Casos clínicos Pneumologia Discussão

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Marcelo Alcantara Holanda
Prof Adjunto Terapia Intensiva e Pneumologia
Universidade Federal do Ceará
Discussão de Casos Clínicos - Pneumologia
Hospital Universitário Walter Cantídio
www.huwc.ufc.br 
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Paciente de 80 anos é visitado por clínico em domicílio com queixas de dor de garganta, febre baixa e rinorréia há 36h e tosse seca.
Relata contacto com crianças gripadas há uma semana.
Não é vacinado para gripe.
É cardiopata e pneumopata crônico, usa anti-hipertensivo e corticóide inalado
Qual a conduta mais adequada ?
Oseltamivir VO
Aciclovir VO
Repouso e hidratação
Amoxicilina-clavulanato VO
Ciprofloxacina VO
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Paciente de 80 anos é visitado por clínico em domicílio com queixas de dor de garganta, febre baixa e rinorréia há 36h e tosse seca.
Relata contacto com crianças gripadas há uma semana.
Não é vacinado para gripe.
É cardiopata e pneumopata crônico, usa anti-hipertensivo e corticóide inalado
Qual a conduta mais adequada ?
Oseltamivir VO
Aciclovir VO
Repouso e hidratação
Amoxicilina-clavulanato VO
Ciprofloxacina VO
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DPMM, 38a, masculino, 
HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”.
HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa
Qual o achado do Rx?
Opacidades intersticiais à E
Consolidação pulmonar
Nódulos pulmonares
Derrame pleural 
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DPMM, 38a, masculino, 
HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”.
HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa
Qual o achado do Rx?
Opacidades intersticiais à E
Consolidação pulmonar
Nódulos pulmonares
Derrame pleural 
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DPMM, 38a, masculino, 
HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”.
HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa
Qual o diagnóstico + provável?
PAC 
Carcinoma bronquiolo-alveolar
Tuberculose pulmonar
Pneumonia de hipersensibilidade
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DPMM, 38a, masculino, 
HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”.
HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa
Qual o diagnóstico + provável?
PAC 
Carcinoma bronquiolo-alveolar
Tuberculose pulmonar
Pneumonia de hipersensibilidade
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DPMM, 38a, masculino, HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”. HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa. EGB, eupnéico, PA:120x80, P:80ppm, regular, f: 20 irpm Ap:Normal
Que exames solicitar?
Nenhum
GRAM de escarro
Sorologia para atípicos
Hemocultura
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DPMM, 38a, masculino, HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”. HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa. EGB, eupnéico, PA:120x80, P:80ppm, regular, f: 20 irpm Ap:Normal
Que exames solicitar?
Nenhum
GRAM de escarro
Sorologia para atípicos
Hemocultura
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DPMM, 38a, masculino, HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”. HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa. EGB, eupnéico, PA:120x80, P:80ppm, regular, f: 20 irpm Ap:Normal
Qual o tratamento inicial + adequado?
Azitromicina
Amoxicilina
Cefuroxima
Ciprofloxacina
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DPMM, 38a, masculino, HDA:Há 15d tosse seca + febre. Internado em Icó e tto c/ Cefalotina IV por 4 dias sem melhora. HPP: Não fumante. Pai “gripado”. HPS:Cria galinhas RS: Mialgia intensa. EGB, eupnéico, PA:120x80, P:80ppm, regular, f: 20 irpm Ap:Normal
Qual o tratamento inicial + adequado?
Azitromicina
Amoxicilina
Cefuroxima
Ciprofloxacina
O paciente evoluiu com melhora significativa após uso de Claritromicina VO
Sorologia (IgM) foi positiva para Mycoplasma, resultado após 3 semanas 
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Qual a conduta mais adequada?
Azitromicina VO
Solicitar BAAR
Solicitar broncoscopia
Prova terapêutica com E-I
Na emergência:
34 anos, febre, tosse e expectoração há 6 meses com febre baixa.Hemoptóicos há 15d. EF:Ap:MV diminuído em base E
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Na emergência:
34 anos, febre, tosse e expectoração há 6 meses com febre baixa.Hemoptóicos há 15d. EF:Ap:MV diminuído em base E
Qual a conduta mais adequada?
