceita. Vários estudos,
conduzidos em pacientes renais crônicos e testemunhas de Jeová com níveis baixos de
hemoglobina no pré-operatório, realizaram procedimentos cirúrgicos com sucesso. Alguns
manuais especificam um valor de hemoglobina (Tabela I) como referência prática para
indicação de transfusão de sangue. A condição clínica do paciente como fator principal na
decisão de transfundir deve ser considerada, pois a decisão é complexa e depende de
fatores causais, gravidade, cronicidade e, principalmente, da capacidade do paciente em
compensar a anemia.
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Indicação de transfusão de CH quanto à velocidade de instalação da Anemia 
Anemia aguda – É uma condição clínica causada, normalmente, por perda aguda
de sangue devendo ser distinguida dos efeitos da hipovolemia. A estimativa de perda
sanguínea é importante na decisão transfusional (Tabela II).
Anemia crônica – É caracterizada por anemia de evolução lenta provocada,
geralmente, por perda crônica de sangue por longos períodos de tempo, sem alteração
volêmica, ou pela diminuição na produção de eritrócitos. Após diagnóstico das causas
estabelecido, o tratamento com transfusão de CH deverá ser iniciado quando a anemia
colocar em risco a vida do paciente e não houver alternativas efetivas, como reposição de
ferro no tratamento da anemia ferropriva.
Em princípio, a transfusão de CH para pacientes com anemia crônica deve ser
utilizada para proporcionar valores de hemoglobina um pouco acima de sua menor
concentração quando sinais e sintomas de anemia estiverem presentes. Essa
determinação é difícil, uma vez que os níveis são individuais. Tratamento alternativo com
uso de eritropoetina recombinante para as anemias crônicas têm demonstrado ser seguro
e efetivo em alguns pacientes com câncer.
Os programas de hemotransfusão podem, muitas vezes, causar acúmulo
substancial de ferro no organismo. Atualmente, estão sendo substituídos por níveis de
hemoglobina não maiores do que 9,5 g/dL antes da transfusão. Os programas de
transfusão de longo prazo são também indicados para pacientes com anemia falciforme
para reduzir risco de AVC em crianças de alto risco, em pacientes com AVC prévio e para
prevenir eventos vaso-oclusivos durante gravidez.
Dose e administração – Toda transfusão de hemocomponentes deve ser
administrada por meio de um filtro de transfusão padrão de 170 µ, na dose adequada
(Tabela III). O tempo ideal de transfusão deve ser adaptado a cada situação clínica do
paciente, não ultrapassando quatro horas. Testes pré-transfusionais Os testes pré-
transfusionais têm como objetivo fundamental garantir a compatibilidade sanguínea entre
doador e receptor a fim de que os hemocomponentes transfundidos tenham sobrevida
aceitável e não causem dano ao receptor10. Em hemocomponentes que contenham
eritrócitos, como sangue total, CH e CG, é obrigatória a realização dos seguintes testes:
➔ Na amostra sanguínea do receptor: determinação do grupo ABO e tipo Rh e
pesquisa de anticorpos irregulares;
➔ Na amostra do hemocomponente: redeterminação do grupo ABO/Rh, teste de
hemólise e prova cruzada maior entre o soro do receptor e as hemácias do
doador.
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Concentrado de Plaquetas 
Os serviços de hemoterapia dispõem, atualmente, de dois tipos básicos de
concentrados de plaquetas: o concentrado de plaquetas randômico (CP) (± 60 mL) obtido
do fracionamento de uma unidade de sangue total; e o concentrado de plaquetas obtido
por processo de doação exclusiva de plaquetas,conhecido como aférese de plaquetas ou
plaquetaférese(CPAF)18.Existe um terceiro tipo de concentrado de plaquetas extraído da
camada leucoplaquetária buffy coat (CPBC). Os CPBC também são obtidos com a
doação de sangue total e têm volume aproximado de 200 a 250 mL em pool de 4 a 5
unidades.
CP, CPBC e CPAF devem ser mantidos sob agitação constante, em temperatura
controlada de 20 a 24°C, e têm validade de três a cinco dias dependendo do plastificante
utilizado na bolsa19. Atualmente, CPAF e CPBC oferecem algumas vantagens em
comparação ao CP. É possível preparar esses componentes com soluções aditivas
(minimizando reações transfusionais por proteínas plasmáticas ou incompatibilidade ABO
menor), realizar culturas utilizando métodos sensíveis ou aplicar tecnologia de redução de
patógenos20.As características dos concentrados de plaquetas encontram-se resumidas
no Tabela XIII.
Transfusões de plaquetas são indicadas para tratamento de sangramento ativo ou
prevenção de sangramento em pacientes com trombocitopenia ou disfunção plaquetária.
As transfusões são classificadas em:
➔ Profiláticas: têm como objetivo prevenir hemorragias espontâneas ou
induzidas por pequenos traumas ou por procedimentos invasivos (Tabela XIV);
➔ Terapêuticas: indicadas em todos os pacientes com sangramento ativo
associado à trombocitopenia ou a um defeito funcional da plaqueta.
São contraindicações para transfusão de plaquetas:
➔ Púrpura trombocitopênica trombótica;
➔ Trombocitopenia induzida pela heparina;
➔ Síndrome hemolítica urêmica; 
➔ Púrpura pós-transfusional;
➔ Síndrome HELLP; 
As doses de CP comumente empregadas são apresentadas na Tabela XV22. O
tempo de infusão dos concentrados de plaquetas depende da capacidade de sobrecarga
circulatória: funções cardíaca e renal e relação entre volume do hemocomponente e
volemia do paciente. Em geral, tempo de infusão entre vinte e trinta minutos não expõe o
paciente a riscos.Os concentrados de plaquetas devem ser ABO e Rh compatíveis,
administrados através de equipo com filtro padrão de 170 µ.
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Incompatibilidade ABO: na falta de plaquetas ABO idênticas, recomenda-se a
seleção do concentrado de plaquetas plasma-incompatível com título de iso-
hemaglutininas baixo (em nosso serviço, atualmente, utilizam-se títulos iguais ou
inferiores a 1/128 em CPBC e CPAF). 
Incompatibilidade Rh: os antígenos do sistema Rh não são expressos nas
plaquetas, entretanto algumas hemácias podem contaminar o concentrado de plaquetas
durante o processo de produção e aloimunizar o paciente contra os antígenos desse
sistema. Em situações de emergência, nas quais plaquetas Rh negativo não estiverem
disponíveis, podem-se transfundir plaquetas Rh positivo em pacientes Rh negativo,
recomendando se proceder à imunização passiva contra o antígeno D (imunoglobulina
antiD). 
A imunoglobulina anti-D é recomendada, se possível, antes ou imediatamente após
a transfusão de plaquetas, em crianças do sexo feminino e mulheres em idade fértil. A
dose recomendada é de 25 mg (125 UI), suficiente para cobertura de, aproximadamente,
1 mL de hemácias Rh incompatível. A transfusão de uma unidade de concentrado de
plaquetas deve elevar a contagem plaquetária em 5.000 a 10.000 plaquetas/mm3, em um
adulto de 70 kg, na ausência de condições associadas com a diminuição da sobrevida
plaquetária. Pacientes com esplenomegalia, febre, infecção e coagulação intravascular
disseminada, quando necessitarem de transfusão de plaquetas, podem apresentar baixo
rendimento. Nesses casos, a dose inicial pode ser de 1,5 a 2,0 unidades/10 kg de peso,
sendo as doses subsequentes definidas com base na resposta inicial. A avaliação da
eficácia de uma transfusão de CP é feita calculando-se a contagem corrigida do
incremento (CCI),isto é, o incremento plaquetário após a transfusão de plaquetas. O CCI
é calculado coletando-se amostra de sangue para contagem de plaquetas de dez minutos
a uma hora, ou de 18 a 24 horas após a transfusão, como mostra a Tabela XVI.
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Plasma Fresco Congelado 
O plasma é a parte líquida do sangue, com, aproximadamente,7% de proteínas e
2% de carboidratos e lipídios. O PFC é obtido do sangue total pelo método de separação
e centrifugação e congelado em até oito horas após a coleta33. Pode ser armazenado por
até doze meses se estocado em temperaturas abaixo de -20ºC e possui todos os fatores
de coagulação (lábeis e estáveis). Uma bolsa de PFC apresenta volume entre 200 a 250
mL; e, por definição, 1 mL contém uma unidade de cada fator de coagulação. A
composição do PFC pode ser encontrada na Tabela XIX. 
Atualmente, as indicações terapêuticas de PFC são restritas e utilizadas quando
não se dispuser de derivado industrializado ou outro recurso terapêutico. Tais indicações
são: 
➔ Coagulopatias de consumo grave com sangramento ativo e grande diminuição
na concentração sérica de múltiplos fatores;
➔ Transfusão maciça (mais de uma volemia em menos de 24 horas) com
persistência de Hemorragia ou sangramento microvascular associados à
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alteração significativa da Hemostasia (prolongamento de, no mínimo,1,5 vez de
TP,TTPA ou INR);
➔ Hemorragias em hepatopatias com déficit de múltiplos fatores e alterações do
coagulograma;
➔ Pré-operatório em transplantes de fígado na fase anepática;
➔ Púrpura fulminante do recém-nascido por deficiência de proteínas C ou S;
➔ Hemorragia por deficiência de fatores dependentes de vitamina K em recém-
nascidos;
➔ Reposição de fatores durante as plasmaféreses terapêuticas;
➔ Pacientes com edema angioneurótico (edema de Qüincke) recidivante causado
por déficit de inibidor de C1-esterase;
➔ Tratamento de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e da síndrome
hemolítica urêmica do adulto (SHU); neste caso, também pode ser indicado o
plasma isento de crioprecipitado;
➔ Trombose por deficiência de antitrombina III; o produto de escolha, neste caso,
é o concentrado de antitrombina III, no entanto, raramente o produto está
disponível nos hospitais brasileiros;
➔ Correção de hemorragias por uso de anticoagulante cumarínico ou reversão
rápida dos efeitos dos cumarínicos; neste caso, o produto de escolha é o
complexo protrombínico, porém, como a disponibilidade desse concentrado
ainda não é suficiente nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma alternativa.
São contraindicações:
➔ Expansor de volume;
➔ Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia);
➔ Sangramento sem coagulopatia;
➔ Imunodeficiência como fonte de imunoglobulina;
➔ Septicemia;
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➔ Grandes queimados;
➔ Complemento de alimentação parenteral;
➔ Manutenção de pressão oncótica do plasma;
➔ Tratamento de desnutrição;
➔ Prevenção de hemorragia intraventricular do recém-nascido;
➔ Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recém-nascido com
poliglobulia;
➔ Profilaxia de hemorragias em hepatopatias (exceto nas preparações de
cirurgias ou procedimentos invasivos);
➔ Fórmula de reposição nas transfusões maciças;
➔ Aceleração do processo de cicatrização;
➔ Recomposição de sangue total, exceto quando utilizado em
exsanguinotransfusão em recém-nascidos. 
Crioprecipitado 
O crioprecipitado é preparado mediante o descongelamento do PFC à temperatura
de 2 a 6 ºC. O sobrenadante é removido, e o precipitado restante contém quantidades de
concentrados de fator VIII, fator XIII, fibrinogênio e fator VIII vonWillebrand, em um
volume variando de 10 a 20 mL. O produto é armazenado a -20ºC ou menos por doze
meses. Cada unidade de crioprecipitado deve conter:
➔ Fator VIII 80 UI;≧
➔ Fibrinogênio 150 mg;≧
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➔ Fator XIII: 50 a 75 UI;
➔ Fator de von Willebrand: 100 a 150 UI.
As indicações de crioprecipitado estão definidas na Tabela XX, porém ele está
vedado para tratamento dos pacientes com hemofilias e doença de von Willebrand, salvo
nas situações apontadas no quarto item da mesma Tabela. 
A dose em pediatria é de 1 a 2 unidades/10 kg de peso; em adultos, é de 1
unidade/10 kg de peso. O crioprecipitado deve ser descongelado em banho-maria entre
30 a 37°C, protegido por saco plástico para evitar contaminação da mesma maneira que o
PFC. A administração é realizada com filtro padrão de transfusão (170 µ). Na amostra do
receptor, é realizada tipagem ABO/Rh, não sendo necessária prova de compatibilidade.
Para transfusão em recém-nascidos, a compatibilidade ABO/Rh deve ser respeitada
evitando-se riscos de hemólise causada pela transferência passiva de anticorpos ABO.
Concentrado de Granulócitos 
Os concentrados de granulócitos são, geralmente, preparados por meio de
leucaférese de doador único ou extraídos da camada leucoplaquetária de uma unidade de
sangue total fresco (utilizado em recém-nascidos). Cada unidade contém mais de 1,0 x
1010granulócitos, quantidades variáveis de linfócitos, plaquetas e hemácias e é diluída
em 200 a 300 mL de plasma. Para facilitar a coleta de granulócitos, recomenda-se que o
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doador receba corticosteroide ou fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF)
horas antes da coleta. 
O CG deve ser infundido, preferencialmente, nas primeiras seis horas e nunca
após 24 horas de sua coleta. Durante o período de estoque, ele deve ser mantido em
repouso à temperatura de 20 a 24 ºC. A compatibilidade ABO/Rh entre doador e receptor
deve ser respeitada; e os testes de compatibilidade pré-transfusionais, realizados. O
concentrado está indicado em neutropenia grave (neutrófilos < 500 µL) e infecções
bacterianas ou fúngicas não responsivas ao tratamento convencional40.A dose para
crianças é de 1 a 2 x 109 polimorfonucleares (PMN)/kg ou 15 mL/kg/dia repetida até
resposta clínica; para adultos, infusão diária de 2 a 3 x 1010 PMN. Os concentrados de
granulócitos devem ser irradiados (25 Gy) com o objetivo de evitar DECH em pacientes
imunodeprimidos e devem ser infundidos com filtro de transfusão padrão (170 µ), nunca
com filtro de remoção de leucócitos.
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Problema 2
Hepatoesplenomegalias febris
A hepatomegalia ocorre por doenças próprias do fígado ou sistêmicas. O fígado é
vulnerável a uma ampla variedade de agressões microbianas, metabólicas, tóxicas,
circulatórias e neoplásicas. As doenças primárias dominantes do fígado são hepatite viral,
doenças hepáticas alcoólicas e carcinoma hepatocelular. Mais frequentemente, as
agressões hepáticas são secundárias a algumas das doenças mais comuns nos seres
humanos, como descompensação cardíaca, neoplasias disseminadas e infecções extra-
hepáticas. A enorme reserva funcional do fígado mascara o impacto clínico inicial dos
danos hepático. No entanto, progressão da doença difusa ou perturbações à estratégia do
fluxo de bile levam a consequências fatais da função hepática. Os mecanismos da
hepatomegalia devem-se ao aumento do número ou tamanho dos hepatócitos, à
infiltração de células, ao aumento do espaço vascular e do espaço biliar. 
O baço, por outro lado, raramente expressa esplenomegalia por doença específica
do mesmo, sendo esse aumento, geralmente, indicação de alguma patologia subjacente e
reacional. O baço é o maior órgão do sistema fagocítico e está envolvido em todas as
inflamações sistêmicas, em desordens hematopoiéticas generalizadas e em muitos
distúrbios metabólicos. Os mecanismos que levam a esplenomegalia ocorrem em
consequência de infiltração no baço, hipertrofia de elementos normais (macrófagos e
componentes linfoides), hematopoiese extramedular, processos inflamatórios ou
imunológicos e congestão sistêmica ou portal.
No diagnóstico diferencial das hepatoesplenomegalias infecciosas considerar: 
➔ Febre: Hepatoesplenomegalia e febre podem prover um importante achado
para a causa de doenças febris, as quais são tipicamente infecção ou doenças
malignas provenientes da medula óssea ou sistema reticuloendotelial.
➔ Icterícia: Pode servir para limitar o diagnóstico diferencial. Ao lado das
hepatites virais e outras doenças que afetam primariamente o fígado, muitos
patógenos produzem sepse e podem causar hiperbilirrubinemia.
➔ Quadro agudo ou crônico:
➢ As hepatites virais agudas por vírus hepatotrópicos são importantes no
diagnóstico diferencial das hepatoesplenomegalias agudas infecciosas. 
➢ No quadro crônico, encontramos as hepatites granulomatosas: os
granulomas são o produto do acúmulo focal de células inflamatórias que
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invariavelmente incluem fagócitos mononucleares e se formam em reação a
uma variedade de agentes externos. Devido ao seu rico suprimento de
sangue e grande número de células do sistema reticuloendotelial, o fígado é
um local comum para a formação de granuloma.
➔ Manifestações extra-hepáticas: Na evidência de uma doença sistêmica, na
presença de hepatoesplenomegalia, os sinais e sintomas podem colaborar
muito para a elucidação diagnóstica e podem ser, muitas vezes, a chave do
diagnóstico. Os principais sinais e sintomas que acompanham as doenças que
cursam com hepatoesplenomegalia são:
➢ Exantemas: mononucleose, citomegalovírus (CMV). 
➢ Artrite, artralgia: doença de Lyme. 
➢ Eosinofilia: parasitoses. 
➢ Linfadenomegalia: mononucleose infecciosa, toxoplasmose.
➢ Diarreia: febre tifoide. 
➢ Anemia: malária. 
➔ Atividade profissional e de lazer, viagens a áreas endêmicas, situação vacinal,
transfusão de sangue, internações recentes, uso de drogas terapêuticas ou
ilícitas, doenças pregressas.
Causas comuns de febre e icterícia 
➔ Sepse bacteriana;
➔ Colangite;
➔ Abscesso hepático;
➔ Leptospirose;
➔ Malária;
➔ Hepatites virais;
➔ Febre amarela.
Causas de hepatites agudas
Infecciosas
➔ Hepatites por vírus (hepatotrópicos):
A, B, C, D, E;
➔ Epstein-Barr vírus; 
➔ Citomegalovírus;
➔ Vírus do herpes simples;
➔ Febre amarela;
Não infecciosas
➔ Hepatite induzida por drogas;
➔ Hepatite autoimune; 
➔ Hepatite isquêmica;
➔ Doença hepática gordurosa aguda
da gravidez e síndrome HELLP; 
➔ Síndrome de Budd-Chiari Aguda;
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➔ Leptospirose; 
➔ Febre Q; 
➔ HIV; 
➔ Brucelose; 
➔ Doença de Lyme;
➔ Sífilis. 
➔ Doença de Wilson. 
Causas das hepatites granulomatosas 
Agentes infecciosos
➔ Bactérias
➢ Brucella spp.;
➢ Coxiella burnetii;
➢ Mycobacterium tuberculosis; 
➢ Mycobacterium não tuberculosis;
➢ Pasteurella multocida;
➢ Treponema pallidum;
➢ Yersinia enterocolitica;
➔ Vírus
➢ Citomegalovírus;
➢ Epstein-Barr vírus;
➢ Vírus da hepatite C;
➢ Vírus HIV
➔ Fungos
➢ Candida spp.;
➔ Parasitas e protozoários
➢ Amebas; 
➢ Schistosoma spp.; 
➢ Strongyloides spp.; 
➢ Toxocara spp.;
➢ Toxoplasma gondii.
Condições/agentes não infecciosos 
➔ Disfunção imune: 
➢ Hepatite autoimune;
➢ Imunodeficiência comum variável;
➢ Artrite juvenil idiopática;
➢ Doença intestinal inflamatória;
➢ LES;
➔ Drogas/químicos
➢ Alopurinol;
➢ Carbamazepina;
➢ Mebendazol
➢ Metildopa;
➢ Penicilina;➢ Sulfassalazina;
➢ Talco.
➔ Neoplasias:
➢ Doença de Hodgkin;
➢ Linfoma. 
Causas de esplenomegalia
Infecções
➔ Esplenites não específicas de
infecções veiculadas pelo sangue,
particularmente a endocardite
infecciosa; 
➔ Mononucleose infecciosa
➔ Tuberculose
➔ Febre tifoide;
➔ Brucelose;
➔ Citomegalovírus;
➔ Sífilis;
➔ Malária;
➔ Histoplasmose;
➔ Toxoplasmose;
➔ Calazar;
➔ Tripanossomíases;
Estados congestivos de hipertensão
portal 
➔ Cirrose hepática;
➔ Trombose do baço ou veia porta;
➔ Insuficiência cardíaca.
Transtornos linfo-hematogênicos
➔ Linfoma de Hodgkin;
➔ Linfoma não Hodgkin e leucemia
linfocítica;
➔ Mieloma múltiplo;
➔ Transtornos mieloproliferativos;
➔ Anemias hemolíticas;
➔ Púrpura trombocitopênica.
Condições imunológico-inflamatórias
➔ Artrite reumatoide;
➔ LES:
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➔ Esquistossomose;
➔ Leishmaniose;
➔ Equinococose.
Causas diversas
➔ Amiloidose;
➔ Neoplasias primárias e cistos;
➔ Neoplasias secundárias.
Manejo de hepatomegalias febris
O achado de um fígado palpável no exame físico de uma criança não é incomum. É
necessário, entretanto, saber se esse fígado está aumentado ou não. Considera-se
normal um fígado palpável a 3,5 cm do rebordo costal direito em recém-nascidos e a 2
cm, em crianças maiores. O baço é palpável abaixo do rebordo costal esquerdo em 1/3
dos recém-nascidos, em 10% das crianças normais e em 2% dos adolescentes, sendo
considerado aumentado quando for palpado a mais de 2 cm do rebordo costal esquerdo.
Diferentes fatores podem causar o aumento do fígado e/ou do baço e é necessário
ter em mente um algoritmo de pesquisa, que se inicia obviamente por uma boa anamnese
e exames físico e laboratoriais iniciais. Objetiva-se, na primeira instância, a diferenciação
entre processos infecciosos e não infecciosos.
Principais causas de hepatomegalia em crianças
Mecanismos Doenças
Processos inflamatórios Infecções
Toxinas
Drogas
Hepatite neonatal
Doenças autoimunes
Hiperplasia de células de Kupffer
Presença de depósitos anormais Glicogênio
Lípides
Metais
Proteínas anômalas
Processos infiltrativos Tumores – primários e metastáticos
Cistos
Síndrome hemofagocítica
Hematopoiese extramedular
Congestão vascular Insuficiência cardíaca
Pericardite constritiva
Sindrome de Budd-Chiari
Doença obstrutiva biliar Colelitíase
Cisto do colédoco
Atresia de vias biliares
Tumores
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Principais causas de esplenomagalia em crianças
Mecanimos Doenças
Congestivo Cirrose hepática
Insuficiência cardíaca congestiva
Trombose da veia portal, hepática ou esplenica
Tumoral Leucemias
Linfomas agudos e crônicos
Tumores esplênicos primários
Tumores metastásicos
Infecções Virais – mononucleose infecciosa, CMV, hepatites, HIV e 
rubéola
Bacterianas – salmonelose, bricelose, tuberculose e 
endocardite bacteriana
Parasitas – malária, esquistossomose, tripanossomíase, 
toxoplasmose, leishmaniose e babesiose
Doenças fúngicas
Processos inflamatórios Sarcoidose
LES
Artrite reumatoide (Síndrome de Felty)
Doença do soro
Processos infiltrativos Doença de Gaucher, Niemann-Pick, amiloidose, glicogenose, 
linfo-histiocitose hemofagocítica, histiocitose de células de 
Langerhans e síndrome de Rosai-Dorfman 
Doenças hematológicas Anemias hemolíticas
Investigação de Hepatomegalia
Anamnese – Em geral, a hepatomegalia é um achado de exame físico e não de
queixa materna. Uma anamnese bem-feita pode, eventualmente, revelar uma pista
diagnóstica. Assim, histórico de viagem a um país em desenvolvimento, acompanhada de
febre e icterícia pode Sugerir hepatite A; Presença de adenomegalia, esplenomegalia e
exantema com edema palpebral pode sugerir infecção por vírus Epstein-Barr (VEB); uso
de drogas ilícitas ou transfusão de sangue podem sugerir infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), hepatite B ou C; e presença de cães doentes em áreas
endêmicas pode sugerir leishmaniose.
Exame físico – Além de analisar as características do fígado (tamanho,
consistência, bordos, sensibilidade), é importante procurar outros sinais de doença
sistêmica (esplenomegalia, adenomegalia, anemia, icterícia, febre, estado nutricional,
edemas, etc.).
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Investigação laboratorial – Os exames laboratoriais devem ser solicitados após
uma boa análise dos dados da anamnese e do exame físico, mas alguns deles fazem
parte de uma avaliação geral. Assim, são solicitados inicialmente: hemograma; dosagens
de transaminases ou aminotransferases: alanina aminotransferase (TGO) e transaminase
glutâmico pirúvica (TGP); gama-glutamiltransferase (gama-GT); bilirrubinas séricas;
coagulograma; e exame de urina. 
No hemograma, deve-se notar a presença de anemia, linfócitos atípicos, células
anômalas, plaquetopenia e reticulocitose. 
➔ A anemia sugere a possibilidade de doença mais crônica ou hemolítica. 
➔ A atipia linfocitária remete à síndrome da mononucleose. 
➔ A identificação de células anômalas no hemograma exige a pesquisa de
leucemia ou linfoma. 
➔ A plaquetopenia, em conjunto com reticulose e associada à esplenomegalia, faz
suspeitar de sequestro. 
➔ Na análise de bilirrubinas, o aumento da fração direta, com aumento de gama-
GT e fosfatase alcalina, faz pensar em coléstase, e o aumento da bilirrubina
indireta obriga a investigar causas de hemólise. 
➔ O aumento das aminotransferases em associação com lesão hepatocelular
pode significar infecção, viral ou não, ou exposição a substâncias tóxicas. 
➔ O nível de albumina e o coagulograma são bons testes para monitorar a função
hepática, incluindo a resposta terapêutica. 
Outros exames complementares – Dependeram essencialmente dos exames
inciais e da suspeição clínica. Em se tratando de processos infecciosos, os principais
exames são capazes de identificar infecções virais como as hepatites A, B, C, D, E; vírus
Epstein-Bar, citomegalovírus, HIV, infecções bacterianas, septicemia, endocardite
bacteriana, brucelose, leptospiroses, infecção por Bartonella henselae, tuberculose,
babesiose, febre tifoide, abscesso hepático, e outros possíveis doenças, como
riquetsiose, toxoplasmose, malária, esquistossmose, toxocaríase e doenças causadas por
fungos, histoplasmose e paracoccidioidomicose. 
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Estudos de Imagem – A ultrassonografia de abdome com Doppler é um exame
que permite ver a circulação hepática; calcular o tamanho, a consistência e a presença de
nódulos e de abscessos no fígado; e analisar a árvore biliar, principalmente a vesícula
biliar, o fluxo das veias porta e cava e a presença de cirrose.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética do abdome podem
revelar lesões menores, como cistos, abscessos e tumores. Podem também definir a
textura do tecido hepático.
A colangiografia permite analisar as vias biliares intra e extra-hepáticas.
Biópsia hepática
É indicada quando os exames complementares não são elucidativos. O estudo
anatomopatológico aliado a técnicas modernas de identificação de patógenos também e
valioso para o diagnóstico.
Investigação de Esplenomegalia
O baço é uma órgão hematopoietico e tem função como tecido linfoide, sendo
solicitado em doenças hematológicas e naquelas em que existe participação de
processos imunológicos, como as infecções.
Nas crianças, a esplenomegalia ocorre mais frequentemente como resultado de
uma resposta exuberante a processo imunológicos, infecções, alterações de regulação
imunológica e destruição anormal de hemácias. 
Anamnese – Na presença de história compatível com infecção, como presençade
febre e mal-estar, os diagnósticos a serem considerados são: síndrome da mononucleose,
hepatites virais, febre tifoide e endocardite bacteriana. Dependendo da epidemiologia –
malária, leishmaniose, esquistossomose, doenças fúngicas e tuberculose – essas
doenças devem ser investigadas. Quando a queixa é mais insidiosa, acompanhada de
febre, anemia, perda de peso e adinamia, doenças como linfoma, lúpus eritematoso
disseminado e sarcoidose são possibilidades. Em caso de história familiar, presença de
icterícia, colúria e anemia, deve-se pensar em anemias hemolíticas.
Exame físico – As esplenomegalias muito grandes são sugestivas de leucemia
linfoide ou mieloide, linfoma, talassemia maior, histiocitose de Langerhans, síndrome
linfoproliferativa autoimune, doença de Castleman, doença de Gaucher, calazar, malária
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hiperreativa (esplenomegalia tropical), infecção por micobacteriose do complexo avium-
intracellulare em pacientes com aids e leishmaniose.
Investigação Laboratorial, Estudos de Imagem e Biópsias – A presença de
neutrofilia com aumento de células jovens sugere presença de infecção, assim como
neutropenia, desvio à esquerda e anaeosinofilia (febre tifoide). Linfocitose com presença
de células atípicas é característica da síndrome da mononucleose. A presença de anemia
intensa pode ser indicativa de doenças hematológicas e, quando são identificadas células
anômalas, deve-se suspeitar de neoplasias. Por vezes, o organismo agressor pode ser
identificado no exame de sangue, como no caso de malária, babesiose e erliquiose. Os
exames de função hepática alterados ocorrem quando existe acometimento concomitante
do fígado, assim como alterações no exame de urina podem denunciar infecção urinária.
Exames de imagem são úteis para analisar o tamanho exato do baço e a presença de
abscessos e tumores. Biópsias de medula, de fígado ou de baço devem ser realizadas
por pessoas experientes, quando há necessidade de aprofundar a investigação.
Conclusão
Entre as causas mais comuns de hepatoesplenomegalia em crianças destacam-se
as infecções virais, como as incluídas na síndrome da mononucleose infecciosa causadas
pelo VEB, citomegalovírus, vírus das hepatites, da rubéola, HIV; as infecções bacterianas
como endocardite bacteriana, tuberculose e brucelose; os quadros causados por
protozoários e helmintos, como toxoplasmose, malária, doença de Chagas aguda,
leishmaniose visceral e esquistossomose, e doenças causadas por fungos.
