Bioq Clinica - Killarney (3)

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17/12/2013
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Padrões, Calibradores e Controles 
e
Controle e Gestão da Qualidade
Prof. Dr. Killarney Ataide Soares
Padrões, Calibradores e 
Controles
- Definição: são substâncias obtidas a partir
de uma substância pura, dissolvidas em
água (normalmente).
I - Padrões
- Funções:
1) Em métodos manuais;
2) Como calibradores em algumas
metodologias específicas.
Padrões, Calibradores e 
Controles
- Métodos manuais: dosagem do padrão para
cálculo da substância que se deseja.
1.1 – Funções dos padrões
- Como calibradores: limitações em aparelhos
automatizados (viscosidade �
repetitividade� calibração ruím).
Padrões, Calibradores e 
Controles
- Nos próprios kits;
1.2 – Onde são encontrados os padrões
- Atualmente: têm pouca aplicação em semi e
automação plena;
- Têm concentrações conhecidas;
- Funciona como um “balizador” para o
técnico.
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Padrões, Calibradores e 
Controles
- Usado como amostra;
1.3 – O padrão como um balizador
- Porém, com concentração conhecida;
- Substância de referência;
- O resultado da dosagem prediz a
sensibilidade do aparelho.
Padrões, Calibradores e 
Controles
1.3 – O padrão como um balizador
Ácido Úrico
Solução
padrão
contendo
6 mg/dL
de AU.
Dosagem 
no aparelho
Resultado 6,0 ±
0,6 indica 
aparelho 
calibrado
Resultado com 
mais de 10% de 
erro indica 
necessidade de 
calibração.
Padrões, Calibradores e 
Controles
R: cálculo de um fator de correção.
COMO LIBERAR UM RESULTADO DE UM
PACIENTE APÓS UMA LEITURA
INCORRETA DO PADRÃO?
- O FC considera o correto valor do padrão;
- É o quociente entre o valor esperado (correto)
e o valor obtido no aparelho;
Padrão de Glicose: [ ] de 100 mg/dL
Valor fictício da dosagem no aparelho do Padrão de Glicose: 
70 mg/dL
Fator de correção = Valor Esperado
Valor Real
= 100 / 70 = 1,4 (Fator correção)
Todas as dosagens liberadas pelo aparelho deverão assim 
ser multiplicadas pelo FC para corrigir a leitura.
Padrões, Calibradores e 
Controles
Exemplo: Situação emergencial: uma glicose de 65 mg/dL será
multiplicada pelo FC (1,4 neste caso) e ajustada para 91 mg/dL.
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Padrões, Calibradores e 
Controles
- Definição: são substâncias de matriz
protéica (ao invés de mineral) com um ou
mais solutos presentes na sua composição.
II – Calibradores
- Função: participar da calibração de
metodologias bioquímicas.
- Calibrações em aparelhos semi e
completamente automáticos.
Padrões, Calibradores e 
Controles
- Matriz: é o meio onde está disperso a
substância;
2.1 – A matriz dos calibradores
- Soro humano ou bovino: mais próximo da
amostra do paciente (viscosidade);
- Características influenciam na calibração:
� Viscosidade
� pH
� [ ] de solutos (NaCl) p.e.
Padrões, Calibradores e 
Controles
a) Nos kits: HDL, Fe e CK;
2.2 – Onde são encontrados
b) Em separado: adquiridos do mercado.
“Multicalibradores”.
- Liofilizados: desidratados � estabilidade
variável;
- Conservação:
� Liofilizado: geladeira (2 a 8ºC)/até 6m;
� Reconstituído: Freezer (-20ºC)/15 dias
Padrões, Calibradores e 
Controles
- De acordo com o INMETRO, é o conjunto de
operações que estabelece, sob condições
especificadas, a relação entre os valores
indicados por um instrumento de medição
ou sistemas de medição ou valores
representados por uma medida
materializada ou material de referência, e os
valores correspondentes das grandezas
estabelecidas por padrões.
