ASMA AULA

Prévia do material em texto

1
ASMA 
Ricardo Noal
Pneumologia
Asma - definição
“Doença inflamatinflamatóóriaria crônica 
HiperresponsividadeHiperresponsividade das vias aéreas inferiores e
LimitaLimitaçção ao fluxo aão ao fluxo aééreoreo,
Resolvido espontaneamente ou com uso do tratamento
EpisEpisóódios recorrentesdios recorrentes de dispnéia, sibilância e aperto no peito
Principalmente à noite e ao amanhecer”
Asma Epidemiologia
� Afeta mundialmente 300 milhões de indivíduos (Masoli et al 2004)
� Hospitalizações no Brasil
� 350.000 internações por ano
� 4ºcausa SUS
� 3ºentre crianças e adultos jovens
Prevalência mundial de “asma clínica”
Masoli et al. Allergy 2004
Prevalência de sintomas – Brasil
� Adolescentes 13 a 14 anos
� Chiado no último ano ���� Chiado atual
� geral: 19%
� norte: 19,9%
� nordeste: 20,3%
� sudeste: 18,7%
� sul: 19,3%
Solé et al. Jornal de Pediatria 2006
Projeto ISAAC
26,4
21,1
19,7
19,5
9,6
21,1
19
15
16,6
23,3
18,4
24,7
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Belém
Recife
Salvador 
Brasília
Itabira
Uberlândia
Duque Caxias
Seropédica
Ribeirão Preto
São Paulo
Curitiba
Porto Alegre
Diagnóstico médico de asma
Sibilos nos últimos 12 meses
J Ped 79 (5): 472,2003%
2
Prevalência de asma - tendências
Eder NEJM 2006
Asma - mortalidade
Asma - características
� Sintomas
� Obstrução da via aérea
� Inflamação
� Hiperresponsividade
Asma – fisiopatologia e 
patogênese
� Broncoconstrição
� Edema da via aérea
� Hiperresponsividade
� Remodelamento
Asma
Busse WW. N Engl J Med 2001;344:350-62
Asma
3
Asma – broncoconstrição
� Alérgenos
� Mastócitos ���� IgE dependente ���� histamina, 
triptase, LCT e PG
� AAS e AINE
� Não dependentes de IgE ���� mediadores 
inflamatórios das células epiteliais
� Exercício, ar frio e irritantes
� Mecanismo não definido
� Stress 
� Geração de citocinas pró-inflamatórias
Asma
Teoria da 
Higiene
Asma – remodelamento
� Inflamação
� Hipersecreção de muco
� Fibrose sub-epitelial
� Hipertrofia da musculatura lisa
� Angiogênese
Asma
genética
sexo nutricionais
ambientais
infecçõesNSE
tabagismo
Inflamação HRB
Alergia
?
� História
� dispnéia, tosse, dor torácica
� recorrência
� sazonalidade
� precipitantes
� alívio
� Exame físico
� sibilância
� sibilância à expiração forçada
� Posição de ancoragem, cianose, tiragem
Diagnóstico Clínico
4
� Provas de função pulmonar
� Espirometria
�LFA (VEF1/CVF) < 80% pred ou 0,75-0,80
�VEF1 pós-BD � (7%) ou 12% e � 200ml
� Pico de fluxo expiratório
�diagnóstico
�monitorização
Testes diagnósticos Testes diagnósticos
Asma – espirometria
� Medidas de hiperresponsividade (alta sensibilidade e VPN)
� teste da metacolina
� Broncoprovocação com exercício
� Avaliação do estado alérgico
� testes cutâneos
� dosagem de IgE.