Paciente com Esplenomegalia
Estrutura do Baço
O baço é o principal órgão onde ocorrem as respostas imunológicas a antígenos
veiculados pela circulação, enquanto os linfonodos respondem a antígenos transportados
pela linfa. Funciona também como filtro pela ação dos macrófagos da polpa vermelha,
que retiram de circulação as hemácias senescentes e partículas estranhas como as
bactérias. A sua ausência está associada ao aumento da suscetibilidade a infecções
bacterianas e os pacientes esplenectomizados devem ser submetidos à imunização e ao
uso de antibióticos profiláticos. O baço, constituído pela polpa vermelha e pela polpa
branca, contém aproximadamente 30% do total de linfócitos de um indivíduo. É envolvido
por uma cápsula de tecido conjuntivo e irrigado pela artéria esplênica, que penetra na
cápsula na região do hilo, ramificando-se progressivamente em vasos menores.
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Polpa branca – As arteríolas são envolvidas por uma capa de linfócitos que são
predominantemente T (70% CD4+ e 30% CD8+) e constituem a camada linfoide
periarteriolar, por sua vez associada aos folículos linfoides, constituídos
predominantemente por linfócitos, alguns possuindo centros germinativos. Já os fólicos
linfoides são envolvidos pela zona marginal, que contém linfócitos B, linfócitos T CD4+ e
macrófagos. Essas regiões possuem grande densidade de linfócitos e constituem a polpa
branca.
Polpa vermelha – As arteríolas terminam em sinusoides vasculares que estão
situados em uma região de baixa densidade celular constituída por macrófagos, células
dendríticas, linfócitos e plasmócitos. O sangue dos sinusoides drena para as vênulas e
daí para a veia esplênica, que leva o sangue do baço até a circulação portal.
Esplenomegalia
O aumento do baço é uma manifestação comum em moléstias hematológicas ou
primárias de outros órgãos ou sistemas (Tabela 9.1). A esplenomegalia não deve ser
considerada uma doença, mas, sim, parte de um quadro clínico mais amplo, e por isso
deve determinar a busca de outros sinais e sintomas que permitam identificar a afecção
primária.
O reconhecimento da esplenomegalia volumosa em geral não oferece dificuldade.
O baço aumentado pode ser identificado na palpação pela sua forma característica,
incluindo a chanfradura, e pela sua mobilidade respiratória, por ser um órgão
intraperitonial subdiafragmático, lembrando, no entanto, que a mobilidade respiratória
deixa de ser evidente em esplenomegalias muito volumosas, como as que tomam todo o
hemiabdome esquerdo. O diagnóstico diferencial das esplenomegalias inclui os tumores
intraperitoniais e retroperitoneais, como os tumores renais. Pequenos aumentos do baço
são de detecção mais difícil; podem contribuir para o diagnóstico o exame do paciente em
decúbito lateral direito, com a perna esquerda flexionada (posição de Schuster), a
detecção de submacicez nos últimos espaços intercostais na linha hemiclavicular
esquerda, estando o paciente com decúbito lateral direito, e o desaparecimento do
timpanismo do espaço semilunar correspondente à bolha gástrica (espaço de Traube). Na
dúvida, e especialmente em pacientes obesos, a ultrassonografia abdominal e mesmo a
tomografia computadorizada podem revelar e quantificar a esplenomegalia, além de
permitir a identificação de características tais como a ocorrência de cistos esplênicos ou
defeitos de textura sugestivos de comprometimento esplênico em pacientes com doença
de Hodgkin.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
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Manifestações Clínicas e Laboratoriais
A esplenomegalia pode ocasionar sintomas ou sinais independentemente de sua
etiologia. A manifestação mais comumente associada à grande esplenomegalia é a
sensação de peso e desconforto no hipocôndrio ou hemiabdome esquerdo. O
crescimento muito rápido (em reações infecciosas agudas) pode determinar que o baço
seja ligeiramente doloroso à palpação, mas na grande maioria das vezes a
esplenomegalia é indolor. Por outro lado, o baço acentuadamente aumentado pode ser
sede de infartos, determinando episódios agudos de dor moderada ou intensa, que
podem perdurar alguns dias. Complicação rara que pode acometer o baço aumentado é a
ruptura “espontânea” ou após trauma mínimo, situação que exige intervenção imediata
para evitar choque hipovolêmico. A ruptura espontânea pode também acometer o baço
que está se expandindo rapidamente, como durante a resposta imunológica da
mononucleose infecciosa. O diagnóstico de ruptura esplênica pode ser confirmado pela
tomografia ou ultrassonografia abdominal, demonstrando a presença de sangue
intraperitonial e hematoma subcapsular. 
As principais manifestações laboratoriais das esplenomegalias são as citopenias
periféricas, isoladas ou combinadas. A mais comum é a trombocitopenia, seguida de
anemia e mais raramente de granulocitopenia. Essas manifestações devem-se à retenção
de células no baço (e sua eventual destruição), fenômeno acompanhado de hiperplasia
dos precursores na medulaóssea. Por exemplo, em condições normais, cerca de 10%
das plaquetas que estão em circulação encontram-se no baço. Nas esplenomegalias esse
valor pode chegar a 90%, ou seja, pode haver nove vezes mais plaquetas retidas no baço
do que no restante da circulação. A combinação de citopenia periférica, hiperplasia de
precursores na medula óssea e esplenomegalia é muitas vezes chamada de
“hiperesplenismo”. Convém ressaltar que o termo deve ser entendido como uma
consequência funcional do aumento do baço, e não como uma possível “causa” de
esplenomegalia. Aumentos do baço provocados por mecanismos mais diversos (como
esquistossomose, linfoma ou talassemia) podem provocar citopenias periféricas. Na
maioria das vezes, essas citopenias não chegam a provocar manifestações clínicas
(hemorragias, infecções), sendo principalmente um achado laboratorial.
Causas de Esplenomegalias
Ao analisar as causas de esplenomegalia, convém considerar a estrutura do baço:
sua circulação peculiar, o grande volume de células linfoides e de macrófagos e a
propensão ao reaparecimento de tecido hematopoético ativo em condições
compensatórias ou de doenças proliferativas (metaplasia mieloide). O baço é um órgão
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rico em sangue, que chega pela artéria esplênica, ramifica-se em arteríolas e finalmente
cai em grandes lagos sanguíneos (os seios ou sinusoides esplênicos). O sangue
atravessa os sinusoides lentamente e com um hematócrito bastante elevado (ou seja,
durante a passagem pelas arteríolas até alcançar os sinusoides a proporção de plasma
vai diminuindo). Os sinusoides são ricos em células do sistema de monócitos-macrófagos,
e a lenta circulação põe em contato prolongado células e outras partículas do sangue (por
exemplo, bactérias) com os macrófagos, facilitando a fagocitose. O outro componente
celular importante do baço é representado pelos linfócitos de todas as linhagens (linfócitos
B, plasmócitos, linfócitos T, células NK), e as reações imunes podem ser acompanhadas
de significativa proliferação de células linfoides no baço.
Considerando sua estrutura e sua composição celular, o aumento do baço pode ser
resultante de 
➔ Processos congestivos;
➔ Proliferação celular reacional;
➔ Hipertrofia de células;
➔ Proliferação neoplásica; 
Esplenomegalias Congestivas
Resultam de processos em que há dificuldade para saída de sangue pela veia
esplênica, incluindo hipertensão portal de variadas origens: insuficiência cardíaca
congestiva, obstrução supra ou das veias hepáticas na síndrome de Budd-Chiari, cirrose
hepática, fibrose hepática da esquistossomose, cisto pancreático com compressão da
veia esplênica.
A esplenomegalia é pouco frequente na insuficiência cardíaca congestiva, sendo
muito menos proeminente do que a hepatomegalia. Por outro lado, na cirrose hepática é
comum a ocorrência de esplenomegalia moderada, em geral acompanhando os outros
sinais de hipertensão portal, como ascite e circulação colateral na parede abdominal e
torácica. A forma hepatoesplênica da esquistossomose manifesta-se por grandes
esplenomegalias, muitas vezes acompanhadas de citopenias periféricas, especialmente
plaquetopenia e anemia. 
Esplenomegalias Infecciosas
Grande número de infecções causadas por agentes etiológicos variados pode
associar-se à esplenomegalia. Em alguns casos, o aumento do baço é ligeiro e fugaz,
como ocorre com algumas viroses; outras vezes, é mais persistente, mas ainda de
volume moderado, como nas endocardites bacterianas, enquanto no outro extremo
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encontram-se as esplenomegalias gigantescas produzidas pelo calazar, pela
esquistossomose e pelas formas crônicas de malária.
Embora a manifestação mais proeminente da mononucleose infecciosa seja
linfadenomegalia cervical moderadamente dolorosa, acompanhada de febre, mal-estar e
faringite, cerca de 50% dos pacientes têm esplenomegalia.
Esplenomegalia ocorre em 10 a 15% dos pacientes com brucelose, juntamente
com febre, mal-estar, sudorese e mialgia, ou outras manifestações gerais ou localizadas.
A maioria dos afetados é de trabalhadores que manipulam carnes cruas ou laticínios e o
diagnóstico pode ser estabelecido por reação sorológica (reação de Wright) ou pela
cultura. O aumento do baço é também comum na febre tifoide, cujas manifestações
habituais são inespecíficas (febre, dor abdominal, prostração, alterações mentais como
delírio, afonia e coma, diarreia). O diagnóstico é firmado com base nos resultados de
reação sorológica (reação de Widal) e cultura positiva a partir de sangue, urina, fezes ou
material de punção de medula óssea.
A endocardite bacteriana é frequentemente acompanhada de aumento moderado
do baço, habitualmente indolor, a não ser que haja um abscesso ou infarto recente. O
maior risco envolve pacientes com doença ou cirurgia cardíaca prévia, ou usuários de
drogas endovenosas. O diagnóstico baseia-se nos achados de febre, sopros cardíacos,
hemocultura positiva (os agentes mais comumente envolvidos são estreptococos,
estafilococos e bacilos anaeróbicos gram-negativos) e demonstração de vegetações nas
válvulas cardíacas por ultrassonografia. 
Doenças Inflamatórias não Infecciosas
Esplenomegalia ocorre em cerca de 20 a 30% dos pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico, acompanhando as manifestações clínicas e laboratoriais
características. Mais raramente, no entanto, o quadro inicial pode limitar-se à
esplenomegalia e febre (acompanhadas ou não de citopenias: anemia hemolítica,
leucopenia, linfopenia ou trombocitopenia), e o diagnóstico somente será feito se houver
grande suspeita. Mais raramente não há manifestações laboratoriais consistentes e o
diagnóstico somente poderá ser firmado após um período de evolução quando
aparecerem as outras características da doença. 
A síndrome de Felty corresponde a casos de artrite reumatoide crônica associada a
esplenomegalia, linfadenopatia, trombocitopenia, anemia e neutropenia. Em geral há
intensas manifestações articulares e sistêmicas (febre, anorexia, perda de peso), e as
infecções são frequentes. Mais de 90% dos pacientes têm o alelo HLA-DR4.
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Anemias Hemolíticas
Esplenomegalia e eventualmente hepatomegalia fazem parte do quadro clínico das
anemias hemolíticas. Em geral trata-se de esplenomegalia moderada, cujo volume
depende do grau e da rapidez de instalação da hemólise. Nas anemias hemolíticas
adquiridas de instalação aguda pode demorar alguns dias para que se possa observar o
aumento do baço.
Grandes esplenomegalias, tomando todo o hemiabdome esquerdo e chegando à
fossa ilíaca podem ser observadas na talassemia maior não tratada ou tratada
inadequadamente. Em mais da metade dos talassêmicos submetidos ao tratamento com
transfusões regulares, o baço não é palpável; em outros, o baço pode estar
moderadamente aumentado. Não é raro que o baço apenas discretamente aumentado
possa determinar uma destruição aumentada das hemácias transfundidas
(hiperesplenismo), aumentando o consumo transfusional e exigindo a realização de
esplenectomia.
Na anemia falciforme geralmente o baço está aumentado apenas no primeiro e
segundo anos de vida, mas raramente é palpável mais tarde, pois a ocorrência de
repetidos episódios de infartos seguidos de cicatrização vai transformando o baço em um
nódulo fibroso (autoesplenectomia). A perda do baço tem consequências desastrosas,
aumentando a suscetibilidadea septicemias por pneumococos ou outras bactérias
encapsuladas. De fato, a perda de função (hipoesplenismo ou asplenia) pode ocorrer
antes do desaparecimento anatômico do baço (asplenia funcional). Em alguns pacientes
com anemia falciforme o baço permanece aumentado além do segundo e terceiro anos de
vida, em especial nos que receberam transfusões de hemácias de maneira irregular. A
persistência do baço aumentado e hiperativo pode levar a uma redução mais acentuada
da concentração de hemoglobina, exigindo algumas vezes a realização de transfusões
repetidas que acabam sendo pouco eficazes para controlar a anemia. Outro perigo
associado à esplenomegalia nesta doença é a síndrome do “sequestro esplênico”.
Outras Anemias
O aumento do baço não é uma manifestação constante ou proeminente em outras
formas de anemia; um aumento mínimo ou moderado do baço pode ser observado em até
30% dos pacientes com anemia ferropriva ou com anemia megaloblástica, especialmente
na infância. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Hipertrofia de depósito
A doença de Gaucher resulta do acúmulo de glicocerebrosídeos nas células da
linhagem de monócitos-macrófagos do fígado, do baço, dos gânglios linfáticos e da
medula óssea. A doença tem três formas ou variantes, cada uma delas devida a defeitos
moleculares diferentes: 
➔ Tipo 1, forma do adulto ou forma crônica não neuropática; 
➔ Tipo 2 ou forma neuropática aguda; 
➔ Tipo 3 ou forma neuropática subaguda juvenil. 
Em todas elas o aumento do baço pode ser muito volumoso e ser acompanhado de
trombocitopenia e anemia. O tipo 1 ou forma crônica não neuropática é a variante mais
comum; transmitida como característica genética autossômica recessiva; deve-se a um
defeito do gene da glicocebrosidase, enzima que degrada glicolipídeos formados nos
macrófagos em grande quantidade pela destruição de hemácias e granulócitos, e pelo
metabolismo de gangliosídeos no sistema nervoso. O acúmulo de glicocerebrosídios nos
macrófagos origina células gigantescas, com aspecto citoplasmático característico,
denominadas células de Gaucher; essas células acumulam-se na medula óssea e no
baço, que se torna extremamente volumoso.
Neoplasias
As neoplasias, especialmente do sistema linfo-hematopoético, constituem uma
causa comum de esplenomegalia. O aumento do órgão pode ser muito variável, desde
esplenomegalias apenas detectáveis com ultrassonografia até esplenomegalias
gigantescas, em geral não dolorosas, mas que podem tornar-se dolorosas quando se
superpõem infartos. 
Neoplasias Metastáticas
A ocorrência de metástases no baço é muito rara, de forma que a análise inicial de
uma esplenomegalia pode desconsiderar esta causa. Quando não se identificam causas
mais comuns ou quando o aumento do baço ocorre na presença de neoplasia já
diagnosticada, a possibilidade de esplenomegalia por metástase pode ser considerada.
Mesmo na presença de uma neoplasia generalizada, deve-se considerar a possibilidade
de que o aumento do baço não se deva ao comprometimento direto do órgão pelo
processo neoplásico, mas que seja secundário a outras complicações da doença, como
por exemplo, a intercorrência de infecções por vírus, fungos ou bactérias. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Neoplasias linfo-hematopoéticas
Com exceção do mieloma múltiplo, todas as demais neoplasias do sistema linfo-
hematopoético podem estar associadas à esplenomegalia, e em algumas delas a
esplenomegalia pode ser muito volumosa (Tabela 9.2). Por outro lado, o aumento do baço
é pouco comum no mieloma múltiplo. 
A esplenomegalia pode ocorrer nas leucemias agudas, tanto mieloides como
linfoides. Em geral, trata-se de aumento discreto do baço, raramente ultrapassando 5 cm
da borda costal. Os levantamentos mais antigos registram uma frequência maior de
esplenomegalia nessas doenças, provavelmente porque o diagnóstico hoje é feito mais
precocemente, incluindo um número maior de casos com massa tumoral menor. Presença
variável de esplenomegalia é também observada nas síndromes mielodisplásicas, mas a
esplenomegalia não é uma manifestação conspícua neste grupo de doenças, exceto na
leucemia mielomonocítica, em que está presente em cerca de um terço dos pacientes. 
Grandes esplenomegalias são uma característica comum das síndromes
mieloproliferativas crônicas, e não raramente o baço atinge proporções gigantescas
nessas doenças, ocupando todo o hemiabdome esquerdo, ultrapassando a linha mediana
e chegando à fossa ilíaca. Dessa forma, o diagnóstico de mielofibrose na ausência de
esplenomegalia deve ser visto com muita cautela. O aumento do baço é também muito
frequente na leucemia mieloide crônica, mas com a maior atenção dos médicos para a
possível ocorrência desta doença, o diagnóstico tem sido feito precocemente em maior
número de casos, quando ainda não há esplenomegalia clinicamente detectável. Por
outro lado, em pacientes com aumento do hematócrito, a presença de esplenomegalia é
sinal muito seguro de que se trata de policitemia vera.
A esplenomegalia está presente em muitos casos de leucemia linfoide crônica, mas
seu tamanho é variável. De fato a presença de esplenomegalia é um dos parâmetros para
estimar a extensão da doença e, portanto, para seu estadiamento clínico (ver
estadiamento da LLC). Esplenomegalia volumosa é uma manifestação constante na
leucemia prolinfocítica, raramente acompanhada de adenomegalia, e uma proporção
significativa dos pacientes procura o médico em consequência dos sintomas associados
ao baço aumentado, que costuma ser ligeiramente doloroso. 
Esplenomegalia ocorre também em mais de 90% dos pacientes com tricoleucemia.
Em 27% o baço tem grande aumento de volume, atingindo a fossa ilíaca esquerda e
ultrapassando a linha média. 
Nos linfomas, não é rara a presença de esplenomegalia moderada no momento do
diagnóstico. Mais frequentemente o aumento do baço aparece na evolução da doença ou
nos linfomas leucemizados. Nem sempre o grau de infiltração do órgão guarda uma
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relação direta com o volume. Por exemplo, no linfoma de Hodgkin, o infiltrado esplênico
pode ser representado por nódulos pequenos, detectados geralmente pela alteração da
textura na ultrassonografia. No entanto, em alguns casos, a esplenomegalia (e aumento
de gânglios abdominais) pode ser a manifestação inicial, com frequência acompanhada
de febre. Em 3 a 15% dos casos de linfoma de Hodgkin ocorre o comprometimento
isolado do baço. A esplenomegalia ocorre em cerca de 45% dos casos de doença de
Castleman, uma hiperplasia linfoide de células gigantes de etiologia obscura.
Cistos e Abscessos
Essas lesões são na maioria das vezes assintomáticas, mas têm sido identificadas
com frequência crescente em consequência do uso mais amplo de técnicas de imagem,
em especial a tomografia computadorizada. Cistos têm origens variadas, como trauma,
linfangioma, ou cistos parasitários (causados por Echinococcus, que tem como
hospedeiro intermediário o carneiro). Os abscessos podem se originar por infecção
secundária de um cisto ou pela implantação hematogênica primária em presença de
infecção como a endocardite bacteriana ou em usuários de drogas endovenosas, em
especial em pacientes imunodeprimidos.
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Paciente com Linfonodomegalia
Os linfonodos são aglomerados estruturados de linfócitos envolvidos por uma
cápsula de tecido fibroso, que recebem os vasos linfáticos aferentes que drenam a linfa
para o seio subcapsular. Os gânglios possuem uma camadacortical com os folículos
linfoides, sendo que alguns destes possuem uma área central denominada de centros
germinativos. Os folículos sem centros germinativos são denominados de primários, e os
com centros são chamados de secundários. A camada interna ou medular contém
linfócitos e macrófagos mais esparsos e próximos de sinusoides vasculares e linfáticos.
Os linfáticos eferentes estão localizados no hilo dos linfonodos. Cada gânglio linfático
possui também um vaso sanguíneo aferente e outro eferente, que são os responsáveis
pelo suprimento de sangue. A distribuição dos linfócitos T e B não é homogênea. Assim,
os linfócitos T localizam-se predominantemente na área parafolicular situada entre os
folículos e no córtex profundo. Por outro lado, os folículos são ricos em linfócitos B (Figura
10.1). 
O aumento do tamanho dos gânglios é uma manifestação clínica comum, que
ocasiona grande preocupação aos pacientes. É frequente em doenças hematológicas,
mas aparece também em doenças infecciosas, em doenças autoimunes, em reações ao
uso de medicamentos, em metástases carcinomatosas e em outras doenças em que o
mecanismo fisiopatológico não é bem conhecido. Em pacientes com menos de trinta anos
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de idade, a linfoadenopatia, em mais de 80% dos casos, é reacional (infecções).
Entretanto, nos pacientes com mais de trinta anos, o aumento determinado por causas
reacionais ocorre em apenas 40% dos casos. Ademais, pacientes com mais de cinquenta
anos têm probabilidade de 80% de ter neoplasia. A presença de febre, em pacientes
jovens, geralmente sugere infecções (linfomas são exceções). Por outro lado, sintomas
sistêmicos como perda de peso, sudorese noturna e febre baixa em um paciente com
linfadenopatia localizada sugerem o diagnóstico de linfoma.
A primeira pergunta a ser respondida em um caso com linfadenomegalia é o
tamanho a partir do qual um linfonodo aumentado é considerado anormal. Esta resposta
não é simples, pois não existem parâmetros exatos para essa definição. O limite varia
com a idade e a ocupação do paciente, a localização dos gânglios, a duração e a
progressão da linfadenomegalia. Usualmente, crianças e adolescentes têm mais gânglios
palpáveis do que os adultos; aumento de gânglios inguinais são frequentes, devido a
ferimentos nos pés e a infecções por dermatófitos; aumento de gânglios epitrocleares e
axilares são mais comuns em trabalhadores braçais, devido a ferimentos nas mãos. Em
condições de normalidade, os únicos gânglios palpáveis, em adultos, são os da região
inguinal, onde linfonodos de 0,2 a 2,0 cm são encontrados abaixo do ligamento inguinal e
no triângulo femoral. Em crianças, gânglios pequenos, de 0,5 a 1,0 cm, são usualmente
palpáveis na região cervical. 
A palpação deve ser realizada com o paciente em uma posição relaxada, usando a
polpa digital dos dedos indicador e médio, movimentando a pele sobre os tecidos
adjacentes e não os dedos sobre a pele, com aumento progressivo da pressão. O
examinador deve definir a dimensão em dois eixos, de um lado ao outro e de cima até
embaixo. Linfonodos pequenos, móveis e indolores são usualmente encontrados em
indivíduos normais. Outro ponto a ser considerado é que nem sempre massas palpáveis
são gânglios: abscessos (particularmente periodontais), cistos de tireoide, glândulas
salivares, cistos do ducto tireoglosso podem estar presentes no pescoço; hérnias
inguinais e aneurismas vasculares nas virilhas podem ser confundidos com gânglios.
Características dos Gânglios 
A avaliação inicial de um paciente com linfadenomegalia inclui um exame físico
completo. A localização, o tamanho do linfonodo em duas dimensões (geralmente
quanto maior o tamanho maior é a probabilidade de ser neoplásico), a sua consistência,
a adesão ou não a planos profundos, a sensibilidade (gânglios dolorosos têm menos
probabilidade de serem cancerosos), a fistulização e a presença de sinais inflamatórios
devem ser avaliados. Além disso, o exame das áreas de drenagem dos gânglios afetados
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deve ser cuidadosamente realizado. Assim, a linfadenopatia occipital deve ser
acompanhada do exame do couro cabeludo; a supraclavicular do exame do aparelho
respiratório e do retroperitônio; aumento de gânglios submandibulares ou submentonianos
recomendam o exame cuidadoso de cabeça e pescoço.
A localização dos gânglios fornece pistas importantes para a identificação da
causa da linfadenomegalia (Tabela 10.1). Assim, a linfadenomegalia generalizada ocorre
nas leucemias agudas, nas leucemias linfoides crônicas, nos linfomas não Hodgkin, na
sarcoidose, no lúpus eritematoso sistêmico, nas reações a drogas, e em algumas
infecções. Nas doenças infecciosas, o envolvimento costuma ser regional,
comprometendo as áreas de drenagem dos locais envolvidos. Nas metástases de
carcinomas, a localização do gânglio comprometido pode ajudar na elucidação do
diagnóstico do tumor primário. Assim, o aumento de gânglios supraclaviculares está
geralmente associado a metástases tumorais ou a linfomas. O aparecimento do gânglio
sentinela de Virchow, caracterizado pela consistência endurecida e localização na região
supraclavicular esquerda, está geralmente associado a neoplasia gastrointestinal.
A consistência dos gânglios pode ajudar no estabelecimento da etiologia. Assim,
gânglios duros, indolores, aderentes a planos profundos ou formando um plastrão são
encontrados em carcinomas metastáticos; os gânglios nas leucemias e linfomas têm
consistência firme e são indolores; gânglios firmes e dolorosos são encontrados em áreas
de drenagem de infecções bacterianas; na paracoccidioidomicose os gânglios costumam
ceder à pressão dos dedos, indicando um conteúdo líquido no seu interior.
Na linfadenomegalia infecciosa pode haver a formação de pus, que pode ser
seguida da sua drenagem espontânea através de uma fístula. Os gânglios que mais
frequentemente supuram são os cervicais e os inguinais superficiais, e menos
frequentemente os axilares. Entre as causas mais comumente associadas ao fenômeno
temos: infecções estreptocócicas e estafilocócicas, tuberculose, paracoccidioidomicose,
cancro mole, esporotricose e tularemia.
Entretanto, nenhuma dessas características é diagnóstica, e a biópsia e outros
exames complementares são fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico. A
biópsia por aspiração com agulha fina nunca deve ser a primeira opção. Ela pode ser
útil quando o diagnóstico de neoplasia já foi anteriormente estabelecido e agora existe a
suspeita de recaída ou de metástase.
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O diagnóstico preciso da causa da linfadenomegalia tem início com escolha do
gânglio a ser biopsiado. Os gânglios maiores são usualmente os mais desejáveis. Se
presentes, gânglios cervicais baixos e supraclaviculares são particularmente
recomendados. Sempre que possível, os gânglios inguinais devem ser evitados. Outra
prática recomendável é encaminhar a um cirurgião experiente, para que extraia um
gânglio representativo e por inteiro.
Uma vez retirado o gânglio, há duas opções. A primeira requer contato imediato
com o patologista. Ele pode estar na sala cirúrgica, acompanhando o procedimento (ideal)
ou alcançável em, no máximo, dez minutos. Neste caso, encaminhe o material ao
patologista em um recipiente de boca larga, sem nenhuma substância. Nunca enrole em
gaze ou coloque em solução salina. Ao receber o material a fresco, o patologista terá a
oportunidade de seguir aseguinte rotina: 
1) Cortar o gânglio ao meio e realizar imprints. Estes podem ser secados ao ar
(air-dried) para serem corados pelo Giemsa ou fixados, imediatamente, em
álcool a 95º para realizar outras colorações (HE, PAS, Prata, entre outras); 
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2) Um pequeno pedaço pode ser encaminhado para cultura (germes comuns e
específicos); 
3) Outro fragmento deve ser gentilmente amassado e colocado em solução salina
para a obtenção de células em suspensão, que podem ser avaliadas pela
citometria de fluxo; 
4) Outra fração deve ser congelada em nitrogênio líquido ou em freezer a –80 ºC,
para preservação do RNA e DNA; 
5) Finalmente, o restante será cortado em fatias bem finas e fixado em formol
tamponado a 10%. Se houver material suficiente, deve-se utilizar também um
fixador mercurial (B5, por exemplo).
A segunda, caso não haja disponibilidade imediata do patologista, solicite ao
cirurgião que seccione o gânglio ao meio e o coloque em um recipiente de boca larga com
formol tamponado a 10%, em volume cinco vezes maior que o do gânglio biopsiado. É
muito importante que o material fique embebido pelo fixador por todos os lados. Se você
quiser realizar os imprints antes da fixação, peça ao patologista para orientá-lo, pelo
menos, na primeira vez.
O material mal fixado provoca artefatos que prejudicam a análise adequada. Assim,
é essencial destacar alguns aspectos deste procedimento.
1) Se não houver certeza da disponibilidade do patologista para receber
pessoalmente o material em tempo hábil, opte por fixar o material em formol
tamponado a 10%. É melhor garantir uma boa fixação. Lembre-se de que o
ótimo é inimigo do bom. 
2) Seccionar o gânglio ao meio é imprescindível para uma boa fixação, pois a
cápsula íntegra impede a penetração do formol.
3) Atualmente, o diagnóstico do tipo de linfoma é dependente do exame imuno-
histoquímico, e o formol tamponado é o mais apropriado para obtermos reações
adequadas. 
4) Se o fragmento for pequeno, a prioridade é sempre uma fixação adequada. A
realização dos imprints nunca prejudica o material. Se este não for suficiente
para todos os procedimentos, deve-se determinar a rotina mais apropriada a
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cada caso. Por exemplo, se for um caso de febre de origem obscura, priorizar a
cultura. Se for um caso sabidamente de difícil diagnóstico, é preferível estocar o
material congelado para estudos por técnicas de biologia molecular.
5) O material pode ficar indefinidamente no formol tamponado a 10%. Basta
lembrar que as peças estudadas por Thomas Hodgkin (1828) são mantidas
neste fixador até hoje e já foram objeto de estudos recentes, inclusive de
imuno-histoquímica. Entretanto, nos fixadores à base de mercurial a
permanência do material deve ser curta e, por este motivo, esses fixadores
devem ser manipulados somente por patologistas. Embora o fixador mercurial
permita a observação ótima de detalhes nucleares, ele restringe a aplicação de
estudos imunológicos. Portanto, se estiver sozinho, lembre-se de que a
prioridade número um é a fixação em formol.
