CARACTERÍSTICAS DO RN COM ICTERÍCIA NEONATAL

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAPÁ
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM GINECOLÓGICA, OBSTÉTRICA E NEONATAL
FRANCISCA EVELEN SUELEN SILVA DE AGUIAR
JESSICA NATASHA BRANDÃO SILVA BEZERRA
KAIRO NERI SANTOS
LEILSON DA SILVA LIMA
CARACTERÍSTICAS DO RN COM ICTERÍCIA NEONATAL
MACAPÁ
2017
FRANCISCA EVELEN SUELEN SILVA DE AGUIAR
JESSICA NATASHA BRANDÃO SILVA BEZERRA
KAIRO NERI SANTOS
LEILSON DA SILVA LIMA
CARACTERÍSTICAS DO RN COM ICTERÍCIA NEONATAL
Trabalho apresentado como requisito avaliativo da disciplina Enfermagem Ginecológica, Obstétrica e Neonatal do curso de bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal do Amapá.
MACAPÁ
2017
 INTRODUÇÃO
 	A icterícia é representada pela alteração na pigmentação da pele, mucosa e escleróticas (coloração amarelada), decorrente da hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica aumentada da bilirrubina indireta no sangue, o qual excede 5-7 mg/dL quando o fígado é incapaz de depurar uma quantidade suficiente de bilirrubina no plasma. É muito comum na neonatologia e pode ser classificada como fisiológica ou patológica (LOPES; PAES, 2015).
A icterícia é clinicamente visível quando os níveis séricos de bilirrubina estão acima de 4-5mg/dL. Sua gravidade está relacionada ao momento do aparecimento e a sua intensidade. A icterícia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patológica e necessita de avaliação rigorosa. Se aparecer após 24 horas de vida (tardia) e a área acometida restringir-se à face e tórax, pode tratar-se de icterícia fisiológica, sendo necessária reavaliação periódica para observar se a área ictérica se estendeu além do umbigo ou para as extremidades. (BRASIL, 2011)
A icterícia fisiológica é o aumento dos níveis de bilirrubina após 24 horas de vida, normalmente em RN sem comorbidades associadas, atingindo níveis séricos de bilirrubina; enquanto a patológica pode se instalar nas primeiras 24 horas de vida indicando, geralmente, uma alteração subjacente de potencial gravidade. Nesses casos, há uma grande possibilidade de ser devido às incompatibilidades sanguíneas, como incompatibilidade do sistema ABO ou Rh (MINERVI, 2013).
A incompatibilidade do sistema ABO, presente em cerca de 15% de todas as gestações, é a causa mais comum de hiperbilirrubinemia no RN. Entretanto, nesses RN, a hiperbilirrubinemia pode se apresentar nas primeiras 24 horas, o que permite realizar o diagnóstico antes da alta. A incompatibilidade pelo fator Rh, atualmente apresenta uma incidência muito baixa devido à utilização de rotina da imunoglobulina Rh nas mães Rh negativo (MINERVI, 2013).
Entretanto, um dos fatores de risco mais importantes e comuns para hiperbilirrubinemia significativa é a idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independentemente do peso ao nascer. Esses RN possuem capacidade diminuída de conjugação hepática da bilirrubina e apresentam dificuldade na sucção e deglutição para manter uma oferta adequada de leite materno (BRASIL, 2011).
Embora afete de 60 a 70% dos nascidos a termo e de 80 a 90% dos pré-termos, na maioria das vezes é resolvida na primeira semana de vida. No entanto, os níveis elevados de BI no sangue são extremamente tóxicos ao sistema nervoso central (LOPES; PAES, 2015).
Os RN de maior risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica, também denominado “kernicterus”, são: portadores de doença hemolítica; prematuros; aqueles que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia (ALMEIDA; DRAQUE, 2012). 