Testes diagnósticos
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) Diagnóstico
Diferencial
5
Asma – classificação da gravidade 
antes do tratamento
> 30%> 30%20% - 30% < 20%Variabilidade 
VEF1 ou PFE
� 60%60% - 80%� 80%� 80%VEF1 ou PFE
previsto
Quase diários> 1 x semana> 2 x mês� 2 x mês Sintomas 
noturnos
Freqüentes
Limita atividade
Podem afetar 
atividade e sono
Podem afetar 
atividade e sono
Raras
Sem alteração
Exacerbação
Atividade
DiáriosDiários
B2 agon 1x dia
2–6x semana�1x semanaSintomas
Persistente 
grave
(10%)
Persistente 
moderada
(30%)
Persistente 
leve
(60%)
Intermitente
(60%)
Asma – classificação do controle 
obtido com o tratamento
1 em qualquer 
semana
1 ou mais por anoNenhum Exacerbações 
Em qualquer 
semana
< 80 % do pred ou 
do melhor obtido
NormalFunção pulmonar
(PFE ou VEF1)
Da parcialmente 
controlada
> 2 x semanaNenhum
(� 2 x semana)
Medicamento de 
alívio
CaracterísticasQualquerNenhumSintomas noturnos e 
despertares
Ou maisQualquerNenhum
(� 2 x semana)
Limitação das 
atividades
Três> 2 x semanaNenhum
(� 2 x semana)
Sintomas diurnos
Não controladaParcialmente 
controlada
(qualquer um)
Controlada
(todos)
Característica
Asma – acesso tratamento
Asma - tratamento
� Orientações gerais
� Tratamento sintomático
� Tratamento de manutenção
� Tratamento da exacerbação
Asma
�� OrientaOrientaçções geraisões gerais
� Tratamento sintomático
� Tratamento de manutenção
� Tratamento da exacerbação
Asma - tratamento
inalatório
6
Asma – tratamento de 
alívio estimulaçãoinibição
Atropina
Ipratrópio
Guanil-ciclase
GTP
GMPc
Contração Dilatação
GTP
Guanil-ciclase
Beta-agonista
Atropina
Ipratrópio
ATP
ATPc
5-GMP 5- AMP
Adenil-ciclase
Xantinas
fosfodiesterase
Asma – tratamento de 
alívio estimulaçãoinibição
Acetil-colina
Guanil-ciclase
GTP
GMPc
Contração Dilatação
GTP
Acetil-colinaAcetil-colina
Guanil-ciclase
Acetil-colinaAcetil-colina
Beta-bloqueador
ATP
ATPc
5-GMP 5- AMP
Adenil-ciclase
Beta-bloqueador
Asma – tratamento de 
alívio estimulaçãoinibição
Acetil-colina
Atropina
Ipratrópio
Guanil-ciclase
GTP
GMPc
Contração Dilatação
GTP
Acetil-colinaAcetil-colina
Guanil-ciclase
Acetil-colinaAcetil-colina
Beta-agonista
Atropina
Ipratrópio
Beta-bloqueador
ATP
ATPc
5-GMP 5- AMP
Adenil-ciclase
Beta-bloqueador
Xantinas
fosfodiesterase
Asma Alívio
�� BetaBeta--2 2 agonistasagonistas inalatinalatóóriosrios curtacurta--duraduraçção (SABA)ão (SABA)
� Medicamento de escolha na crise e pré-exercício
� Salbutamol, fenoterol e terbutalina
� INALADO!
� EC: tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia
Asma Alívio
�� GlicocorticGlicocorticóóides (GC)ides (GC)
� Exacerbações graves
� No domicílio e após internações por exacerbação
� Cursos de 5 a 10 dias (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia)
� EC: alteração metabolismo da glicose, retenção de líquido, osteoporose, 
ganho de peso, S. Cushing, HAS, dispepsia e necrose asséptica do fêmur
Asma Alívio
�� AnticolinAnticolinéérgico rgico inalatinalatóóriosrios (AC)(AC)
� Brometo de ipratrópio
� Exacerbações graves, associado ao B2-curta duração
� Usado nos que não toleraram os B2-curta duração
� EC: xerostomia, glaucoma e retenção urinária
7
�� CorticosterCorticosteróóide ide inalatinalatóóriorio (CI)(CI)
� Manutenção, profilático e antiinflamatório (adultos e crianças)
� Para todos com asma persistente
� Reduz
� frequência e gravidade das exacerbações e necessidade SABA
� Número de atendimentos de emergência e hospitalizações
� Melhora qualidade de vida, função pulmonar e HRB por exercício
Asma 
Manutenção
�� CorticosterCorticosteróóide ide inalatinalatóóriorio (CI)(CI)
� Efeitos colaterais ���� altas doses e prolongado
� Perda de massa óssea
� Inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
� Déficit de crescimento
� Candidíase oral, disfonia e tosse crônica
Asma 
Manutenção
Beclometasona, budesonida, fluticasona
Aerossol – spray
Inaladores de Pó
Aerolizer
Turbohaler
Diskus
�� Beta 2 de longa duraBeta 2 de longa duraçção (LABA)ão (LABA)
� Associados aos CI em maiores de 4 anos