2.3 – Calibração
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Padrões, Calibradores e 
Controles
- Modos de calibração:
a) Calibração Pontual – determina-se o valor
de uma constante K com um único padrão,
a qual expressa a relação entre a medida
instrumental e a concentração do analito de
interesse.
2.3 – Calibração
Padrões, Calibradores e 
Controles
- Modos de calibração:
b) Calibração Multipontual: método mais
empregado. Consiste na calibração
multipontual com até 5 níveis de
concentração, podendo apresentar uma
relação linear (sensibilidade constante) ou
não-linear (sensibilidade é função da
concentração do analito).
2.3 – Calibração
Padrões, Calibradores e 
Controles
- Em termos práticos: é o processo de
“regulagem” ou aferição do aparelho. Deve
haver correlação do instrumento de medição
com a quantidade de soluto presente num
calib.
2.3 – Calibração
- Objetivo: corrigir distorções nas
leituras/análises, regulando a transmitância
e a absorbância de cada substância.
Padrões, Calibradores e 
Controles
- A calibração é uma maneira de “lembrar” o
aparelho qual a absorbância de
determinada substância.
2.3 – Calibração
- Frequência de calibração: depende do
método, da qualidade do kit, do aparelho...
- Pode ser diária, semanal ou até mensal nos
aparelhos/kits mais confiáveis.
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Padrões, Calibradores e 
Controles
- Multicalibradores: são usados para várias
substâncias;
2.3 – Calibração
- Usam-se calibradores em dupla: um com
dosagem normal e outro com dosagem
alta/patológica.
- Definem-se 2 pontos� linearidade.
- Medição de absorbâncias (2 ou 3) obtendo-
se a média.
Padrões, Calibradores e 
Controles
a) Curva de calibração externa ou curva
analítica: Quando se usam métodos
instrumentais, é necessário calibrar,
freqüentemente, os instrumentos usando
uma série de amostras (padrões), cada uma
em uma concentração diferente e conhecida
do analito.
2.3.1 – Métodos de calibração
Padrões, Calibradores e 
Controles
a) Curva de calibração externa ou curva
analítica: quando é necessário calibrar,
freqüentemente, os instrumentos usando
uma série de amostras (padrões), cada
uma em uma concentração diferente e
conhecida do analito.
b) Adição de padrão;
c) Padrão interno.
2.3.1 – Métodos de calibração
Padrões, Calibradores e 
Controles
2.3.1 – Métodos de calibração
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Padrões, Calibradores e 
Controles
- Substância que indica a interferência de
outras espécies na amostra e os traços de
analito encontrados nos reagentes usados
na preservação, preparação e análise.
- O branco também permite detectar se
analitos provenientes de amostras
previamente analisadas estão
contaminando as novas análises.
2.4 – Branco
Padrões, Calibradores e 
Controles
a) Branco de método: é uma amostra que
contém todos os constituintes exceto o
analito, e deve ser usada durante todas as
etapas do procedimento analítico.
b) Branco para reagente: sem o preparo
definitivo;
c) Branco de campo: relacionado ao local no
qual ocorrerá a reação;
2.4 – Branco: tipos
Padrões, Calibradores e 
Controles
a) Branco de método: deve sempre ser
subtraído do valor verificado, a fim de
aproximar-se do valor real.
A obtida – A Branco = A corrigida (+ próxima 
do real)
2.4 – Branco: tipos
Até a próxima!!!
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Controle e Gestão da Qualidade
- Definição: são substâncias utilizadas para
fins de aferição da qualidade de um método.
III – Controles
- Função: mostrar, de maneira quantitativa, se
um método de dosagem fornece resultado
confiável.
- Referem-se à exatidão e à precisão.
3.1 – Exatidão
É a conformidade de uma medida com
o valor real.
O valor medido pelo aparelho reflete
com grande certeza o valor real da
substância.
Porém, é fruto de uma medida
apenas... E se tentarmos repetir?
Controle e Gestão da Qualidade
3.2 – Precisão
É a conformidade de uma medida com
outra medida.
A referência é a própria medida.
Repetitibilidade.