No Brasil, 1312 recém-nascidos tiveram como causa básica de óbito notificado, a Icterícia neonatal e o Kernicterus, no período de 2004 a 2013. Do total, 44% aconteceram na região Nordeste e 35% no Norte. Os mais atuais registros divulgados pelo Ministério da Saúde, referente ao ano de 2013, mostram 91 óbitos decorrentes das referidas causas, sendo 86% ocorridos na região Norte e Nordeste (BRASIL, 2015). 
CLASSIFICAÇÃO
2.1 Classificação da hiperbilirrubinemia, de acordo com os níveis de bilirrubina (BRASIL, 2011):
• Significante: Bilirrubina Total (BT) sérica >15–17mg/dL (1 a 8% dos nascidos vivos).
• Grave: BT >25mg/dL (1 caso em 500 a 5.000 nascidos vivos).
• Extrema: BT >30mg/dL (1 caso em 15.000 nascidos vivos).
2.2 Segundo zona de risco (BRASIL, 2011):
Para tentar prever quais dos recém-nascidos ictéricos apresenta risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave na primeira semana de vida, existe o nomograma de Bhutani (figura 1). Este nomograma classifica os recém-nascidos em três zonas de risco: baixa (abaixo do percentil 40), intermédia (entre o percentil 40 e 95) e alta (acima do percentil 95). A zona de risco intermédia pode ainda ser dividida em intermédia baixa (acima do percentil 40 e abaixo do percentil 75) e intermédia alta (acima do percentil 75 e abaixo do percentil 95).
Figura 1 Nomograma de Bhutani
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O primeiro sinal de icterícia é uma coloração amarelada da pele e olhos do bebê devido a essa alta taxa de bilirrubina circulante. Além disso, pode haver outros sintomas tais como (CORREA; GOMEZ; POSADA, 2012):
- Edema
- Derrame pleural
- Anemia Hemolítica 
- <Hb 
- Palidez 
- Hepatoesplenomegalia 
- Acidose 
- Fadiga
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA EM RN (BRASIL, 2011).
O aparecimento de icterícia nas primeiras 24–36 horas de vida alerta para a presença de doença hemolítica hereditária ou adquirida. Entre as doenças hemolíticas hereditárias destacam-se: 
• Incompatibilidade sanguínea Rh. Mãe antígeno D negativo e RN positivo; anticorpos maternos anti-D e Coombs direto positivo; anemia e reticulócitos aumentados. 
• Incompatibilidade ABO. Mãe O com RN A ou B; Coombs direto negativo ou positivo; presença de esferócitos. 
• Antígenos eritrocitários irregulares. Anticorpos maternos anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros; Coombs direto positivo.
Idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independentemente do peso ao nascer, é considerada um dos fatores de risco mais importantes para hiperbilirrubinemia significante. Esses RN possuem capacidade diminuída de conjugação hepática da bilirrubina e apresentam dificuldade na sucção e deglutição para manter uma oferta adequada de leite materno.
O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de forma inadequada é um fator associado ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida. O déficit de ingestão, por dificuldade na sucção e/ou pouca oferta láctea, com consequente perda de peso maior que 7% em relação ao peso de nascimento, às vezes acompanhada de desidratação, propicia o aumento da circulação enterohepática da bilirrubina e a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito. Além dessa condição, foi demonstrado que o leite materno pode agir como modificador ambiental para determinados genótipos associados à deficiência na captação da bilirrubina pelo hepatócito e na conjugação da bilirrubina, elevando muito o risco (22 vezes) de BT maior ou igual a 20mg/dL e icterícia prolongada após duas semanas, denominada síndrome da icterícia pelo leite materno.
Fatores étnico-raciais (descendência asiática) e familiares (irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia) são associados a BT maior ou igual a 20mg/dL e decorrem de possível polimorfismo genético relacionado à diminuição da atividade glicuronil-transferase, com consequente diminuição da conjugação hepática. É importante lembrar que a icterícia prolongada pode ser a única manifestação de hipotireoidismo congênito, pois o hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da glicuronil-transferase. 