Outra decisão difícil é o momento oportuno para a realização da biópsia. Assim,
linfadenomegalias com duração prolongada (três a quatro semanas), de curso progressivo
ou muito volumosas, ou de consistência muito endurecida, ou localizadas em cadeias
supraclaviculares devem ser biopsiadas se os exames para as causas infecciosas,
inflamatórias e hematológicas forem negativos ou inconclusivos. Estes incluem exames
radiológicos, reações sorológicas, exames microbiológicos, o exame hematológico e,
eventualmente, o aspirado de medula óssea. A biópsia de medula óssea deve ser
realizada somente após a realização desses exames.
Causas de Linfonodomegalia
Os linfonodos são estruturas de defesa e contêm, basicamente, linfócitos e
macrófagos, que são células essenciais dos fenômenos de imunidade celular e humoral.
Os linfonodos são os locais onde ocorrem a maior parte da interações entre as células do
sistema imunológico e os antígenos. Os antígenos são fagocitados pelos macrófagos e
nos proteassomos são transformados em fragmentos menores, que migram para a
superfície da membrana; em interação com as moléculas HLA classe I, são apresentados
aos linfócitos T e B existentes nas suas proximidades, nos gânglios. Assim, uma das
causas mais frequentes de linfadenomegalia é a determinada pela hiperplasia reacional
linfoide e macrofágica associada a infecções, em que o micro-organismo pode ou não
estar presente no gânglio. Além disso, pode ocorrer hiperplasia linfoide associada às
doenças autoimunes, reações a drogas e à deposição de imunocomplexos. Nessas
hiperplasias, a arquitetura do gânglio linfático é preservada. Por outro lado, o depósito de
substâncias em macrófagos, como ocorre nas lipidoses e na amiloidose, também
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determina o aumento do gânglio linfático, embora a esplenomegalia seja o sinal clínico
mais evidente. A infiltração por células neoplásicas hematopoéticas, como ocorre nas
leucemias e linfomas ou na invasão por metástases, também constitui um mecanismo
importante. Finalmente, existem doenças de causas desconhecidas que apresentam
linfadenomegalia proeminente. A Tabela 10.2 lista as causas mais comuns de
linfadenomegalia.
Reacionais Infecções
Infecções causadas por diferentes micro-organismos podem causar
linfadenomegalia, geralmente acompanhada de febre. O aumento ganglionar pode ser
localizado ou generalizado, e a sua duração pode ser prolongada, como acontece na
tuberculose e na paracoccidioidomicose, ou curta, como observado na maioria das
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viroses. O micro-organismo pode estar presente no gânglio, como na tuberculose e na
paracoccidioidomicose, ou o aumento pode ser consequência da resposta imune, sem a
presença do agente causal, como ocorre na Aids, na sífilis secundária, e na
mononucleose infecciosa. Os exames clínico e hematológico conduzem, na maioria dos
casos, à hipótese diagnóstica, que deve ser confirmada por exames de imagem e de
reações sorológicas específicas. Raramente a biópsia do gânglio é necessária e, quando
efetuada, mostra a preservação da estrutura do órgão.
Não Infecciosas ou Inflamatórias
Os gânglios podem aumentar em doenças autoimunes, em reações de
hipersensibilidade a drogas, em que o exemplo mais comum é o hidantoinato (mas
também agentes antitireoidianos e isoniazida), e em doenças inflamatórias, como a
sarcoidose.
O aumento de gânglios é observado em 50% dos casos de lúpus eritematoso
sistêmico durante a sua evolução, embora no início da doença seja detectado em menos
de 10% dos pacientes. Na síndrome de Felty, a artrite reumatoide é acompanhada de
esplenomegalia, neutropenia e linfoadenopatia. Na síndrome de Sjögren, os sintomas
decorrentes da infiltração das glândulas salivares e lacrimais podem estar associados ao
aparecimento de agregados linfoides extraglandulares, denominados pseudolinfomas, que
têm curso benigno. O diagnóstico de hipersensibilidade ao hidantoinato é fácil de ser feito,
bastando a observação do comportamento da linfadenomegalia após a retirada do
medicamento. A sarcoidose é uma doença de adultos jovens, que envolve múltiplos
órgãos como os pulmões, a pele, os olhos e o sistema nervoso. O achado de adenopatia
hilar simétrica em um paciente assintomático é sugestivo da doença; os gângliossuperficiais são normais. 
Doenças Neoplásicas – Metástases
Muitas vezes os gânglios são comprometidos mesmo antes de a localização do
tumor primário ser conhecida. Assim, a infiltração pelo melanoma pode ocorrer em
qualquer região, antes do diagnóstico da lesão de pele. Linfadenomegalia cervical pode
aparecer antes do reconhecimento de um tumor do trato aéreo-digestivo.
Comprometimento de gânglios supraclaviculares estão associados a adenocarcinoma de
pulmão, mama ou trato gastrointestinal (mais comumente à esquerda). Metástases de
adenocarcinoma em gânglios axilares unilaterais geralmente originam-se na mama, em
mulheres, ou no pulmão, em ambos os sexos. Adenopatia inguinal isolada sugere
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metástase de adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas de genitália, pele dos
membros inferiores ou estruturas anorretais. 
Doenças Hematológicas
A linfadenomegalia é um dos achados clínicos mais comum em pacientes com
doenças hematológicas, e a sua associação ou não com a esplenomegalia constitui um
elemento clínico importante para o diagnóstico.
Assim, na doença de Hodgkin, o enfartamento ganglionar inicial é
supradiafragmático, geralmente cervical, em mais de 80% dos casos. Com a progressão
da doença, outras cadeias são comprometidas e o estadiamento leva em conta a
extensão desse comprometimento.
Nos linfomas não Hodgkin, a linfadenopatia é também o achado mais
característico. O comprometimento da cadeia cervical ocorre em aproximadamente 50%
dos casos. Nos linfomas de baixo grau proliferativo, a linfadenopatia pode ser localizada
ou generalizada e as cadeias retroperitoneais, mesentéricas e pélvicas podem estar
comprometidas. Nos linfomas de grau intermediário ou de alto grau proliferativo, a
linfadenopatia pode ocorrer de forma isolada ou associada a comprometimento extranodal
(pele e gastrointestinal).
Nas leucemias agudas ocorre infiltração dos gânglios com o consequente
aumento dos mesmos. Na leucemia linfoide aguda, a adenomegalia é encontrada em
75% dos pacientes, enquanto nas leucemias mieloides agudas ela é rara. 
Na leucemia linfoide crônica o aumento de gânglios, geralmente generalizado, é
observado em 70% dos casos ao diagnóstico. A maioria dos pacientes é assintomática e o
diagnóstico ocorre em um exame de rotina. Os gânglios são geralmente pequenos, mas
podem ser muito volumosos. Nas duas situações eles têm consistência normal, sendo
móveis e indolores.
Na tricoleucemia, a linfadenomegalia periférica é rara e, quando presente, os
gânglios são pequenos; entretanto, linfadenopatia abdominal pode ser encontrada.
 Na leucemia prolinfocítica T, a adenomegalia é encontrada em 50% dos casos;
na prolinfocítica B, a adenomegalia é rara, ao contrário da esplenomegalia, que é
característica da doença. Na leucemia mielocítica crônica, a adenomegalia é rara na
forma crônica da doença e o seu aparecimento está associado com a mudança para a
fase acelerada.
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Doenças infiltrativas não neoplásicas
Esse grupo é constituído por doenças em que o aumento dos gânglios é
determinado pelo acúmulo de substâncias nos macrófagos. A amiloidose é caracterizada
pela deposição de substância amiloide em vários órgãos, incluindo os linfonodos. Muitas
vezes a adenomegalia, que não é dolorosa, podendo ser difusa ou localizada, é a
manifestação inicial da doença. O diagnóstico é feito em material de biópsia, que revela a
deposição de material fibrilar. A doença de Gaucher é causada pela deficiência da
atividade de uma hidrolase lisossomal que resulta na deposição de glicocerebrosídeos
nos macrófagos do baço, do fígado, da medula óssea e dos gânglios. O achado do exame
físico mais comum é a esplenomegalia; o enfartamento ganglionar é menos comum e
nunca aparece isoladamente. Na doença de Niemann-Pick existe um acúmulo de
esfingomielina e colesterol nos macrófagos, que resulta em hepatoesplenomegalia e
enfartamento ganglionar moderado. 
Doenças de etiologia desconhecida com linfoadenopatia proeminente 
Existem doenças, relativamente raras, em que a linfoadenopatia é proeminente,
mas a etiologia é desconhecida, embora algumas possam ser consideradas pré-malignas.
A síndrome de Kawasaki é uma doença de crianças e adultos jovens
caracterizada pela presença de conjuntivite, lesões cutâneas e febre. A linfadenomegalia
aparece em 75% dos casos, localiza-se na região cervical, e é usualmente unilateral.
As histiocitoses são caracterizadas pela proliferação de histiócitos, que podem ser
normais ou malignos, e linfadenopatia proeminente, que pode ser localizada ou
generalizada. O comprometimento cutâneo ocorre frequentemente. Elas podem ser
divididas nas histiocitoses em que as células envolvidas são os histiócitos de Langerhans,
denominadas histiocitoses X (de etiologia desconhecida), e aquelas em que as células
são histiócitos não Langerhans. Na histiocitose X temos o granuloma eosinofílico, a
síndrome de Hand-Schüller-Christian, e a doença de Letterer-Siwe. No segundo grupo
incluem-se a linfo-histiocitose eritrofagocítica familiar, a síndrome hemofagocítica
associada a infecções, a histiocitose sinusal (Rosai Dorfman), a histiocitose maligna, a
linfoadenite histiocítica necrotizante (doença de Kikuchi) e a granulomatose linfomatoide.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
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Baço
As funções do baço podem ser divididas em: 
a) Específicas, de pouca importância no homem, embora fundamentais em alguns
animais inferiores; 
b) Inespecíficas, aquelas também realizadas pelos outros elementos do sistema
linfático e retículo-endotelial. 
Considerando suas funções mais especificamente, elas podem ser assim divididas:
Reservatório de sangue – Como reservatório de sangue, contém cerca de 20%
do volume sanguíneo. Esta função é desempenhada pelos sinusoides que, ao se
dilatarem, aumentam a capacidade de armazenamento do órgão. 
Ação de contração – O baço se contrai pela ação da adrenalina, liberada nos
estados de hemorragia, de emoção, de exercício, de anóxia, determinando espleno-
contração. Esta vai lançar na corrente circulatória grande volume de glóbulos vermelhos,
atuando como verdadeira autotransfusão. A espleno-contração é uma das funções
específicas do baço. Embora clinicamente bem nítida, é considerada por alguns
pesquisadores como de pequena significação, pois julgam que as variações do tônus
vascular, sobretudo na área da esplâncnica, sejam maiores do que a da esponja
esplênica. O volume de sangue da área esplâncnica lançado na circulação nos estados
de choque, é muito maior do que a produzida pela espleno-contração. 
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Produção de elementos sangüíneos
1) Na fase embrionária, o baço produz todos os elementos figurados do sangue.
No adulto, produz os linfócitos e os monócitos, sendo ainda rico em células do
SRE.
2) Eventualmente, sob excitação ou em condições patológicas, como esgotamento
da medula é um órgão de hematopoese, produzindo eritrócitos, Ieucócitos e
plaquetas (hematopoese extramedular). 
Esta grande capacidade de metaplasia mielóide, embora não específica do baço, é
de importância extraordináriana proteção do doente. Assim, existem no baço elementos
de reserva que em qualquer momento, podem exercer as amplas funções da medula. O
raio-X ou as radiações ionizantes atuam deletèriamente sobre a medula óssea; nessas
circunstâncias, o baço é capaz de substituir a medula, não por efeito humoral, mas graças
a capacidade extraordinária de suas células de colonizar de novo o território medular. Isto
é de importância extraordinária, sobretudo atualmente em que as radiações iônicas,
conseqüentes as desintegrações atômicas, se difundem bastante na atmosfera.
Entretanto esta função vicariante, nem sempre é exercida pelo baço, desconhecendo-se
também porque isto ocorre. 
Destruição de elementos sanguíneos – O baço como grande esponja contrátil é
dotado de amplas áreas constituídas por malhas, onde os elementos figurados do sangue
circulam com bastante lentidão, o que facilita a ação dos elementos mesenquimatosos do
SRE. A circulação lenta do sangue em contacto com esses elementos, explica porque o
baço é tão importante órgão na destruição dos glóbulos vermelhos. 
Na expressão de Dameshek e Welch8, o baço é “o cemitério das hemácias e não o
seu matadouro”. Os verdadeiros meios de destruição dos glóbulos vermelhos, através do
baço, são desconhecidos. Sabe-se que as células vermelhas se espessam em
decorrência da eritrostase tornando-se, então, mais vulneráveis. O SRE converte a
hemoglobina em bilirrubina. Em relação aos Ieucócitos e as plaquetas não se sabe se
eles são aí destruídos. A ação de destruição dos glóbulos vermelhos envelhecidos é
desempenhada pelo baço, embora de modo não indispensável, pois após a
esplenectomia nota-se que esta não acarreta um prolongamento do tempo de sobrevida
dos eritrócitos. Sabe-se, entretanto, que em certas condições os glóbulos sangüíneos se
beneficiam pela esplenectomia, especialmente nas anemias hemolíticas onde existe
encurtamento da vida média das hemácias. O baço atua eletivamente na destruição dos
glóbulos, não afetando a vida dos elementos normais, porém, encurtando nitidamente a
dos mais velhos. Em condições patológicas, quando o baço perde esse controle de
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ataque aos glóbulos vermelhos, sua ação destrutiva se estende também aos elementos
normais, sobretudo aos jovens, ocasionando, então, os quadros de anemia, de
leucopenia, de plaquetopenia, isolados ou associados. Estes são os quadros chamados
de hiperesplenia, que representam o exagero de uma função normal ou um desvio
patológico, designado por esplenia. São estas as condições em que o baço, tido como
órgão silencioso e modesto, assume funções extraordinariamente importantes no
organismo, podendo mesmo ser a causa de morte do doente. 
Produção de anticorpos – Como órgão rico de elementos do sistema reticulo-
endotelial o baço produz, nos estados patológicos, anticorpos circulantes. Funciona como
órgão importantíssimo na defesa do organismo contra o ataque de agentes agressores de
várias etiologias: infecciosa, inflamatória ou neoplásica. 
Ação sobre a medula óssea – Esta ação é tida como de natureza hormonal.
Pode-se notar a ação do hipotálamo sobre a hipófise, desta sobre o córtex supra-renal,
que influenciaria o baço e este, por sua vez, age sobre a medula óssea. Igualmente a
tireóide e as gônadas atuam sobre a medula óssea. Deste modo, a medula óssea é
excitada pelo baço, supra-renal, tireóide e gônadas, masculinas ou femininas. O córtex
supra-renal pode estimular ou inibir a medula óssea, e igualmente inibir as funções do
baço e do tecido linfóide. Alguns admitem outra teoria para explicar a inter-relação córtex,
baço, medula óssea. Ungar (cit. por Dameshek e Welch8) acha que o baço sob a ação do
córtex da supra-renal produz dois hormônios antagonistas: a esplenina A e a esplenina B.
A esplenina A tem ação sobre o sistema capilar aumentando a sua resistência. A
esplenina B produz fibrinolisina e atua sobre a medula dos ossos, acarretando
trombocitopenia. Embora esta ação humoral do baço sobre a medula óssea seja
defendida por vários autores há muita dúvida quanto ao seu valor real. Sob
experimentações rigorosas não se tem demonstrado esta influência humoral, pois nem as
injeções de sangue da veia esplênica nem os extratos de baço causaram modificações
nítidas nos elementos medulares. Os dois efeitos atribuídos ao baço podem ser
satisfatoriamente admitidos, explicando-se a atuação local ao nível das suas malhas.
Conhecidas essas funções do baço podemos resumi-las dizendo que no indivíduo normal
a esplenectomia causa algumas alterações sobre o sistema hemático, sobretudo sobre os
elementos figurados do sangue: hemácias, Ieucócitos e plaquetas. Observa-se que após
esplenectomia as hemácias aumentam em número, aparecendo na circulação periférica
hemácias com restos nucleares (corpos de Joly) pois o baço controla a denucleação das
hemácias. Em relação aos Ieucócitos, nota-se que após esplenectomia há aumento dos
mesmos, sobretudo na série granulocítica e linfocítica, o que permite concluir que o baço
regula a granulocitopoese e a linfocitopoese. Quanto as plaquetas, observa-se que após
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esplenectomia há aumento considerável das mesmas, donde a conclusão que o baço
controla ou regula a sua elaboração através da produção de megacariócito.
Sistema Linfático
Os tecidos linfoides são os linfonodos, o baço, timo e amídalas. Tais órgãos não
possuem associação direta com os vasos do sistema linfático ou com a linfa, mas fazem
parte do sistema imune do organismo.
Conforme Gardner (1988), a produção de linfócitos é a principal função dos tecidos
linfoides e órgãos linfáticos. Os linfócitos têm importante papel no desenvolvimento das
resposta imunológicas, produção de anticorpos e reações imunes. A ação dos tecidos
linfáticos servindo como filtros em certas condições patológicas deram origem a teoria de
barreira, segundo a qual esses tecidos desempenham importante papel nos mecanismos
de defesa do corpo. Partículas inertes, como o carbono, bactérias, vírus, células
cancerosas e hemácias são retidas nos tecidos linfáticos. Os tecidos linfáticos, no
entanto, só são barreiras até certo ponto, pois os seus vasos aferentes podem permitir a
disseminação de infecções e neoplasias malignas para outros órgãos e tecidos. 
Linfonodos
Os linfonodos são também conhecidos como gânglios linfáticos ou nodos linfáticos.
Porém essa terminologia está incorreta, pois a terminologia gânglio é restrita a estruturas
do sistema nervoso. São formações que se dispõe ao longo dos vasos do sistema linfático
em número de 600 a 700 nódulos em todo o organismo. São importantes órgãos
filtradores e estão envoltos por uma cápsula fibrosa e apresentam em seu interior septos
conjuntivos que os dividem em lobos. Os vasos que chegam aos linfonodos (linfáticos
aferentes) são mais numerosos e mais finos do que os que saem (linfáticos eferentes) e é
por esse motivo que o fluxo nessa região é lento. Há grupos de linfonodos na axila, virilha,
pescoço, perna, bem como em várias regiões profundas do corpo (GUIRRO E GUIRRO,
2002). 
De acordo Di Dio (1999), os linfonodos da pelve são de diversos tamanhos, número
e localização, sendo quatro grupos principais localizados ou próximos da pelve,
recebendo a maior parte dos vasos linfáticos. Os linfonodos dessa região são nomeados
de acordo com as artérias com as quais se associam, porém a divisão em grupos
definitivos é algo arbitrário. Além desses linfonodos, pequenos outros se localizam no
tecido conectivo ao longo davia de passagem de vários ramos da artéria ilíaca interna.
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Baço, Timo e Tonsilas
O baço é um órgão linfoide situado no lado esquerdo da cavidade abdominal, junto
ao diafragma, ao nível das 9a, 10a e 11a costelas. Apresenta duas faces distintas, uma
relacionada com o diafragma (face diafragmática) e outra voltada para as vísceras
abdominais (face visceral). Na face visceral localiza-se o hilo do baço, por onde penetram
vasos e nervos. Já o Timo é uma massa bilobada de tecido linfóide localizada abaixo do
esterno, na região do mediastino anterior. Ele aumenta de tamanho durante a infância,
quando então começa a atrofiar-se lentamente, diminuindo após a puberdade. No adulto
ele pode ser inteiramente substituído por tecido adiposo. O timo confere a determinados
linfócitos a capacidade de se diferenciarem e maturarem em células que podem efetuar o
processo de imunidade mediada por células. Há certas evidências de que o tio também
produz um hormônio que pode continuar a influenciar os linfócitos após eles terem
deixado a glândula. E por fim as Tonsilas que são massas pequenas de tecido linfoide
incluídas da mucosa de revestimento das cavidades bucal e faríngea. As tonsilas
palatinas estão localizadas na parede póstero-lateral da garganta, uma em cada lado. As
tonsilas faríngeas se localizam na parte nasal da faringe. As tonsilas linguais estão
localizadas na face dorsal da língua, próxima a sua base. Compostas por tecido linfoide e
circundando a união das vias bucal e nasal, as tonsilas desempenham papel adicional
contra invasão bacteriana.
Segundo Spence (1991), o sistema linfático possui várias funções importantes,
como: destruição de bactérias e substâncias estranhas, que são removidas da linfa
através dos fagócitos presentes nos linfonodos. Respostas imunes específicas à presença
de bactérias ou substâncias estranhas, com a produção de anticorpos que destroem as
substâncias invasoras. Retorno do líquido intersticial para corrente sanguínea, através
dos capilares que estão primariamente envolvidos com a coleta do plasma dos espaços
tissulares e o transporte desse plasma o sistema venoso. No seu caminho a linfa passa
através dos linfonodos onde partículas são eliminadas por fagócitos, prevenindo desse
modo que essas partículas entrem pelo sangue. Quase todos os tecidos do corpo têm
canais linfáticos que drenam o excesso de líquido diretamente dos espaços intersticiais.
As exceções incluem as porções superficiais da pele, o sistema nervoso central, o
endomísio dos músculos e os ossos. O sistema linfático pode transportar proteínas e
material particulado grande para fora dos espaços teciduais, função que os capilares
sanguíneos não teriam capacidade de realizar. Esse retorno das proteínas é função
essencial.
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Funções do Sistema Linfático
Segundo Spence (1991), o sistema linfático possui várias funções importantes,
como: destruição de bactérias e substâncias estranhas, que são removidas da linfa
através dos fagócitos presentes nos linfonodos. Respostas imunes específicas à presença
de bactérias ou substâncias estranhas, com a produção de anticorpos que destroem as
substâncias invasoras. Retorno do líquido intersticial para corrente sanguínea, através
dos capilares que estão primariamente envolvidos com a coleta do plasma dos espaços
tissulares e o transporte desse plasma o sistema venoso. No seu caminho a linfa passa
através dos linfonodos onde partículas são eliminadas por fagócitos, prevenindo desse
modo que essas partículas entrem pelo sangue. 
Quase todos os tecidos do corpo têm canais linfáticos que drenam o excesso de
líquido diretamente dos espaços intersticiais. As exceções incluem as porções superficiais
da pele, o sistema nervoso central, o endomísio dos músculos e os ossos. O sistema
linfático pode transportar proteínas e material particulado grande para fora dos espaços
teciduais, função que os capilares sanguíneos não teriam capacidade de realizar. Esse
retorno das proteínas é função essencial.
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Investigação de Pancitopenia
1) Pancitopenia: Neutrófilos < 1000/mm3 para recém-nascidos caucasianos e
crianças até 1 ano de idade. Neutrófilos < 1500/mm3 para pacientes da raça
branca, a partir de 1 ano até a idade adulta. Indivíduos afrodescendentes
apresentam limites inferiores normais mais baixos do que os caucasianos. Estes
limites variam de 200 a 600/mm3 neutrófilos circulantes a menos. Consideraremos
neutropenia para afrodescendentes o valor médio de neutrófilos < 1000/mm3.4
Plaquetas < 150.000/mm3 e hemoglobina < 11 g/dl para pacientes entre 6 meses e
6 anos ou hemoglobina < 12 g/dl para pacientes entre 6 anos 1 mês e 14 anos.
Todos os pacientes, independente do diagnóstico final, deverão ser matriculados
no GCBSMD-PED, em impresso próprio. Os casos suspeitos de Anemia Aplástica,
Anemia de Fanconi, Disqueratose congênita e SMD devem ser encaminhados ao
GCB-SMDPED para avaliação. 
2) Evidência de hemólise: hiperbilirrubinemia indireta, anisocitose, RDW aumentado,
haptoglobina baixa, hemoglobinúria e DHL aumentada.
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3) Anemia hemolítica auto-imune, plaquetopenia e neutropenia auto-imunes podem
ocorrer ocasionalmente e, nestas condições o teste de Coombs é quase sempre
positivo. Neste contexto, deve-se considerar investigar doenças do colágeno,
principalmente lupus eritematoso sistêmico.
4) O hiperesplenismo habitualmente se manifesta com pancitopenia leve a moderada,
resultante da combinação de sequestro esplênico e anemia hemolítica. A
esplenomegalia é proeminente e sua etiologia é evidente. Doença hepática crônica
e/ou hipertensão portal devem ser consideradas. O mielograma apresentase
normo/hipercelular.
5) Caracterizada por hemólise intravascular, com episódios intermitentes de
hemoglobinúria, tendência a maior número de infecções, trombose venosa em 1/3
dos pacientes, hematopoese deficiente (anemia macrocítica na periferia e
hiperplasia eritróide na medula óssea ; alguns evoluem para anemia aplástica
grave e hipoplasia medular). Apesar de condição muito rara em pediatria, deve ser
considerada em crianças com pancitopenia inexplicada ou trombose, uma vez
descartadas outras causas. Para o diagnóstico sugere-se citometria de fluxo para
análise de CD55 e CD59.
6) Várias infecções virais e bacterianas podem causar pancitopenia. Contudo,
raramente a medula óssea é aplásica e a recuperação da pancitopenia coincide
com a resolução da infecção. Sugerimos pesquisar: HIV, hepatites (A, B, C)
citomegalovírus, toxoplasmose, Epstein Baar, Parvovírus B19, tuberculose,
sorologias regionais (calazar, malária, etc).
7) Classificada em grave (medula óssea com celularidade < 25% ou 25% a 50% com
< 30% de células hematopoéticas residuais associada a 2 itens dos três a seguir :
neutrófilos < 500/mm3, plaquetas < 20.000/mm3, reticulócitos < 20.000/mm3);
muito grave (mesma definição de anemia aplástica grave associada a neutrófilos <
200/mm3 ) e não grave (paciente que não preenchem os critérios anteriormente
citados). Para a confirmação do diagnóstico deve-se excluir: infecções virais,
hemoglobinúria paroxística noturna, deficiência de vitamina B12 e folato, anemias
aplásticas constitucionais (Anemia de Fanconi, Diqueratose congênita) e SMD
hipocelular.
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8) SMD em pediatria é definida pela presença de pelo menos2 dos seguintes critérios
diagnósticos: citopenia persistente inexplicada, mielodisplasia de pelo menos 2
linhagens, anormalidades citogenéticas clonais adquiridas, número de blastos 
5%, ausência obrigatória de anormalidades citogenéticas de LMA. Diagnósticos
diferenciais: infecções, deficiências nutricionais, doenças metabólicas, síndrome de
Pearson e falências medulares congênitas.
9) A Anemia de Fanconi: doença autossômica recessiva ou ligada ao X, caracterizada
por falência medular progressiva (com início na primeira década), anormalidades
congênitas (esqueléticas, pele, renal, gastrointestinal, cardíaca, baixa estatura, etc)
e predisposição a doenças malignas como SMD e LMA. Atualmente, apesar de 14
genes descritos e associados à Anemia de Fanconi, na prática clínica o diagnóstico
é feito por meio de história, exame físico, biópsia de medula óssea, citogenética e
teste indutor de quebra cromossômica com diepoxibutano (Debtest) ou mitomicina.
Apesar de os pacientes portadores de Anemia de Fanconi, habitualmente
apresentarem anormalidades congênitas, a ausência destas não exclui este
diagnóstico. Portanto, deve-se sempre excluir este diagnóstico em pacientes
portadores de anemia aplástica e com fenótipo aparentemente normal.
10)Disqueratose congênita: padrão de herança ligado ao X, autossômico recessivo,
dominante ou esporádico, caracterizada por defeito na manutenção do telômero.
Classicamente o paciente apresenta falência medular, pigmentação reticular da
pele, unhas distróficas e leucoplasia de mucosa. Os pacientes afetados são
normais ao nascimento, as alterações cutaneomucosas ocorrem na infância e a
falência medular na adolescência. Além da forma clássica, tem-se as formas
atípica (falência medular e outras manifestações clínicas como fibrose pulmonar) e
silenciosa (sem menifestações clínicas). Até o momento temos 6 genes
identificados e 50% dos pacientes permanecem descaracterizados. Ao diagnóstico
podem apresentar medula óssea hipcoelular, SMD hipocelular ou SMD/LMA. Na
prática clínica, a história, exame físico, citogenética, biópsia de medula e o
comprimento telomérico permitem o diagnóstico. Aproximadamente 10% dos
pacientes evoluem com doenças malignas e óbito na terceira década de vida.
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Síndrome Mono-like – Mononucleose infecciosa
A mononucleose infecciosa (MI), popularmente conhecida como “Doença do Beijo”,
se caracteriza por uma patologia transmissível, causada por infecção primária pelo
Epstein-Barr (EBV) que afeta, principalmente jovens entre 15 e 25 anos de idade. As
manifestações clínicas são benignas na maioria dos casos, apresenta bom prognóstico e
possui extenso polimorfismo clínico.
Contudo, há relatos de síndrome de MI em indivíduos cronicamente infectados que
apresentam depleção de linfócito T com anticorpos monoclonais contra CD3.
O EBV possui infectividade, estima-se que mais de 90% da população já foi
infectada ao longo da vida. É um vírus transmitido através de secreções orofaríngeas. A
sintomatologia surge após período de incubação de quatro a oito semanas.
A MI é sindrômica e caracteriza-se pela tríade: 
➔ Febre (elevada), 
➔ Faringite ou amigdalite com exsudado
➔ Adenopatias (cervicais e com maior acometimento das cadeias posteriores). 
Contudo, pode cursar também com rash cutâneo, hepatoesplenomegalia,
linfonodomegalias, linfocitose com linfócitos atípicos, geralmente apresenta resolução
espontânea. As complicações neurológicas da MI são raras, acometendo menos de 1%
dos casos de infecção aguda e incluem meningoencefalite, paresia de nervos cranianos,
meningite, cerebelite aguda, síndrome de Guillain-Barré e mielite transversa.