Toda dosagem feita, seja pela manhã,
seja à noite, no dia seguinte, deverá
apresentar o mesmo resultado.
Controle e Gestão da Qualidade
PROBLEMA…
Valor real de uma glicose sanguínea: 126 mg/dL.
Uma leitura em espectrofotômetro dessa amostra
verificou dosagem de 140 mg/dL.
Neste caso, houve exatidão?PERGUNTA…
Controle e Gestão da Qualidade
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PROBLEMA…
Valor real de uma glicose sanguínea: 126 mg/dL.
Três dosagens feitas na sequência verificou
dosagens de: 140, 138 e 145 mg/dL.
Neste caso, houve exatidão?
PERGUNTA…
Houve precisão?
Controle e Gestão da Qualidade
PROBLEMA…
Valor real de uma glicose sanguínea: 126 mg/dL.
Três leituras feitas na sequência verificaram
dosagens de: 125, 120 e 129 mg/dL.
Neste caso, houve exatidão?
PERGUNTA…
Houve precisão?
Controle e Gestão da Qualidade
3.3 – O diagnóstico ideal: exatidão com
precisão
É a conformidade da medida com
o valor real, sendo possível a
repetição, a qual terá valores
próximos.
A meta é ser exato num dia e
exato e preciso nos outros. Ou
seja, repetir os valores corretos
diariamente!
Controle e Gestão da Qualidade
- São etapas com maior probabilidade de
apresentarem erros.
3.4 – Etapas críticas
- Armazenamento, validade, reconstituição,
aliquotamento, congelamento e
descongelamento para uso.
Controle e Gestão da Qualidade
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- Controles: são liofilizados.
3.4 – Etapas críticas
- Armazenamento inicial: refrigeração (2-8ºC);
- Reconstituição: com água destilada tipo I ou
II. Nunca água do tipo III ou IV
(contaminação bacteriana);
- Medição com pipeta graduada ou
automática.
- Pipetas pequeno volume x Volume grande
Controle e Gestão da Qualidade
- Aliquotamento: em quantidades mínimas a
serem usadas.
3.4 – Etapas críticas
- Armazenamento do aliquotado:
congelamento (2-8ºC);
- Monitoramento do freezer: termômetros de
máxima/mínima e “resetáveis”;
- Aliquotamento: frascos plásticos, não
reativos, com tampa.
Controle e Gestão da Qualidade
- Descongelamento: deve ser realizado 1
única vez.
3.4 – Etapas críticas
- Descongelamento: de maneira natural, sem
aquecimento artificial;
Controle e Gestão da Qualidade Controle de Qualidade
- Gestão da Qualidade: planejar, controlar,
garantir,manter e melhorar.
Generalidades
- Controle de qualidade é a busca pelo exato
e pelo preciso.
- É parte da Gestão da Qualidade. Busca
atender aos requisitos de qualidade.
- Instrumento medição � Estatística (Desvio-
padrão, média, mediana, tendência, nível de
signficância etc.)
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- Controle de qualidade = minimização dos
erros pela prevenção.
O erro como aprendizado
- Todas as etapas são passíveis de erros;
“Erro é a parcela indesejável de uma tarefa.”
(H. Kume).
- Erros aleatórios (imprevisíveis) x Erro
sistemático ou erro de Bias (previsíveis).
Controle de Qualidade
- Erros sistemáticos: pipeta descalibrada
(todas as medidas sofrem o mesmo erro).
O erro como aprendizado
- Erros aleatórios� imprecisão/inexatidão
- Erros aleatórios: medição errada por
desatenção; cálculo errado de uma fórmula;
- Erros sistemáticos� inexatidão;
� É mais fácil de ser reparado, notado e
quantificado!
Controle de Qualidade
� Má escolha do método analítico;
� Desvio do procedimento prescrito (modificar
etapas, reagentes etc.);
� Usar calibrador mal preparado na calibração;
� Equipamento com defeito (filtros, lâmpada,
cubetas sujas, energia elétrica inconstante etc. );
� Erros em cálculos aritméticos;
� Erros na transmissão e interpretação dos dados.