Na presença de cefalohematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubinemia se manifesta 48 a 72 horas após o extravasamento sanguíneo, e pode causar icterícia prolongada. O mesmo ocorre quando sangue é deglutido na hora do parto. Parte da hemoglobina ingerida é transformada em bilirrubinano epitélio intestinal, que é reabsorvida, colaborando para o aumento da bilirrubina circulante. 
 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Após a degradação da hemácia pelo Sistema Reticulo-endotelial e liberação da bilirrubina, a sua forma indireta (BI), que é lipossolúvel, alcança a corrente sanguínea e liga-se à albumina, sendo levada até o fígado. No fígado, enzimas conjugam a BI ao ácido glicurônico, passando então a ser chamada de bilirrubina direta, sua forma hidrossolúvel. Esta é então transportada através da via biliar, progredindo para o intestino, transformada em urobilinogênio e estercobilinogênio pelas bactérias da flora colônica, dando cor à urina e às fezes respectivamente (GALVAN et al., 2013).
Na maioria das vezes, a icterícia decorre de um aumento da fração indireta da bilirrubina e é a expressão clínica de um mecanismo de adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina, denominada icterícia “fisiológica”. A hiperbilirrubinemia fisiológica é atribuída aos seguintes mecanismos (PARANÁ, 2013):
a) Aumento da produção de bilirrubina devido a:
• Maior volume de hemácias e redução da sobrevida destas nos RNs em comparação com adultos;
• Eritropoiese ineficaz e aumento do turnover de outras proteínas contendo heme que não a hemoglobina;
b) Circulação êntero-hepática aumentada por níveis altos de betaglucuronidase, redução das bactérias intestinais, diminuição da motilidade intestinal;
c) Defeito de captação da bilirrubina devido à ligandina estar diminuída e fixada a outros ânions;
d) Diminuição da conjugação devido a menor atividade da enzima glicuroniltransferase;
e) Diminuição da excreção hepática de bilirrubina.
A icterícia fisiológica, causa mais comum de icterícia neonatal, acontece após as 24h de vida com predomínio de bilirrubina indireta e com aumento dos níveis de bilirrubina total não ultrapassando 5mg/dL ao dia. É determinada por uma maior destruição de hemácias no período neonatal, imaturidade no sistema de conjugação intra-hepática da bilirrubina indireta e maior desconjugação da bilirrubina direta a nível intestinal por ação da betaglucuronidase. Geralmente o quadro resolve-se espontaneamente após uma semana sem maiores complicações. Porém, no recém-nascido pré-termo apresenta-se de forma mais intensa se comparada a recém-nascidos a termo (GALVAN, 2013).
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Sempre que depara- se com um caso de icterícia no período neonatal (primeiros 28 dias de vida), deve-se diferenciar situações fisiológicas de patológicas. Para isso é importante ter em mente que todas as icterícias que acontecem nas primeiras 24 horas de vida devem ser investigadas pela possibilidade de causas patológicas (GALVAN, 2013).
A icterícia é considerada patológica quando: é evidente, nas primeiras 24 horas, se a bilirrubina total sérica exceder os 5 mg/dL no primeiro dia de vida, 10 mg/dL no segundo, mais de 13mg/dL nos dias seguintes, se os níveis de bilirrubina aumentarem mais de 5mg/dL/dia ou se o recém-nascido apresentar sinais e sintomas de doença grave (MARTINS, 2013).
As condições patológicas que podem aumentar a produção de bilirrubina incluem isoimunização, doenças hemolíticas hereditárias e sangue extravasado como, por exemplo, nos cefalohematomas. A etiologia da icterícia precoce é habitualmente a hemólise provocada por incompatibilidade ABO. No entanto, nem sempre esta situação é confirmada (FERREIRA, 2011).
