APOLINEUROMIOPATIA E MOBILIZAC A O PRECOCE

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Polineuromiopatia e mobilização precoce em unidade de terapia intensiva pediátrica
Atualmente, com o progresso e os avanços tecnológicos da medicina em terapia intensiva, houve um aumento na sobrevida dos pacientes gravemente enfermos, e surgiram, com isso, sequelas decorrentes da permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI), o que tem elevado os custos assistenciais e reduzido a qualidade de vida dos pacientes.
A permanência prolongada na UTI pode desencadear fraqueza e catabolismo muscular e ainda gerar o que se chama hoje de polineuromiopatia do paciente gravemente crítico. Com o seu aparecimento, há aumento da morbidade e da mortalidade do indivíduo durante sua internação na UTI, o que prolonga, muitas vezes, o tempo de ventilação pulmonar mecânica (VPM), o tempo de internação na UTI e os custos hospitalares.
Sabe-se que, a cada dia de permanência na UTI, há perda de 3% das fibras musculares do tipo 1 e de 4% das fibras musculares do tipo 2, o que reduz a eficiência muscular do paciente.
A imobilização e a restrição no leito acarretam redução da movimentação e da experimentação com o meio ambiente e geram deterioração da função motora, principalmente naquelas crianças em suporte ventilatório prolongado.
A hospitalização pode ainda comprometer o processo de interação da criança com as pessoas e com o meio em geral. No ambiente da UTI, a criança não recebe de maneira adequada a estimulação dos componentes de desempenho sensoriais, neurológicos, musculoesqueléticos, motores e cognitivos, o que posteriormente pode alterar sua independência na realização das atividades de vida diária e a sua participação efetiva nas brincadeiras e no lazer. Essa disfunção funcional pode perdurar por anos após a alta hospitalar do paciente e tem impacto social, financeiro e psicológico, dificultando a reintegração social do indivíduo.
Lembrar: O foco do fisioterapeuta que trabalha em UTI não deve ser voltado apenas às disfunções e à preservação das funções respiratórias, ele também deve atuar ativamente com o objetivo de reduzir ou de reverter o aparecimento das disfunções motoras.
Síndrome do imobilismo e polineuromiopatia
A síndrome do imobilismo é um conjunto de alterações que ocorre no indivíduo acamado por um período prolongado, e os seus efeitos são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas osteomioarticular, respiratório, metabólico, gastrintestinal, geniturinário, entre outros.
A disfunção neuromuscular e a polineuromiopatia fazem parte da síndrome do imobilismo, que foi primeiramente descrita em pacientes com asma grave que tinham utilizado altas doses de corticoide associado aos bloqueadores neuromusculares; porém, somente em 1984, Bolton e colaboradores descreveram outras doenças como causadoras da polineuromiopatia: sepse, a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e a falência de múltiplos órgãos e sistemas. Na sepse e na SIRS, há liberação de mediadores inflamatórios, infiltrados celulares de células T e macrófagos, citocinas e aumento da proteólise, o que afeta a estrutura muscular.
A incidência da polineuromiopatia em adultos que permanecem em estado crítico com suporte ventilatório invasivo por mais de sete dias é de 49-86%. Essa incidência pode chegar a 100% nos pacientes com falência de múltiplosórgãos e gerar efeitos deletérios no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), nas atividades da vida diária e na qualidade de vida do paciente.
Em crianças com menos de 10 anos, a sua incidência ainda não é bem estabelecida, mas parece ser menor do que nos adultos, talvez pela dificuldade de exames e testes específicos para essa faixa etária, o que dificulta o seu diagnóstico e, consequentemente, o seu tratamento.
Apesar de a incidência da polineuromiopatia ser menor em pediatria, o comprometimento é similar ao dos adultos, com a presença de disfunção muscular grave que se perpetuará após a alta hospitalar da criança.
Os sinais e sintomas mais frequentes da polineuromiopatia são:
Tetraparesia flácida ou tetraplegia com acometimento principalmente de membros inferiores;
Fraqueza dos músculos respiratórios, inclusive o diafragma;
Diminuição ou ausência dos reflexos tendíneos profundos;
Perda sensorial
Lembrar: Deve-se lembrar que o manejo do paciente criticamente enfermo pode interferir e contribuir para o aparecimento da polineuromiopatia; portanto, cuidados com a sedação do paciente e com o nível de sedação são importantes.