Dentre as complicações agudas graves, pode surgir: rotura esplênica, insuficiência
hepática, obstrução das vias aéreas e síndrome hematofagocítico. Também pode
apresentar colestase com bilirrubina superior a 8 mg/dl em 3% dos acometidos, contudo,
seu mecanismo é desconhecido. 
Em infantes com menos de 5 anos, a infecção primária geralmente não apresenta
alterações clínico-laboratoriais típicas da patologia. 
O diagnóstico é presuntivo, devendo se basear na presença de sintomas clássicos
associados à presença de linfócitos atípicos. A confirmação diagnóstica é realizada com
testes sorológicos inespecíficos. 
Na maioria das vezes a doença é autolimitada e o tratamento é paliativo, incluindo
repouso, antipiréticos e analgésicos. A terapia com corticosteroides e antivirais nos casos
mais graves não se mostrou eficaz.
Etiopatogenia
A Mononucleose clássica é causada pelo um vírus Epstein-Barr (EBV), da ampla
família do Herpes vírus 1 (gamavírus DNA, Linfocriptovirus), na maior parte dos casos,
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com as características peculiares ao grupo, ou seja, a latência, a recorrência e/ou
cronicidade. Em cerca de 21% dos casos, o citomegalovírus é o agente implicado.
A infecção na maioria das vezes é assintomática e pouco expressiva em crianças
na primeira década de vida. O período de incubação varia de dez a 60 dias, média de 30
a 50 dias. Adquire-se o vírus pela nasofaringe, justificando-se o potencial de contagio do
beijo e contato com. O EBV pode ser encontrado em lavado de orofaringe (15% a 20% de
indivíduos previamente infectados). O beijo e a contaminação pela saliva em fômites
(xícaras e copos), além da má higiene, tem sido conjeturados. Da mesma forma,
menciona-se a transmissão pelo ar e por transfusão sanguínea e placentária saliva.
A excreção oral do EBV pode estender-se em até 18 meses após o início da
doença, com eliminação constante ou intermitente, derivando o baixo grau de
infectividade e a ausência de epidemias. Após o contato com o vírus, há penetração no
tecido linfoide do anel de Waldeyer da orofaringe, com viremia e agressão ao sistema
linforreticular (fígado, baço, medula óssea – especificamente linfócitos B) e pulmões. O
ciclo replicativo do vírus perpetua-se, sendo o EBV detectado na saliva (75% a 92%) e
nas glândulas parótidas, um local de persistência permanente do EBV.
A MI apresenta distribuição universal, podendo ocorrer em qualquer faixa de idade
– destacando-se que a maioria das infecções sobrevém nos primeiros três anos de vida –,
ainda que usualmente acometa indivíduos entre 10 e 35 anos de idade. Naquelas nações
em desenvolvimento – mormente entre as populações menos favorecidas –, a infecção
pelo EBV ocorre, predominantemente, durante a infância, de modo que as crianças
apresentam reatividade sorológica entre 80% e 100%, dos três aos seis anos de idade13.
De outro modo, em países economicamente mais privilegiados, a infecção pelo EBV
ocorre tardiamente, usualmente no período compreendido entre 10 e 30 anos.
O processo infeccioso ocorre em ambos os sexos, sendo o pico de incidência para
as mulheres, dois anos mais cedo do que para homens15. Não há preferência por etnia e
também não há predomínio sazonal16. A idade influi diretamente nas manifestações
clínicas da doença. De fato, até 75% dos adolescentes infectados apresentam MI típica.
Na infecção primária, o EBV infecta – e se multiplica – nos linfócitos B, enquanto
linfócitos T citotóxicos específicos são desenvolvidos e regulam a proliferação das células
infectadas. Por isso a infecção pelo EBV usualmente é assintomática23,24. Nesse
domínio, a infecção primária ocorre em quase todas as crianças antes dos 10 anos de
idade, deixando alguns jovens adultossuscetíveis para a ocorrência da doença. É
importante comentar que a MI é suficientemente incomum em indivíduos com idade
superior a 30 anos de idade e é tão pouco usual naqueles com mais de 40 anos de idade
que cuidados especiais são necessários ao se realizar o diagnóstico em pessoas nessa
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faixa etária9. Os raros casos relatados em idosos geralmente se apresentam com quadro
clínico bastante inespecífico.
O epitélio da orofaringe é o local de replicação viral primária, mas tem sido difícil
determinar o mecanismo de infecção, uma vez que essas células epiteliais não
expressam CD21 ou moléculas HLA de classe II. Investigações contemporâneas têm
demonstrado que, durante a infecção primária, a maioria dos virions não são
internalizados após a ligação para os linfócitos B do tecido orofaríngeo. O mecanismo de
entrada do EBV em outros tipos de células – por exemplo, os linfócitos, as células da
mucosa gástrica, as musculares lisas e outras – também pode ocorrer através do contato
direto com as células B. A infecção do epitélio leva à replicação do agente etiológico, com
a liberação de grandes quantidades de partículas virais. Os linfócitos B podem
permanecer latentes, infectando a orofaringe; se ocorrer reativação viral e replicação é
possível sobrevir lise e morte celular, contribuindo para a eliminação do vírus na saliva.
A transmissão ocorre por via oral-oral25, através do contato íntimo com a saliva de
um hospedeiro infectado – a porta de entrada do HBV é a nasofaringe –, ficando a MI, por
tal aspecto, conhecida como a doença do beijo. Vale ressaltar que o vírus apresenta um
pico de concentração na saliva, logo após a infecção, porém costuma ser identificado
nessas secreções até 18 meses após o início das manifestações clínicas da doença28. A
excreção é maior nos imunocomprometidos e nos pacientes que têm MI sintomática. A
transmissão por contato menos íntimo é menos encontradiça. Sua presença nas
secreções do trato genital de ambos os sexos, junto a relatos de úlceras genitais em
pacientes com MI, implica que o EBV possa ser sexualmente transmissível. A transmissão
vertical parece ser incomum. Já se documentou a transmissão do agente etiológico por
transfusão sanguínea e transplante de medula óssea.
Durante meses – após a expansão de células B infectadas pelo EBV – o vírus é
eliminado em títulos elevados na saliva, o que indica que a replicação viral em linfócitos B
infectados mantém – se em curso. Essa constatação ajuda a explicar o porquê do maior
risco de contrair a infecção primária ocorre nos contextos de exposição de saliva de uma
pessoa recém-infectada, ou de uma pessoa em convalescença precoce, apesar de se
encontrar, igualmente, virions infecciosos na saliva das pessoas com infecção latente. A
MI não é tão contagiosa quanto se costuma crer. É raro que os membros da família de um
paciente, companheiros do mesmo sexo, e outras pessoas próximas desenvolvam
sintomas de MI. Normalmente, a enfermidade ocorre apenas uma vez na vida de um
indivíduo, apesar da descrição de casos de recorrência. 
O EBV não causa epidemias. O período de incubação é de quatro a seis semanas,
podendo se alongar por vários meses em algumas circunstâncias.
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Fisiopatologia
Após a transmissão, o vírus infecta o epitélio da orofaringe – mais precisamente o
tecido linfóide do anel de Waldeyer e das glândulas salivares –, disseminando-se a partir
dessas células. Ocorre, então, infecção dos linfócitos B nas criptas das tonsilas,
destacando-se a importância da molécula CD21 na infecção das células B. Destaque-se
que o EBV infecta linfócitos B maduros, de memória – induzindo a proliferação desses
tipos celulares – e, igualmente, linfócitos T e células NK. Após a infecção por EBV, tais
células são capazes de se manter em latência, podendo permanecer nesse estado por
toda a vida do indivíduo, na orofaringe e no sangue; ocasionalmente há replicação viral de
forma assintomática. Após essa etapa, o agente etiológico se propaga pela corrente
sanguínea, chegando a acometer 10% ou mais dos linfócitos circulantes. 
A proliferação das células infectadas resulta em aumento do tecido linfoide em
diferentes regiões somáticas. Os títulos de imunoglobulina M (IgM) – anticorpos
heterófilos produzidos pelas células infectadas – se elevam. Tais anticorpos heterófilos
são imunoglobulinas produzidas em resposta a antígenos pouco definidos,
caracterizando-se por uma atividade multiespecífica. Vale ressaltar que o termo
“heterófilo” por vezes se refere a anticorpos humanos – dirigidos para determinantes
antigênicos oriundos de outros animais –, os quais são capazes de aglutinar hemácias de
espécies distintas daquela do soro testado. O agente viral pode também determinar a
diferenciação de linfócitos B em plasmócitos e promover grande produção de anticorpos
(gamopatia policlonal). 
Essa sequência de eventos leva à transformação – ou “imortalização” – da célula
B, reconhecendo-se tal ocorrência como uma importante característica da infecção dessa
população celular. Os linfócitos B transformados pelo EBV proliferam com vigor – tanto in
vitro como in vivo –, mantendo o vírus com núcleos celulares de progênie em um estado
epissomal15. Há, igualmente, proliferação linfoide generalizada, não só pelo estímulo
viral, mas também pelo aparecimento de linfócitos T CD8+ citotóxicos empenhados na
destruição dos linfócitos infectados; de fato, cerca de 1 a 5% de todas as células-T CD8+
circulantes são capazes de reagir contra o EBV. 
O vírus estabelece – com diferentes células do indivíduo infectado – dois tipos
simultâneos de interação. Na primeira – atinente à persistência da infecção em longo
prazo e ao potencial oncogênico do vírus – há infecção lítica e imortalização dos linfócitos
B. Na segunda, há infecção lisogênica dos linfócitos B, com produção de novos vírus e
disseminação a outros indivíduos a partir da saliva, levando à persistência do DNA viral,
estabelecendo assim quadro de infecção latente. A infecção por EBV é
predominantemente encontrada em células-T CD8+ durante a síndrome hemofagocítica
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associada ao EBV e nos linfócitos T CD4+ – ou células NK – durante a ativação da
infecção crônica por EBV, enquanto a maioria dos infectados pelo EBV, na MI aguda,
apresenta infecção de células B29.
Em alguns enfermos a relação Homo sapiens sapiens / EBV é perturbada,
resultando em ativação da infeccção crônica pelo agente viral30. Em geral, essa ativação
é caracterizada pela permanência ou recorrência dos sintomas da MI com um padrão
anormal de anticorpos anti-EBV: altos títulos de antígeno EBV-capsídeo (VCA) e baixos
títulos de antigenos nuclear EBV. A forma com que essa reativação ocorre ainda não se
encontra plenamente estabelecida, bem como quais fatores associados ao vírus e quais
relacionados ao hospedeiro concorrem para tal desenvolvimento da infecção.
A maioria dos doentes com ativação de infecção crônica por EBV são reatores para
pesquisa de imunoglobulinas dirigidas aos antígenos nucleares do EBV (anti-EBNA). Isso
sugere que boa parte dos enfermos com reativação já sofria de infecção primária pelo
EBV antes do início da doença atual, embora a data precisa da infecção pelo EBV seja
incerta.
A imunidade celular é mais importante do que a resposta humoral no controle do
processo infeccioso desencadeado pelo EBV17. Na fase inicial da infecção, as células-T
supressoras, as células natural killer (NK) e as células-T citotóxicas inespecíficas são
importantesno controle da proliferação dos linfócitos B infectados por EBV. Os níveis de
marcadores de ativação de células-T e de IFN-g (gama-interferon) séricos mostram-se
elevados. Em uma fase subsequente da infecção, ocorre a produção de células T
citotóxicas HLA-restritas, as quais reconhecem os antígenos nucleares do EBV (anti-
EBNA) e as proteínas latentes de membrana (LMP), bem como destroem as células
infectadas pelo EBV.
Se a imunidade mediada por células T for comprometida, as células B infectadas
por EBV poderão começar a proliferar17. Na verdade, o EBV também é oncogênico,
havendo evidências sorológicas da presença do agente viral em neoplasias − como
linfoma de Burkitt e carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Hodgkin (50% dos casos foi
encontrado o DNA do EBV, especialmente no tipo celularidade mista17), linfoma T/NK,
leucemia NK, linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células (do idoso), linfoma primário
do sistema nervoso central (SNC) – em infectados pelo HIV – leiomiossarcoma,
carcinoma gástrico, carcinoma hepatocelular e câncer de mama − bem como leucoplasia
oral pilosa e doenças linfoproliferativas (LPD) em enfermos com imunodeficiências
primárias ou secundárias. Em cerca da metade dos casos, o DNA e os antígenos virais
podem ser detectados nas células de Reed-Sternberg15. Há, inclusive, risco aumentado
de linfoma de Hodgkin nos primeiros quatro anos após resolução da MI.
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Quando o EBV está associado ao linfoma, a proliferação induzida pelo vírus é
apenas uma etapa de um processo com múltiplos momentos de transformação
neoplásica33. Em muitos tumores que contém EBV, a LMP-1 simula os membros da
família de receptores do fator de necrose tumoral (TNF), transmitindo sinais de promoção
do crescimento, principalmente no sistema linfoproliferativo, como nos linfomas de células
B, linfomas do tipo Burkitt em crianças africanas e em doentes imunodeprimidos. Também
vêm sendo descritos, linfomas do tipo Burkitt esporádico – em sociedades desenvolvidas
–, sem imunodepressão subjacente.
A principal característica patológica da MI é a notável resposta proliferativa no
âmbito do sistema mononuclear fagocitário, especialmente nos linfonodos. As células de
Reed-Sternberg (RS) são frequentemente observadas em associação com áreas de
necrose. O baço é marcado pela infiltração de sua estrutura fibromuscular por células
mononucleares, de modo que tanto a cápsula quanto as trabéculas são invadidas pelos
linfócitos em proliferação. Isso pode explicar a ocorrência de ruptura esplênica na MI. A
medula óssea pode apresentar hiperplasia generalizada dos elementos eritroide, mieloide
e megacariocítico. Na maioria dos casos, no entanto, o aspirado de medula de rotina não
revela anormalidades.
Uma resposta deficiente dos linfócitos T citotóxicos – quer quantitativa, quer
qualitativa – pode implicar em uma forma agressiva da entidade nosológica, associada à
reação histiocitária não específica ao EBV. Essa reação é caracterizada por infiltração
extensa de órgãos linfóides e do parênquima com hemofagocitose e destruição dos
tecidos. Se nenhuma medida for tomada, tal processo se tornará rapidamente fatal.
Ao longo da infecção, o H. sapiens sapiens pode apresentar: 
(1) Uma resposta celular satisfatória, a qual implica na resolução clínica da
entidade nosológica;
(2) Uma resposta celular insatisfatória, a qual possibilita a evolução para doença
linfoproliferativa;
(3) Não apresentar resposta e desenvolver MI fulminante ou síndrome
hemofagocítica. 
Esta última é caracterizada por febre alta, citopenia, hepatoesplenomegalia,
disfunção hepática e coagulopatia. Trombocitopenia e diminuição da albumina podem ser
fatores de mau prognóstico.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Quadro Clínico
O pródromo se caracteriza por febrícula, calafrios, hiporexia, fadiga, mal-estar e
sudorese, apatia, cefaleia, mialgia, odinofagia, linfadenopatia generalizada (90% dos
casos, principalmente linfonodos cervicais, em particular os posteriores, e axilares e
inguinais), além de hepatoesplenomegalia, (10 a 50%) e faringite com exsudato
amigdaliano branco acinzentado, podendo ocorrer náuseas, vômitos e fotofobia,
Exantema maculopapular (com aspecto de lixa fina) pode ocorrer em 3-8% dos
acometidos, especialmente após uso de amoxicilina ou derivados.
A febre é o sinal predominante na doença, mais baixa em crianças e mais alta e
prolongada em adultos (40,5o C), mas sem comprometimento do estado geral. O edema
palpebral (sinal de Hoagland) pode estar presente em um terço dos casos. Em crianças
com menos de cinco anos pode haver linfocitose atípica. A duração varia de 2 a 3
semanas em crianças.
Pode ocorrer a chamada “Síndrome da Fadiga Crônica”, em adolescentes.
A MI é caracterizada por expressivo polimorfismo clínico – abrangendo desde
situações assintomáticas até quadros que podem evoluir para o óbito –, na dependência
de fatores associados, principalmente a idade do indivíduo, seu status imunológico e a
presença de comorbidades. Pode haver um pródromo de fadiga, mal-estar e mialgia, uma
a duas semanas antes do início da febre. O período de estado dura, amiúde, cerca de
quatro semanas.
A apresentação clínica clássica da moléstia consiste na tríade composta de febre
alta, faringite e linfadenomegalia. Todavia, outras manifestações podem estar presentes –
variando em incidência –, tais como artralgia, dor abdominal, esplenomegalia, exantema,
hepatomegalia discreta – raramente com icterícia –, náuseas, vômitos e tosse, dentre
outros.
Nos infantes, infecção por EBV pode ser assintomática, mormente nos lactentes; é
também descrita a ocorrência de quadro insidioso, caracterizado por mal-estar, seguido
por alguns dias de febre, fadiga, adenite cervical – sobretudo nas cadeias cervicais
posteriores – e dor de garganta.
O diagnóstico deve exigir um alto grau de suspeição, na medida em que a
apresentação clínica é similar a encontrada em muitas outras moléstias. Ademais, a MI
pode se expressar de modo totalmente atípico, como bronquite, diarreia, infecção do trato
urinário, pneumonia e otite, dentre outras, associadas ou não à hepatoesplenomegalia,
faringite e linfadenomegalia; sem embargo, atipias linfocitárias devem obrigatoriamente
estar presentes.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Outros doentes experimentam quadro súbito e exuberante, semelhante a uma
síndrome gripal, com febre alta associada a calafrios, mialgia e dor de garganta.
Um aspecto significativo em relação à febre é a preservação do estado geral
mesmo em enfermos com temperatura muito elevada (até 40,5 ºC) – algo distinto do
observado em contextos de infecções bacterianas.
A dor de garganta costuma ser intensa – estando as tonsilas hiperemiadas com
exsudato membranoso –, surgindo de cinco a sete dias após o início da doença. A
linfadenopatia acomete, habitualmente, várias cadeias de linfonodos, mormente a região
cervical posterior. Os linfonodos são, com frequência, hipersensíveis e simétricos e não se
mostram fixados aos planos profundos6. A esplenomegalia pode durar de sete a 10 dias
tornando o baço frágil e, consequentemente, suscetível ao rompimento, mesmo em
situações de pequenos traumas. A ruptura do órgão é uma das complicações da MI e
pode ocasionar grave hemorragia interna com risco de morte. Em alguns casos pode
haver hepatomegalia. 
Outros achados incluem o sinal de Hoagland (edema periorbitário), o qual ocorre
em alguns casosdiagnosticados. Icterícia pode ser identificada em uma minoria de
enfermos36. Em cerca de 5% dos casos, surge erupção morbiliforme ou papulosa,
geralmente nos braços e no tronco. Pacientes tratados com penicilinas exibem exantema
macular – em 90 a 100% dos casos –, mas, tal erupção não prediz reações adversas
futuras a essa classe de fármacos. Outras manifestações – como anorexia, artralgias,
calafrios, cefaleia, dor abdominal, dor nos arcos costais à inspiração profunda, náuseas,
vômitos e tosse – aparecem com alguma frequência. A dacrioadenite é uma apresentação
incomum da MI, devendo ser considerado o diagnóstico de MI nos casos de dacrioadenite
bilateral aguda.
Conforme já comentado, a idade do individuo influi diretamente nas manifestações
clínicas da moléstia. A maior parte dos processos infecciosos por EBV em lactentes e
crianças pequenas é assintomática ou apresenta-se sob a forma de faringite leve, com ou
sem tonsilite. Até 75% das infecções em adolescentes apresenta-se como MI típica; nos
idosos o quadro é inespecífico – com fadiga, febre prolongada, mal estar e mialgias –,
devendo-se mencionar que faringotonsilite, linfadenopatia, esplenomegalia e linfócitos
atípicos são raros nesta faixa etária. As erupções cutâneas também são comuns na
infecção primária pelo EBV, podendo ser esta a única evidência em crianças.
Existem outras enfermidades associadas ao EBV – além da MI –, dentre as quais
se podem mencionar as doenças linfoproliferativas, descritas em pacientes com
imunodeficiência congênita ou adquirida, incluindo enfermos com síndrome da
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imunodeficiência adquirida (AIDS) e naqueles receptores de transplantes de medula
óssea ou de órgãos que estejam sendo tratados com imunossupressores.
A leucoplasia oral pilosa é uma condição relacionada ao EBV e descrita nos
enfermos adultos com infecção pelo HIV17. Na maioria dos doentes, observam-se lesões
corrugadas elevadas e brancas na língua − e em certas ocasiões na mucosa oral − as
quais contêm o DNA do agente viral. É amiúde confundida com a candidíase
mucocutânea, mas diferencia-se desta por distribuir-se pela superfície lateral da língua e,
ao contrário da candidíase, não envolver a mucosa bucal.
As potenciais complicações da MI incluem agranulocitose, anemia hemolítica com
trombocitopenia, disfunção cerebelar, diarreia, disfunção renal, distúrbios na condução
cardíaca, mielite transversa, miocardite, mononeurite ou polineurite, pericardite, síndrome
de Guillain-Barré, síndrome nefrótica, síndrome hemofagocítica e uveíte posterior38-42.
Pode-se comentar, também, a síndrome de Duncan, a qual diz respeito à rara
incapacidade genética de indivíduos do sexo masculino (síndrome linfoproliferativa ligada
ao X) de montar resposta imune adequada à infecção pelo EBV, o que resulta, desta feita,
em linfoproliferação maciça, levando ao óbito (em 40% dos casos) ou a sequelas como
agamaglobulinemia, anemia aplásica ou linfoma linfocítico maligno. Tal condição deve ser
suspeitada em crianças que apresentem infecções recorrentes – principalmente por
germes piogênicos –, evidenciando um comprometimento da imunidade humoral. A
maioria dos pacientes com essa síndrome apresenta mutações na proteína associada à
molécula sinalizadora ativadora de linfócitos, que regula células-T e NK. Se os enfermos
sobreviverem à infecção aguda, a síndrome pode, nos meses seguintes, evoluir para
agamaglobulinemia progressiva e linfoma.
Diagnóstico Diferencial
A causa mais encontradiça de síndrome de mononucleose – cerca de 90% dos
casos3 – é a infecção primária pelo EBV (ou seja, a MI). Em todo caso, é necessário
estabelecer o diagnóstico diferencial com outras condições mórbidas com apresentações
similares, destacando-se a infecção pelo citomegalovírus (CMV) – agente que provoca um
quadro clínico semelhante a MI, mas com menor frequência de faringite, esplenomegalia
e linfadenopatia –, infecção por Toxoplasma gondii, por HIV e pelo vírus da hepatite B.
Destaque-se também o desafio diagnóstico naquelas circunstâncias nas quais os
sintomas da MI são atípicos.
A primoinfecção pelo HIV – síndrome de soroconversão causada pelo vírus – pode
se apresentar com linfadenomegalia generalizada (em até 70% dos indivíduos) seguida
por cefaleia, meningismo, mialgias, sudorese, diarreia e faringite sem exsudato. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Infecções recentes por outros agentes como a Bartonella spp (causadora da
doença da arranhadura de gato e da angiomatose bacilar), o Trypanossoma cruzi, o vírus
da rubéola e o herpes vírus humano tipo 6 – agente do exantema súbito, roseola infantum
ou sexta doença – são causas de síndrome de mononucleose, portanto, diagnósticos
diferenciais da MI. Outras condições que podem se expressar de modo similar à MI
incluem salmonelose, listeriose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malária,
faringite viral, tuberculose, leptospirose, coqueluche, dengue, caxumba, varicela, febre
tifóide, hepatite A e infecções por adenovírus. 
Deve ser igualmente diferenciada a angina por Corynebacterium diphteriae
(difteria) e faringotonsilite por Streptococcus pyogenes. Em relação a este último –
Streptococcus pyogenes – o isolamento do mesmo não afasta a possibilidade de MI, pois
a infecção concomitante – EBV / S. pyogenes – pode ocorrer em até 30% dos casos. 
Entre os diagnósticos diferenciais não-infecciosos pode-se mencionar, ainda, a
doença do soro, os estados alérgicos, a leucemia aguda, os linfomas e os efeitos
adversos à fenitoína, à carbamazepina, à isoniazida e ao ácido para-aminossalicílico. As
neoplasias linfoproliferativas também devem ser diferenciadas, em alguns contextos
clínicos, da MI, ponderando-se que o bom estado geral do doente e a ausência de anemia
falam contra a presença destas morbidades. 
Apesar de apresentarem quadro clínico semelhante, nenhuma dessas entidades
nosológicas está associada à presença de anticorpos heterófilos ou a outra evidência
sorológica de infecção aguda pelo EBV. Dada a diversidade de condições que simulam a
MI, uma abordagem sistemática com pesquisa de anticorpos heterófilos é essencial.
Antes de ser realizada avaliação laboratorial deve-se colher uma boa anamnese, incluindo
história pregressa, apreciação de problemas de saúde prévios, história familiar, contato
com animais ou com qualquer pessoa doente, história de atividade sexual sem
preservativo, uso de drogas injetáveis ilícitas e relato de viagem recente. Embora o exame
físico possa revelar apenas achados inespecíficos, a descoberta de características de
outras doenças auxilia no diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
Exames Complementares
Hemograma – A característica essencial do exame hematológico na MI é a
presença de leucocitose, usualmente 10.000-20.000 leucócitos/mm3. Existe um aumento
no número de linfócitos circulantes com número superior a 50%, dos quais mais de 10%
correspondem a formas atípicas. Essa linfocitose absoluta usualmente precede o
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aparecimento dos anticorpos heterófilos e costuma atingir um ápice em duas a três
semanas de doença.
Praticamente todos os pacientes que mostram linfocitose atípica de 40% ou mais
têm sorologia compatível com MI. Nem sempre a soroconversão de um indivíduo com MI
acompanha-se de resposta hematológica. De modo geral, os casos subclínicos mostram
soroconversão, porém sem resposta heterófila e padrão hematológico característico.
Testes de função hepática– Os testes de função hepática estão discretamente
alterados em mais de 80% dos casos, mesmo sem hepatomegalia, geralmente, entre a
segunda e a terceira semanas de doença. As transaminases e a fosfatase alcalina sofrem
um aumento discreto. As bilirrubinas raramente superam 5 mg%. Alguns doentes
desenvolvem significativa elevação de globulina alfa 2. Hiperuricemia está presente em
mais de 50% dos casos de MI.
Sorologia – O teste de Paul-Bunnel, o monoteste e o Spot teste, todos
inespecíficos, detectam anticorpos heterófilos, os quais podem ser evidenciados a partir
do nono dia de doença. A negativação se inicia a partir do 1º ou 2 º mês após o início da
doença. Tais testes são usados em crianças maiores e adultos, pois têm baixa
especificidade e sensibilidade em lactentes e escolares.
Para esses grupos são usados a IgM específica para o vírus Epstein-Barr e a IgG
VCA-EBV (anticapsídeo viral) pela técnica de imunofluorescência (IFI) ou ELISA. Esses
exames tornam-se positivos em uma a duas semanas do início da infecção. O IgM VCA-
EBV persiste por 4 a 8 semanas e o IgG VCA-EBV persiste positivo por toda a vida.
A reação de Paul-Bunnel pode dar falso-positivo. São relatadas na literatura
reações falso-positivos na fase aguda da doença de Chagas, hepatite viral, febre tifóide,
população geral, tripanossomíase africana, linfogranulomatose de Nicolas-Favre, malária,
linfoma de Hodgkin e na vigência de terapêutica anticonvulsivante.
O hemograma pode mostrar leucometria normal ou presença de leucocitose,
atingindo um nível de 10.000 a 20.000 células/mm³; eventualmente, podem sobrevir
reações leucemóides. 
A leucocitose usualmente se apresenta com predomínio linfocítico (acima de 50%),
destacando-se como achado típico – mas não patognomônico – da doença, a presença
de linfócitos atípicos, células de Downey ou imunócitos (representando pelo menos 10%
dos linfócitos totais). As células anormais variam de tamanho e de forma, de modo
notável; de fato, são linfócitos maiores – com núcleos lobulados e excêntricos –,
possuindo citoplasma vacuolado basofílico abundante e identações da membrana celular. 
Trombocitopenia, com menos de 140.000 plaquetas/mm³, é comum destacando-se
que um pequeno número de enfermos apresenta anemia hemolítica autoimune. O
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hemograma, entretanto, pode se tornar característico apenas após uma semana de
doença, dificultando o diagnóstico nos momentos iniciais da apresentação clínica. 
As aminotransferases – TGP e TGO – encontram-se elevadas em até 90% dos
casos e a concentração sérica de bilirrubina está aumentada em até 40% das situações,
apesar de a icterícia ser infrequente; descreve-se, em alguns doentes, presença de
proteinúria ou hematúria no EAS. A pesquisa de anticorpos heterófilos (teste de Paul-
Bunnell-Davidson) deve ser realizada na suspeita de primoinfecção pelo EBV – em
adultos e em crianças – por conta da elevação em até 50% de anticorpos da classe IgG, e
em 100% relacionados com a classe IgM. Os anticorpos detectáveis desenvolvem-se,
habitualmente, dentro dos primeiros sete dias após o início dos sintomas, descrevendo-se
um pico entre duas e cinco semanas de doença, e queda paulatina posterior, destacando-
se, contudo, que níveis baixos podem ser rastreados por até 12 meses. 