� Formoterol e Salmeterol
� A associação reduz tempo para obtenção do controle
� Evitar monoterapia
� EC: taquiarritmias, tremores e hipocalemia
Asma 
Manutenção
�� Antagonistas de receptores de Antagonistas de receptores de leucotrienosleucotrienos
((antileucotrienosantileucotrienos))
� Montelucaste e Zafirlucaste (VO)
� Associação CI + LABA + Anti-LTE ou CI + Anti-LTE
� Sibilância recorrente após quadro viral (VSR)
Asma 
Manutenção
�� BambuterolBambuterol (B2 longa dura(B2 longa duraçção via oral)ão via oral)
� Pró-droga da terbutalina oral
� Uso umavez ao dia (principalmente para asma noturna)
� Alternativa para crianças (> 2 anos) e idosos
� Sempre em associação com CI
� “Em orientais usar metade da dose”
Asma 
Manutenção
�� OmalizumabOmalizumab ((antianti--IgEIgE))
� Anticorpo monoclonal recombinante 
humanizado específico
� Inibição da ligação da IgE com seu 
receptor (FceR)
Asma Manutenção
� Inibição da broncoconstrição induzida por alérgeno (precoce e tardio)
� Maiores de 12 anos com asma de difícil controle
� CI: peso acima de 150kg ou IgE<30Ui/ml ou IgE>700Ui/ml
8
Asma tratamento
Nature Reviews Drug Discovery 3, 199-200 (March 2004)
�� CromonasCromonas
� Cromoglicato de sódio
� Uso limitado
� Eficácia apenas em asma leve e induzida por exercício
� antinflamatório mais fraco do que dose baixa de CI
� Evitar uso isolado
Asma 
Manutenção
�� ImunoterapiaImunoterapia especespecíífica com fica com alaléérgenosrgenos (IT)(IT)
� Doses progressivamente maiores de alérgenos
� Pacientes estáveis sensibilizados
� Via SC aplicado por especialista
� Exclusão: asma leve ou grave, VEF1<70%
Asma 
Manutenção
Asma - tratamento
Asma Persistente
Passo 3
CI média
(ou
CI baixa
+
B2 longa)
Passo 4
CI média
+
B2 longa
Passo 5
CI alta
+
B2 longa
+
Omalizumab
Passo 2
CI baixa
Passo 6
CI alta
+
B2 longa
+
Omalizumab
+
Corticóide VO
Orientações:educação, ambiente, comorbidades
Passo 1
B2
curta
Asma
intermitente
n engl j med 360;10 march 5, 2009
� Controlado
� manter paciente na mais baixa etapa de controle
� Parcialmente controlado
� considerar aumentar a etapa de controle
� Não controlado
� aumentar a etapa até a obtenção do controle
� Exacerbação
� condutas apropriadas para ocorrência
Esquema simplificado para tratamento da asma 
baseado no estado de controle
� Morte por asfixia não pelo tratamento excessivo
� Clínica:Cianose, sudorese, agitação, frases curtas
� Exame: Taquipnéia, taquicardia, tiragem, MV abolido
� Funcional: SatO2<90% PaO2<60 PCO2>45
Asma Exacerbação 
9
� Crise com necessidade de VM ou UTI
� � 3 ou mais visitas PS por asma no último ano
� � 2 ou mais hospitalizações por asma no último ano
� Uso freqüente de corticosteróide sistêmico
� Uso de 2 ou mais frascos de aerossol (SABA) por mês
� Problemas psico-sociais
� Co-morbidades: ICC ou psiquiátrica
� Asma lábil: grande variabilidade (>30% PFE ou VEF1)
� Má percepção do grau de dispnéia
Asma Exacerbação - RISCO
Tratamento da Asma Aguda na 
Emergência
Oxigênio
B2 agonistas
Corticosteróides
xantinasSulfato de Mg Heliox
Antagonistas Leucotrienos outros
Anticolinérgicos
Rodrigo e Rodrigo. Chest 2004; 
125:1081-1102
www.asthma-nyc.org
Sugestão de leitura
� IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da 
Asma 2006. J Bras Pneumol. V.32, 
Suplemento 7, novembro de 2006
� Global strategy for asthma management 
and prevention: GINA executive
summary. Eur Resp J 2008; 31: 143-178
� National Heart, Lung, and Blood Institute, 
National Asthma Education and
Prevention Program Expert Panel Report
3: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. Full Report 2007
www.asthma-nyc.org
Eur Respir J 2008; 31: 143–178
Asma e gestação
� Give drug therapy for acute asthma as for the non-pregnant
patient.
� Deliver oxygen immediately to maintain saturation above 95%.
� Acute severe asthma in pregnancy is an emergency and should
be treated vigorously in hospital.
� Use �2 agonists as normal during pregnancy.
Thorax 2008;63(Suppl IV):iv1–iv121. doi:10.1136/thx.2008.097741