A sedação excessiva pode trazer múltiplos efeitos adversos, como:
Perda de contato com o ambiente;
Depressão respiratória;
Depressão do miocárdio com instabilidade hemodinâmica;
Diminuição da motilidade gástrica;
Aumento do risco de tromboflebite.
Aumento do risco de úlceras de decúbito;
Abstinência e delírio prolongado;
Risco de pneumonia associada à VPM (PAV).
Todos esses fatores adversos causarão maior risco de fraqueza muscular com prolongamento do tratamento e necessidade de reabilitação posterior. Por esses motivos, atualmente é preconizada a utilização de menores doses possíveis de sedação, o que permite a comunicação do paciente com a equipe multidisciplinar e com seus familiares, reduzindo sua ansiedade.
A interrupção diária da sedação é bem estabelecida em adultos e parece ter efeitos similares nas crianças. Ela permite que o paciente desperte em momentos programados ao longo do dia e retorne às suas atividades normais mais rapidamente, com menor abstinência e aceleração da retirada da VPM e da alta do paciente da UTI; deve, portanto, ser estimulada.
Os ventiladores microprocessador mais modernos promovem melhor sincronização do paciente com o ventilador e não têm mais a necessidade de uma sedação profunda para esse fim, muito pelo contrário, sua redução permite a utilização de modos ventilatórios assistidos que permitirão maior atividade física do paciente e reduzirão a sua fraqueza muscular e o tempo da VPM.
A realização da mobilização cada vez mais precoce pelo fisioterapeuta deve ser estimulada, levando em consideração a segurança do paciente e suas condições prévias já que crianças com atraso no DNPM ou disfunção neurológica grave e desnutrida podem apresentar essa disfunção mais precocemente.
1 - Qual o resultado que veio com o progresso e os avanços tecnológicos da medicina em UTI e quais as consequências decorrentes da permanência prolongada na UTI?
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3 - Qual o foco do fisioterapeuta que trabalha em UTI?
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5 - Cite pelo menos quatro fatores de risco para o desenvolvimento da polineuromiopatia:
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7 - O que se pode afirmar em relação à incidência da polineuromiopatia e seus efeitos em pediatria?
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8 - Quais os sinais e sintomas mais frequentes da polineuromiopatia?
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9 - Cite quatro efeitos adversos que podem ser provocados pela sedação excessiva:
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10 - Por que a realização da mobilização cada vez mais precoce do paciente pelo fisioterapeuta deve ser estimulada?
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11 - Assinale a alternativa incorreta.
a) A permanência prolongada do paciente em UTI pode levar à fraqueza muscular e ao catabolismo muscular.
b) Com o aparecimento da fraqueza muscular, o indivíduo pode ter dificuldade na retirada da VPM.
c) A polineuromiopatia, quando presente, pode elevar o tempo de internação na UTI, o tempo de VPM e os custos com o paciente.
d) O foco principal do fisioterapeuta no paciente sob VPM é a preservação das funções respiratórias, e a disfunção motora deverá ser tratada somente fora da UTI.
Diagnóstico da polineuromiopatia 
Como a etiologia e a patogênese da polineuromiopatia são desconhecidas, não há consenso dos exames que devem ser realizados nesses pacientes.
Alguns dos exames realizados são:
Condução nervosa e eletroneuromiografia: a condução nervosa e a eletroneuromiografia são bons métodos para o diagnóstico da polineuromiopatia, inclusive nas crianças, mas são métodos invasivos, dolorosos e de difícil realização à beira do leito, podendo ter interferência elétrica de outros equipamentos da unidade;
Biópsia muscular: apesar de ser considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico da polineuromiopatia, a biópsia muscular é invasiva e também de difícil realização à beira do leito em UTI. Na biópsia, pode-se confirmar a polineuromiopatia ao encontrar-se denervação aguda do musculo com atrofia das fibras musculares tipos 1 e 2;
Exames neurológicos: exames neurológicos para a avaliação do nível de consciência, da função cognitiva, para a avaliação dos nervos cranianos, do sistema sensorial, dos reflexos tendíneos profundos e da coordenação também podem ser realizados para confirmar o diagnóstico de polineuromiopatia;
Exames para avaliação da força muscular: para a avaliação da força muscular periférica, outros métodos não invasivos e de fácil aplicação podem ser utilizados, mas dependem da colaboração do paciente, como será visto a seguir.