No teste efetuado para a detecção de anticorpos heterófilos, o soro humano é
adsorvido em rim de cobaia, sendo o título desses anticorpos definido como a maior
diluição do soro capaz de aglutinar eritrócitos de ovinos, equinos e bovinos. Embora se
liguem aos eritrócitos de certos mamíferos, os anticorpos heterófilos não interagem com
as proteínas do EBV. Um título maior ou igual a quatro vezes estabelece o diagnóstico de
infecção aguda por EBV em um enfermo que refira sintomas e exiba sinais compatíveis
com MI e que, igualmente, apresente linfócitos atípicos. De um modo geral, os testes para
anticorpos heterófilos são reativos em 40% dos casos de MI – durante a primeira semana
da doença – e em 80-90% durante a terceira semana. Com efeito, se a pesquisa desses
anticorpos for não-reativa e a suspeita clínica for elevada, pode-se repetir o exame na
segunda ou na terceira semana de enfermidade ou realizar testes específicos para
investigação do agente viral. Via de regra, os testes permanecem reativos por três meses
após o início da moléstia; entretanto, como já comentado, os anticorpos podem persistir
por até um ano. Títulos elevados não têm nenhuma relação com a gravidade da MI. O
teste pode ser reativo por alguns meses após a infecção inicial; a sensibilidade pode
chegar a 90% em crianças maiores (escolares) e em adultos, não ultrapassando,
usualmente, 40-50% nos infantes menores de quatro anos. 
O monoteste para anticorpos heterófilos é um pouco mais sensível do que o teste
clássico. Emprega-se o ensaio com anticorpos específicos anti-EBV em doentes com
suspeita de infecção aguda pelo vírus sem anticorpos heterófilos, assim como em
enfermos com infecção atípica. Os títulos de anticorpos IgM e IgG – dirigidos ao antígeno
do capsídeo viral (VCA) – mostram-se elevados no soro de mais de 90% dos pacientes no
início da doença28. O anticorpo IgM dirigido ao VCA é mais útil para o diagnóstico de MI
aguda, visto que só está presente em títulos elevados nos primeiros dois a três meses de
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evolução da entidade nosológica. Sem embargo, com frequência, é utilizado para avaliar
exposição prévia ao EBV, devido a sua persistência vitalícia. 
Os anticorpos específicos induzidos pelo EBV podem ser demonstrados por
imunofluorescência ou ensaios imunoenzimáticos (ELISA). O uso de técnicas de biologia
molecular – como a reação em cadeia da polimerase (PCR) ou a PCR quantitativa
(qPCR) – tem sido avaliada para o diagnóstico e o prognóstico das condições mórbidas
relacionadas com a EBV. A detecção do DNA do vírus – no sangue periférico ou no soro –
pela reação em cadeia da polimerase (PCR) fornece uma boa evidência de que o doente
tenha sido infectado pelo EBV. No entanto, a interpretação dos resultados quantitativos de
EBV DNA qPCR – ou carga viral – podem ser problemáticos, especialmente nos enfermos
com imunodeficiência, os quais tendem a exibir maiores quantidades de DNA do EBV do
que indivíduos imunocompetentes com infecção latente. 
O melhor método para diagnosticar o EBV como agente etiológico de uma dada
moléstia é a biópsia de tecidos e hibridização in situ.
Na raquicentese por punção lombar a pressão do líquido cefalorraquidiano pode
ser elevada, observando-se pleocitose, aumento da proteinorraquia e glicorraquia normal.
Os anticorpos heterófilos têm sido demonstrados no líquido cefalorraquidiano.
Tratamento
Não há tratamento farmacológico antiviral específico que atue adequadamente na
terapêutica da MI. A enfermidade evolui para a resolução clínica em um a dois meses; a
recuperação habitual ocorre em duas a quatro semanas e, mais raramente, após 120
dias. O repouso relativo por cerca de três semanas é recomendado; para evitar aumento
de pressão intra-abdominal, por traumatismo, constipação intestinal ou excesso de
palpação.
Em situação de grave comprometimento hepático, tratar como hepatite viral aguda,
por aproximadamente um a dois meses. Em geral, nesse período deve haver regressão
do quadro hepático.
O uso de terapia com corticoides não está indicada para os casos de MI não
complicada, podendo, predispor à infecções secundárias. Tais medicamentos devem ser
restritos aos casos mais complicados, os quais incluem mal-estarintenso, risco de
obstrução de vias aéreas por importante hipertrofia de tonsilas, trombocitopenia grave,
anemia hemolítica autoimune, cardite, pneumonite intersticial linfoide, derrame pleural e
edema cerebral. Inicia-se prednisona 60a 80 mg, por dois a três dias, seguida de redução
gradual da dose (10 mg por dia), por uma a duas semanas. Os resultados de díspares
ensaios clínicos sugerem que os corticosteroides aceleram a resolução de alterações
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como a febre e a faringotonsilite, mas não proporcionam benefícios significativos na
terapia da linfadenomegalia e da hepatoesplenomegalia. 
A Antibioticoterapia não está indicada para tratamento da MI sem infecção
bacteriana secundária. Recentemente tem-se destacado as bactérias anaeróbias,
suspeitas de manter a faringoamigdalite causada pelo EBV e sobre o uso dos
nitroimidazóis por seu efeito antibacteriano e efeito imunossupressor, podendo agir nos
mecanismos imunológicos, interferindo no linfócito B.
A terapêutica com Aciclovir inibe replicação do EBV em células linfoblastoides em
concentrações não tóxicas ao crescimento celular. Portanto, o aciclovir inibe a replicação
dos genomas lineares (in vitro) e suspende a produção do vírus, mas não tem efeito na
infecção celular latente. Entretanto, o aciclovir não altera a evolução clínica da doença,
não apresenta eficácia comprovada e não gera redução significativa da duração dos
sintomas da MI.
A MI é autolimitada na maioria dos casos. Pode ocorrer obstrução da via aérea
superior por hipertrofia das amígdalas palatinas; infecção bacteriana secundária podem
sobrevir em alguns enfermos. As complicações neurológicas podem ocorrer na ausência
das manifestações clássicas de mononucleose e incluem convulsões, ataxia, síndrome de
meningite asséptica, paralisia de Bell, mielite transversa, encefalite e síndrome de
Guillian-Barré. Anemia hemolítica ocorre em cerca de 2% dos casos, bem como
trombocitopenia grave e síndrome hemofagocitária. Outras complicações raras são
descritas, tais como hepatite fulminante, miocardite, pericardite com alterações
eletrocardiográficas, pneumonia com derrame pleural, nefrite intersticial, ulcerações
genitais, orquite, vasculite, pancreatite, parotidite e síndrome de Reye.
 Nesse período, os mecanismos imunológicos passam a controlar a proliferação de
linfócitos B determinada pelo EBV, de modo que o vírus entra em um período duradouro
de “latência”. A maioria dos doentes com MI aguda não complicada exige apenas terapia
sintomática. Analgésicos – como acetaminofeno – podem ser usados para tratamento da
dor; o ácido acetilsalicílico deve ser empregado com cautela, estando contraindicado ao
enfermo com discrasia sanguínea importante, na medida em que o fármaco interfere com
a função plaquetária, aumentando potencialmente o risco de hemorragias em pacientes
com trombocitopenia e Síndrome de Reye. Gargarejos com água e sal podem ser
utilizados para alívio da dor de garganta. O repouso é recomendado para pacientes com
febre, mal estar e mialgias, a despeito do pequeno respaldo na literatura científica para tal
conduta. Aqueles pacientes que apresentarem esplenomegalia devem ser estimulados a
restringirem seu envolvimento em práticas esportivas, pelo risco de ruptura traumática do
baço; a recomendação deve ser mantida por, pelo menos, seis semanas e/ou até a
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resolução completa da entidade mórbida. Destaque-se, nesse âmbito, que a utilização de
ultrassonografia abdominal seriada tem sido considerada uma importante estratégia de
acompanhamento até a liberação de práticas esportivas, diminuindo as chances de
ruptura esplênica, as quais são, muitas vezes, fatais. 
Vários agentes antivirais – como aciclovir, ganciclovir, zidovudina, foscarnet e os
interferons (IFN) – foram capazes de inibir a replicação do EBV in vitro. É importante
comentar que somente a forma linear do genoma – mas não a forma latente circular – é
suscetível à inibição. Neste âmbito, a eficácia do aciclovir no tratamento da MI sem
complicações tem sido avaliada em diversos ensaios clínicos controlados. Em geral, o
aciclovir reduz a excreção viral durante o tempo de terapia, mas há recrudescimento da
mesma quando o tratamento é interrompido; é importante comentar, igualmente, que o
aciclovir (1) não altera a evolução clínica da doença, (i2) não apresenta eficácia
comprovada e (3) não redunda em redução significativa da duração dos sintomas da MI
(mesmo quando associado à prednisona). O aciclovir vem sendo estudado na terapêutica
de outras condições clínicas relacionadas ao EBV. Com efeito, em altas doses, por uma a
duas semanas, produz boa resposta no tratamento da leucoplasia oral pilosa, mas
costuma haver recorrência de um a quatro meses após o término da suspensão do
antiviral. Nos casos de síndrome linfoproliferativa por EBV pós-transplante, deve-se
orientar o tratamento para a redução da imunossupressão. A infusão de linfócitos T
citotóxicos autólogos específicos para EBV tem se demonstrado promissora para os
enfermos com carcinoma de nasofaringe e doença de Hodgkin. O tratamento da síndrome
linfoproliferativa ligada ao X com anticorpos anti-CD20 – rituximab − resultou em um
desfecho favorável do que seria, de outro modo, uma infecção fatal por EBV. 
Os antibióticos não têm nenhum valor na MI sem complicações. Sem embargo,
muitos doentes mostram evidências de coinfecção por agentes bacterianos – por
exemplo, cultura de swab de nasofaringe de infecção recente por Streptococcus
pyogenes – devendo, assim, receber antimicrobianos apropriados, excetuando-se a
ampicilina e a amoxicilina, as quais podem desencadear erupção cutânea em infectados
pelo EBV com MI52. IFN-gama tem sido utilizada em alguns pacientes que apresentam
infecção persistente pelo EBV – especialmente naqueles com complicações mais graves
– aparentemente com algum sucesso. Pacientes com MI associada à trombocitopenia
imune costumam responder à terapia com altas doses de imunoglobulina administrada
por via intravenosa
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Prognóstico e Complicações
A recuperação completa ocorre no intervalo de dois meses na maioria dos
pacientes. As recorrências da MI são raras. Evolução para óbito estimada é 1 caso em
3.000 adoecimentos, destacando-se que os casos fatais são geralmente associados a
complicações do sistema nervoso central. É relevante comentar que a infecção pelo EBV
com complicações neurológicas pode não se apresentar com os sinais e sintomas
clássicos da MI. A ruptura esplênica ocorre em 0,5% dos casos, por infiltração linfóide do
órgão e distensão da cápsula, características que o tornam friável. 
O isolamento de pacientes com MI não é necessário, visto que a infecção pelo EBV
é extremamente prevalente. Diferentes grupos de investigadores estão trabalhando no
desenvolvimento de vacinas contra a EBV. Vacinas dirigidas à glicoproteína principal do
EBV têm apresentado alguns resultados animadores em estudos realizados em animais,
permanecendo como objeto de investigação. Uma vacina de EBV – com antígeno gp350
(recombinante) indutor de anticorpo neutralizantes– encontra-se em fase de testes.
Destaque-se, todavia, que a possibilidade de tumorigênese pelo EBV tem trazido diversas
dificuldades para a confecção de uma vacina efetiva, de modo que o emprego de
estratégia vacinal na prevenção do MI mantém-se controverso. Descreve-se a
imunoterapia em indivíduostransplantados de medula óssea para prevenção de infecção
por EBV utilizando infusão de leucócitos de doador sadio. 
Não se recomenda que pacientes com histórico de MI há, pelo menos, seis meses,
doem sangue, pois o vírus pode ser encontrado no sangue periférico por muitos meses
após a recuperação da doença. Deve-se limitar-se a prática de esportes e a repetição de
exames físicos, para evitar o traumatismo do baço.
Leucemia Linfoide Aguda (LLA)
Epidemiologia
A LLA, que ocorre anualmente a uma taxa de três novos casos por 100 mil
indivíduos com idade até 15 anos, representa 75 a 80% de todos os casos de leucemia.1
Em contraste, a LLA representa apenas 1% de todas as doenças malignas do adulto e
20% de todas as leucemias.
Dados de registros internacionais de câncer sugerem que a incidência das
leucemias exibe variações geográficas, étnicas e socioecônomicas. Por exemplo, o pico
de incidência típico da LLA não é observado em alguns países em desenvolvimento, mas
paralelamente à melhoria das condições socioeconômicas de alguns desses países, o
pico de incidência da LLA entre dois e quatro anos tem sido agora observado.
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Infeções virais podem predispor ao aparecimento de neoplasia linfoide. A
associação entre o vírus de Epstein-Barr e linfoma de Burkitt e a LLA de derivação B
madura (FAB L3) na África está muito bem estabelecida.2 Alterações genéticas
aumentam a probabilidade de uma criança desenvolver leucemia em geral.3 Além disso,
outras anormalidades do sistema hematopoiético, como as neutropenias congênitas, que
por muitos anos foram consideradas benignas, possuem um risco bastante elevado para
o desenvolvimento de mielodisplasia ou leucemia. É importante notar que algumas
dessas condições genéticas determinam maior predisposição para certos tipos
específicos de leucemia. Por exemplo, uma em cada cem crianças com síndrome de
Down desenvolve leucemia, taxa que é aproximadamente 20 vezes superior do que
aquela na população em geral. Contudo, se diferentes subtipos de leucemia são
examinados, fica evidente que a frequência de leucemia megarioblástica é mais do que
400 vezes superior em crianças com síndrome de Down do que nas que não possuem
essa síndrome. Outras anormalidades genéticas também podem predispor ao
aparecimento de leucemia. Embora infrequente, indivíduos com mutações do gene TP53
(síndrome de Li-Fraumeni) têm maior propensão ao desenvolvimento de leucemia e
outras neoplasias.
Múltiplos casos de leucemia têm sido notados em algumas famílias.4 Embora
exista também aumento da probabilidade do aparecimento de leucemia entre irmãos, o
mecanismo aparentemente é diferente do exposto acima. Essa associação é muito
marcante em casos de gêmeos univitelinos: se um deles desenvolve leucemia, a chance
de o outro ser acometido com a mesma doença é de uma em quatro, ou 25%. A
probabilidade é tanto maior quando menor for a idade ao diagnóstico. Estudos
moleculares mostraram que o clone leucêmico é o mesmo para ambos os gêmeos,
sugerindo que houve passagem transplancetária das células leucêmicas de um gêmeo
para o outro. Em gêmeos univitelinos que apresentam concordância para o clone
leucêmico, em idade mais avançada, também foi verificado que os mesmos clones
estavam presentes ao nascimento. Da mesma forma, em casos esporádicos de leucemia
diagnosticados em crianças com mais de três ou quatro anos de idade e quando sangue
obtido ao nascimento para provas de doenças metabólicas dessa criança estava
disponível para extração de DNA, foi evidenciado que marcadores específicos do clone
leucêmico já estavam presentes ao nascimento.
Finalmente, fatores químicos e ambientais têm sido associados à leucemia.
Benzeno, radiação ionizante e certos alimentos contribuem para a etiologia da leucemia.
Radiação não ionizante (eletromagnética) também foi implicada na origem da leucemia,
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mas estudos epidemiológicos recentes não comprovaram uma relação causal entre ondas
eletromagnéticas e leucemia na criança. 
Patogenia
Leucemia é considerada como o resultado de anormalidades que ocorrem em uma
célula progenitora do sistema linfo-hematopoiético. Essas anormalidades modificam o
programa de diferenciação celular, determinando uma vantagem proliferativa do clone
leucêmico sobre as células do tecido hematopoiético normal. Muitas evidências sugerem
que as alterações genéticas que ocorrem nas células leucêmicas comprometem genes
que regulam a diferenciação celular e são importantes para o sistema hematopoiético
tanto no sentido de diferenciação e proliferação, como da morte celular (apoptose). Com
os estudos de sequenciamento do genoma das células leucêmicas, fica bem claro que
existem várias alterações moleculares que são críticas para a patogenia das LLA e muitas
delas poderiam ter implicações prognósticas e terapêuticas.
Diagnóstico
Manifestações Clínicas 
Devido à vantagem proliferativa das células leucêmicas sobre as normais, a função
do sistema hematopoiético é afetado resultando em anemia, trombocitopenia e diminuição
da imunidade mediada por células desse sistema. Por outro lado, o acúmulo de células
leucêmicas determina o aumento do fígado, baço e linfonodos. Outros órgãos também
podem ser acometidos, como timo, rim, pele e sistema nervoso central. As manifestações
clínicas da leucemia são muito variáveis. Tipicamente, os pais notam que a criança está
mais pálida e apresenta sinais de hemorragia, como equimoses, petéquias ou
sangramento gengival. Diminuição do apetite e da atividade são notados com frequência.
Dor nas extremidades inferiores e artralgias também podem estar presentes. Com a
progressão da doença, a febre em geral aparece. A febre pode ser devido à presença de
infecção, mas pode ser também resultado da produção de citocinas pelas células normais
ou leucêmicas. É importante salientar que de modo geral não existe maneira de distinguir
LMA da LLA com base nas manifestações clínicas iniciais, isoladamente. 
Aproximadamente 5% dos pacientes com leucemia possuem infiltração do sistema
nervoso central, porém apenas uma fração desses têm sinais ou sintomas associados
com aumento da pressão intracraniana (cefaleia, náusea e vômitos) ou da paralisia de
pares cranianos. Menos de 1% dos meninos podem apresentar envolvimento testicular, o
qual é caracterizado pelo aumento indolor de um ou dos dois testículos. Raramente a
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síndrome da cava superior e a dificuldade respiratória, resultantes de infiltração leucêmica
do mediastino, podem dominar o quadro clínico inicial.
Exames Laboratoriais e Complementares
O hemograma apresenta-se quase sempre alterado. Anemia, trombocitopenia e
presença de blastos na contagem diferencial dos leucócitos constituem as alterações
mais frequentes da leucemia. Ocasionalmente, as alterações do hemograma são
discretas, levando a um atraso no diagnóstico. Isso ocorre principalmente nos casos em
que a contagem leucocitária é baixa e não existem células leucêmicas circulantes. Em
aproximadamente 20% das LLA não existe evidência de blastos no sangue periférico.
Contudo, mesmo nesses casos a avaliação cuidadosa do hemograma revelará uma ou
mais das alterações associadas a leucemia. 
O perfil metabólico do sangue não apresenta-se substancialmente alterado na
LLA, porém é comum a elevação da desidrogenase láctica e do ácido úrico — ambos
representando rápida destruição e regeneração celular. O estudo da coagulaçãona
maioria dos casos é normal; o fibrinogênio em geral está elevado, refletindo uma resposta
inflamatória inespecífica. Raramente em pacientes com leucemia linfoblástica do tipo T
podem haver sinais sugestivos de coagulopatia. O distúrbio de coagulação é resultado da
presença de material procoagulante na célula leucêmica e pode ser agravado se existir
alta contagem leucocitária.
A radiografia simples do tórax é geralmente normal, mas pode demonstrar a
presença de alargamento do mediastino, que ocorre em aproximadamente 50% dos
casos de LLA do tipo T. O exame radiográfico do esqueleto em geral mostra alterações
sugestivas da leucemia, porém esse exame é hoje raramente obtido nos pacientes com
suspeita de leucemia devido à baixa especificidade e à ausência de implicação
prognóstica. É raro que pacientes com LLA apresentem dor lombar importante e
dificuldade de deambulação devido ao colapso vertebral. O estudo radiográfico simples da
coluna vertebral demonstra essas anormalidades. As manifestações clínicas em geral
melhoram dentro de quatro a seis semanas do início do tratamento específico da
leucemia. Em alguns pacientes é necessário imobilização. O prognóstico desses
pacientes é muito bom, visto que a maioria deles possui leucemia de baixo risco. 
Nos casos de comprometimento do sistema nervoso central, o exame do Líquido
Cefalorraquidiano (LCR) mostrará pleocitose e células leucêmicas no exame do
sedimentado citológico. Nos casos de suspeita de infiltração testicular, a ultrassonografia
pode corroborar a observação clínica. 
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O diagnóstico definitivo da leucemia é baseado no exame da medula óssea. Na
maioria das vezes, a infiltração da medula pelas células leucêmicas é evidente.
Ocasionalmente, o material da medula é muito difícil de ser obtido devido a necrose,
fibrose ou excessiva quantidade de células leucêmicas. Nesses casos, a biópsia da
medula óssea e o preparo de imprints podem oferecer células para morfologia,
citoquímica, análise citogenética e imunofenotípica. Raras vezes é necessária a biópsia
de linfonodos, pele ou citologia do líquido pleural para obter células para o esclarecimento
do diagnóstico. 
Tratamento
Fatores Prognósticos
Por definição, fatores prognósticos são dados (parâmetros) relacionados à doença
ou ao paciente, que individualmente ou em conjunto expressam a probalidade de o
paciente conseguir remissão e permanecer continuamente em remissão (cura). A
fidelidade com que esses fatores estimam a probabilidade de cura é depende em grande
medida do esquema de tratamento. Desta forma, pequenas variações do tratamento
podem alterar de maneira radical o valor prognóstico desses fatores. Os fatores
prognósticos podem ser de natureza clínica, laboratorial ou constitucional (genéticos). É
também possível que diferenças constitucionais entre os pacientes possam determinar
variações no metabolismo e farmacocinética dos agentes quimioterápicos, dificultando a
interpretação de muitos dos fatores prognósticos existentes. Devido a essas limitações,
vários parâmetros são combinados para determinar a categoria de risco. 
De um modo geral em LLA, parâmetros clínicos e biológicos podem ser
combinados para estabelecer três categorias de risco: 
➔ Baixo, 
➔ Padrão,
➔ Alto. 
Os pacientes com baixo risco (45% dos casos) possuem probabilidade de cura de
aproximadamente 80%, mesmo se tratados com quimioterápicos baseados em
antimetabólicos. 
Os pacientes com risco padrão (50%) possuem as mesmas probabilidades de
cura, porém necessitam uma terapia muito mais complexa e intensiva.
Os pacientes de alto risco (5%) possuem uma expectativa de sucesso terapêutico
menor do que 50%, mesmo quando utilizada uma terapia intensiva. Para esses pacientes
o transplante de medula óssea é frequentemente considerado.
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A estratificação para os grupos de risco inicia-se com a determinação do
imunofenótipo. Pacientes com LLA de linhagem B precoce com idade entre um e dez
anos e contagem leucocitária inicial menor do 50.000/mm3 são considerados
provisoriamente como de baixo risco. Devido à estreita associação com um excelente
prognóstico, o índice de DNA ≥ 1,16 ou o rearranjo TEL/AML1, duas características
genéticas da célula leucêmica, colocam os pacientes na categoria de baixo risco
independente da idade ou contagem leucocitária.
Por outro lado, a presença de doença extramedular (sistema nervoso central ou
testicular) ao diagnóstico ou presença de blastos na medula óssea após duas semanas
de tratamento de indução são indicadores de mau prognóstico, elevando o paciente da
condição de baixo risco para a de risco-padrão. Da mesma forma, se o estudo
citogenético ou molecular revelar alguma das anormalidades associadas com insucesso
terapêutico, tais como t(9;22), t(1;19), 11q23, ou hipodiploidia, a terapia deve ser
adaptada às características clínicas desses pacientes. Por exemplo, os pacientes com a
translocação t(9;22) são tratados com a adição dos inibidores da tirosinacinase ao
esquema de quimioterapia intensiva convencional.
A recomendação de realizar o transplante de medula óssea em primeira remissão
nesses pacientes depende de vários fatores, incluindo a resposta dos pacientes ao
tratamento inicial. Os casos de leucemia com a t(1;19) são tratados com uma intensidade
maior, principalmente para evitar recidiva no sistema nervoso central, e os casos com
anormalidades do cromossomo 11q23 são monitorados cuidadosamente para persistência
de doença residual mínima. Nos últimos anos, muitos estudos vêm mostrando que a
resposta à terapia de indução é um fator prognóstico importante. A cinética do
desaparecimento das células da leucemia da circulação ou da medula óssea durante as
primeiras semanas de tratamento está significativamente associada com o prognóstico.
Mesmo nos casos em que a avaliação inicial sugere que a leucemia é de bom
prognóstico, a identificação das células da leucemia por qualquer método após a fase de
indução é um critério para a retirada do paciente da categoria de baixo risco. 
Tratamento específico da LLA
O tratamento inicial (indução da remissão – 1) da leucemia consiste na utilização
de pelo menos três medicamentos — Prednisona, Vincristina e L-Asparaginase — e, em
casos de risco elevado de recidiva, uma quarta medicação, em geral uma antraciclina.
Com esse esquema terapêutico, mais de 95% dos pacientes obtêm a remissão completa. 
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Consolidação da indução – 2 – é normalmente realizada com antimetabólicos,
em geral Metotrexate e 6-Mercaptopurine. Seguindo a consolidação, os pacientes
recebem a manutenção.
Nas semanas iniciais da manutenção – 3, tratamento similar ao da indução
(reindução) é repetido duas vezes, em geral com um intervalo de oito semanas entre uma
reindução e outra. A chamada reindução tem importância prognóstica, mesmo naqueles
pacientes com LLA de baixo risco. O tratamento de manutenção varia dependendo do
risco da LLA. Pacientes com leucemia de alto risco, de modo geral, recebem uma
manutenção bastante intensiva. Naqueles com leucemia de baixo risco, a manutenção
consiste de Metotrexate semanal e 6-Mercaptopurina diário. A esse regime, ciclos de
Vincristina com Prednisona ou Metotrexate são agregados.
O tratamento direcionado ao sistema nervoso, que tem o objetivo de reduzir a
frequência de recidivas no sistema nervoso central, passou por modificaçõessubstanciais
nos últimos anos. Radioterapia craniana, utilizada extensivamente nos protocolos
desenvolvidos nas décadas de 1970 e 80, tem sido paulatinamente substituída por
regimes mais intensivos de quimioterapia sistêmica e intratecal. A tendência tem sido
diminuir o uso, a dosagem e o campo irradiado. Essas modificações foram introduzidas
em parte devido às complicações neurológicas e em parte devido à incidência aumentada
de neoplasias secundárias que podem complicar o uso da radioterapia. Atualmente, a
radioterapia é reservada para pacientes que têm alta probabilidade de desenvolver
recidiva para o sistema nervoso central. 
Tratamento de Suporte
Antes do tratamento específico com quimioterapia, é importante considerar
possíveis problemas que frequentemente complicam as condições clínicas iniciais dos
pacientes com leucemia. A tomada de uma veia central que permita um bom fluxo é
essencial, principalmente em pacientes de baixa idade. 
Deve-se atentar paraa possibilidade de infecção. Antibióticos de amplo espectro
são administrados para cobrir bactérias gram-negativas e positivas, bem como se o
paciente tem febre, mesmo quando não se observa evidência de um foco infeccioso. 
Transfusão de derivados sanguíneos devem ser utilizadas para corrigir valores
anormais de plaquetas e hemoglobina. Se o paciente mostra sinais de leucoestase ou tem
hiperleucocitose, a transfusão de concentrado de hemácias pode determinar um aumento
ainda maior da viscosidade sanguínea. Esses pacientes não devem ser transfundidos
com hemácias, a não ser que os níveis de hemoglobina estejam criticamente baixos.
Valores de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL são bem tolerados por esses pacientes. Se
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transfusão de hemácias for necessária em pacientes com hiperleucocitose, essa deve ser
feita lentamente, com uma quantidade de concentrado de hemácias estimada para não
ultrapassar o nível de hemoglobina de 8 g/dL. As indicações de leucoferese não estão
bem estabelecidas, mas ela é frequentemente considerada em pacientes com LLA e
contagem leucocitária acima de 250.000/µL.
A coagulopatia, que ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes, em geral é
corrigida com o tratamento específico da leucemia. Contudo, ela pode agravar-se durante
os primeiros dias do tratamento em decorrência da destruição celular, o que resulta em
aumento transitório de material procoagulante. Transfusão de plasma fresco, concentrado
de plaquetas e ocasionalmente de crioprecipitado são suficientes para controlar as
manifestações hemorrágicas.
Anormalidades metabólicas com frequência complicam o tratamento inicial dos
pacientes com leucemia. Essas complicações decorrem da destruição maciça das células
leucêmicas (síndrome da lise tumoral), determinando níveis séricos elevados de lactato,
ácido úrico, fósforo e potássio.
 Desidratação, que é frequente em crianças de baixa idade, é um fator agravante
das manifestações da síndrome de lise tumoral, facilitando a deposição de ácido úrico nos
rins (nefropatia úrica). Por isso hidratação generosa é imprescindível no tratamento inicial
de suporte do paciente com leucemia. Administração de solução contendo 5% glicose
com 0,33% de sódio sem potássio irá corrigir a deficiência de volume, aumentar o fluxo
glomerular e a eliminação de solutos. Hiperuricemia, embora presente na maioria dos
casos de LLA, constitui um problema clínico importante nos casos de LLA de linhagem B
madura (FAB M3) e de linhagem T. A administração de Alopurinol deve ser iniciada antes
de iniciar a quimioterapia. Notar que ao inibir a xantina oxidase, embora a produção de
acido úrico diminua, os precursores dele (xantina e hipoxantina) podem se acumular e
precipitar nos rins, causando nefropatia. Assim, Rasburicase deve ser usada durante os
primeiros dias do tratamento e, na sequência, Alopurinol. A Rasburicase não apenas age
muito mais rapidamente, mas é muito mais efetiva do que o Alopurinol.
As indicações para o uso de bicarbonato de sódio no fluido intravenoso não estão
bem definidas. Devido ao fato de os distúrbios metabólicos iniciais também cursarem com
o aumento de fósforo sérico, a alcalinização pode predispor à formação de precipitados
de fósforo e cálcio. Portanto, recomenda-se não acrescentar bicarbonato no fluido
intravenoso. Alguns casos de LLA têm um agravamento das alterações metabólicas
mesmo com um suporte hídrico adequado. Esses pacientes, que em geral possuem
nefropatia úrica estabelecida antes do início da quimioterapia ou outras comorbidades,
tais como infecção, infiltração leucêmica dos rins e acidose, poderão necessitar de
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hemodiálise durante os primeiros dias de tratamento. Pacientes com essas alterações
devem ser admitidos na unidade de cuidados intensivos e ser monitorados
cuidadosamente.