O quadro 1 mostra que as principais causas da hiperbilirrubinemia indireta patológica compreendem (ALMEIDA; DRAQUE,2012):
SOBRECARGA DE BILIRRUBINA AO HEPATÓCITO
DOENÇAS HEMOLÍTICAS
 HEREDITÁRIAS
 Imunes: incompatibilidade Rh (antígeno D), ABO ou antígenos irregulares
(c, e, E, Kell, outros)
 Enzimáticas: deficiência de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase
 Membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose
 Hemoglobinopatias: alfa-talassemia
 ADQUIRIDAS: infecções bacterianas (sepse, infecção urinária) ou virais
COLEÇÕES SANGUÍNEAS EXTRAVASCULARES
 Céfalohematoma, hematomas, equimoses
 Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal
POLICITEMIA
 RN pequeno para a idade gestacional
 RN de mãe diabética
 Transfusão feto-fetal ou materno-fetal
 Clampeamento após 60 segundos ou ordenha de cordão umbilical
CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA AUMENTADA DE BILIRRUBINA
 Anomalias gastrintestinais: obstrução, estenose hipertrófica do piloro
 Jejum oral ou baixa oferta enteral
 Icterícia por “oferta inadequada” de leite materno
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA CONJUGAÇÃO DE BILIRRUBINA
 Hipotireoidismo congênito
 Síndrome da icterícia pelo leite materno
 Síndrome de Gilbert
 Síndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2
Quadro 1 - principais causas da hiperbilirrubinemia indireta patológica
 ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (PARANÁ, 2013).
Por vezes, a hiperbilirrubinemia indireta decorre de um processo patológico, podendo-se alcançar concentrações elevadas de bilirrubinas lesivas ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubínica. O termo kernicterus é reservado à forma crônica da doença, com sequelas clínicas permanentes resultantes da toxicidade da bilirrubina.
Os recém-nascidos (RN) a termo ictéricos, que desenvolvem kernicterus, evoluem inicialmente com os seguintes sintomas:
• hipotonia;
• debilidade de sucção;
• recusa alimentar;
• convulsões.
Este conjunto de sintomas progride em três a quatro dias para:
• hipertonia; o opistótono; o hipertermia;
• choro com tonalidade aguda.
Nesta fase, 70% dos pacientes podem evoluir para óbito devido à parada respiratória. Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente até que, em período variável, aparecem as sequelas definitivas:
• paralisia cerebral espástica;
• movimentos atetóides;
• distúrbios de deglutição e fonação;
• surdez;
• deficiência mental leve a moderada.
A interrelação entre níveis de bilirrubina sérica, encefalopatia transitória e Kernicterus não está clara, dificultando a conduta terapêutica, principalmente a indicação da exsanguineotransfusão. Não se conhece com que nível sérico de bilirrubina e em que circunstâncias a possibilidade de lesão cerebral excede os riscos do tratamento e se níveis mais baixos de bilirrubina causam lesões cerebrais menos graves, principalmente nos RN Pré-Termos, que frequentemente apresentam outros quadros clínicos graves associados, como sepse, insuficiência respiratória e hemorragia de SNC. Existe associação direta entre hiperbilirrubinemia grave, devido à doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal pelo fator Rh, prematuros e aqueles que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia.
A toxicidade do sistema nervoso central (Kernicterus) pode ser evitada ao promover uma amamentação eficaz (mais de 10 vezes por dia), identificar os fatores de risco de hiperbilirrubinemia grave, monitorizar os recém-nascidos com icterícia, promover o seguimento dos que tiveram alta antes das 72 horas de vida e fornecer o tratamento adequado.
 DIAGNOSTICO
A avaliação clínica da hiperbilirrubinemia neonatal compreende a avaliação da história obstétrica materna, tipo de parto e idade gestacional ao nascimento, condições após os nascimento e exame físico completo do RN, com a finalidade de levantar os fatores de risco e verificar a existência de alguns sinais que indiquem a presença de icterícia patológica (MINERVI, 2013). 