Exames para avaliação da força muscular
Escore Medical Research Council
O escore Medical Research Council (MRC) é uma escala de fácil aplicação para crianças com mais de 5 anos de idade, que pode ser repetido a qualquer momento. Para aplicação desta escala, o paciente deve estar desperto e colaborativo, capaz de entender ordens simples e de realizar alguns movimentos solicitados pelo fisioterapeuta.
A escala MRC testa 12 grupos específicos de músculos pelos movimentos de abdução de ombros, flexão de cotovelos, extensão de punhos, flexão do quadril, extensão de joelhos e dorsiflexão dos tornozelos que devem ser realizados bilateralmente com o indivíduo sentado ou em posição supina e classifica cada movimento de 0 a 5, totalizando um valor de 60.
Ainda não se têm valores definidos para as crianças, mas, nos adultos, o valor 48 no MRC define fraqueza muscular com movimentos limitados contra a gravidade e contra a resistência, e o valor 36 sugere fraqueza muscular grave.
Dinamometria
A dinamometria é uma manobra voluntária para a avaliação da força muscular e que necessita da colaboração do paciente. Ela serve para mensurar voluntária e quantitativamente a força muscular pela preensão palmar com o dinamômetro. É de difícil realização em crianças pequenas e em pacientes com muita fraqueza.
Goniometria ou fleximetria
A avaliação da amplitude de movimento pela goniometria ou pela fleximetria tem a vantagem de não depender da colaboração da criança e avalia globalmente o paciente, o que torna o exame bastante demorado.
Esse tipo de avaliação é de difícil realização e restringe-se, muitas vezes, somente a articulações específicas, como tornozelos e cotovelos, que são normalmente as mais acometidas e que dificultarão as atividades da vida diária da criança, o DNPM e sua marcha.
Exames para avaliação da força muscular respiratória
A força muscular respiratória pode ser mensurada pelas medidas de pressão inspiratória máxima (PIMax) e de pressão expiratória máxima (PEMax) com um manovacuômetro. Essa manobra pode ser realizada inclusive com o paciente ainda em VPM pela oclusão da via aérea por 15 a 20 segundos ou pela válvula unidirecional. Valores de referência para indivíduos normais de acordo com sua faixa etária, sexo e peso ainda não são totalmente padronizados para a população brasileira, e por isso há diferentes valores de corte.
Na redução de força muscular respiratória, pode-se optar pelo treinamento dos músculos respiratórios, que pode ser indicado pelo oferecimento de períodos intermitentes de respiração espontânea ou de suporte ventilatório mínimo, ou ainda por um dispositivo com carga linear para treinamento de endurece, como o Threshold®, por exemplo.
Pela dificuldade que muitas vezes temos por depender da colaboração do paciente e de sua compreensão, novos métodos não invasivos e involuntários surgiram para a avaliação da musculatura do paciente.
Ultrassonografia
A ultrassonografia mensura o tamanho da massa muscular, pode ser realizada em qualquer período do tratamento e pode servir para comparar diferentes fases do tratamento fisioterapêutico e da evolução do paciente no decorrer do tempo. Ela pode ser feita em grandes grupos musculares, como o quadríceps e o bíceps.
Índice de Barthel para avaliação das habilidades funcionais
A fraqueza muscular pode alterar a independência da criança e sua funcionalidade; portanto, avaliar a sua habilidade funcional através do índice de Barthel, por exemplo, permite identificar e quantificar o grau de dependência do paciente por meio da avaliação de suas atividades da vida diária (higiene pessoal, banho, alimentação, vestuário, controle esfincteriano,entre outros). Esse índice é de fácil aplicação e interpretação, com alto grau de confiabilidade e de detecção de possíveis alterações.
Escalas para avaliação do desenvolvimento motor
Podem-se utilizar em pediatria as escalas para a avaliação do desenvolvimento motor que permitem a avaliação da criança nas diferentes faixas etárias, com escores para a classificação e a comparação posterior.
São alguns exemplos de escalas: 
Gross Motor Function Classification System (GMFCS), que avalia pacientes até os 18 anos de idade com paralisia cerebral;
Pediatric Evaluationof Disability Inventory (PEDI), que avalia o desempenho funcional da criança de 6 meses até 7 anos de idade em atividades do dia a dia por uma entrevista com o cuidador do paciente.
12 - Quais exames podem ser realizados para diagnosticar a polineuromiopatia?
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15 - Analise as afirmativas a seguir sobre a polineuromiopatia:
I– Em pediatria, a incidência da polineuromiopatia é bem estabelecida.