Pacientes com massa de mediastino resultando em compressão de vias áreas
superiores devem ser mantidos na posição semissentada. A tentativa de forçar o
posicionamento nesse tipo de paciente para a realização de punção lombar ou de crista
ilíaca pode ocasionar parada respiratória. Da mesma forma, a sedação ou anestesia do
paciente na posição supina pode causar dificuldades respiratórias. Na posição supina, a
pressão intratorácica aumenta, resultando em agravamento da compressão das vias
aéreas pela massa de mediastino. Se houver necessidade de sedação do paciente, um
anestesista com experiência e material apropriado para entubação endotraqueal devem
estar disponíveis. 
Linfoma de Hodgkin
Quadro Clínico
A apresentação mais comum do linfoma de Hodgkin é o aparecimento de uma
tumoração cervical indolor, com consistência de borracha, causada pelo aumento de um
gânglio ou de um grupo de gânglios linfáticos. A tumoração pode ter sido observada
recentemente ou estar presente há vários meses, e seu tamanho pode flutuar de forma
traiçoeira. Em três quartos dos casos, o primeiro gânglio é percebido na região cervical;
no quarto restante, o gânglio é axilar ou inguinal. 
Ocasionalmente, o gânglio é levemente doloroso à palpação, ou torna-se dolorido
com a ingestão de álcool, uma queixa incomum, mas muito sugestiva de linfoma de
Hodgkin. A maioria dos pacientes que se apresentam sem linfadenomegalia periférica tem
uma massa mediastinal revelada em radiografia de tórax solicitada devido a sintomas
respiratórios, ou raramente um prurido intenso e disseminado. Outra apresentação menos
comum é o envolvimento dos gânglios abdominais ou retroperitoneais de um paciente que
apresenta inicialmente febre sem linfadenomegalia periférica. 
Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta sintomas sistêmicos por
ocasião do diagnóstico: emagrecimento, sudorese noturna e febre estão presentes em um
quarto dos pacientes, e prurido em um oitavo.
A febre é manifestação característica do linfoma de Hodgkin e se desenvolve na
maioria dos pacientes que não são curados. Inicialmente é baixa, vespertina, e pode
passar despercebida, mas progride para uma febre alta e debilitante quando o linfoma
não é controlado. Seu padrão pode ser constante ou remitente. A defervescência da febre,
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durante a noite, é acompanhada de sudorese profusa, que pode encharcar as roupas de
cama. Raramente vista hoje é a clássica “febre de Pel-Ebstein”, caracterizada por
períodos de uma a duas semanas de febre alta, separados por intervalos afebris da
mesma duração. 
O envolvimento mediastinal ocorre em dois terços dos casos. Inicialmente, o
linfoma de Hodgkin torácicoenvolve o mediastino anterior e os gânglios paratraqueiais e
traqueobrônquicos. Com a progressão, os hilos pulmonares e a parede torácica podem
ser acometidos. Diversos sintomas podem indicar a presença de uma massa expansiva
intratorácica: tosse seca e dispneia que pioram com a posição supina, dor torácica,
rouquidão, pneumonite obstrutiva e síndrome da veia cava superior. Contudo, o
envolvimento mediastinal pode ser inteiramente assintomático.
Alterações hematológicas – Anemia de doença crônica, de moderada
intensidade, pode ser encontrada em pacientes com doença avançada e sintomas
constitucionais. Ocasionalmente, alguns pacientes apresentam anemia grave, que pode
estar relacionada à infiltração extensa da medula óssea, à fibrose medular, ao
hiperesplenismo ou, raramente, a uma anemia hemolítica Coombs-positiva. A elevação da
Velocidade de Hemossedimentação (VHS) correlaciona-se com diversos indicadores de
progressão da doença: o número de áreas linfoides envolvidas, a presença de sintomas
sistêmicos e a presença de grande massa. A persistência de VHS elevada após o
tratamento pode ser evidência de doença residual. Pacientes com linfoma em atividade
também podem apresentar leucocitose neutrofílica, eosinofilia e trombocitose. Neutrofilia
e linfopenia estão associadas a um pior prognóstico. A eosinofilia é usualmente discreta,
mas pode ser acentuada, sobretudo em pacientes com prurido. Outras manifestações
raras incluem neutropenia autoimune, síndrome hemofagocítica e púrpura
trombocitopênica trombótica.
O linfoma de Hodgkin geralmente se manifesta como uma linfadenopatia,
normalmente nas áreas cervical, axilar ou mediastinal, e apenas 10% das vezes surge
como doença nodal inferior ao diafragma. Apesar de os linfonodos localizados
perifericamente raramente atingirem grande volume, grandes massas mediastinais ou,
menos frequentemente, grandes massas retroperitoneais podem se desenvolver com
sintomas apenas modestos. O envolvimento de linfonodos no linfoma de Hodgkin é
geralmente indolor, mas alguns pacientes podem notar desconforto em sítios nodais
acometidos imediatamente após ingerirem álcool.
Cerca de 25% dos pacientes com linfoma de Hodgkin possuem sintomas
constitucionais. Os sintomas B clássicos, como perda de peso significativa (>10% do
limite mínimo), sudorese noturna ou febre persistente, geralmente sinalizam doença
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disseminada ou localmente extensa e denotam a necessidade de tratamento sistêmico. O
prurido generalizado, ocasionalmente severo, pode anteceder em vários anos o
diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Alguns pacientes apresentam sintomas sugestivos de
lesão por massa crescente, tais como tosse ou estridor resultantes de compressão
traqueobrônquica por doença mediastinal ou dor óssea secundária ao envolvimento
metastático. Uma vez que o linfoma de Hodgkin pode acometer extensamente a medula
óssea, ocasionalmente surgem pacientes com anemia sintomática ou pancitopenia
identificada incidentalmente. Síndromes neurológicas ou endócrinas paraneoplásicas
foram descritas com o linfoma de Hodgkin, mas são raras.
Estadiamento
O estadiamento do linfoma de Hodgkin cumpre quatro objetivos: 
➔ Auxilia na seleção da abordagem terapêutica mais adequada;
➔ Tem valor prognóstico;
➔ Assegura a identificação de todas as áreas acometidas, que deverão ser
reavaliadas ao final do tratamento para a comprovação da remissão completa; e
➔ Permite a comparação dos resultados entre diferentes instituições e entre
diferentes tratamentos. 
A história natural do linfoma de Hodgkin sugere que ele surge em uma única área
linfoide e dissemina-se de forma ordenada e razoavelmente previsível para as áreas
linfoides contíguas e também para estruturas não linfoides contíguas. O sistema de
estadiamento de Ann Arbor foi proposto com base nessas observações em 1971, e
recebeu algumas modificações em uma conferência internacional realizada em 1988 na
região de Cotswolds, Inglaterra. Os procedimentos recomendados por essa conferência
para o estadiamento do linfoma de Hodgkin estão descritos na Tabela 52.4. 
Pacientes com estádio IIIA, IIIB, IVA e IVB eram tradicionalmente denominados
como “estádios avançados”, mas atualmente há forte tendência a incluir também o estádio
IIB nessa categoria. O significado prognóstico da classificação dos pacientes em doença
localizada ou avançada será tratado mais adiante. 
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Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Linfoma Não Hodgkin
Quadro Clínico
Ainda que não seja possível organizar rigorosamente as entidades da classificação
da REAL/OMS em grupos clínicos, pode-se, sobretudo para orientação da terapia,
agrupar os pacientes em apresentações clínicas comuns e sobrevida semelhante. Assim,
linfomas indolentes são aqueles em que a sobrevida, se não tratados, pode ser medida
em anos; os agressivos, em meses e os altamente agressivos em semanas. 
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A forma de apresentação mais comum do linfoma não Hodgkin é a linfadenopatia.
Em muitos casos, os pacientes notam uma adenopatia cervical, axilar ou inguinal e
procuram orientação médica. Em geral, os linfonodos são consistentes, indolores e não
estão associados a uma infecção regional. No entanto, os pacientes são normalmente
tratados com antibióticos antes da realização de uma biópsia para confirmar o diagnóstico
de linfoma. Em outros pacientes, a linfadenopatia que ocorre em locais como o mediastino
ou o retroperitônio causa sintomas locais de compressão, que levam o paciente ao
médico. Dor torácica, tosse, síndrome da veia cava superior, dor abdominal ou lombar,
compressão de medula óssea e sintomas de insuficiência renal, entre outros, são
característicos.
Em geral, os linfomas não Hodgkin estão associados a sintomas sistêmicos que
podem levar ao diagnóstico. Os mais frequentes e classificados como sintomas B são
febre, sudorese noturna e perda de peso inexplicável. Estes sintomas sem uma causa
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óbvia devem levar o médico a considerar o diagnóstico de linfoma. Outros sintomas
menos característicos incluem fadiga, que está frequentemente presente no momento do
diagnóstico caso o paciente seja questionado cuidadosamente, e prurido.
Essencialmente, os linfomas não Hodgkin comprometem qualquer órgão no corpo,
e o mau funcionamento deste órgão pode causar sintomas que levam ao diagnóstico. São
exemplos os sintomas neurológicos com linfoma cerebral primário (Capítulo 195),
respiração curta com linfomas MALT no pulmão, dor epigástrica e vômitos com MALT
gástrico ou linfomas difusos de grandes células do tipo B (Capítulo 198), obstrução
intestinal em linfomas de delgado (Capítulo 199), massas testiculares com linfomas
difusos de grandes células B (Capítulo 206) e lesões cutâneas em linfomas cutâneos
(Capítulo 448). Muitos linfomas envolvem a medula óssea e, ocasionalmente, causam
mieloftise extensa (Capítulo 168) e insuficiência da medula óssea; esses pacientes podem
apresentar infecções, hemorragias e anemia.
Os linfomas não Hodgkin também manifestam-se com uma série de anormalidades
imunológicas. Por exemplo, anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia imune
podem ser as manifestações iniciais do linfoma não Hodgkin, especialmente no linfoma
linfocítico de células pequenas/leucemia linfocítica crônica, mas também em outrossubtipos, incluindo o linfoma difuso de grandes células B. As neuropatias periféricas,
frequentemente associadas a uma superprodução de proteína monoclonal, podem ser
observadas em diversos subtipos, porém são mais características do linfoma
linfoplasmacítico e também são vistas na síndrome POEMS (polineuropatia,
organomegalia, endocrinopatia, proteína M, sinais cutâneos [skin]). As complicações
neurológicas paraneoplásicas dos linfomas não Hodgkin estão relacionadas com a
polineuropatia desmielinizante, a síndrome de Guillain-Barré, a disfunção autonômica e a
neuropatia periférica. Síndromes paraneoplásicas associadas ao linfoma não Hodgkin
afetam pele (p. ex., pênfigo), rins (p. ex., glomerulonefrite) e diversos sistemas orgânicos
(p. ex., vasculite, dermatomiosite e icterícia colestática).
Estadiamento
O sistema de estadiamento mais comum é a classificação da Ann Arbor, que
separa os pacientes em quatro estágios com base na localização anatômica da doença
(Tabela 191-7). Além disso, cada estágio subdivide-se em categorias A (sem sintomas
gerais definidos) e B (perda de peso inexplicável acima de >10% nos 6 meses anteriores,
temperatura inexplicável superior a >38 °C, ou sudorese noturna). Os locais conhecidos
de doença devem ser reexaminados posteriormente, a fim de avaliar a resposta ao
tratamento.
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Protocolo SPIKES
O Protocolo Spikes descreve seis passos para comunicar más notícias aos
pacientes, desde a preparação do profissional de saúde e do espaço físico para o evento,
passando pela verificação de até que ponto o paciente tem consciência de seu estado,
pelo entendimento de quanto o paciente deseja saber, até a transmissão da informação
propriamente dita (com frases introdutórias que indiquem ao paciente que más notícias
virão; não fazê-lo de forma brusca ou usar palavras técnicas em excesso; verificar a
compreensão do paciente), continuando com uma resposta empática à reação
demonstrada pelo paciente e a redução de sua ansiedade ao lhe revelar o plano
terapêutico e o que pode vir a acontecer.
Etapa 1 – Como planejar a Entrevista
Rever os dados que fundamentam a má notícia: resultados de exames,
tratamentos anteriores, literatura médica e informações gerais sobre o paciente. Avaliar
seus próprios sentimentos – positivos e negativos – sobre a transmissão dessa má notícia
para esse paciente. Buscar ambiente com privacidade; informar sobre restrições de tempo
ou interrupções que possam ser inevitáveis; desligar o celular ou pedir a um colega para
atender. Envolver pessoas importantes, se esse for o desejo do paciente. Sentar-se e
colocar-se disponível para o paciente.
Identificar os profissionais da equipe com os quais o paciente e seus familiares
criam vínculos e realizar as entrevistas, sempre que possível com dois profissionais da
equipe. Verificar se a equipe interdisciplinar está atualizada com a situação do paciente.
Após a reunião com a família, os profissionais envolvidos devem atualizar toda a equipe
interdisciplinar sobre o pacto realizado com os mesmos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Antes de conversar com a criança ou adolescente, identificar os membros do
universo familiar e social do paciente com maior capacidade de liderança e estabilidade
para contribuir no momento da comunicação de más notícias, incluindo a situação de luto.
Etapa 2 – Como avaliar a percepção do Paciente
Procurar saber como o paciente percebe sua situação médica (o que tem, se é
sério ou não); o que já lhe foi dito sobre o seu quadro clínico e o que procurou saber por
fontes leigas ou profissionais, Internet etc.; qual a sua compreensão sobre as razões
pelas quais foram feitos os exames. Perceber se o paciente está comprometido com
alguma variante de negação da doença: pensamento mágico; omissão de detalhes
médicos essenciais, mas desfavoráveis sobre a doença; ou expectativas não realistas do
tratamento. Corrigir desinformações e moldar a má notícia para a compreensão e a
capacidade de absorção do paciente.
É importante destacar que pensamento mágico e recursos lúdicos podem ser
instrumentos importantes para a comunicação e a elaboração de notícias e situações
difíceis para crianças, adolescentes e familiares. Lembrar que, por vezes, “a fantasia
sustenta a vida”.
Corrigir desinformações e moldar a má notícia para a compreensão e capacidade
de absorção do paciente e familiares.
Etapa 3 – Como avaliar o desejo de saber do paciente e obter o seu pedido
por informações
Procurar saber, desde o início dotratamento, se o paciente deseja informações
detalhadas sobre o diagnóstico, o prognóstico e os pormenores dos tratamentos ou se
quer ir pedindo informações gradativamente. Oferecer-se para responder a qualquer
pergunta ou para falar com familiares ou amigos. Negociar a transmissão de informação
no momento em que se pedem exames: se o paciente vai querer detalhes sobre os
resultados ou apenas um esboço que possibilite a discussão do plano de tratamento.
Na clínica pediátrica e com adolescentes, a situação deve ser amplamente
esclarecida e alguém da família deve obrigatoriamente ocupar esse “lugar” de
responsabilidade. No caso do paciente não desejar ou não ter condições de ser informado
sobre questões de continuidade do processo e decisões do tratamento, alguém da família
deve ser esclarecido sobre a autonomia da equipe, com o máximo de compartilhamento e
o mínimo de conflito possível.
Procurar não mentir, nem tratar a criança ou adolescente “como bobo”. Negociar
com a família esses aspectos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Etapa 4 – Como transmitir a notícia e as informações ao paciente
Anunciar com delicadeza que más notícias estão por vir; dar tempo ao paciente
para se dispor a escutá-las. Evitar termos técnicos, adaptando-se ao vocabulário e ao
nível de compreensão do paciente. Evitar a dureza excessiva, amenizando a transmissão
de detalhes desnecessários. Informar aos poucos, buscando conferir o progresso de sua
compreensão. Quando o prognóstico é ruim, evitar transmitir desesperança e desistência,
valorizando, ao contrário, os cuidados paliativos, o alívio dos sintomas e o
acompanhamento solidário.
Algumas opções de conduta em relação à comunicação de notícias difíceis no caso
de crianças e adolescentes podem ser utilizadas: Família falar com o paciente;
Profissional de saúde, na presença da família, falar com o paciente; Profissional de
saúde, a pedido da família, falar com o paciente.
Considerar as referências culturais e sociais singulares dos pacientes e familiares.
Por vezes, “caroço”, “doença ruim”, “cansaço” dizem mais que câncer, tumor maligno ou
doença respiratória crônica.
Estar ciente da fase em que a criança ou o adolescente se encontra, seu nível de
compreensão, cognição, personalidade e protagonismo. Sobretudo nessa população,
considerar a importância da comunicação não verbal: o olhar, o gestual e o desenho
podem ser recursos interativos produtores de alívio.
Etapa 5 – Como validar a expressão de sentimentos e oferecer respostas
afetivas às emoções dos pacientes (e familiares)
Favorecer a expressão dos pacientes e familiares sobre o impacto da má noticia,
dando voz a seus sentimentos e emoções para ajudá-los a superar estados de choque e
evitar o descontrole. Acolher a legítima expressão de sentimentos de ansiedade, raiva,
tristeza ou inconformismo de pacientes e familiares, dando-lhes algum tempo para se
acalmarem e abrindo-lhes as possibilidades de continuidadedo acompanhamento. Buscar
respostas de reconhecimento e sintonia afetiva, ensaiar perguntas exploratórias que
favoreçam a expressão dos sentimentos e das preocupações em jogo, assim como
afirmativas reasseguradoras da legitimidade dessas expressões para reduzir os
sentimentos de isolamento do paciente e de familiares; expressar solidariedade e validar
seus sentimentos e pensamentos.
Etapa 6 – Como resumir e traçar estratégias
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Resumir as principais questões abordadas e traçar uma estratégia ou um plano de
tratamento para ajudar os pacientes a sentirem-se menos ansiosos e inseguros. Antes de
discutir um plano de tratamento, perguntar aos pacientes se eles estão prontos para essa
discussão e se aquele é o momento. Compartilhar responsabilidades na tomada de
decisão com o paciente (o que pode também reduzir qualquer sensação de fracasso da
parte do médico quando o tratamento não é bem sucedido). Avaliar o não entendimento
de pacientes sobre a discussão, prevenindo sua tendência a superestimarem a eficácia
ou não compreenderem o propósito do tratamento. Ser honesto sem destruir a esperança
ou a vontade de viver dos pacientes.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Problema 3
Síndrome Consumptiva – Emagrecimento Involuntário (EI)
O emagrecimento involuntário (EI) geralmente é insidioso e pode ter implicações
importantes, porque comumente prenuncia uma doença coexistente grave. O
emagrecimento clinicamente importante é definido por perdas de 4,5 kg ou > 5% do peso
corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses. O EI é detectado em até
8% de todos os adultos atendidos ambulatorialmente e em 27% dos indivíduos frágeis
com 65 anos ou mais. Em até 25% dos pacientes, não há uma causa identificável, apesar
de investigação detalhada. Por outro lado, até 50% dos indivíduos que se queixam de
emagrecimento não apresentam indícios comprovados de perda de peso. Os indivíduos
sem causa detectável para o emagrecimento geralmente têm prognósticos mais
favoráveis que os pacientes com causas conhecidas, principalmente quando a etiologia é
neoplásica. O emagrecimento dos indivíduos idosos está associado a vários efeitos
deletérios, inclusive fratura do quadril, úlceras de pressão, imunossupressão e piora do
nível funcional. Como seria esperado o emagrecimento significativo está associado a
aumento da mortalidade, que pode variar de 9-38% em um intervalo de 1-2,5 anos se o
paciente não receber cuidados médicos intervenção apropriada.
Fisiologia da regulação do peso com o Envelhecimento 
Em indivíduos idosos saudáveis, o peso corporal total atinge níveis máximos na
sexta década de vida e, em geral, permanece estável até a nona década, quando então
começa a diminuir. Por outro lado, a massa corporal seca (massa sem gordura) começa a
declinar a uma taxa de 0,3 kg por ano a partir da terceira década e a taxa de declínio
aumenta a partir da idade de 60 anos nos homens e de 65 anos nas mulheres. Essas
alterações da massa corporal magra refletem basicamente declínio da secreção de
hormônio do crescimento associado ao envelhecimento e, consequentemente, a redução
dos níveis circulantes do fator de crescimento tipo I semelhante insulina (IGF-I), que é
observado com o envelhecimento normal. A perda de esteroides sexuais, em mulheres na
menopausa e mais gradualmente com o envelhecimento nos homens, também contribui
para essas alterações na composição corporal. 
Nos indivíduos idosos saudáveis, o aumento do tecido gorduroso equilibra a perda
de massa corporal a uma idade muito avançada, quando ocorrem perdas de músculo
esquelético e tecido adiposo. As alterações associadas ao envelhecimento também
ocorrem no nível celular. Os telômeros encurtam, e a massa celular corporal componente
celular sem gordura declina progressivamente com a idade.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Entre as idades de 20 e 80 anos, a ingestão calórica média diminui em até 1.200
kcal/dia nos homens e 800 kcal/dia nas mulheres. A redução da fome é um reflexo da
diminuição da atividade física e da perda de massa corporal magra, que diminuem as
demandas de calorias e ingestão alimentar. Várias alterações fisiológicas associadas ao
envelhecimento também predispõem os indivíduos idosos à perda de peso, inclusive o
declínio da função quimiossensorial (olfato e gustação), a diminuição da eficiência da
mastigação, esvaziamento gástrico mais lento e as alterações do sistema neuroendócrino,
inclusive as alterações dos níveis de leptina, colecistoquinina, neuropeptídeo Y e outros
hormônios peptídeos. Essas alterações estão associadas à saciedade precoce e aos
declínios do apetite e da apreciação prazerosa dos alimentos. Em conjunto, todos esses
fatores contribuem para a “anorexia do envelhecimento”. 
Causas de Emagrecimento Involuntário
A maioria das causas de EI pode ser classificada em quatro grupos: 
1) Neoplasias malignas;
2) Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas;
3) Distúrbios metabólicos (p. ex hipertireoidismo e diabetes)
4) Transtornos psiquiátricos.
Em geral, o EI pode ser causado por mais de uma dessas causas. Na maioria dos
estudos publicados EI era causado por doenças malignas em 25% dos casos e por
doenças orgânicas em cerca de 30% dos casos; os casos restantes eram atribuíveis aos
transtornos psiquiátrico ao uso de fármacos ou às etiologias indefinidas.
As causas malignas mais comuns de EI são tumores malignos gastrintestinais,
hepatobiliares, hematológicos, pulmonares, mamários, geniturinários, ovarianos e
prostático Cinquenta por cento de todos os pacientes com câncer perdem algum peso
corporal; um terço perde mais de 5% do seu peso corporal original e até 20% de todas as
mortes por câncer são causadas diretamente pela caquexia (causada por imobilidade
e/ou insuficiência cardíaca/respiratória). A incidência mais alta de emagrecimento ocorre
entre pacientes com tumores sólidos. As neoplasias malignas diagnosticadas em razão de
uma perda significativa de peso geralmente têm prognóstico muito desfavorável.
Além das neoplasias malignas, os distúrbios gastrintestinais estão entre as causas
mais importantes de EI. Doença ulcerosa péptica, doença inflamatória intestinal,
síndromes caracterizadas por distúrbios da motilidade, pancreatite crônica, doença
celíaca, constipação e gastrite atrófica são algumas das causas mais comuns. Os
problemas dentários orais podem passar despercebidos facilmente e evidenciam-se por
halitose, higiene oral precária, xerostomia, incapacidade de mastigar, diminuição da força
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
da mastigação, falha de oclusão, síndrome da articulação temporomandibular, ausência
de dentes e dor causada por cáries ou abscessos. 
Tuberculose, doenças fúngicas, parasitoses, endocardite bacteriana subaguda e
infecção por HIV estão entre as causas bem conhecidas de EI. As doenças
cardiovasculares pulmonares causam perda de peso porque aumentam a demanda
metabólica e diminuem o apetite e a ingestão calórica. A uremia causa náusea, anorexia e
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
vômitos. As doenças do tecido conectivo podem aumentar as demandas metabólicas e
alterar o equilíbrio nutricional. À medida que a incidência do diabetes melito aumenta com
o envelhecimento, glicosúria associada pode contribuir para a perda de peso. O
hipertireoidismo do idoso pode evidenciar-se por manifestações simpaticomiméticas
menos proeminentes caracteriza-se por “hipertireoidismo apático” ou toxicose por T3.
Os distúrbios neurológicos, comoacidentes vasculares encefálicos, tetraplegia e
esclerose múltipla, podem causar disfunções viscerais e autonômicas, que podem reduzir
ingestão calórica. A disfagia causada por esses distúrbios neurológicos é um mecanismo
comum. A incapacidade funcional que interfere com as atividades da vida diária (AVDs)
uma causa comum de desnutrição na população idosa. Os déficits visuais causados por
doenças oftálmicas ou do sistema nervoso central (inclusive tremor) podem limitar
capacidade de preparar e ingerir as refeições. O EI pode ser uma das primeiras
manifestações da demência de Alzheimer. 
O isolamento e a depressão são causas importantes de EI e podem evidenciar-se
por incapacidade de cuidar de si próprio, inclusive de atender às necessidades
nutricionais. Uma reação metabólico-inflamatória em cadeia desencadeada pelas
citocinas pode ser a causa e uma das manifestações da depressão. O luto pode ser uma
causa de EI e, quando presente, é mais grave nos homens. As formas mais graves das
doenças mentais, como os transtornos paranoides, podem causar ilusões quanto aos
alimentos e emagrecimento O alcoolismo pode ser uma causa importante de
emagrecimento e desnutrição. 
Os idosos que vivem na pobreza podem ter que escolher entre comprar comida ou
usar o dinheiro para outras despesas, incluindo medicamentos. A institucionalização é um
fator de risco independente, porque até 30-50% dos pacientes internados em asilos têm
ingestão alimentar inadequada. 
Os fármacos podem causar anorexia, náuseas, vômitos, distúrbios gastrintestinais,
diarreia, ressecamento da boca e alterações gustatórias. Isso é particularmente comum n
idosos, muitos dos quais utilizam cinco ou mais fármacos simultaneamente.
Avaliação
As quatro manifestações clínicas principais do EI são: 
1) Anorexia (perda do apetite);
2) Sarcopenia (perda de massa muscular);
3) Caquexia (uma síndrome evidenciada p emagrecimento, perdas de tecidos
musculares e adiposos, anorexia e fraqueza) e
4) Desidratação.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A epidemia atual de obesidade aumenta a complexidade, porque o excesso de
tecido adiposo pode ocultar o desenvolvimento de sarcopenia e postergar a detecção da
caquexia. Se não for possível determinar o peso diretamente, a alteração dos números de
roupas usadas, a confirmação da perda de peso por um parente ou amigo e a estimativa
quantitativa da perda de peso fornecida pelo paciente sugerem emagrecimento real. 
A avaliação inicial inclui história e exame físico detalhados, hemograma,
dosagens das enzimas hepáticas, proteína C-reativa, velocidade de
hemossedimentação (VHS), prova de função renal, provas de função tireóidea,
radiografias do tórax e ultrassonografia abdominal. Também é necessário realizar
exames de rastreamento para cânceres específicos para a idade, o sexo e os fatores de
risco, inclusive mamografia e colonoscopia. Os pacientes de risco devem fazer teste para
HIV. Todos pacientes idosos com perda de peso devem fazer um rastreamento para
demência e depressão por meio de instrumentos como o Mini-exame do Estado Mental e
a Escala de Depressão Geriátrica, respectivamente, também estão disponíveis para a
avaliação nutricional dos indivíduos idosos. Quase todos os pacientes com neoplasias
malignas e > 90% dos indivíduos com outras doenças orgânicas têm no mínimo uma
anormalidade laboratorial. Nos pacientes com EI expressivo, as doenças orgânicas e
malignas principais são improváveis quando a avaliação inicial é absolutamente normal. A
conduta recomendável é o acompanhamento cuidadoso em vez dos exames aleatórios,
porque prognóstico do emagrecimento de causa indeterminada geralmente é favorável.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Emagrecimento Involuntário em Idosos
A perda de peso não intencional ocorre em 15-20% dos idosos (mais de 65 anos) e
está associada a um aumento na morbidade e na mortalidade. Estudos clínicos e
epidemiológicos têm relatado uma prevalência ainda maior em determinadas populações,
sendo afetados até 27% de idosos residentes na comunidade e 50-60% de residentes em
asilos.
A perda de peso pode ser a principal queixa ou um achado acidental durante uma
consulta por outros motivos. Não há diretrizes publicadas sobre como investigar e
manejar pacientes com perda de peso não intencional, e as respostas variam de não
tomar nenhuma atitude (se for considerada uma parte normal do processo de
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
envelhecimento) a realizar uma extensa investigação, devido ao medo de que represente
um câncer subjacente. Estudos observacionais demonstraram que, em até 25% dos
casos, nenhuma causa é encontrada apesar de ampla investigação. Não está claro até
que ponto os médicos devem investigar idosos com perda de peso não intencional na
ausência de uma causa médica óbvia.
Importância Clínica
Mudanças fisiológicas relacionadas à idade ocorrem nos idosos e contribuem para
a chamada “anorexia do envelhecimento”. Essas alterações incluem redução da massa
corporal magra, da massa óssea e da taxa metabólica basal; redução do paladar e do
olfato; alterações dos sinais gástricos que levam à saciedade precoce. No entanto,
estudos observacionais de idosos saudáveis têm relatado que essa perda normal de peso
relacionada à idade como sendo de apenas 0,1-0,2 kg por ano, e a maioria dos pacientes
idosos mantêm o peso por um período razoavelmente longo, equivalente a 5-10 anos.
Uma perda substancial de peso não deve ser descartada como uma alteração natural
relacionada à idade e deve ser investigada.