Semiologicamente, o diagnóstico de hiperbilirrubinemia é feito através da avaliação subjetiva da coloração da pele e mucosas. O exame deve ser realizado preferencialmente sob iluminação natural, e os locais mais adequados para detecção de icterícia são a esclera (devido à afinidade do seu grande conteúdo de elastina com a bilirrubina) e o frênulo lingual. As icterícias mais leves só são perceptíveis nessas regiões (MINERVI, 2013).
Em diversas maternidades, o primeiro passo do processo de diagnóstico da icterícia neonatal e baseado na avaliação visual dos RN por parte de enfermeiros e médicos (RISKIN et al., 2003). A tonalidade ictérica e a primeira manifestação clínica da hiperbilirrubinemia e a medida que aumenta,e acompanhada por uma evolução da tonalidade amarelada no sentido cefalocaudal, surgindo inicialmente na face e progredindo em direção ao tronco e, por fim, as extremidades (MAISELS, 2010). 
A Figura 2 mostra a classificação do grau de icterícia, baseada na inspeção do RN, segundo as Zonas de icterícia de Kramer. Auxilia na estimativa empírica dos níveis de bilirrubina no sangue e pode ser útil principalmente nos locais onde não há disponibilidade de dosagens laboratoriais (BRASIL, 2011).
Figura 2 - Zonas de icterícia de Kramer
A amostra de sangue coletado deve permanecer em frasco ou capilar envolto em papel alumínio para evitar o contato com a luz e a degradação da bilirrubina (BRASIL, 2011).
Os métodos bioquímicos laboratoriais medem os níveis de bilirrubina direta, indireta e total no sangue por meio da adição de reagentes e catalizadores nas amostras sanguíneas. Embora existam vários métodos de análise, a maioria faz uso de um reagente junto ao soro. Dependendo do método, é possível encontrar a concentração de bilirrubina total e suas frações por meio da colorimetria, utilizando a espectrofotometria para medir a absorção da luz em um comprimento de onda determinado pelo método. Alguns métodos também fazem a compensação da oxihemoglobina presente e utilizam reagentes como padrão no cálculo da concentração (AZEKA, 2009).
A investigação da etiologia, independentemente das idades gestacional e pós-natal, inclui análise do quadro clínico e dos exames laboratoriais apresentados no Quadro 2 (BRASIL,2011).
Quadro 2 - Exames laboratoriais para investigação da etiologia da hiperbilirrubinemia indireta neonatal
• Bilirrubina total e frações indireta e direta
• Hemoglobina, hematócrito, morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos
• Tipagem sanguínea da mãe e RN – sistemas ABO e Rh (antígeno D)
• Coombs direto no sangue de cordão ou do RN
• Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D ou Du) negativo.
• Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo
• Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase
• Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (teste do pezinho).
Nos últimos anos, diversos equipamentos para a medição não invasiva da bilirrubinemia, com maior sensibilidade e especificidade, têm sido amplamente estudados e utilizados na prática clínica, como a espectrofotometria direta por meio de bilirrubinômetros ou a avaliação da medida transcutânea da bilirrubina (TcB) (LEITE, 2007).
Os bilirrubinometros transcutaneos que fazem uma leitura da BTc, em mg/dl, foram estudados pormenorizadamente, e demonstraram apresentar resultados significativamente correlacionados, tornando-se uma ferramenta útil para estimar os valores de BTS do RN. Relativamente simples e não invasivos, os bilirrubinometros transcutaneos ajudam a estabelecer o risco, a prevenir as sequelas da hiperbilirrubinemia e, desta forma, reduzir custos. O reconhecimento da icterícia nas primeiras 24 horas de vida do RN e crucial e deve ser documentado de imediato. Também a quantificação dos valores séricos ou transcutaneos de bilirrubina deve ser realizada (SMITHERMAN et al.,2006). Esses instrumentos apresentam coeficiente elevado de correlação com a BT sérica até valores de 13 a 15mg/dL. Entretanto, valores iguais ou maiores que 13mg/dL devem ser confirmados pela mensuração sérica de BT (BRASIL, 2011). 
