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Resumo Perda de Sangue

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a reabsorção do tecido fibroso e a “reversão” da cirrose. Mesmo
nestes casos, a hipertensão portal e o risco de carcinoma hepatocelular permanecem.
As manifestações clínicas da CH são variáveis, a depender da causa subjacente da
doença crônica parenquimatosa de fígado e da descompensação da doença. Pacientes
com CH compensada podem apresentar quadro assintomático ou oligossintomático,
sendo freqüentes sintomas inespecíficos, tais como fadiga, astenia e perda de peso.
Na CH descompensada, o quadro clínico é dominado por complicações da
insuficiência hepática e/ou da hipertensão portal, tais como aumento de volume
abdominal, secundário à ascite ou peritonite bacteriana espontânea; hematêmese,
melena ou enterorragia em decorrência da hemorragia por varizes gastroesofágicas ou
por gastropatia hipertensiva; encefalopatia hepática; infecções do líquido ascítico, urinária
e respiratória; dispneia e ortopneia secundárias à ascite volumosa; presença de hidrotórax
ou síndrome hepatopulmonar e oligúria associada ou não a sinais de uremia por causa da
síndrome hepatorrenal.
O histórico clínico deve incluir questionamento acerca da ocorrência de sintomas
de descompensação da doença, tais como icterícia e colúria; febre; aumento de volume
abdominal e edema de membros inferiores; dispneia, ortopneia e platipneia; enterorragia,
melena, hematêmese e alterações do nível de consciência associadas à encefalopatia
hepática.
Visando rastrear a etiologia da CH, deve-se atentar para antecedentes de consumo
abusivo de álcool; uso crônico de medicações; antecedentes familiares de CH, doenças
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
autoimunes e consanguinidade. Deve ser aventada possibilidade de exposição parenteral
a vírus hepatotrópicos (vírus B e C), o que inclui transfusão de sangue, hemoderivados e
transplante de órgãos anterior a 1992; hemodiálise; uso de drogas intravenosas com
compartilhamento de seringas e agulhas; emprego de cocaína inalatória; tatuagem e
piercing. Também devem ser questionados no histórico clínico fatores de risco para
transmissão sexual e vertical do vírus da hepatite B, incluindo vida sexual promíscua e
passado de doenças sexualmente transmissíveis.
O exame físico pode demonstrar presença de estigmas periféricos de CH, tais
como ginecomastia, eritema palmar e aranhas vasculares (ou telangiectasias),
particularmente em áreas expostas ao sol. Podem ainda ser observadas alteraçoes como:
perda de massa muscular; sinais de coagulopatia como equimoses e petéquias; redução
volumétrica do fígado à hepatimetria e/ ou palpação e sinais de hipertensão portal, p. ex.,
esplenomegalia e circulação colateral periumbilical.
Dados de histórico e exame físico auxiliam no diagnóstico etiológico da CH (Tabela
III) e no rastreamento de complicações da doença. Certas manifestações clínicas são
especificamente associadas a determinadas causas de CH. Prurido, xantomas e
xantelasmas são mais freqüentemente observados nas doenças colestáticas do fígado.
Sinais de feminilização, como ginecomastia e atrofia testicular, além de contratura palmar
de Dupuytren, são tipicamente associados à cirrose alcoólica. 
Ocasionalmente, manifestações extra-hepáticas de CH podem ser proeminentes
em casos de infecção pelos vírus das hepatites B e C, hepatite auto-imune, cirrose biliar
primária, colangite esclerosante primária, hemocromatose, doença de Wilson e deficiência
de alfa-1 antitripsina (Tabela IV). A CH pode acometer outros órgãos e sistemas,
produzindo as síndromes hepatorrenal, hepatopulmonar e portopulmonar, osteoporose,
insuficência adrenal e cardiomiopatia cirrótica. 
É importante ressaltar que as complicações da CH podem ocorrer simultânea ou
consecutivamente. Cerca de 30 a 50% dos pacientes internados com CH, complicada por
hemorragia digestiva, desenvolvem infecções, particularmente peritonite bacteriana
espontânea. EH é outra complicação ocasionalmente observada após episódio
hemorrágico, pela maior absorção de substâncias nitrogenadas, secundária à presença
de sangue no tubo digestivo, e pela ocorrência frequente de infecções nesses pacientes.
Síndrome hepatorrenal pode também ser desencadeada por hemorragia digestiva
com instabilidade hemodinâmica e frequentemente por peritonite bacteriana espontânea,
em decorrência da piora da vasodilatação esplâncnica observada na presença de
infecção intraperitonial com consequente produção de citocinas pró-inflamatórias.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Diagnóstico
Cirrose hepática é um termo anatomopatológico que deve ser empregado quando
forem observadas à biópsia hepática as alterações estruturais características da doença.
No entanto, como o estudo anatomopatológico do fígado não é factível em boa parte dos
pacientes com CH por causa das alterações na coagulação sanguínea, o diagnóstico de
CH pode ser baseado em parâmetros clínicos e laboratoriais, corroborados por resultados
de exames de bioimagem e pela endoscopia digestiva. As expressões doença crônica
parenquimatosa de fígado (DCPF) ou hepatopatia crônica em fase cirrótica devem ser
empregadas preferencialmente para designar pacientes com evidências clínicas e
laboratoriais de CH sem avaliação histológica do fígado.
O diagnóstico clínico da DCPF baseia-se na presença de sinais periféricos de
hepatopatia crônica (eritema palmar, telangiectasias e ginecomastia). A presença de
sinais e sintomas de descompensação da doença, tais como ascite e EH, é um indicativo
de CH. Evidências clínicas de hipertensão portal, como esplenomegalia e circulação
colateral abdominal em pacientes com DCPF, apontam a presença de CH.
Não existem indicadores laboratoriais específicos de CH. No entanto,
hipoalbuminemia, alargamento do tempo de protrombina e plaquetopenia são sugestivos
de CH em portador de DCPF. Recentemente, foram identificados marcadores laboratoriais
associados à presença de fibrose ou cirrose hepáticas, sendo formulada uma escala de
pontuação, denominada Fibrotest, para avaliação não-invasiva de fibrose hepática,
baseada nos resultados dos níveis séricos de haptoglobina, alfa-2 macroglobulina,
apolipoproteína A1, bilirrubina e gama-glutamiltransferase. A aplicabilidade desse tipo de
avaliação foi testada em portadores de hepatites B e C com resultados promissores.
Os métodos de imagem podem sugerir a presença de cirrose hepática se houver
irregularidade no contorno do fígado; a alteração na ecotextura desse órgão e evidências
de hipertensão portal por aumento de calibre de veia porta ou por alterações no fluxo
portal ao exame de ultrassonografia abdominal.
A sensibilidade e especificidade da ultrassonografia abdominal para o diagnóstico
de CH são de, respectivamente, 91 e 94%. A ultrassonografia pode também revelar
presença de outras complicações da CH, tais como ascite e carcinoma hepatocelular.
Alterações de relevo, de atenuação e de sinal também podem ser observadas,
respectivamente, na tomografia computadorizada e na ressonância magnética.
Superfície nodular é caracteristicamente observada na macroscopia do fígado em
caso de CH, enquanto o exame microscópico do parênquima hepático mostra estrutura
lobular distorcida pela presença de nódulos de parênquima hepático delimitados por
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traves fibróticas. A análise histopatológica do fígado é geralmente realizada com
fragmento de tecido obtido por biópsia hepática.
Em casos de CH, particularmente quando a biópsia é realizada por punção
aspirativa, pode ocorrer fragmentação do tecido hepático,