Embora não exista uma definição universalmente aceita da perda de peso
clinicamente importante, a maior parte dos estudos observacionais a define como uma
redução de 5% ou mais do peso corporal em 6-12 meses. Para considerar a variabilidade
do peso basal, a perda de peso é expressa como porcentagem, e não como um valor
absoluto; por exemplo, uma perda de 2-3 kg é menos relevante em um paciente de 90 kg
do que em um idoso frágil, que já está abaixo do peso. A mortalidade em 1-2,5 anos
relacionada à perda de peso clinicamente importante varia de 9% a 38%, e os grupos
particularmente em risco incluem idosos frágeis, idosos com baixo peso corporal basal e
idosos internados recentemente.
A perda de peso substancial está associada a um maior risco de complicações
hospitalares e relacionadas a fatores como doenças, aumento de incapacidade e
dependência, maiores taxas de admissões em lares de repouso ou asilos e baixa
qualidade de vida. Em situações extremas, a caquexia (perda desproporcional de músculo
esquelético em vez de gordura corporal, que leva a enfraquecimento dos músculos
cardíacos e esqueléticos, perda de proteínas viscerais e alterações nas funções
fisiológicas, incluindo deficit da imunidade e resposta inflamatória sistêmica) contribui para
desfechos adversos devido ao aumento das taxas de infecção, à deficiência na
cicatrização de feridas, à ocorrência de escaras, à redução da resposta a tratamentos
clínicos e a um aumento no risco de mortalidade.
A perda de peso em idosos aumenta significativamente a taxa de perda óssea no
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
quadril e o risco de fratura local. Em um estudo prospectivo de coorte de 6.785 mulheres
idosas, a perda de peso – intencional e não intencional – de 5% ou mais do peso basal
(independentemente de ser normal ou baixo) quase dobrou o risco de fratura subsequente
de quadril (razão de chances 1,8, IC 95%, 1,43 a 2,24) em comparação àquelas com peso
estável ou em ascensão.Causas
Embora a perda de peso involuntária em adultos jovens frequentemente tenha uma
causa médica, em pacientes idosos as causas são mais diversas, sendo que fatores
psiquiátricos e socioeconômicos têm uma participação importante.
Estudos prospectivos e retrospectivos realizados em diferentes países (Alemanha,
Bélgica, Israel, Estados Unidos e Espanha) observaram pacientes que foram investigados
por perda de peso involuntária para determinar as causas comuns e sua frequência
relativa (Tabela 1). Os estudos variaram consideravelmente em termos de país, idade dos
pacientes (a maioria não foi confinada a idosos), duração do seguimento e tipo de
pacientes recrutados. No entanto, câncer, doenças gastrintestinal não maligna e
transtornos psiquiátricos (particularmente demência e depressão) estavam entre as
causas mais comuns para a perda de peso não intencional.
Vários auxílios foram criados para permitir aos médicos considerarem as várias
causas possíveis para a perda de peso não intencional em pacientes idosos. Eles incluem
os “9 Ds da perda de peso em idosos” e a mnemônica “meals on wheels” (Quadro 1).
Nossa abordagem é agrupar as possíveis causas em orgânicas (malignas e não
malignas), psicossociais e desconhecidas.
Causas Orgânicas – As causas orgânicas da perda de peso incluem câncer,
distúrbios clínicos não malignos e efeitos colaterais de certos medicamentos.
Psicossociais – Estudos observacionais publicados relatam que transtornos
psiquiátricos, particularmente demência e depressão, são a principal causa da perda de
peso sem explicação em 10-20% dos pacientes idosos. Esse número sobe para 58% em
residentes de asilos.
Deficit Cognitivo – Pacientes com deficit cognitivo que estão agitados ou que têm
tendência a “perambular” podem gastar muita energia. Outros podem esquecer que
precisam comer ou ficam desconfiados ou paranoicos em relação à comida. As
habilidades de autoalimentação são perdidas com a progressão da doença de Alzheimer,
podendo haver o desenvolvimento de disfagia.
Depressão – A depressão pode causar perda de peso devido à falta de apetite ou
de motivação para comprar e preparar os alimentos. Está mais comumente associada à
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
perda de peso em idosos do que em adultos jovens, tendo sido relacionada a um
aumento na mortalidade em uma revisão sistemática de pacientes idosos (>65 anos) que
vivem na comunidade.
As taxas de depressão reportadas na comunidade variam consideravelmente, de
acordo com uma revisão sistemática de 34 estudos baseados na comunidade sobre a
prevalência desse quadro em uma etapa tardia da vida (>55 anos), mas podem chegar a
35%, dependendo dos critérios usados para definir a depressão. Prevalências mais altas
têm sido relatadas em idosos institucionalizados.
 Mnemônica para as causas da perda de peso não intencional em idosos 
9 Ds da perda de peso em idosos
➔ Demência 
➔ Depressão 
➔ Doença (aguda e crônica)
➔ Disfagia
➔ Disgeusia (diminuição do senso do paladar)
➔ Diarreia
➔ Drogas (medicamentos)
➔ Dentição
➔ Disfunção (incapacidade funcional)
➔ (Desconhecimento foi posteriormente acrescentado como um décimo “D”) 
Fatores socioeconômicos – A pobreza ou o isolamento social podem contribuir
para a perda de peso nos idosos devido ao consumo de alimentos inadequados e à
subnutrição. Déficits físicos ou cognitivos podem impedi-los de ir às compras, reduzindo,
assim, a disponibilidade dos alimentos preferidos. A incapacidade de cozinhar e de se
autoalimentar pode contribuir ainda mais para a ingestão insuficiente de alimentos, já que
alguns idosos contam apenas com parentes ou cuidadores, que podem visitá-los de
maneira ocasional.
Causa desconhecida – A causa para a perda de peso permaneceu desconhecida
em 16-28% dos pacientes em estudos observacionais prospectivos e retrospectivos
publicados, apesar das extensas investigações durante períodos que variaram de seis
meses a três anos. Isso pode ter acontecido porque os pacientes idosos geralmente
apresentam múltiplas comorbidades, e não uma única doença grave, usam múltiplos
medicamentos e podem apresentar problemas psicológicos ou sociais. Talvez cada fator
individual não seja suficiente para causar perda de peso substancial, mas o efeito
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
cumulativo pode resultar em perda de peso clinicamente importante.
Todos os estudos que avaliaram o prognóstico de pacientes idosos com perda de
peso não intencional concluíram que os que se encaixam nessa categoria de “causa
desconhecida” têm prognóstico muito melhor do que aqueles com câncer, e não pior do
que os pacientes diagnosticados com causas não malignas. Casos de câncer
diagnosticados no contexto da perda de peso involuntária costumam ter prognóstico ruim,
pois geralmente estão avançados quando a perda de peso torna-se aparente.
Investigação de Emagrecimento Involuntário em Idosos
A avaliação inicial do paciente envolve a coleta de uma história e de um exame
clínico detalhados, além da realização de exames laboratoriais básicos. Os achados
devem orientar as futuras investigações.
História 
Tente estabelecer a exata perda de peso em um período específico. Perguntas
sobre o apetite podem ajudar a elucidar se a perda de peso é causada pelo consumo
inadequado de energia, ou se ocorreu apesar do consumo adequado. Uma história
coletada junto a parentes ou cuidadores é útil no caso de pacientes com déficit cognitivo. 
A história médica prévia e atual pode identificar condições que tenham causado a
perda de peso e medicamentos que estejam contribuindo para isso devido a seus efeitos
colaterais. 
A história social ajuda a esclarecer sobre o consumo de álcool (que pode contribuir
para a desnutrição ou a deficiência de vitaminas) e o tabagismo (um fator de risco para
câncer e outras doenças orgânicas). É importante elucidar as circunstâncias sociais do
paciente: com quem mora? Quem compra e prepara os alimentos? Há alguma ajuda
doméstica ou ajuda de parentes? 
Uma história que inclua uma revisão de sistemas pode descobrir sintomas
adicionais que orientem futuras investigações. Além disso, convém rastrear todos os
pacientes quanto a deficit cognitivo e depressão, utilizando ferramentas de avaliação
padronizadas. 
Alguns autores recomendam uma avaliação nutricional apenas quando não for
encontrada qualquer evidência de doença orgânica. Acreditamos, porém, que todos os
pacientes idosos que se apresentam com perda de peso involuntária devam ser
submetidos à avaliação por um nutricionista, porque a desnutrição tem uma alta
prevalência nesse grupo e pode estar presente mesmo quando se encontra uma causa
orgânica para a perda de peso. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sugerimos que os pacientes atendidos na atenção primária (por clínicos gerais) –
em que as instalações (e o tempo) para avaliar a função cognitiva, o humor e a condição
nutricional nem sempre estão prontamente disponíveis – sejam encaminhados a um
geriatra.
Exame físico 
Em pacientes com perda de peso não intencional, um exame físico completo deve
ter como meta excluir doenças cardiovasculares e respiratórias importantes, assim como
massas abdominais, organomegalia, aumento da próstata e massas na mama que
possam indicar câncer. Linfadenopatia palpável pode indicar infecção, câncer ou doença
hematológica. Deve-se examinar a boca para excluir qualquer problema dentário óbvio,
má higiene oral, boca seca ou lesões que dificultem ou causem dor ao mastigar eengolir.
Investigação Básica
Os exames iniciais para todos os
pacientes devem incluir hemograma
completo, ureia e eletrólitos, testes de
função hepática, testes de função da
tireoide, proteína C reativa, glicose e
desidrogenase láctica, radiografia de
tórax, exame de urina e pesquisa de
sangue oculto nas fezes. A base racional
subjacente a esses testes é explicada no
Quadro 2. 
Marcadores tumorais não são
exames diagnósticos úteis e não devem
ser usados como parte da avaliação
inicial, já que podem levar a erros. Seu
papel está no monitoramento da resposta
ao tratamento em pacientes com câncer
ou na detecção de recorrência precoce
após o tratamento. Achados anormais na
avaliação inicial devem orientar a
investigação subsequente da causa para
a perda de peso. 
Se a história, o exame físico e os
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
exames iniciais estiverem normais, as evidências publicadas sugerem que não há
indicação para continuar investigando imediatamente e que são aconselháveis três meses
de “observação vigilante”, em vez de uma busca cega com exames adicionais, mais
invasivos ou dispendiosos. Como as doenças orgânicas são raramente encontradas em
pacientes com exame físico e resultados laboratoriais normais, é improvável que esse
período de espera tenha um desfecho adverso. 
Embora três sistemas de pontuação tenham sido desenvolvidos para ajudar os
médicos a identificar quais pacientes com perda de peso têm probabilidade de apresentar
uma causa física ou maligna e não uma causa psicológica ou social, nenhum deles foi
validado em populações independentes que se apresentam com perda de peso.
Exames iniciais para a investigação da perda de peso não intencional em idosos 
Exames de sangue: Hemograma 
A anemia sugere uma causa orgânica para a perda de peso13 e deve levar a mais
investigações, que dependerão do tipo de anemia (microcítica, macrocítica, etc.). A
leucocitose também pode sugerir doença orgânica (processos malignos, infecciosos ou
inflamatórios) e foi considerada uma variável importante em vários estudos
observacionais que avaliaram a probabilidade de uma causa maligna ou outra causa
orgânica para a perda de peso não intencional.4,13
Ureia e eletrólitos 
Embora estudos publicados não pareçam considerar esse exame particularmente útil na
predição de uma causa para a perda de peso,4,13 é uma investigação razoável a ser
feita nesse estágio, já que resultados anormais podem apontar em direção a uma causa
orgânica. 
Testes de função hepática, incluindo γ-glutamil transpeptidase e albumina
Uma função hepática normal torna menos provável a presença de causas orgânicas
graves para a perda de peso, sobretudo câncer, que costuma estar avançado no
momento em que a perda de peso ocorre.4 A fosfatase alcalina é particularmente útil, já
que pode estar elevada quando houver doença hepática ou óssea presente. Um estudo
observacional concluiu que a fosfatase alcalina >300 U/L aumentou a probabilidade de
uma causa maligna para a perda de peso (razão de chances 14,7) e que a albumina
sérica >3,5 g/dL reduziu tal probabilidade 
Testes de função da tireoide 
O hipertireoidismo é uma causa endócrina comum para a perda de peso.
Proteína C reativa (PCR) e velocidade de sedimentação globular (VSG) 
Resultados normais tornam menos provável uma causa orgânica grave para a perda de
peso. Em um estudo observacional, a PCR estava elevada em 91% dos pacientes
subsequentemente diagnosticados com malignidade e em 69% dos pacientes com
doença orgânica não maligna. Em outro estudo, uma VSG elevada foi associada a um
aumento na probabilidade de malignidade. A VSG também pode estar elevada em outros
distúrbios orgânicos, incluindo processos inflamatórios sistêmicos. VSG ou PCR
elevadas, portanto, indicam uma possível causa orgânica para a perda de peso. 
Glicemia
O diabete não controlado é uma causa endócrina comum para a perda de peso.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Desidrogenase láctica (DHL)
DHL >500 U/L está associada a um aumento na probabilidade de causa maligna para a
perda de peso involuntária.
Radiografia de tórax 
A radiografia de tórax deve ser feita em todos os pacientes para identificar doença
respiratória, incluindo causas malignas e não malignas.
Exame comum de urina (EQU)
O EQU está incluído em quase todos os estudos como parte da avaliação inicial e
caracteriza-se por ser não invasivo e não dispendioso; porém, os estudos publicados não
especificam seu benefício diagnóstico como parte da avaliação inicial de pacientes
idosos com perda de peso não intencional e apenas indicam que é menos caro do que
outros exames.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes 
Devido à alta proporção (cerca de um terço) de pacientes com distúrbio gastrintestinal
subjacente,3 maligno ou não maligno, esta é uma investigação de primeira linha
razoável. Caracteriza-se como um exame não invasivo (em comparação à endoscopia)
e, embora não seja particularmente sensível ou específico, um resultado positivo
desencadeia outras investigações do trato gastrintestinal (como endoscopia ou
colonoscopia).
Investigação de Síndrome Consumptiva
Emagrecimento é perda de peso. O emagrecimento sempre ocorre quando a
entrada de nutrientes no corpo é menor que o gasto e a perda de energia. Não existe
outra causa de emagrecimento, seja ele orgânico ou psíquico. Flutuações de peso
menores que 5% do peso basal são normais durante a vida e, por vezes, ganho ou perda
de peso é sinal de saúde. Porém, quando este é involuntário e prejudica o organismo, a
perda é considerada patológica e com necessidade de intervenção.
A perda de peso tem sido responsável por muitas internações em hospitais, pois
pode indicar importante sinal de uma doença grave. Estudo retrospectivo1 com 35402
pacientes atendidos em um hospital terciário, 3,4% apresentaram perda de peso
significante e dentre as causas de perda de peso isolada, ao final da investigação, foram
identificadas as seguintes etiologias: câncer (45,3%), distúrbios psiquiátricos (16,9%),
doenças do aparelho digestório (9,7%), endocrinopatias (7,2%), afecções reumáticas
(6,8%), infecções (5,5%) e origem indeterminada (3,5%). Outros estudos têm
demonstrado correlação entre perda de peso e aumento da morbimortalidade. Cerca de
25,0% dos pacientes que apresentam perda de peso involuntária morrem em um ano2 e a
incidência de perda de peso involuntária em adultos doentes varia entre 1,3% a 8,0%.
Perda de peso significativa pode ser definida como perda maior que 5,0% do peso
habitual no período de 6 a 12 meses. Perda de peso maior que 10,0% é considerada
estado de desnutrição associado à deficiência humoral e celular mediada. Variações no
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tamanho das roupas utilizadas também podem indicar indiretamente o início e a
magnitude da perda de peso. 
Definições
Emagrecimento involuntário é definido como o estado patológico resultante de
absoluta ou relativa deficiência de proteína e energia, sendo a causa mais comum de
desnutrição; está associado a aumento de morbidade e mortalidade e, por isso, sempre
deve ser combatido. O grau máximo de emagrecimento denomina-se caquexia,
caracterizado por síndrome de perda acelerada de musculatura esquelética geralmente
associada a processos inflamatórios como câncer, infecções crônicas, como aids,
aumento de citocinas circulantes, deterioração do sistema imune e disfunção de órgãos,
contribuindo para má evolução, inclusive morte4,5. O termo caquexia origina-se do grego
kakos (coisaruim) ehexus (estado de existir), descrito por Hipócrates referindo-se à
síndrome de perda progressiva de peso e inanição entre pacientes que estavam
severamente doentes e à morte.
Quantitativamente, o emagrecimento involuntário é definido pelo grau e velocidade
de acometimento em relação ao peso basal.
Porém, outros autores preconizam emagrecimento involuntário por perda do peso
basal de > 5% em 6 a 12 meses. Perdas de peso maiores que 1 kg/dia (correspondente a
1 L de água corpórea) sempre correspondem a desidratação, e não à perda de massa
muscular ou gordura. Perdas de peso involuntárias > 20% do peso basal são associadas
à pronunciada disfunção de órgãos e sistemas e caquexia.
Os termos emagrecimento, desnutrição ou inanição, sarcopenia, massa magra,
pobreza, indigência, fome, hipercatabolismo e anabolismo estão associados, porém não
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são sinônimos.
Desnutrição ou inanição é a carência de nutrientes, que pode ser global,
acompanhada de emagrecimento e/ou caquexia, ou parcial, referindo-se especificamente
a um ou mais nutrientes, podendo ou não ocorrer emagrecimento. 
DEP (desnutrição energético-protéica ou desnutrição calórico-protéica) é o estado
patológico caracterizado por aporte inadequado de energia e proteína. Este estado é a
forma mais comum de desnutrição nos pacientes aguda ou cronicamente doentes e nas
populações com incapacidades. 
Sarcopenia é a diminuição da composição corpórea em referência à massa
muscular esquelética. 
Massa magra ou livre de gordura é o conteúdo proteico corpóreo. Cada molécula
proteica tem papel na manutenção da homeostase e de componentes corpóreos
estruturais, além de atividade metabólica e reparação tissular, que são essenciais para a
vida. A maior parte da massa magra corresponde à musculatura esquelética. O restante
abrange outras musculaturas, pele, defesas imunes, estruturas de órgãos viscerais etc. É
a perda de massa magra, e não de massa gordurosa, que produz DEP e suas
complicações (Tabela II). 
Metabolismo é a somatória de reações químicas necessárias para o
funcionamento celular (um processo que requer energia).Metabolismo basal (MB) é a
energia necessária para manutenção das funções corpóreas normais, como respiração,
circulação e temperatura, e é medido pela taxa de metabolismo basal (TMB) com o
indivíduo acordado, deitado e sem atividade física. Hipermetabolismo é a taxa metabólica
acima do normal. 
Catabolismo é a degradação de tecido com quebra de proteína. Hipercatabolismo
é o catabolismo sem adaptação metabólica, levando ao balanço nitrogenado negativo,
com quebra e diminuição da massa magra, apesar da ingestão de nutrientes. Anabolismo
é a formação de novo tecido com síntese proteica.
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Fisiopatologia e Etiologia
Fisiopatologicamente, a perda ponderal ocorre como resultado de diminuição do
aporte de energia, aumento do gasto energético e perda de energia via urina ou fezes,
podendo culminar em caquexia e suas complicações. A diminuição de aporte de energia
refere-se a jejum digestivo/celular, como anorexia, dificuldade de mastigação e deglutição,
falta de acesso à alimentação e saciedade precoce. O aumento do gasto energético se dá
por catabolismo aumentado inadaptado, por liberação de hormônios e cininas
inflamatórias e/ou excesso de atividades físicas. O aumento de perdas de energia
urinárias e fecais com diminuição da incorporação dos alimentos/água se manifesta por
poliúria, vômitos e má absorção. 
A falta de ingestão alimentar no paciente oncológico pode ser consequente a
múltiplos fatores, como perda do olfato, hiporexia, incapacidade de alimentar-se por
distúrbios da mastigação e deglutição associados à imunodepressão e quimioterápicos,
infecção secundária com disgeusia (alteração do sabor), xerostomia e mucosites
secundárias, disfagia, náuseas, vômitos, cólicas e distensões abdominais, ascites, má
absorção por mucosa careca ou invasão/ressecção tumoral, saciedade precoce por
gastroparesia e/ou ação de citocinas inflamatórias no centro da fome, dor crônica,
depressão.
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No entanto, a perda de peso nesses pacientes não pode ser atribuída somente à
falta de ingesta. McGeer et al., em metanálise com pacientes com câncer submetidos a
quimioterapia e nutrição parenteral, demonstraram que a simples realimentação não
restabelece o peso basal. A perda ponderal nestes casos está associada ao aumento de
consumo de energia com hipercatabolismo e consequente depleção de nutrientes, ambos
culminando com balanço energético negativo e emagrecimento, podendo evoluir para
caquexia.
Os estados hipercatabólicos são caracterizados por consumo de massa magra
com atrofia muscular de membros e caixa torácica, induzindo fadiga, repouso no leito,
predisposição a tromboses, embolias e riscos de escaras, aumento do trabalho
respiratório, diminuição da capacidade de tosse, eliminação de secreções pulmonares,
déficit de musculatura lisa com retardo do esvaziamento gástrico (gastroparesia) e
aumento da saciedade, diminuição do trânsito intestinal e perda da estabilidade de
resposta cardiovascular, alteração do sistema imunológico com consequente
predisposição a infecções (linfopenia e alteração de anticorpos), piora do metabolismo
(enzimas, cininas, moléculas de expressão, hormônios e membranas) e piora da
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reparação tissular.
Os mecanismos metabólicos, que tentam preservar a massa magra como um
mecanismo de autoproteção comoantioxidantes e sinalização celular de síntese proteica,
são bloqueados e ultrapassados pela ativação da resposta inflamatória, ou resposta
hormonal mal adaptada por estresse físico ou psíquico do hipercatabolismo. O insulto
catabólico também induz aumento de hormônios catabólicos (adrenalina e cortisol),
diminuição dos hormônios anabólicos (insulina, GH e testosterona), aumento acentuado
da conversão de aminoácidos em glicose pelo fígado pela neoglicogênese, rápida quebra
de musculatura com utilização de aminoácidos como fonte de energia (sobretudo com
consumo do aminoácido glutamina), canalização anormal de nutrientes (produção
excessiva acima das necessidades de glicose), falta de cetose, indicando que a gordura
não é a maior fonte de caloria e ausência de resposta do catabolismo ao aporte de
nutrientes. A ação catabólica induz caquexia muscular ou doença resultante de demanda
aumentada de produção de energia, porém ineficiente, levando a produção predominante
de calor (perda de energia). 
A resposta alterada à insulina e a diminuição da lipase dos tecidos adiposos,
induzindo hiperglicemia e hipertrigliceridemia, podem também contribuir para a falta de
apetite em pacientes oncológicos. Kayacan et al. descrevem que as cininas pró-
inflamatórias TNF-alfa, IL-1 beta e IL-6, produzidas por tumores e liberadas também em
processos inflamatórios, agem independentemente, induzindo proteólise e lipólise no
hipermetabolismo via resistência à insulina nesses pacientes. A proteólise se faz
predominantemente via ubiquitina-proteossomo induzida pelo PIF – fator indutor de
proteólise (proteolysis inducing factor) e TNF-alfa. Vários autores concordam que esta
pode ser a via final comum que medeia a degradação proteica na caquexia. 
O PIF é um proteoglicano que exerce sua ação diretamente na célula-alvo,
intensificando a reação de fase agudaassociada a IL-6 e IL-8, liberando proteínas de fase
aguda, como o VHS e a proteína C reativa, induzindo hipoalbuminemia por síndrome de
vazamento por endotelite e aumentando a lipemia via lipólise com consumo do tecido
adiposo, além de aumento de expressão de moléculas de adesão. O PIF não é
encontrado em grandes queimados, pós-trauma ou sepse ou em pacientes oncológicos
que mantenham pesos estáveis.
A lipólise se faz pelo LMF (fator de mobilização de lípides – lipid mobilizing factor),
que atua via AMP cíclico por meio dos receptores beta-adrenérgicos. O processo
inflamatório induz a liberação de IL-12 e interferon-gama, que agrava a caquexia e os
sintomas sistêmicos como mal-estar e anorexia, podendo causar até 42% de redução da
carcaça de tecido adiposo. Todorov et al demonstraram que apenas os pacientes que
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apresentavam perda de peso também apresentavam níveis urinários detectáveis de LMF. 
Modelos experimentais sugerem que o consumo desses mediadores pró-
inflamatórios seja dirigido predominantemente contra a cadeia pesada da musculatura
esquelética. O alvo para a musculatura esquelética traduz perda de massa magra e
alterações metabólicas graves.
Linfomas liberam IL-6 e TNF-alfa e,quando associadas aos outros marcadores de
fase aguda, como VHS e proteína C reativa, têm relação direta com caquexia e pior
prognóstico.
Diversas outras citocinas endógenas, além do TNFalfa, são produzidas em
excesso em doenças como câncer de várias origens (pulmão, pâncreas), DPOC e ICC,
servindo como fator de crescimento autócrino e indicadores de resposta imune a tumores,
por sua capacidade de aumentar o metabolismo basal, induzir anorexia por ação no
centro da saciedade no sistema nervoso central, autoperpetuar a liberação de TNF-alfa e
outras interleucinas, como IL-1 beta e IL-6, além de ativar a migração de células
inflamatórias e expressão de moléculas de adesão.
A inflamação nos pacientes portadores de DPOC e ICC pode ser secundária à
maior suscetibilidade aos estresses como infecções e inflamações que induzem a
hipercatabolismo com perda ponderal e de massa muscular. Esses fatores afetam
negativamente a função cardiorrespiratória, piorando a mecânica torácica (musculatura
torácica e diafragmática), aumentando o consumo de oxigênio e a remoção de CO2
tecidual, piorando o débito cardiorrespiratório (aumento da demanda cardiorrespiratória) e
aumentando o catabolismo proteico, podendo evoluir para posterior caquexia (caquexia
cardíaca). Clinicamente, produzem piora de dispneia, edema, ortopneia e estertores
pulmonares. O processamento de macronutrientes para corrigir a DEP demanda energia
e aumento dos trabalhos respiratório e cardíaco, dificultando a reversão da DEP. A perda
de peso e a caquexia nesses pacientes podem estar mascaradas pelo edema.
 Apesar de portadores de HIV comumente apresentarem perda de massa
muscular e emagrecimento, diferentemente dos portadores de neoplasia, o gasto de
energia total é semelhante ao de um indivíduo normal. A perda de peso lenta e
progressiva nesses pacientes se deve à diminuição do aporte de energia por anorexia,
mucosites e diarreia, mesmo se acompanhada de diminuição das atividades físicas.
Situações de perda rápida de peso sugerem aumento de cininas inflamatórias circulantes
e, geralmente, é acompanhado de recrudescimento da doença, ativação e/ou
estabelecimento de doença oportunista secundária.
Em pacientes com outras doenças crônicas inflamatórias, como tuberculose,
endocardite subaguda e artrite reumatoide, também foi encontrado aumento das cininas
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inflamatórias quando acompanhadas por perda de peso, em especial o TNF-alfa, a ponto
de se preconizar, em alguns casos, medicação anti-TNF como arma terapêutica. A febre,
quando presente,é fator de intenso aumento do metabolismo e gasto energético. Habib et
al preconizam que as necessidades nutricionais em infecções podem exceder 50% da
manutenção para compensar o balanço negativo nitrogenado. 
O paciente portador de diabetes mellitus descompensado, particularmente do tipo
1,apresenta emagrecimento pelo paradoxo de fome celular e hiperglicemia, com perdas
energéticas induzidas pelo deficit de insulina. Clinicamente, é caracterizado por polifagia
(devido ao jejum intracelular), poliúria (devido à glicosúria osmótica) e polidipsia (pela
desidratação secundária à poliúria), podendo estar associada a diarreia por alteração da
motilidade intestinal por neuropatia e superproliferação bacteriana intraluminal. O paciente
apresenta também hipercatabolismo por predisposição às infecções por imunodepressão,
dermatites e mucosites. O emagrecimento, nestes pacientes, é preditor de mau controle
glicêmico e implica pior prognóstico para órgãos alvo, como aparelho cardiovascular e
suas consequentes afecções, como AVC, infarto, insuficiência renal e amaurose, que
podem agravar a perda ponderal. 
As patologias gastrintestinais apresentam causas de emagrecimento múltiplas
diretas e indiretas, como mucosites, disgeusia, xerostomia, odinofagia, disfagia, sensação
de saciedade, refluxos gastroesofágicos, gastroparesia, distensão e dor abdominal,
diarreia disabsortiva e/ou aquosa, fístulas e perfurações cirúrgicas e espontâneas.
O hormônio tireoidiano produz hipermetabolismo nos pacientes com
hipertireoidismo endógeno ou exógeno (ingesta de hormônio tireoidiano) pelo aumento de
termogênese, hipersensibilidade às catecolaminas e degradação muscular, clinicamente
representados por astenia, palpitação, tremores distais, sudorese quente, insônia e
hiperdefecação. Apesar de os pacientes apresentarem polifagia, geralmente o
catabolismo sobrepõe-se e ocorre emagrecimento. No hipertireoidismo apatético em
idosos, pode ocorrer emagrecimento sem aumento de apetite.
Glicocorticoides, glucagon e catecolaminas antagonizam os efeitos da insulina
por serem mediadores liberados de “fuga” (catabolizantes), aumentando o gasto de
energia e a liberação de nutrientes com hiperglicemia, proteólise e lipólise. Esses fatos
justificam o emagrecimento, a astenia, os tremores, a hipertensão e a sudorese fria
encontrados em alguns tumores autônomos produtores desses hormônios, como o
feocromocitoma (tumor neuroendócrino produtor de catecolaminas).
Os pacientes com síndrome de Addison (hipocortisolismo) emagrecem por vômitos
e diarreia e, por vezes, podem apresentar desidratação com tontura, hipotensão
ortostática e astenia devido à deficiência de mineralocorticoide concomitante. Os estados
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de hipercalcemia podem induzir vômitos, distensão abdominal e falta de ingestão
alimentar por anorexia e torpor. Porém, esse quadro clínico é mais comum em pacientes
oncológicos que em portadores de hiperparatireoidismo.
