Aula Espinha bífida

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DESORDENS NEUROLÓGICAS
Profª Amanda Regina Ribeiro de Oliveira, M. Sc.
Doutoranda em Ciências da Saúde – Fiocruz / RJ
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA OBSTÉTRICA
ESPINHA BÍFIDA
PARALISIA 
OBSTÉTRICA (PBO)
Introdução
� É uma paralisia do membro superior que pode ocorrer 
com a criança no momento do parto. 
� Devida a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis 
pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e 
dos dedos) 
� Geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço 
durante a liberação dos ombros na apresentação 
cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima 
da cabeça na apresentação pélvica. 
Incidência
� Um ou dois em cada 1000 recém-nascidos têm 
esta condição.
Anatomia do Plexo Braquial Anatomia do Plexo Braquial
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Anatomia do Plexo Braquial
� O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais 
de C5 a T1 (segmentos medulares):
- Tronco Superior ramos de C5 e C6;
- Tronco Médio ramo de C7;
- Tronco Inferior ramos de C8 e T1;
� Dos fascículos emergem os nervos que inervam os 
músculos do membro superior:
- Fascículo Lateral: divisões anteriores dos troncos superior 
e médio;
- Fascículo medial: formado pela divisão anterior do tronco 
inferior;
- Fascículo posterior: divisão posterior dos três troncos;
Classificação
� A PBO é classificada em:
- Paralisia alta (Erb-Duchenne), 
- Paralisia baixa (Klumpke) 
- Paralisia completa; 
Classificação
Classificação Classificação
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Classificação
� Erb-Duchenne é a forma mais comum (80% a 90% dos 
casos) e tem melhor prognóstico;
� A forma Klumpke é rara (5% ou menos), tem pior 
prognóstico e tem sido relacionada com uma forma 
completa que evoluiu com recuperação rápida da porção 
alta do plexo braquial;.
Lesões Associadas
� Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à
presença de lesões associadas como:
- Fraturas (úmero, clavícula ou parietal);
- Paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o 
diafragma);
- Paralisia do nervo facial;
- Ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo 
(músculo do pescoço);
- Lesão cerebral;
Fatores de Risco
� Os principais fatores de risco para PBO são:
- Recém-nascido grande para a idade gestacional;
- Apresentações fetais anormais;
- Parto prolongado,
- Baixa estatura materna;
- Líquido amniótico com volume diminuído;
- Crânio volumoso;
Prevenção
� O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) 
através da ultrassonografia facilita a decisão de indução 
precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa 
freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a 
indicação de cesariana para os casos de alto risco.
Diagnóstico
� O exame físico inclui avaliação:
- da mobilidade articular,
- da força muscular, 
- da preensão palmar, 
- do reflexo de Moro, 
- dos reflexos tendinosos, 
- da sensibilidade. 
� O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os 
achados variam de acordo com as raízes envolvidas;
Prognóstico
� Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das 
raízes até avulsão completa de todo o plexo 
(arrancamento);
� Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se 
melhora importante dentro dos três primeiros meses e 
recuperação entre o 6º e 12º mês (75% a 80% dos 
casos);
� Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do 
cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom 
prognóstico.
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Prognóstico
� Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de 
melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças 
evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e 
contraturas articulares com considerável prejuízo da 
função que pode resultar em vários níveis de dificuldade 
com incapacidade para a realização de determinadas 
atividades.
Exames Complementares
� Estudos radiológicos podem ser indicados com o 
objetivo de afastar a possibilidade de fratura de 
clavícula ou extremidade proximal do úmero;
� A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade 
elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar 
indicada principalmente nos três primeiros meses, 
objetivando localizar a lesão e definir o grau de 
envolvimento dos nervos.
Tratamento
� O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais 
precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é
possível iniciar movimentos passivos suaves e 
orientações quanto ao posicionamento da criança.