 TRATAMENTO
As formas de tratamento da icterícia incluem a fototerapia, a exsanguineotransfusão, a utilização de drogas capazes de acelerar o metabolismo e a excreção da bilirrubina. A escolha do tratamento dependerá do nível sérico de bilirrubina, sendo a fototerapia o mais utilizado por ser um método não invasivo e de alto impacto na diminuição dos níveis de bilirrubina (TAMEZ, 2013).
A fototerapia utiliza a energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos hidrossolúveis, os quais podem ser eliminados do organismo sem a necessidade de conjugação hepática (ARAÚJO; VAZ; DINIZ, 2006).
A fototerapia utiliza dois mecanismos de ação: o primeiro é a fotoisomerização, que altera a forma de ligação da molécula de bilirrubina por meio de rotação de 180º de uma de suas ligações, originando o isômero configuracional (geométrico) ou permitindo novas ligações em sua estrutura; por tanto, forma-se o isômero estrutural (lumirrubina), o qual não necessita de conjugação para ser eliminado via fígado. Já o segundo é a foto-oxidação, mecanismo tardio que ocorre após 72hs de exposição à fototerapia; sua ação fragmenta a bilirrubina por conta da exposição à luz, levando à produção de complexos pirólicos, os quais são solúveis em água e excretados na urina (TAMEZ, 2013).
Existem diferentes tipos, nomeadamente a fototerapia convencional, o Bilibed e a fototerapia intensiva (MARTINS, 2013). A eficácia da fototerapia está na dose de irradiância, ou seja, quanto maior a dose e a superfície corporal atingida, mais eficaz será a fototerapia (MACHADO; SAMICO; BRAGA, 2012).
Academia Americana de Pediatria recomenda, para RN não portadores de doença hemolítica, iniciar a fototerapia intensiva quando os níveis de bilirrubina sejam 15 mg/dL (25 - 48hs); 18 mg/dL (49 - 72 hs); 20 mg/dL (> 72hs), podendo ser suspensa quando os níveis tenham sido reduzidos para 4 a 5 mg/dL (TRIKALINOS, 2009). A fototerapia não tem qualquer efeito sobre o neurodesenvolvimento embora seja extremamente eficaz na redução dos níveis de bilirrubina (MARTINS, 2013).
A exsanguineotransfusão tem como principal objetivo remover o excesso de bilirrubina, prevenindo, dessa maneira, seus efeitos tóxicos. Com a técnica, troca-se o volume de sangue do RN equivalente ao dobro de sua volemia, substituindo cerca de 85% das hemácias circulantes, reduzindo a concentração sérica de bilirrubina em 50% (MINERVI, 2013).
A doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh tem sido a principal indicação de exsanguineotransfusão. Na hemólise por incompatibilidade Rh, a exsanguineotransfusão pode ser indicada logo após o nascimento, quando BI for superior a 4mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 12g/Dl no sangue de cordão. Em casos de hidropsia fetal, a exsanguineotransfusão deve ser iniciada somente após a estabilização das condições ventilatórias, hemodinâmicas, do equilíbrio ácido-básico e da correção da anemia. Nessa doença, a BT deve ser determinada a cada 6–8 horas e a exsanguineotransfusão indicada se houver elevação igual ou superior a 0,5–1,0mg/dL/hora nas primeiras 36 horas de vida, ou ainda conforme os níveis de BT, conforme Tabela 1 (BRASIL, 2011).
Tabela 1 - Nível de BT (mg/dL) para indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão (EST) em RN ≥35
O tratamento farmacológico da hiperbilirrubinemia utiliza algumas substâncias que auxiliam a redução do nível de bilirrubina, como as metaloporfirinas inibidoras da heme-oxigenase, o fenobarbital e a imunoglobulina endovenosa, mas não constituem a primeira alternativa de tratamento. As metaloporfirinas são potentes inibidores da heme-oxigenase, reduzindo a conversão do radical heme em bilirrubina (MAISELS, 2010); o fenobarbital aumenta a atividade da glucoroniltransferase e, consequentemente da conjugação da bilirrubina; e, a gamaglobulina endovenosa tem sido utilizada em RN com doença hemolítica cuja concentração sérica de bilirrubina continua a aumentar apesar do uso de fototerapia intensa (SÁ et al., 2009).