Os hormônios produzidos pelos adipócitos na síndrome metabólica, como a leptina,
apresentam relação inversa ao emagrecimento. A colecistocinina, hormônio da saciedade,
encontra-se aumentada em pacientes idosos, sendo responsável pela “anorexia
fisiológica da idade.
No indivíduo idoso, pesquisadores classificaram as causas deperda de peso em 4
categorias: 
1) Social (queda do poder econômico por aposentadoria, perda da renda própria
ou sustento de familiares), 
2) Psiquiátrica (demência, depressão), 
3) Secundária às condições médicas (doença e/ou remédios)
4) Relacionadas à idade (mecânica da deglutição, envelhecimento dos sistemas).
Villas Boas, em estudos deidosos institucionalizados, associou IMC < 22 kg/m2 a
hipoalbuminemia e queda de vitamina E, e sugeriu que o estresse oxidativo teria papel
relevante na fisiopatologia do emagrecimento nesses indivíduos. Robbins preconiza o
método mnemônico dos 9 “D” para pesquisa de emagrecimento no idoso, ao qual alguns
autores, com humor, sugerem a adição do “10o D”.
As síndromes metabólicas, como uremia na insuficiência renal, induzem balanço
nitrogenado negativo, predominantemente por diminuição do aporte energético, e
aumento das perdas, caracterizado clinicamente por anorexia, disgeusia, náuseas,
vômitos, diarreia e proteinúria. Um dos mecanismos propostos para anorexia nos
urêmicos é o aumento de síntese de serotonina devido a alta carga de triptofano e seu
transporte na barreira hematocefálica.
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Meals on wheels* 
➔ M: Efeitos de medicamentos (Medication effects) 
➔ E: Problemas emocionais (Emotional problems) (especialmente depressão) 
➔ A: Anorexia nervosa, alcoolismo 
➔ L: Paranoia da idade avançada (Late life paranoia) 
➔ S: Distúrbios da deglutição (Swallowing disorders) 
➔ O: Fatores orais (Oral factors), como dentaduras e cáries 
➔ N: Falta de dinheiro (No money) 
➔ W: Perambulação e outros comportamentos relacionados à demência (Wandering
and other dementia related behaviours) 
➔ H: Hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo 
➔ E: Problemas entéricos (Enteric problems) 
➔ E: Problemas alimentares (Eating problems), como incapacidade de se alimentar
sozinho
➔ L: Dieta de baixo teor de colesterol e baixo teor de sal (Low salt, low cholesterol
diet) 
➔ S: Obstáculos, problemas sociais (Stones, social problems), como isolamento,
incapacidade de obter os alimentos preferidos 
*N. de T: A expressão “meals on wheels” equivale a “programas que entregam refeições
para pessoas incapacidades ou idosos”.
As alterações psíquicas com emagrecimento são comuns em situações como
anorexia nervosa e depressão. A perda ponderal ocorre predominantemente por falta de
ingestão alimentar. Porém, em alguns casos, podem se associar a diarreia por uso de
laxativos e anorexia por uso de antidepressivos como a fluoxetina. 
Clinicamente, os pacientes apresentam, na maioria das vezes, as seguintes
características: 
➔ Anorexia nervosa: adolescente feminina com dieta excessiva, autoimagem não-
realística, excesso de atividade física, perfeccionismo, amenorreia, dentes
precários, arritmia, desidratação e predisposição às infecções. 
➔ Na depressão: mulher > 40 anos, astenia, pensamentos negativos, apatia,
comportamento manipulador (crianças), expectativa não-realística de
cuidadores (crianças). 
➔ Na bulimia: polifagia, vômitos e diarreia (laxativos e diuréticos, hormônios
catabolizantes, por vezes escondidos), dentes em mau estado (pelos vômitos),
hiperatividade, hábitos alimentares peculiares ou rituais. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Bulímicos e depressivos podem apresentar ganho de peso em vez de
emagrecimento dependendo da ingestão alimentar. 
 No paciente idoso, a incidência de anorexia nervosa é denominada de anorexia
tardive. Outras psicopatias podem transcorrer com emagrecimento, dependendo da
ingestão alimentar, atividade física e medicações, como transtorno bipolar e síndrome de
Munchaunsen, distúrbios paranoides e desilusionais, abstinência de neurolépticos e
maconha.
Pacientes com lesões neurológicas e coma também apresentam profundo estado
catabólico, comparável a um grande queimado com área > 50%. Apesar do coma, o
catabolismo e a demanda de energias são muito altos, induzidos por inflamação sistêmica
e pelo estado neuromiopático. Mesmo com reposição calórica máxima,é difícil manter ou
restaurar o peso corpóreo. 
Diversas drogas podem induzir emagrecimento por mecanismos variados (Tabela
V). Drogas ilícitas, como cocaína, assim como o álcool e tabaco (drogas lícitas), provocam
anorexia por agirem no centro da saciedade. Outras medicações, como os opiáceos,
podem diminuir o apetite, a motilidade intestinal e as secreções digestivas, como os sucos
biliar e pancreático, fatores que contribuem para a perda ponderal. As anfetaminas
aumentam a resposta adrenérgica, aumentando o metabolismo que se associa à anorexia
por ação no hipotálamo. A abstinência de drogas (álcool, neurolépticos como haloperidol,
clorpromazina e tioridazina) pode provocar emagrecimento com febre, tremores,
alucinações e anorexia por ação do SNC. 
Classificação da Perda de Peso
Divide-se a base fisiopatológica da perda de peso em três categorias: 
➔ Diminuição da ingestão de alimentos, 
➔ Metabolismo acelerado,
➔ Aumento da perda de energia. 
A perda de peso pode ser traduzida como um sintoma de desordem multifatorial
que inclui alteração da ingesta calórica, da absorção intestinal, da motilidade intestinal, do
uso de medicamentos e abuso de drogas ou da produção aumentada de substâncias
endógenas como fator de necrose tumoral, a interleucina 6, substâncias bombesina-like e
fatores liberadores de corticotropina3. Outros fatores como náusea e vômito causados
pela quimioterapia também são importantes processos associados à perda de peso, bem
como dor oncológica e compressões tumorais do trato gastrintestinal, quando provocam
disfagia e distensão abdominal. 
A regulação do apetite sofre alterações com o envelhecimento (“anorexia fisiológica
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da idade”), há aumento da circulação de colecistocinina, por exemplo, que associada à
diminuição do metabolismo basal pode levar à perda de peso importante. A maioria dos
homens atinge o máximo de peso corporal ao redor dos 40 anos e as mulheres aos 50
anos. Logo após, ocorre progressiva perda de massa magra corporal, principalmente nas
extremidades e estoque de gordura central. Atrofia gordurosa também pode ocorrer
gerando aparência caquética. Alguns estudos mostram que há declínio natural da
sensibilidade ao paladar e olfato com o aumento da idade, o que pode contribuir para a
diminuição de peso. Distúrbios de visão e cognição no idoso também podem contribuir
para a diminuição de ingesta calórica.
Classifica-se perda de peso em dois grandes grupos: 
➔ Perda de peso involuntária com aumento ou diminuição do apetite
➔ Perda de peso voluntária
Perda de peso involuntária com aumento do apetite
Esta condição está associada com aumento do gasto energético ou perda de
calorias pelas fezes ou urina. Neste caso, a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente
para suprir o deficit energético. São causas deste tipo de condição: hipertireoidismo,
diabetes mellitus (DM) descompensado, síndrome de má absorção, feocromocitoma,
aumento importante de atividade física2. No hipertireoidismo, a perda de peso está
associada com aumento do gasto energético basal e com o deficit na absorção intestinal
devido ao aumento da motilidade gastrointestinal. Em idosos com hipertireoidismo,
também pode ocorrer a associação desta doença com anorexia. No diabetes mellitus
descompensado, principalmente no DM tipo 1, a causa da perda de peso está associada
à deficiência de insulina (hormônio anabólico) e à hiperglicemia com glicosúria (diurese
osmótica), causando depleção de líquido extra e intracelular (desidratação). No
feocromocitoma a atividade adrenérgica exacerbada aumenta a taxa de metabolismo
basal.
Outra causa não orgânica deste tipo de perda de peso é a baixa condição
econômica, que pode resultar em dificuldades para comprar alimentos adequadospara a
manutenção do equilíbrio calórico.
Perda de peso involuntária com diminuição do apetite
Neste grupo de doenças incluíam-se as doenças psiquiátricas como depressão,
fase maníaca do distúrbio bipolar, distúrbio de personalidade e paranoia, uso crônico de
drogas, doenças como câncer, endocrinopatias, doenças crônicas, doença pulmonar
obstrutiva crônica e doenças gastrointestinais.
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A perda de peso devido ao câncer (síndrome anorexia-caquexia) é comum e
ocasionalmente pode ser a única manifestação de tumores ocultos. Qualquer câncer pode
evoluir com perda de peso, tanto como primeira manifestação ou manifestação tardia do
tumor.
As malignidades acometem aproximadamente um terço dos pacientes que
apresentam síndrome consumptiva. Afecções gastrointestinais benignas, tais como úlcera
e colecistite, também têm sido causas de perda de peso em 11,0 a 17,0% dos pacientes
investigados.
Nos pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV) positivos ou soro-
reagentes a perda de peso é sintoma relativamente comum, mas ao contrário dos
cânceres, esta redução de peso está associada primariamente à diminuição da ingestão
calórica, já que o gasto energético é igual ao paciente sem a doença. Perda de peso
súbita no paciente com HIV geralmente está relacionada à infecção secundária, enquanto
que perda gradual geralmente está relacionada à redução de ingesta calórica. 
Dentre as endocrinopatias, a insuficiência adrenal pode cursar com anorexia,
náusea e perda de peso, assim como a hipercalcemia e alguns pacientes com
hipertireoidismo, geralmente idoso. Nos pacientes com diabetes mellitus, pode ocorrer a
perda de apetite como sintoma da gastroparesia, má absorção intestinal por neuropatia
intestinal e insuficiência renal. Diabético tipo um pode também apresentar doença de
Addison associada. 
Pacientes com doenças psiquiátricas frequentemente apresentam perda de peso
como critério de diagnóstico, como por exemplo, na depressão maior (perda de mais de
5,0% em um mês). A caquexia pode ser induzida por uso crônico de neuroléptico e deve
ser descontinuada neste caso. O uso crônico do álcool, nicotina, opiáceos e estimulantes
do sistema nervoso central diminuem o apetite e causam perda de peso. Outro distúrbio
psiquiátrico, a anorexia nervosa é classificada como perda de peso voluntária.
Nas doenças cardiopulmonares, a perda de peso relaciona-se à insuficiência
cardíaca (caquexia cardíaca) ou à doença pulmonar obstrutiva crônica. No entanto, esta
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perda de peso pode ser ocultada pelo edema concomitante. 
Doenças neurológicas como o acidente vascular cerebral, demências, esclerose
múltipla, Parkinson, podem estar associadas com alteração de motilidade gastrintestinal
bem como disfagia, alteração do olfato, paladar (disgeusia), constipação, disfunção
esfincteriana e falta de apetite. A doença de Parkinson relaciona-se com anorexia e
aumento do gasto energético.
Uremia induz anorexia, náusea e vômito, assim como perda de proteína pela urina,
por exemplo, na síndrome nefrótica, contribuindo para o balanço negativo calórico.
Pacientes em situações de isolamento social tendem a apresentar diminuição do
apetite. Nos idosos, o isolamento se refere não apenas ao ato de comer, mas também à
dificuldade em comprar e preparar os alimentos.
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Quadro Clínico
Metade dos diagnósticos da causa do emagrecimento é obtida com a história
clínica e o exame físico, sem nenhum outro exame subsidiário, ressaltando-se a
importância da anamnese.
Anamnese
Durante investigação etiológica de síndrome consumptiva, é necessário perguntar
ao paciente sobre seu apetite, atividade física, como é o padrão da perda de peso
(flutuante ou estável), por quanto tempo vem perdendo peso e se a perda é voluntária ou
involuntária.
A tabela 3 cita alguns medicamentos capazes de induzir perda de peso por alterar
o paladar, causar disfagia ou causar anorexia. 
Ainda como roteiro da anamnese, deve-se quantificar a Medida de Independência
Funcional (MIF) dos pacientes no intuito de avaliar o grau de dependência nas atividades
de vida diária (figura 1). O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e
classificadas quanto ao grau de dependência para a realização da tarefa. As categorias
são agrupadas em seis dimensões: autocuidados, controle de esfíncteres, transferências,
locomoção, comunicação e cognição social. Cada dimensão é analisada pela soma de
suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência.
Somando-se os pontos das dimensões da MIF obtém-se escore total mínimo de 18 e
máximo de 126 pontos. 
Existem diversos instrumentos validados que poderão auxiliar na avaliação da
perda de peso do paciente, tal como Mini Nutritional Assessment (MNA), que avalia o
risco de desnutrição em idosos, e inclui a medida de circunferência do braço (valores
menores que 22 cm para mulher e 23 cm para homem são sugestivos de deficiência
crônica de energia).
São três pontos gerais que norteiam a história sob o ponto de vista global do
emagrecimento:
1. Perda de peso: constatação, grau e velocidade.
2. Apetite: diminuição ou aumento.
3. Inflamação: presente ou ausente.
Peso
É um meio barato, fácil, simples e objetivo, porém mede massa magra e massa de
gordura. Pode ser confirmado indiretamente com dados de “roupas largas” e confirmação
de familiares ou fotos datadas. É importante lembrar que pacientes emagrecidos por
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doenças orgânicas tendem a subestimar a perda de peso enquanto os obesos tendem a
exagerá-la. Pacientes que mantinham peso estável e passam a perder peso são mais
preocupantes que pacientes que vêm apresentando flutuação de peso ao longo do tempo,
que podem ser dependentes de ingestão alimentar voluntária e atividade física.
Apetite 
Avalia-se se o paciente emagreceu porque diminuiu a ingestão de alimentos (perda
de apetite) ou se, apesar de não ter parado ou até ter aumentado a entrada de nutrientes
(aumento do apetite e polifagia), houve gastos e/ou perdas de energia na urina ou fezes
superiores ao aporte energético. 
As doenças com perda ponderal e anorexia correspondem às doenças orgânicas
como câncer, infecções e inflamações sistêmicas, como doenças auto-imunes,
metabólicas, como uremia, cirrose e síndrome de Addison, doenças crônicas, como ICC e
DPOC, além de psicopatias e uso de drogas. Poucas são as causas de emagrecimento
com aumento de apetite, sendo, portanto, mais fáceis de serem diagnosticadas, como
diabetes mellitus, hipertireoidismo, síndromes de má absorção, feocromocitoma e
excesso de atividade física.
Tanto as doenças orgânicas como as psicopatias provocam emagrecimento
associado à anorexia. Neste tópico, a idade representa fator fundamental no diagnóstico
diferencial. A presença de emagrecimento e hiporexia em pessoa jovem do sexo feminino,
sem sinais de inflamação na anamnese, sugere fortemente a presença de anorexia
nervosa. Por outro lado, história semelhante em paciente com idade acima de 40 anos
sugere depressão, hipotireoidismo ou hipertireoidismo apatético. A mesma anamnese em
paciente acima de 65 anos sugere alteração da mecânica de deglutição ou menor acesso
aos alimentos (distúrbios psíquicos como demência e depressão, ausência ou mau estado
de dentes ou dentadura inadequada, lesões orais como candidíase, alteração
neurológica/muscular da mastigação pós-AVC ou outras doenças degenerativas,institucionalização ou abandono).
Inflamação
Após constatar a perda ponderal e a alteração de apetite, checa-se se há ou não
inflamação. Seu marcador clínico mais específico é a febre, porém a sua ausência não
exclui inflamação.
Dentre as causas não-inflamatórias estão as mecânicas (alterações de mastigação
e deglutição),psíquicas (demência, depressão, anorexia nervosa, bulimia), drogas,
doenças degenerativas crônicas (dor crônica, ICC, DPOC, diabetes mellitus, tabagismo,
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etilismo), endócrinas (hipertireoidismo, feocromocitomas, síndrome de Addison, pan-
hipopituitarismo, hiperparatireoidismo), metabólicas (diabetes mellitus, uremia,
intoxicações exógenas) e excesso de atividade física. 
Dentre as causas inflamatórias, podem ser citadas câncer, infecções, doenças
autoimunes, doenças intestinais inflamatórias, traumas e seus sintomas e sinais
concomitantes de alerta (febre, astenia de evolução rápida e massas palpáveis sugerindo
acometimento sistêmico inflamatório da doença, como tumores ou infecções).
Antecedentes Pessoais, Hábitos e Vícios
Problemas sociais e econômicos que sugerem alteração de acesso, disponibilidade
e mecânica/fisiologia da alimentação e digestão. 
Rever medicações, uso de drogas ilícitas,álcool e tabaco (que são causas de
emagrecimento e fatores de risco para tumores e doenças crônicas), dieta, comorbidades
(DM, ICC, DPOC, cirurgias, enteropatias, verminoses, amebíase, pancreatites, hepatites,
internações). Suspeita-se de dependência de drogas em indivíduos com postura de
isolamento, mau rendimento escolar, agressividade, tremores, conjuntivite, rinite,
instabilidade do humor e, por vezes, alucinação, palpitação e dores precordiais de causa
desconhecida. Os contactantes e familiares também devem ser questionados a esse
respeito, além de se checar as atividades do paciente.
História social como finanças, transporte, suporte social, comportamento sexual,
viagens que sugerem riscos para doenças infectocontagiosas.
Antecedentes Familiares
Cânceres (mama, trato gastrintestinal, pulmão, cólon, próstata), doenças benignas
do trato gastrintestinal (gastrite, cólon irritável, diverticulite, pólipos, enteropatias
inflamatórias como doença de Chron, e retocolite), depressão e outras doenças
psiquiátricas, hipertireoidismo, integridade cognitiva como demência, distúrbio
neurológico, status funcional, doenças degenerativas (cardiovasculares, diabetes mellitus,
ICC, DPOC, uremia, cirrose).
No paciente idoso, Moriguti et al.10 preconizam história cuidadosa do paciente e de
seus cuidadores, além de checagem de sua realidade domiciliar e avaliação
socioeconômica global.
Exame Físico – Clínico
O exame físico do paciente com perda de peso deve ser detalhado e incluir exame
da pele (observar sinais de desnutrição, deficiência vitamina e oligoelementos), cavidade
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oral, avaliação da tireoide, propedêutica cardiovascular, pulmonar e abdominal, toque
retal, palpação de linfonodos, exame neurológico, incluindo o Mini Exame do Estado
Mental (figura 2), medidas antropométricas para cálculo do IMC (kg/m2), além dos sinais
vitais.
O exame físico pode ou não confirmar o emagrecimento e o grau de
comprometimento sistêmico que a moléstia ocasionou no paciente. Objetivamente, enfoca
dados antropométricos, dados vitais, gânglios/massas, tireoide, sistemas e órgãos
sintomáticos, exame da visão, boca, dentição e exames neurológicos, além do exame
mental, por meio do MMSE (Mini Mental State Examination) e do GDS (Geriatric
Depression Scale).
O exame físico geral inicia-se com a observação clínica simples do paciente ao se
aproximar da sala de atendimento: capacidade de deambular e expressar-se,
psiquismo/humor/lucidez, posições antálgicas, fácies típicas, atrofias musculares. Se
houver alteração de sensório, fazer MMSE ou GDS. Os dados clínicos mais importantes
no exame físico em paciente emagrecido são o peso e a perda de massa magra com
atrofia muscular como a musculatura temporal, diâmetro dos membros, em especial as
panturrilhas (dando a impressão de que os joelhos aumentaram), costelas e omoplatas
“saltadas” no tronco (destaque das “asas” posteriores) e abdome cavo. A carência
proteica também pode induzir descamação cutânea, queilite, unhas fracas e quebradiças,
cabelo fino (lanugo) e cílios longos (sinal de Pitaluga). 
Os dados antropométricos (peso, altura, IMC) sempre devem ser feitos a cada
consulta, em balança tarada, com o paciente despido ou com a mínima quantidade de
roupas. 
A medida da prega cutânea pode ser feita na parte posterior média do braço
usando-se paquímetro, e o perímetro muscular (PM) no ponto médio dos membros
(PMMM) por meio da fórmula:
Porém, esses métodos são pouco utilizados por necessitarem de experiência do
observador e apresentarem fatores de confusão, como a desidratação.
Dentre os dados vitais, a pressão arterial e pulsos periféricos devem ser medidos
com o paciente na posição deitada e sentada com as pernas abaixadas (para constatar
hipotensão ortostática secundária a desidratação, doença cardiovascular ou neuropatia
periférica); a frequência respiratória avalia dispneia e a temperatura pode acusar a
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presença de febre (diagnóstico de patologia inflamatória). 
A constatação de icterícia sugere infiltração hepática do processo ou anemia
hemolítica; cianose central com ruídos pulmonares aponta para insuficiência respiratória
ou cardiovascular secundária a inflamações pulmonares, como tuberculose, pneumonites
e DPOC ou ICC.A anemia pode ser secundária a patologia consumptiva e/ou carencial; as
mucosas da cavidade oral e faríngea podem demonstrar xerostomia, infecções
secundárias e abscessos dentários; língua careca, aftas juntamente a anemia e
parestesias apontam para doença carencial vitamínica e, se associadas à diarreia,
sugerem má absorção. Segue-se à palpação dos gânglios, tireoide, pulsos periféricos
(palpação e ausculta). O encontro de massas palpáveis sugere tumores e infecções;
sinais de estase jugular, pulsos finos, sopros carotídeos tídeos, B3, ruídos pulmonares,
edemas periféricos e congestão hepática sugerem patologias crônicas graves (ICC,
DPOC, DM) e facilitam o diagnóstico de causa do emagrecimento ou doença co-
responsável para a perda de peso. A presença de tremores, sudorese quente, taquicardia
com ou sem exoftalmo e bócio sugerem hipertireoidismo. 
No paciente acima de 65 anos, vários autores5,8,10 aconselham exame
cuidadoso para dentição, motricidade dos músculos da mastigação e deglutição, exame
neurológico e psíquico completo, motricidade e exames oftalmológico e auditivo.
Diagnóstico e Exames complementares iniciais
Para uma avaliação inicial da etiologia em casos em que a história e o exame físico
não forem indicativos da causa, os seguintes exames complementares são sugeridos:
1) Hemograma 
2) Eletrólitos
3) Glicemia
4) Função renal e hepática
5) TSH 
6) Sorologia para HIV
7) Proteína C Reativa
8) Parasitológico de fezes
9) Raio-X de tórax
10)Urina tipo 1
11)PPD
Embora concentrações de albumina sérica, pré albumina, transferrina, colesterol e
contagem de leucócitos possam ajudar a estabelecer o diagnóstico de desnutrição, suas
determinações não contribuem para determinar a causa do problema4. Na ausência de
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alteração no exame físico e nosexames iniciais complementares, deve-se seguir a
investigação com exames de rastreamento para câncer, conforme sexo e idade.
Marcadores Tumorais – Os marcadores tumorais geralmente não são
diagnósticos de neoplasias, embora possam contribuir para o diagnóstico15 (tabela 5). O
valor diagnóstico do marcador tumoral depende da prevalência da doença na população,
podendo auxiliar no diagnóstico diferencial (ex: câncer de células germinativas) e,
especialmente, predizer metástases.
O auxílio de poucos exames subsidiários associados à anamnese e ao exame
físico é suficiente para apontar o diagnóstico da moléstia em torno de 75% dos casos. De
23 a 26% das doenças caquetizantes não são diagnosticadas em vida,
independentemente da extensão da pesquisa laboratorial.
Se a anamnese e o exame físico apontam o diagnóstico etiológico, a pesquisa
laboratorial deve ser direcionada para a sua constatação precisa e conduta o mais
precocemente possível, associada a exames de avaliação da disseminação da doença e
suas repercussões laboratoriais.
Porém, se a semiologia não permitiu pistas para o diagnóstico,deve-se basear a
pesquisa laboratorial em 2 fases: presença ou não de inflamação e avaliação nutricional
global. Após avaliação destes testes de “triagem”, direciona-se para a pesquisa etiológica
específica. 
Apesar de nenhum estudo de definição e aplicação escores de exames de triagem
para diagnóstico de emagrecimento involuntário de foco desconhecido ter sido validado
em população independente, vários trabalhos sugerem um fluxograma para sua pesquisa.
Nestes, frequentemente se incluem hemograma completo, bioquímica, enzimas
hepáticas, função renal, atividade inflamatória, albumina sérica, urina I e radiografia
de tórax e, por vezes, ECG (eletrocardiograma).
Em um estudo com pacientes oncológicos, foi observado alta especificidade (87%)
e baixa sensibilidade (17%) na associação de alteração dos níveis de valor de
hemossedimentação (VHS) associado a hipoalbuminemia e fosfatase alcalina elevada. 
Na avaliação nutricional global, incluem-se a pesquisa do grau de perda de massa
magra e gordurosa, micronutrientes e suas repercussões sistêmicas. São eles:
➔ Albumina sérica:é a proteína corpórea mais utilizada para avaliação de
desnutrição, podendo-se medir também a pré-albumina e a transferrina;
➔ Excreção de creatinina urinária de 24 horas: dosagem indireta da excreção da
creatinina muscular esquelética;
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➔ Balanço nitrogenado corpóreo e/ou excreção urinária de nitrogênio: balanço
entre aporte de nitrogênio oral, parenteral ou enteral e perdas urinárias, fecais
ou de outras fontes intestinais (drenos, fístulas);
➔ Metabolismo basal = taxa de metabolismo basal (TMB) x fator estressor x fator
de atividade ou pela dosagem de calorimetria indireta;
➔ Calorimetria indireta: técnica de consumo de O2 e produção de CO2 (medidas
de consumo de energia) para calcular o gasto de energia de repouso e
quociente respiratório. Um litro de O2 consumido corresponde a 3,9 kcal (16,32
kj); 1 L de CO2 produzido gera 1,1 kcal (4 kj). A calorimetria indireta mede com
precisão o gasto de energia diária;
➔ Bioimpedância ou impedância bioelétrica: por meio de corrente fraca e
posicionando-se eletrodos no dorso das mãos e dos pés, quantifica-se o teor de
massa magra, gordura e água corpórea;
➔ Ressonância magnética: por meio de campo magnético, dosa-se o teor de
gordura e a musculatura corpórea,é o método mais utilizado durante a fase de
recuperação para monitorar a restauração de massa magra versus massa e
gordura;
➔ Dosagem de vitaminas e sais minerais: pesquisa de micronutrientes como ferro,
zinco, vitaminas (B12, B6) e ácido fólico. Dosagem indireta de vitamina: K pelo
tempo de protrombina (fatores K-dependentes), hemograma (carência de ácido
fólico, B12,ferro),índice de segmentação neutrofílica (B12);
➔ Função imunológica: contagem de linfócitos (pode estar diminuída) e testes
cutâneos comuns, como BCG e outros. A DEP pode proporcionar atrofia das
estruturas linfoides do timo com diminuição linfocitária sanguínea e
consequente queda de imunidade mediada por linfócitos T23. 
Para diagnóstico, avaliação e seguimento de emagrecimento e DEP, Demling et al
preconizam os exames bioquímicos de albumina, pré-albumina, transferrina, contagem
total de linfócitos séricos e da dosagem de balanço nitrogenado, peso e análise de
bioimpedância (para diferenciar do edema). 
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Manejo da perda de peso não intencional em idosos
O princípio mais importante do manejo é identificar e tratar qualquer causa
subjacente. O manejo ideal costuma exigir avaliações multidisciplinares (médicos,
dentistas, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e
serviços sociais). Sugerimos enfaticamente a revisão dos medicamentos em uso a fim de
tentar eliminar aqueles cujos efeitos colaterais possam estar contribuindo para a perda de
peso.
Se houver suspeita de uma causa psiquiátrica para a perda de peso, como
depressão, recomendamos uma avaliação por um psicogeriatra ou psicólogo. Nesses
casos, deve-se considerar o tratamento com um antidepressivo, já que a depressão é
uma causa potencialmente reversível da perda de peso.
Se a avaliação inicial for negativa, sugerimos que os pacientes sejam reavaliados
após três meses para estabelecer se houve desenvolvimento de qualquer outro sintoma
ou sinal e verificar seu peso. Enquanto isso, como faltam evidências que indiquem
qualquer tratamento com medicamentos, pode-se usar uma variedade de intervenções
não farmacológicas.
Lombalgias 
A dor lombar é queixa frequente de pacientes na atenção primária, no pronto
atendimento, em ambulatórios especializados e hospitais, atingindo principalmente a
população adulta e idosa. Dois terços dos adultos já sofreram de lombalgia em alguma
ocasião.
Lombalgias são todas as condições de dor localizada na região inferior do dorso,
em uma área situada entre o último arco costal e a prega cutânea. As lombalgias podem
ser localizadas ou apresentarem irradiações para um ou ambos os membros inferiores,
como nas lombociatalgias.
O impacto econômico da manifestação clínica e da incapacidade consequente às
dores lombares é estimado em mais de US$ 100 bilhões ao ano nos Estados Unidos.
Dois terços desses custos são indiretos e decorrentes do afastamento do trabalho e da
perda de produtividade causada pela dor lombar. Tais custos indiretos são mais difíceis de
se estimar em crianças, idosos e em mulheres que se dedicam às atividades do lar.
Anualmente, estima-se que 5% dos pacientes com manifestações mais importantes de
lombalgia possam ser responsáveis por 75% dos custos com a lombalgia.
A prevalência da lombalgia durante todo o decorrer da vida excede 70% da
população investigada, na maioria das nações industrializadas. Apesar da sua alta
prevalência anual de cerca de 15% a 20%, apenas 3% da população com lombalgia
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procura atenção médica. O National Health and Nutrition Survey II (NHANES II) encontrou
uma prevalência anual de lombalgia de 16%, em norte-americanos de ambos os sexos,
na faixa etária entre 25 e 74 anos. Estatísticas do National Center for Health Statistics
(NCHS) revelaram que 14,3% das primeiras consultas ao médico são causadas