Hemofilias Congênitas: Conceitos e Aspectos Clínicos

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Hemofilias congênitas: 
conceitos, herança e aspectos clínicos 
Margareth Castro Ozelo 
Hemocentro UNICAMP 
2013 
 
Sumário 
• Definições e epidemiologia 
• Estrutura e mutações FVIII e FIX 
• Hereditariedade 
– Diagnóstico de portadoras 
• Aspectos gerais das hemofilias 
– Classificação, diagnóstico, quadro clínico 
• Complicações Crônicas 
- Artropatias, Infecções e Inibidores 
 
 
Coagulação 
FT + VII 
FT-VII 
FT-VIIa 
Ca/PL 
Ca 
Fibrina 
estável 
XIII 
XIIIa 
Ca 
IX IXa 
Ca/PL 
VIIIa 
Ca/PL VIII 
XI XIa Ca 
XII 
HMWK 
Pré-calicreína 
Superfície 
X Xa 
Trombina 
Fibrinogênio Fibrina 
V Va Ca/PL 
Protrombina 
via extrínseca 
TPAP (RNI) 
via final comum 
via intrínseca 
TTPa (R) 
Hemofilia 
 Herança ligada ao cromossomo X 
• Incidência igual independente da etnia 
– Hemofilia A: 
• def. fator VIII (70 - 85%) 
• 1: 5.000 a 10.000 nascimentos masculinos 
– Hemofilia B: 
• def. fator IX (15 - 30%) 
• 1: 30.000 nascimentos masculinos 
gene fator VIII e fator IX - cromossomo X 
30% casos mutações “de novo” 
Mannucci and Tuddenham. NEJM, 2001 Jun; 344:1773-9. 
Hemofilia: hereditariedade 
Mãe 
portadora 
XY XXH 
XXH XHY XX XY 
Hemofilia: hereditariedade 
Pai 
hemofílico 
XHY XX 
XXH XXH XY XY 
Hemofilia: hereditariedade 
Mutação 
“de novo” 
XX XX XY XHY 
XX XY 
XXH ? 
Fator VIII 
• Gene FVIII: braço longo do cromossomo X (Xq28); 186kb, 26 éxons 
• RNAm: 9 kb 
• Proteína: 2351 amino ácidos (domínios: A1, A2, A3, B, C1 e C2) 
Gene FVIII 
RNAm 
Proteína 
Fator VIII 
Proteína 
Heterodímeros do FVIII 
• sítios de clivagem pela proteína C ativada (PCA) e pelos FX, FIXa e FIIa 
• sítio ligação ao FvW: resíduos 1670-1684 
• sítio de ligação aos fosfolipídeos: resíduos 2303-2332 
PCA FX FIXa 
 336 
FIIa FX 
 372 
PCA 
 562 
FIIa PCA 
 740 
FIIa FX 
 1689 
FVW 
1670-1684 
PCA 
2009-2018 
fosfolipídeos 
2303-2332 
Cadeia pesada Cadeia leve 
FVW 
Mutações no gene FVIII 
 Hemofilia A: mutações no gene do FVIII que resultem na 
deficiência ou alteração funcional do FVIII 
 
– > 2100 mutações são descritas (HAMSTeRS 2012) 
 http://hadb.org.uk/ 
 
• mutações de ponto, deleções e inserções 
• inversão: 
– íntron 22 (40-50% dos casos de HA grave) 
– íntron 1 (1-5% dos casos de HA grave) 
 
 
Mutação INV22 no gene FVIII 
Baseado em ilustração de Lalich et al. Nat Genet 5:236, 1993 
Mutação INV1 no gene FVIII 
Baseado em ilustração de Bagnall et al, Blood, 2002 
Fator IX 
• Gene FIX: braço longo do cromossomo X (Xq27); 33.5 Kb, 8 éxons 
• RNAm: 2.8 Kb 
• Proteína: 415 amino ácidos 
• FIX: dependente da -carboxilação da vitamina K 
Gene FIX 
RNAm 
Proteína 
Mutações no gene FIX 
Hemofilia B: mutações no gene do FIX que resultem na 
deficiência ou alteração funcional do FIX. 
 
– >1100 mutações descritas 
Hemophilia B Mutation Database 
http://www.factorix.org/ 
 
• mutações de ponto envolvendo troca de CG para TG ou CA 
• mutação na região promotora: hemofilia B Leyden 
 
Mutações no gene FIX 
 Hemofilia B Leyden: mutações na região promotora do gene do FIX 
– A partir da puberdade, ligação de elemento responsivo a andrógenos na 
região promotora permite a produção de alguns transcritos 
 
 
 
Veltkamp, et al. Scand J Haematol. 1970;7(2):82-90 
Reitsma et al. Blood. 1988 Sep;72(3):1074-6 
– 40 to – 9 
Overlapping 
HNF-4 
Receptor andrógenos 
Portadoras do gene da hemofilia 
Normalmente assintomáticas 
– 35% apresentam FVIII ou FIX < valores de referência 
 
• Portadoras sintomáticas - possíveis mecanismos envolvidos: 
– Inativação do cromossomo X (lyonização) 
– Alteração numérica ou estrutural do cromossomo X (ex. Sd Turner) 
– Homozygose ou dupla heterozigose para hemofilia 
 
• Portadoras sintomáticas de hemofilia A 
– Associação com DVW tipo N 
– Podem responder ao uso DDAVP 
 
 
 
Winikoff & Lee. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010 
Pavlova et al. J Thromb Haemost. 2009 
Determinação do status de 
portadora do gene da hemofilia 
 