 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O trabalho do enfermeiro em neonatologia é um desafio constante, um caso de icterícia neonatal exige vigilância, capacidade, respeito e sensibilidade, porque o paciente assistido é muito vulnerável e altamente dependente da equipe de enfermagem, que lhe proporciona assistência direta (SENA; REIS; CAVALCANTE, 2015).
O objetivo principal no manejo do RN com icterícia é impedir os efeitos tóxicos/deletérios dos níveis elevados de bilirrubina indireta no sistema nervoso. Avaliar o risco epidemiológico do RN e evoluircom níveis de BT elevados, uma vez que o maior risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica são os portadores de doença hemolítica, os prematuros e os que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia. Ficar atento à intensidade da icterícia e ao tempo de duração, pois em condições fisiológicas ela deve regredir em torno de uma semana (MARIN; RICARDO; SGAMBATTI, 2013).
Nesse sentido, o enfermeiro é peça importante no acompanhamento dos RNs com icterícia ou com risco de desenvolver ela, e esse profissional é responsável por alguns cuidados (MARIN; RICARDO; SGAMBATTI, 2013).:
- Relacionados com a Fototerapia 
Aparelho deve ser supervisionado quanto a segurança mecânica, elétrica e térmica;
Manter a lâmpada a 20-30 cm da superfície a ser irradiada.
Anotar o tempo de uso da lâmpada
Posicionamento da luz
Atentar para a utilização de cremes e óleos, pois podem ocorrer queimaduras no RN
Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores impermeáveis à luz, pois a exposição de soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao comprimento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina.
- Relacionados ao RN
Retirar toda a roupa da criança.
Proteger os olhos do recém-nascido com máscara de cor negra, faixa crepe ou gaze.
Mudar decúbito a cada duas horas.
Atentar para o RN que apresenta significativa perda de peso e para os que apresentam uma frequência menor de alimentação.
Observar hidratação da criança.
Verificar a temperatura a cada 4 a 6 horas.
Colher amostras de sangue conforme prescrição
Observar as características das fezes e da urina
Interromper a fototerapia durante procedimento como banho, AM.
Estimular aleitamento materno.
Aplicar a fototerapia conforme os períodos e intervalos indicados.
Observar o estado geral da criança.
Orientar os pais sobre a indicação da fototerapia e procedimentos efetuados.
- Relacionado com a Exsanguíneotransfusão (ET)
A quantidade de sangue a ser trocado é de duas volemias
Sangue deverá ser o mais fresco possível.
Duração de uma ET deve ser de 1 a 2 horas.
Controle rigoroso da temperatura.
Monitorar possíveis complicações: bradicardia, cianose, trombose, apneia e morte.
O profissional enfermeiro é fundamental na avaliação e acompanhamento dos recém-nascidos quanto à adequação da amamentação, dos fatores clínicos de risco para Icterícia neonatal e para prestação de instruções escritas e verbais de alta para a família. Assim, antes da alta o enfermeiro deve promover a amamentação de 8 a 12 vezes por dia, propiciando apoio à lactação para genitora e familiares, pois acredita-se que aumenta a probabilidade de uma amamentação bem-sucedida, com consequente redução do risco de desenvolver Icterícia neonatal. No momento que antecede a alta hospitalar devem instruir os genitores e familiares, sobre o que é a icterícia, fatores de risco, sua importância, como e o que observar no recém-nascido, além de oferecer informações sobre as consultas de acompanhamento, ressaltando as condições ou alterações que devem ser identificadas na criança e notificadas aos prestadores de cuidados de saúde (MARIN; RICARDO; SGAMBATTI, 2013).
No anexo A, mostra-se um exemplo de ficha de acompanhamento e avaliação do RN, lembrando que diversas instituições podem usar seus próprios protocolos de avaliação e acompanhamento. 
