A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
354 pág.
Resumo Perda de Sangue

Pré-visualização | Página 33 de 50

devem-se questionar os seguintes aspectos: duração dos sintomas,
recorrência, quantidade da perda sangüínea, mudança do hábito intestinal, antecedente
de radioterapia, medicações associadas a maior risco de sangramento, como aspirina e
anticoagulantes orais, e antecedente de doenças gastrintestinais. Em geral, os pacientes
com HDB não apresentam dor, entretanto uma história de dor abdominal, perda de peso,
febre, diarréia ou suboclusão intestinal são informações importantes no diagnóstico
diferencial de doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica intestinal, como causa da
hemorragia.
O exame físico deve incluir exame retal minucioso com inspeção da região perianal
e toque para a caracterização da perda sangüínea e para o diagnóstico de patologias
orificiais. Neoplasias malignas são acessíveis ao toque retal em até 40% dos casos.
A avaliação laboratorial mínima consiste em hemograma e coagulograma. Em
sangramentos com instabilidade hemodinâmica, deve-se acrescentar a dosagem de
eletrólitos, lactato e gasometria arterial.
Cerca de 10% dos pacientes com enterorragia volumosa e hipotensão apresentam
o foco do sangramento no trato digestivo alto, por isso, a passagem de sonda
nasogástrica (SNG) pode ser útil na localização do sítio de sangramento. A aspiração de
líquido bilioso pela SNG praticamente afasta o diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
Entretanto, a ausência de bile ou sangue não exclui a origem no trato digestivo alto,
embora a torne menos provável.
Diagnóstico
Colonoscopia
A colonoscopia é o procedimento de escolha. Além de segura, é eficaz na
avaliação e no controle da HDB, pois permite localizar o sítio de sangramento em cerca
de 80% dos casos, avaliar a presença de estigmas de sangramento, como hemorragia
ativa, coágulos aderidos e vasos visíveis, e realizar a hemostasia. O exame deve ser
realizado preferencialmente após a limpeza do cólon, que pode ser feita por via oral ou
por sonda nasoenteral ou ainda com uso de enemas. As soluções mais empregadas são
polietileno glicol (PEG) ou manitol.
Cintilografia
A cintilografia é uma técnica de medicina nuclear em que são usadas hemácias
marcadas com Tc 99m. E mais sensível que a arteriografia na detecção de peque nos
sangramentos, com sensibilidade em torno de 78%.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Em geral, é utilizada antes da arteriografia por tratar-se de procedimento não-
invasivo e com baixa incidência de complicações. Entretanto, não pode ser usada como
tratamento. Achados anormais devem ser confirmados e tratados por endoscopia,
arteriografia ou cirurgia.
Arteriografia
Na vigência de hemorragia volumosa, a eficácia da colonoscopia é menor. Nesses
casos, a arteriografia pode identificar o ponto de sangramento em 90% dos casos e
permitir a embolização do vaso correspondente, reduzindo a necessidade de tratamentos
cirúrgicos. Caracteristicamente, o sangramento detectável por arteriografia deve
apresentar fluxo superior a 0,5 mL/min. Complicações como trombose arterial, reação ao
contraste e insuficiência renal aguda são descritas.
Enteroscopia
A enteroscopia está indicada naqueles pacientes cujo local de sangramento não foi
identificado por endoscopia digestiva alta ou colonoscopia. Existem dois equipamentos
diferentes para realização de enteroscopia: enteroscópio convencional (push enteroscopy)
e enteroscópio de duplo balão. Este último pode ser passado retrogradamente pelo cólon
até o íleo, o que permite examinar toda a extensão do intestino delgado em tempo real. O
método apresenta algumas vantagens em relação aos exames contrastados, à
enteroscopia convencional e à cápsula endoscópica, como a possibilidade de realizar
biópsias e intervenções terapêuticas. A principal desvantagem é o tempo necessário para
o exame completo do intestino delgado, que pode ultrapassar três horas, requerendo
anestesia geral. A enteroscopia pode ser realizada no período pré ou intra-operatório.
Cápsula endoscópica
A indicação fundamental da cápsula é o exame do intestino delgado,
particularmente nos casos de sangramento gastrintestinal obscuro. Identifica lesões em
55 a 65% dos casos15›16. A cápsula é composta de câmera e fonte de luz (Figura 12) e
percorre o intestino delgado em cerca de 4 horas. As imagens geradas são transferidas
para sensores abdominais por meio de radiofrequência. Apesar de gerar boas imagens,
não é possível localizar precisamente o segmento do intestino delgado onde se encontra
a lesão identificada. Além disso, a cápsula não permite realizar biópsia nem intervenções
terapêuticas. A grande vantagem é o seu caráter pouco invasivo. Seu uso está
contraindicado em casos de suboclusão ou obstrução intestinal, pelo risco de impactaçao
do dispositivo.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Tratamento
Medidas iniciais
Do mesmo modo que no sangramento digestivo alto, devem-se instituir medidas
com o propósito de realizar a reposição volêmica e corrigir os distúrbios associados. A
transfusão de concentrado de hemácias é necessária para manter a hemoglobina entre 8
e 9 g/dL. A coagulopatia (INR > 1,5 ou plaquetas < 50.000) pode requerer reposições de
fatores de coagulação com plasma fresco ou concentrado protrombínico ou ainda a
transfusão de plaquetas. A anticoagulação de agentes orais pode ser revertida com
plasma fresco e vitamina K.
O uso de drogas específicas para tratamento da hemorragia digestiva baixa
permanece controverso. Drogas usadas no tratamento da angiodisplasia, como
estrógenos, parecem ineficazes na vigência de sangramento. Não existem evidências que
apoiem o uso de octreotide no manejo da hemorragia digestiva baixa.
Tratamento específico
Parte considerável dos métodos utilizados para o diagnóstico permite a realização
de intervenções terapêuticas.
As técnicas hemostáticas utilizadas em colonoscopia variam conforme a etiologia
do sangramento.
A hemostasia durante a arteriografia pode ser feira pela infusão intra-arterial de
vasopressina ou por embolização arterial. A infusão de vasopressina deve ser feita assim
que o ponto de sangramento for identificado ficado. Após a infusão, ocorre vasoconstrição
arterial e contração intestinal, diminuindo o fluxo sanguíneo para a região acometida.
Durante a infusão, o paciente deve ser mantido em unidade de terapia intensiva e
devidamente monitorado, pois há risco de isquemia miocárdica, isquemia periférica,
hipertensão e arritmia associadas ao uso desse vasoconstritor. Apresenta eficácia
hemostática em torno de 80%, porém ocorre ressangramento em cerca de 50% dos
casos. 
A embolização arterial é realizada pela infusão de substâncias ou materiais não-
absorvíveis no vaso acometido, provocando sua oclusão e posterior reação inflamatória
local. A embolização superseletiva, além de diminuir a mortalidade, está associada à
menor incidência de isquemia e infarto mesentérico. Cerca de 10% dos casos de HDB
necessitam de tratamento cirúrgico. A indicação clássica é na vigência de sangramento
com instabilidade hemodinâmica, necessitando de transfusão de mais de seis unidades
de concentrado de hemácias em 24 horas ou no sangramento persistente ou recorrente. A
localização do sangramento por arteriografia no pré-operatório permite realizar
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
ressecções intestinais segmentares. Todavia, a recorrência do sangramento pode chegar
a 14% após colectomia segmentar direcionada por arteriografia. Se o local de
sangramento não for localizado por arteriografia, a colectomia total parece ser a melhor
opção,