Tratamento
� Posicionamento:
- Quando a criança estiver deitada, é importante que o 
membro superior comprometido se mantenha em discreta 
abdução (afastado do corpo);
- A criança pode também ser colocada deitada sobre o 
lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos 
de estimulação sensorial;
- Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face 
voltada para o lado contrário ao membro comprometido, 
deve-se posicioná-la também com a face voltada para o 
outro lado;
Tratamento
� Mobilização passiva suave:
- A família pode ser orientada e treinada para a realização 
de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa 
para manter as amplitudes articulares livres;
- Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os 
exercícios devem então ser realizados mais lentamente 
e os pais reorientados pelo fisioterapeuta.
Tratamento
� Estimulação ativa dos movimentos;
� Proteção para evitar maiores estiramentos;
� Hidroterapia;
� Órteses;
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Tratamento Tratamento
Tratamento
ESPINHA BÍFIDA
Introdução
� Defeito congênito caracterizado por formação 
incompleta da medula espinhal e das estruturas que 
protegem a medula;
� O defeito ocorre no primeiro mês de gravidez e engloba 
uma série de malformações;
Tipos
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Tipos Tipos
Tipos Tipos
Manifestações Clínicas
� As manifestações clínicas mais freqüentes na 
mielomeningocele são:
- Paralisia de membros inferiores, 
- Distúrbios da sensibilidade cutânea,
- Ulceras de pele por pressão, 
- Ausência de controle urinário e fecal 
- Deformidades músculo-esquelético;
� Nos outros tipos de espinha bífida as manifestações são 
variáveis dependendo do grau e do nível de envolvimento 
das estruturas nervosas.
Causa
� O defeito ocorre como consequência da associação de:
- Fatores genéticos e ambientais;
- Deficiência de folato (forma natural de ácido fólico);
- Diabetes materno;
- Deficiência de zinco;
- Ingestão de álcool durante os primeiros três meses de 
gravidez.
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Incidência
� Nos Estados Unidos a incidência é estimada em 1: 1000 
recém-nascidos;
� Não temos dados estatísticos sobre a incidência de 
espinha bífida no Brasil;
Risco de Recorrência
� Para um casal que tem uma criança com espinha bífida, 
o risco de recorrência é 1 a 5%; 
� Para um adulto com espinha bífida, a probabilidade de 
recorrência em um de seus filhos é também 1 a 5 %; 
� Se os dois pais têm espinha bífida, as chances de terem 
uma criança com espinha bífida aumentam para 15%;
Prevenção
� Várias pesquisas demonstraram que o ácido fólico (uma 
vitamina B9) desempenha papel importante na redução 
da ocorrência de todos os tipos de espinha bífida;
� Recomendação da Associação Americana de Espinha 
Bífida:
- Administração oral de 0,4mg de ácido fólico por dia para 
toda mulher em idade fértil;
- 4mg por dia para as com risco aumentado para espinha 
bífida;
- Iniciando um a três meses antes da gravidez e 
mantendo durante o primeiro trimestre;
Tratamento da Mielomeningocele
� Logo após o nascimento a criança deve ser mantida 
com o abdome para baixo;
� A lesão deve ser coberta com compressas não 
adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro 
fisiológico, objetivando evitar o ressecamento;
� Se a criança tiver que ser transportada, deve ser 
preparada uma proteção de maneira a não permitir o 
contato da placa neural com qualquer superfície a não 
ser a compressa embebida no soro fisiológico. 
� O fechamento da mielomeningoceledeve ser feito, de 
preferência, nas primeiras 24 horas e as razões 
principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o 
risco de infecção e preservar a função nervosa. 
Hidrocefalia
� Com o aumento do líquido nas cavidades cerebrais, elas aumentam 
de tamanho e exercem pressão sobre o tecido cerebral. A pressão 
elevada faz com que o crânio aumente de volume;
� A característica clínica principal, é o aumento do volume craniano 
detectado através de medidas semanais ou até diárias do perímetro 
cefálico;
� O tratamento cirúrgico consiste na instalação de um sistema de 
derivação ventrículo-peritonial (tubo longo e flexível conectado a 
uma válvula) 
� Com o fechamento da mielomeningocele a 
maioria das crianças desenvolvem aumento 
de líquido céfalo-raquiano nas cavidades 
cerebrais (hidrocefalia);
Condições Associadas
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Condições Associadas Nível Funcional
�A medula espinhal é organizada em 
segmentos ao longo de sua extensão:
� C1 a C8 - controlam os movimentos 
da região cervical e dos membros 
superiores;
�T1 a T12 - controlam a musculatura do 
tórax, abdome e parte dos membros 
superiores; 
�L1 a L5 - controlam os movimentos 
dos MMII; 
�S1 a S5 - parte dos MMII e o 
funcionamento da bexiga e intestino. 