	Os diagnósticos de enfermagem são tecnologias leve-duras, definidas como um saber estruturado e aplicadas pelos enfermeiros para embasar e aprimorar o cuidado prestado. Assim, promovem visibilidade ao trabalho desempenhado, além de proporcionar melhores resultados e padronização no cuidado prestado. Nesse contexto, evidencia-se a contribuição do uso dos diagnósticos de enfermagem, enquanto tecnologia, na promoção da saúde, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos, tendo em vista que, uma inferência diagnóstica acurada direciona o enfermeiro para intervenções adequadas, produzindo resultados positivos de saúde (DANTAS, 2017)
O diagnóstico de enfermagem Icterícia Neonatal, foi incluído na International, Inc. (NANDA-I) em 2008, revisado e alterado em 2010 e 2013, com Level of Evidence (LOE) 2.1. Pertence ao domínio 2 – Nutrição e à classe 4 – Metabolismo. Apresenta como definição “Coloração amarelo alaranjada da pele e das mucosas do recém-nascido que ocorre após 24 horas de vida como resultado da bilirrubina não conjugada na circulação”. Tem como características definidoras: Esclerótica amarelada; Hematomas e equimoses na pele; Mucosas amareladas; Pele amarelo alaranjada e Perfil sanguíneo anormal. E como fatores relacionados: Atraso na eliminação do mecônio; Dificuldade de realizar a transição à vida extrauterina; Idade ≤ 7 dias; Padrão de alimentação deficiente e Perda de peso não intencional
(HERDMAN, 2015).
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Levando-se em conta o que foi observado, a icterícia neonatal é uma patologia muito frequente, afetando um alto índice de recém-nascidos, ocasionando diversas alterações fisiológicas, comprometendo órgãos vitais e podendo deixar sequelas irreversíveis caso não tenha um acompanhamento adequado, através de análises laboratoriais constantes e cuidados adequados da Equipe Multidisciplinar, principalmente de uma assistência efetiva da Enfermagem.
Portanto, devem-se realizar orientações constantes durante o pré-natal, educando essa gestante a fazer uma boa alimentação e ter um acompanhamento nutricional, realizar seus exames periódicos, como de compatibilidade sanguínea, entre outros. Participar assiduamente de suas consultas para que evite um possível parto prematuro ou com complicações, podendo ser evitado a Icterícia Neonatal.
 REFERÊNCIAS
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ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO
1. Avaliação clínica
1.1 Esclerótica amarelada
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Não avaliado
1.1.1 Coloração: ( ) Amarelo-limão ( ) Amarelo-laranja ( ) Amarelo-esverdeada
1.2 Mucosas amareladas
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Não avaliado
1.2.1 Local avaliado: ( ) Ocular ( ) Oral
1.3 Hematomas na pele
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Não avaliado
1.3.1 Localização: ( ) Tórax anterior ( ) Abdome anterior
 ( ) Tórax posterior ( ) Abdome posterior
 ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
 				 ( ) Céfalo-hematoma. Local______________________
 ( ) Outros: ___________________________________
1.3.2 Causa: ( ) Trauma ( ) Acesso ( ) Não identificado
1.4 Equimoses na pele
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Não avaliado
1.4.1 Localização: ( ) Tórax anterior ( ) Abdome anterior ( ) Tórax posterior
 ( ) Dorso inferior ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
 ( ) Outros: ___________________________________
1.5 Pele amarelo-alaranjada
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Não avaliado
1.5.1 Classificação da icterícia (Se pele amarelo-alaranjada presente)
1.6 Perfil Sanguíneo Anormal
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Não avaliado
1.6.1 Bilirrubina: Total_____Direta _____Indireta _____ Data da coleta: __/__/__
 Bilirrubina: Total_____Direta _____Indireta _____ Data da coleta: __/__/__
Impressões do examinador:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Assinatura do avaliador:________________________ Data:___/___/___ Hora: ___:___