O erro como aprendizado
- Causas de erros em laboratórios:
Controle de Qualidade
- Ficar repetindo o controle na esperança do
valor ficar dentro do intervalo.
O que não se fazer em CQ
- Trocar frequentemente de fabricante (de
reagentes, de equipamentos, de controles).
- Usar os limites preditos pelo fabricante da
substância controle. Cada laboratório pode e
deve ter o seu limite.
Controle de Qualidade
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- Manter a estabilidade dos reagentes,
equipamentos e demais insumos.
O que se deve fazer em CQ
- Rejeitar valores muito acima ou abaixo dos
controles, buscando a causa dos erros e sua
eliminação.
- Calcular as médias e os desvios-padrões
estabelecidos no laboratório.
Controle de Qualidade
R: Gráfico de Levey-Jennings
- Levey e Jennings (1950): adaptação de
técnicas de CQ da indústria para o
laboratório clínico.
- Busca estabelecer os limites aceitáveis de
variação .
COMO ACOMPANHAR AS MEDIDAS
OBTIDAS NO MEU LABORATÓRIO?
Controle de Qualidade
- Levey e Jennings: diferenças entre as
duplicatas + as médias em gráficos
gaussianos.
- Passos para a confecção do gráfico:
1) Medir, em duplicatas, as amostras (com concentrações
conhecidas) e anotar os resultados;
2) Subtrair um valor de uma duplicata da outra;
3) Anotar os resultados da subtração e ao final, realizar a
média desses resultados.
4) De posse dos valores do ítem 2 e 3, colocá-los na
fórmula do Desvio-padrão.
Controle de Qualidade
Uma característica importante da distribuição normal é que, quanto maior
a amostragem, mais uniformemente as ocorrências se distribuem à
medida que se afastam da média central.
A medida desta uniformidade é o "desvio padrão", um valor que quantifica
a dispersão dos eventos sob distribuição normal, ou seja, a média das
diferenças entre o valor de cada evento e a média central, conforme a
definição:
Controle de Qualidade
Acima temos a fórmula do desvio-padrão onde,
Xi = valor do evento (uma dosagem, por exemplo);
X = média das subtrações (de todas as dosagens em duplicata);
n = número de eventos (quantas dosagens foram realizadas).
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A curva de Gauss:
demonstra a distribuição
normal de determinado
evento. Mapa de Levey-Jennings
- Os valores obtidos por Levey e Jennings:
acompanhamento diário.
- Até 3 vezes o DP;
- O gráfico de Levey-Jennings:
acompanhamento da eficiência do
método/aparelho;
- É a ferramenta mais importante no CQ.
Controle de Qualidade
Mapa de Levey-Jennings
- Cada valor do Controle dosado no aparelho
é colocado no gráfico (diariamente);
- É então traçada uma linha ligando todos os
valores daquela semana/mês;
- São traçadas retas em cada nível de desvio-
padrão: quanto maior o nível, mais distante
do valor real do controle;
- Num gráfico de LJ trabalha-se com 1,2 e 3
Desvios-padrões.
Controle de Qualidade
Figura 3: Mapa de Levey-Jennings. Exemplo de dosagens de colesterol durante 28
dias. Note que o valor do controle é 198,75 (linha azul clara central).
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Figura 4: Interpretando o Mapa de Levey-Jennings: O valor circulado em
vermelho indica que o controle, no dia 5, mostrou um resultado bem abaixo do valor
real (-2 Desvios-padrões), o que pode indicar necessidade de calibração!
Figura 5: Interpretando o Mapa de Levey-Jennings: . Os valores circulados em
verde indicam que o controle, nos dias 18 a 24 mostrou resultados muito próximos
do valor real. Esta rotina é a ideal. Indica exatidão com precisão (repetitibilidade).
Regras múltiplas de Westgard
- 5 regras de controle e critérios de decisão
(ou regras controle);
- Diferença em relação ao gráfico Levey-
Jennings: 1 único critério (limites controle X
+ - 2DP ou 3DP);
- Função: maior sensibilidade no CQ. Alertar
ou rejeitar a leitura de um analito.