II– Em crianças pequenas, há dificuldade em realizar testes para mensuração da força muscular. 
III – O aparecimento da fraqueza muscular pode aparecer durante a internação e perpetuar-se após a alta hospitalar da criança. Está(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
a) I e II. b) I e III. c) III. d) II e III.
Mobilização precoce
A mobilização precoce na UTI em pacientes com diagnósticos variados é uma área nova com poucas evidências até o momento na população pediátrica; porém, o uso de protocolos e rotinas, como o despertar diário da sedação e as atividades terapêuticas progressivas – como exercícios motores no leito, sedestação à beira do leito, ortostatismo e a deambulação –, têm-se mostrado benéficos e seguros e devem ser adotados.
O suporte ventilatório total (modos controlados) pode causar hipotrofia diafragmática com diminuição de força de contração e endurece dos músculos inspiratórios, que ficam mais propensos à fadiga e aumentam o tempo de VM. Portanto, a utilização de modos ventilatórios assistidos (como a ventilação mandatória intermitente sincronizada [SIMV] e a SIMV com pressão de suporte) que preservem o esforço respiratório do paciente com uma menor sedação é recomendada.
O teste de respiração espontânea é um método viável e simples que avalia a condição da criança para a extubação e reduz o tempo de VPM, levando a um menor acometimento da musculatura respiratória. Ele pode ser realizado pelo tubo T (para crianças acima de 4 anos), pela pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) traqueal ou pela pressão de suporte, sendo esta última a mais utilizada.
A mobilização precoce e a reabilitação dentro da UTI são importantes para prevenir os efeitos adversos do imobilismo, tais como a atrofia e a fraqueza muscular, as contraturas e os encurtamentos e o descondicionamento físico; devem seguir critérios cardiovasculares, respiratórios entre outros para a decisão sobre seu início, independentemente do diagnóstico, grau de sedação ou tempo de VPM.
A mobilização de crianças em UTI consiste do uso de técnicas de acordo com a colaboração da criança, o seu nível de consciência e o seu DNPM; visa à manutenção ou à adequação das amplitudes articulares e do trofismo muscular e deve ser realizada pelo menos uma vez ao dia (Figuras 2 e 3).
A cinesioterapia motora para os pacientes pediátricos na UTI consiste em:
Exercícios passivos, ativo-assistidos ou ativos;
Mudança de decúbito (MD);
Saída precoce do leito;
Sedestação;
Transferência da beira do leito para a cadeira;
Treino de equilíbrio;
Ortostatismo;
Deambulação.
Qualquer tipo de movimentação, mesmo que passiva, pode aumentar o consumo de oxigênio em indivíduos gravemente enfermos. O fisioterapeuta e toda a equipe multidisciplinar devem indicar o momento adequado da intervenção, monitorar os sinais vitais e levar em consideração o estado nutricional da criança.
Toda e qualquer atividade proposta a pacientes de UTI deve ser interrompida caso sejam notadas:
Variação da PAS em 20%;
Elevação da frequência cardíaca;
Arritmias;
Queda importante da SatO2;
Ansiedade significativa com sinais de desconforto respiratório intenso.
Escolha do programa de fisioterapia motora
Todo o programa de fisioterapia motora será definido de acordo com o nível de consciência da criança e de seu grau de força muscular.
Os objetivos da MP são:
A prevenção da redução da ADM;
A manutenção da integridade;
O alongamento dos músculos.
Para a realização de exercícios ativos, dispositivos como o cicloergômetro para os MMSS e MMII podem ser utilizados; porém, dependem da idade da criança e do seu DNPM para sua correta realização.
A movimentação passiva e ativa dos membros, sem mudanças no decúbito do paciente, parece não alterar a pressão intracraniana nem a pressão de perfusão cerebral, diferentemente dos exercícios de contração isométrica que podem alterar ambas as pressões, os quais devem ser evitados nos pacientes que apresentem aumento da pressão intracraniana.
Sentar e deambular com o paciente são atividades que objetivam minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada, como a hipotensão ortostática, o consumo de oxigênio aumentado, a estase venosa, a atrofia e contraturas musculares e a diminuição da amplitude de movimento articular, desde que a criança esteja tranquila, estável hemodinamicamente e acordada e que a possibilidade de extubações acidentais seja eliminada.
Lembrar: Intervenções desse tipo (sentar e deambular) requerem cuidados e devem ser estudadas, já que evidências sobre seus benefícios são limitadas na população pediátrica.