• Determinação da mutação envolvida 
• Análise de linkage para identificação do alelo afetado: 
–Análise de polimorfismos intra-gênicos (SNPs, repetições) 
presentes em heterozigose nos familiares 
• Tecnicamente mais simples que detecção da mutação direta 
• Requer análise de vários membros da mesma família 
• Depende da presença de heterozigose em mulheres 
• Frequência de heterozigose para os marcadores varia entre as 
populações 
 
 
 
 
Polimorfismos mais usados no 
gene do fator VIII 
 
 
 
 
 
Polimorfismos mais usados no 
gene do fator IX 
 
 
 
 
 
Determinação do status de 
portadora do gene da hemofilia 
F8 intron 13 
F8 intron 22 
1 
2 
2 
2 
Homem com HA 
 
Portadora gene HA 
? 
1 
2 
1 
2 
2 
2 
1 
2 
2 
2 
1 
1 
2 
2 
Hemofilia: Diagnóstico 
Hemograma Normal 
Tempo sangramento Normal 
TP/AP Normal 
TTPa  
TTPa 50% Normal 
FVIII:C ou FIX:C  
FVW e/ou RiCof Normal 
Hemofilia: Classificação 
Classificação Fator:C Características clínicas 
Grave  1 % sangramentos espontâneos desde infância 
hemartroses espontâneas frequentes 
Moderada 1-5% hemorragia secundária pequenos traumas 
hemartrose espontânea pouco frequentes 
 
Leve 5-40% hemorragia secundária a traumas e cirurgias 
Incidência* 
HA HB 
70 % 
15 % 
15 % 
50 % 
30 % 
20 % 
Quadro clínico x atividade FVIII:C ou FIX:C 
* Wintrobe´s Clinical Hematology, 10th ed 
1 UI/mL = 100% = 100 UI/dL 
 (VN: 50 a 150% ou 0,5 a 1,5 UI/mL) 
 
– Período neonatal (até 1 ano de idade) 
• Sangramento: 10-50% pacientes 
• Hemorragia intracraniana (HIC): 1- 4% 
• Lesões iatrogênicas frequentes – punção venosa 
Hemofilia: Manifestações clínicas 
– Após 1 ano 
• Sangramento de partes moles (marcha) 
• Hemartroses e hematomas musculares ( atividade física) 
– Adultos 
• Hemartroses (sangramentos articulares) e hematomas 
• Hemofílicos leve e moderado: diagnóstico pode ser tardio 
Complicações Agudas: 
Episódios Hemorrágicos 
joelho 
cotovelo 
tornozelo 
quadril 
ombro 
punho 
80% articulares 
20% musculares 
90% sistema 
músculo-esquelético 
10% outras regiões 
• Episódios hemorrágicos 
– Hemartroses em joelho, cotovelo, tornozelo: 
• > 80% dos sangramentos 
Complicações Agudas: 
Episódios Hemorrágicos 
Hemofilia: Complicações Crônicas 
• Infecciosas transfusionais 
• Artropatia Hemofílica 
• Inibidores 
• Infecções transmitidas por derivados do sangue 
– HIV 
– Hepatite C 
– Hepatite B: vacinar! 
– Outros: 
• Hepatite A (vacinar), 
• Parvovírus B19, 
• doenças emergentes: 
– Creutzfeldt-Jakob (“doença da vaca louca”) 
Complicações Crônicas: 
Infecções Transfusionais 
• Artropatia hemofílica 
– Hemartroses repetidas 
• Hipertrofia da sinóvia 
• Lesão da cartilagem 
• Lesão óssea 
Complicações Crônicas: 
Artropatia hemofílica 
Hemartrose neutrófilos e macrófagos 
Neoformação 
vascular 
Deposição de 
hemossiderina 
Hipertrofia e 
Hiperplasia sinovial 
alteração sinovial e destruição 
da cartilagem articular 
Artropatia crônica 
Complicações Crônicas: 
Artropatia hemofílica 
Adaptado de Silva et al WFH 2004 
sinovite 
rigidez articular + 
 hipotrofia muscular 
hemartrosedeformidades 
 incapacitantes 
Complicações Crônicas: 
Artropatia hemofílica 
• Inibidores 
– Aloanticorpos neutralizadores da atividade 
coagulante dos fatores da coagulação 
• anti-FVIII ou anti-FIX 
– ~ 30% HA grave 
– 3-5% HB grave 
 
– Aparece após tratamento de reposição com 
concentrado de fator 
 
 
 
Complicações Crônicas: 
Inibidores 
Inibidores não aumentam o risco de sangramento, mas o controle 
da hemostasia é mais difícil 
Impacto dos inibidores 
• Falha dos tratamentos habituais 
• Dificuldade do controle da 
hemostasia 
• Aumento da morbidade / 
mortalidade 
• Dificuldade na realização de 
cirurgias eletivas 
• Problemas específicos 
relacionados aos inibidores FIX 
(reações anafiláticas) 
Referências 
• Srivastava A, et al. Treatment Guidelines Working Group on Behalf 
of The World Federation Of Hemophilia. Guidelines for the 
management of hemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47. 
• Carcao MD. The diagnosis and management of congenital 
hemophilia. Semin Thromb Hemost. 2012 Oct;38(7):727-34. 
• Berntorp E, Shapiro AD. Modern haemophilia care. Lancet. 2012 
Apr 14;379(9824):1447-56. 
• Pavlova A, Brondke H, Müsebeck J, et al. Molecular mechanisms 
underlying hemophilia A phenotype in seven females. J Thromb 
Haemost. 2009 Jun;7(6):976-82. 
• Mannucci PM, Tuddenham EG. The hemophilias--from royal genes 
to gene therapy. N Engl J Med. 2001 Jun 7;344(23):1773-9.