Controle de Qualidade
Regras múltiplas de Westgard
- Vantagens:
� � nível de falsas rejeições
� � sensibilidade na identificação de erros
- Desvantagens:
� Mais complicado se fazer.
Controle de Qualidade
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Regras múltiplas de Westgard
- Tipos de regras:
a) 12s: alerta. Controle ultrapassa 2DP;
b) 13s: rejeição. Cont. ultrapassa 3DP;
c) 22s: rejeição. 2 cont. ultrapassam 2DP;
d) R4s: rejeição: 1 cont. ultrapassa 2DP e o outro
ultrapassa -2DP (na mesma corrida);
e) 41s: rejeição. 4 cont. ultrapassam 1DP;
f) 10x: rejeição. 10 cont. acima ou abaixo
consecutivamente.
Controle de Qualidade
Regras múltiplas de Westgard
Controle de Qualidade
REJEIÇÃO!ALERTA!
Regras múltiplas de WestgardControle de Qualidade
REJEIÇÃO!
Regras múltiplas de Westgard
Controle de Qualidade
REJEIÇÃO!
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Regras múltiplas de Westgard
Controle de Qualidade
Teminologias em CQ (RDC 302/2005)
- Amostra controle: monitorar a estabilidade e a
reprodutibilidade de um sistema analítico nas
condições de uso na rotina.
- Calibração: Conjunto de operações que
estabelece, sob condições especificadas, a
correspondência entre valores indicados por um
instrumento, sistema de medição ou material de
referência, e os valores correspondentes
estabelecidos por padrões.
Controle de Qualidade
- Procedimento Operacional Padrão: documento
que descreve as formas como as atividades são
executadas e que determina os modelos de
registro das mesmas.
- Rastreabilidade: capacidade de recuperação do
histórico, da aplicação ou da localização de uma
entidade por meio de identificações registradas.
- Registro: documento que prova cada atividade
realizada ou um resultado obtido.
Controle de Qualidade
Teminologias em CQ (RDC 302/2005)
- Ação corretiva: atividade que visa eliminar as
causas de uma não-conformidade, um defeito ou
situação indesejável, evitando a sua repetição.
- Não-conformidade: não atendimento a um
requisito especificado.
Controle de Qualidade
Teminologias em CQ (RDC 302/2005)
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- Controle Interno de Qualidade: processo que
utiliza os resultados de um único laboratório com
propósitos de CQ.
- Características:
+ Controle intralaboratorial
+ Tem a finalidade de garantir a
reprodutibilidade (precisão)
+ Verificar a calibração
+ Realizada diariamente
Controle de Qualidade
Teminologias em CQ (RDC 302/2005) Teminologias em CQ (RDC 302/2005)
- Controle externo de Qualidade: avaliação do
desempenho de sistemas analíticos através de
ensaios, análise de padrões certificados e
comparações entre amostras-controle de vários
laboratórios.
+ Interlaboratorial
+ Verifica a exatidão em relação à média
+ A amostra-controle tem [ ] desconhecida
+ Ao final, cada laboratório recebe o resultado
na forma de menção:
Controle de Qualidade
Teminologias em CQ (RDC 302/2005)
- Controle externo de Qualidade:
+ Ao final, cada laboratório recebe o resultado
na forma de menção:
BOM: resultados dentro da média ou dentro de 1DP;
ACEITÁVEL: a variabilidade está dentro da média
mais ou menos 2DP;
INACEITÁVEL: a variabilidade está fora da média
mais ou menos 2DP.
Controle de Qualidade
Teminologias em CQ (RDC 302/2005)
- Ensaios de Proficiência: é um tipo de Controle
Externo de Qualidade. Interlaboratorial, verifica a
exatidão em relação à média. A amostra-controle
tem concentração desconhecida.
+ As amostras-controle são enviadas
periodicamente
+ O agrupamento é definido por metodologia e
por equipamentos utilizados a fim de realizar as
comparações interlaboratoriais
+ Exemplos: PNCQ (SBAC) e PELM (SBPC).
Controle de Qualidade