Nível Funcional
� Paralisia alta a paralisia resultante de defeito medular 
começando ao nível dos segmentos torácicos ou lombares 
altos (L1-L2);
� Paralisia média no segmento médio lombar (L3);
� Paralisia baixa nos segmentos lombares baixos (L4-L5) ou 
sacrais;
�A posição das raízes motoras lesadas na medula é
chamada de nível motor e sua definição é importante para a 
classificação funcional e o acompanhamento;
� Modificações do nível motor podem sugerir progressão 
neurológica;
Problemas Associados
� Bexiga Neurogênica;
� Classificação:
Bexiga Neurogênica;
� Na divisão simpática do sistema 
motor visceral:
- os neurônios pré-sinápticos que 
inervam o sistema urinário 
localizam-se entre T11 e L2, 
causando relaxamento do 
músculo da parede da bexiga e 
contração do esfíncter interno, 
- As aferências pré-ganglionares da 
divisão parassimpática do 
sistema urinário estão entre S2 e 
S4 e causam contração da 
parede da bexiga e inibição do 
esfíncter interno. 
Problemas Associados
� Intestino Neurogênico;
� Úlceras por Pressão – perda sensitiva;
� Problemas Ortopédicos;
� Deficiência Cognitiva: 65% cognitivo normal, 35% 
deficiência grau leve a maioria;
� Alergia ao Látex
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Tratamento
� É importante que pais e profissionais saibam que a 
melhora da força dos músculos não depende da 
quantidade ou do tipo de exercícios que a criança 
realiza e sim do grau e nível da lesão da medula e das 
raízes nervosas;
� Quanto menor for a alteração do movimento, maior será
a chance dos músculos serem fortalecidos;
� Os músculos sem movimento ou com fraqueza 
acentuada não podem ter sua força aumentada;
� As principais mudanças na força dos músculos 
acontecem nos três primeiros anos de vida;
Tratamento 0 a 3 Anos
� Explicação aos pais sobre a natureza do 
problema, em linguagem clara e 
acessível;
� Cuidados com relação à bexiga 
neurogênica;
� Estimulação do desenvolvimento motor 
e cognitivo;
� Os pais são instruídos quanto a 
exercícios e atividades de estimulação 
do desenvolvimento;
� Para evitar deformidades, recomenda-se 
a mobilização das articulações;
� Uso de órteses;
� As crianças que só conseguem se locomover arrastando-se 
sentadas se beneficiam com a utilização de um carrinho auto-
propulsionável evitando assim lesões de pele e facilitando a 
locomoção dentro de casa e na escola. 
� Este carrinho é indicado para crianças de dois a quatro anos 
de idade;
� Cadeira de rodas;
Tratamento 0 a 3 Anos Tratamento 3 a 6 Anos
� Os profissionais devem definir a capacidade funcional tanto para
a locomoção quanto para as atividades de vida diária;
� Através da avaliação de parâmetros como desenvolvimento 
psicomotor, força muscular, deformidades, etc;
� O terapeuta começa a ter noção do potencial motor da criança;
� As crianças com potencial para deambulação podem necessitar 
de auxílios;
� As que têm fraqueza muscular acentuada não podem andar e 
necessitam cadeira de rodas infantil para facilitar a participação 
na escola e atividades de lazer;
Tratamento 6 a 12 Anos
� As crianças que não conseguem andar 
até os seis anos de idade 
provavelmente não vão adquirir 
marcha, independente do tratamento 
fisioterápico, uso de órteses ou 
cirurgias ortopédicas;
� Visitas escolares possibilitam 
avaliação de barreiras arquitetônicas e 
orientações quanto a colocação de 
rampas de acesso e adaptações em 
banheiros;
� Os professores devem ser 
esclarecidos quanto a patologia e 
estratégias para lidar com a criança 
em sala de aula.