O uso de brinquedos com cores vivas, sons e diferentes texturas pode ser um estímulo adicional para o recrutamento da formação reticular e do sistema límbico, o que torna a terapia lúdica e faz com que a criança participe ativamente (Figura 5).
Pensando no aspecto de uma terapia divertida e com maior aderência, há a possibilidade da realização de diversas atividades por meio da realidade virtual como, por exemplo, o Nintendo Wii®. A escolha dos jogos deve-se basear no tipo de atividade que o fisioterapeuta deseja realizar e ser de acordo com a necessidade e a condição do paciente. É possível acoplar uma plataforma de equilíbrio com sensores nas laterais para treinar o equilíbrio com as crianças de uma maneira lúdica e com feedback visual.
Um recurso de recuperação para pacientes na UTI é o posicionamento terapêutico. Seus objetivos são aumentar os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório, melhorar o transporte mucociliar e a oxigenação, além de fornecer estimulação sensorial ao paciente.
O posicionamento terapêutico auxilia na estimulação do sistema neuromuscular esquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular, além de facilitar uma boa resposta à postura antigravitacional.
O posicionamento terapêutico é ainda utilizado como uma técnica eficaz para prevenir contraturas musculares e edema linfático e para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.
A prescrição de órteses e coxins pelo terapeuta ocupacional irá auxiliar no correto posicionamento do paciente no leito e fora dele, o que inclui a confecção de cadeiras adaptadas para a criança, principalmente para o momento da alta hospitalar quando ela for necessária.
16 - Embora a mobilização precoce na UTI em pacientes com diagnósticos variados seja uma área nova com poucas evidências até o momento na população pediátrica, o que se pode mencionar como favorávela esse procedimento?
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17 - Quais podem ser as consequências do suporte ventilatório total?
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18 - Quais técnicas podem ser usadas para a mobilização de crianças em UTI?
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19 - Em relação ao tratamento preventivo da polineuromiopatia, é correto afirmar que:
a) devem-se evitar doses excessivas de sedação. 
b) devem-se utilizar modos ventilatórios assistidos com a participação ativa do doente. 
c) deve-se realizar teste de respiração espontânea para acelerar o desmame da VPM e a extubação da criança. 
d) todas as alternativas estão corretas.
20. Assinale a afirmativa incorreta em relação à MP:
a) atua na prevenção da redução da amplitude de movimento e na manutenção do alongamento muscular.
b) a movimentação deve ser realizada para cada articulação dos MMSS e dos MMII.
c) pode ser realizada mesmo que o paciente esteja com febre e fazendo uso de fármacos vasoativos.
d) não há padronização no número de repetições e na duração do tratamento.
21 - Em que situações deve ser interrompida toda e qualquer atividade proposta a pacientes de UTI?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________22 - Baseado em que informações deverá ser definido todo o programa de fisioterapia motora da criança paciente de UTI?
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23 - Assinale V(verdadeiro) ou F(falso) nas afirmativas a seguir:
( ) A sedestação e o ortostatismo só podem ser realizados com o indivíduo extubado.
( ) A deambulação pode ser realizada inclusive com o indivíduo em intubação orotraqueal e em VPM.
( ) Sentar e deambular com o paciente previnem a hipotensão ortostática, a atrofia muscular e a diminuição da amplitude de movimento.
( ) No paciente pediátrico, uma terapia lúdica é importante; portanto, utilizar brinquedos e até mesmo videogame como o Nintendo Wii® podem auxiliar na terapia.
A alternativa que apresenta a sequência que completa corretamente a sequência acima é:
a) V, F, V, F. 
b) V, V, V, F. 
c) F, V, V, V. 
d) V, V, V, V.
Conclusão
Considerando o impacto da doença no âmbito físico, social e financeiro dentro e fora do hospital, novas estratégias devem ser desenvolvidas para prevenir e reduzir a severidade da fraqueza muscular e dos déficits residuais.
Os déficits musculares e as contraturas articulares além do atraso do DNPM, mesmo com tratamento adequado, muitas vezes não se resolvem durante a hospitalização da criança e necessitam de seguimento após a alta hospitalar; portanto, faz-se necessário um acompanhamento ambulatorial adequado para essa população.
Ainda há dúvidas e questionamentos em relação à mobilização precoce e a seus efeitos a curto, médio e longo prazo e, principalmente a quanto ela pode interferir na recuperação da funcionalidade e na qualidade de vida do paciente pediátrico.