Azitromicina VO
Solicitar BAAR no escarro
Solicitar broncoscopia
Prova terapêutica com E-I
BAAR + na 1a amostra
Jamais nos esqueçamos da velha senhora!
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42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas
Qual o achado do RX?
Hiperinsuflação
Congestão pulmonar
Infiltrado intersticial
Normal
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42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas
Qual o achado do RX?
Hiperinsuflação
Congestão pulmonar
Infiltrado intersticial
Normal
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42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas, Ap: Normal, apresenta SpO2 de 93% em repouso, caindo a 85% ao caminhar
Que exame solicitar?
Cintigrafia pulmonar
Ecodopplercardiograma
TCAR
Espirometria com BD
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42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas, Ap: Normal, apresenta SpO2 de 93% em repouso, caindo a 85% ao caminhar
Que exame solicitar?
Cintigrafia pulmonar
Ecodopplercardiograma
TCAR
Espirometria com BD
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TC de tórax
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Qual o achado desta TCAR?
Consolidação bilateral
Vidro fosco (despolido)
Fibrose
Normal
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Qual o achado desta TCAR?
Consolidação bilateral
Vidro fosco (despolido)
Fibrose
Normal
*
Que exame deve ser solicitado para confirmação diagnóstica?
Broncoscopia com LBA e Bx transbrônquica
Pesquisa de BAAR no escarro
FAN e Fator reumatóide
Biópsia pulmonar por toracoscopia
42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas, Ap: Normal, apresenta SpO2 de 93% em repouso, caindo a 85% ao caminhar
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Que exame deve ser solicitado para confirmação diagnóstica?
Broncoscopia com LBA e Bx transbrônquica
Pesquisa de BAAR no escarro
FAN e Fator reumatóide
Biópsia pulmonar por toracoscopia
42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas, Ap: Normal, apresenta SpO2 de 93% em repouso, caindo a 85% ao caminhar
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42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas, Ap: Normal, acianótico, apresenta SpO2 de 93% em repouso, caindo a 85% ao caminhar
BX transbrônquica:
Estruturas arredondas coradas +
pela prata
Qual o dx?
Coccidioidomicose
Tuberculose pulmonar
Pneumocistose
Histoplasmose
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42 anos, dispnéia, com antecedentes de homossexualismo, dispnéia há 2 semanas, Ap: Normal, acianótico, apresenta SpO2 de 93% em repouso, caindo a 85% ao caminhar
BX transbrônquica:
Estruturas arredondas coradas +
pela prata
Qual o dx?
Coccidioidomicose
Tuberculose pulmonar
Pneumocistose
Histoplasmose
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Oximetria de pulso e Gasometria arterial na dispnéia aguda
Avaliam se há componente hipoxêmico 
Hipercapnia indica hipoventilação alveolar
Acidose metabólica é causa de intensa “fome de ar”
Cetoacidose diabética
Doenças do parênquima pulmonar:
	Hipoxemia com ou sem ↓ PaCO2 
	Alargam a D(A-a)O2
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CaO2 = Hb x 1,36 x SaO2 + PaO2 x 0,003
Importância da SaO2
SaO2
%
60
PaO2
mmHg
100
CaO2
mL/dL
O2 dissolvido
Curva de dissociação da hemoglobina 
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Paciente de 60 anos com dispnéia e episódios de sibilância. Ex-fumante, 50 anos/maço. EF:Dispnéico, uso de mm acessória f:22 irpm, SpO2:94% Ap:MV ↓ globalmente
Qual dos achados abaixo
NÃO está presente no Rx?
Retificação dos diafragmas
Aumento da artéria pulmonar
Aumento de trama vascular brônquica
Congestão pulmonar
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Paciente de 60 anos com dispnéia e episódios de sibilância. Ex-fumante, 50 anos/maço. EF:Dispnéico, uso de mm acessória f:22 irpm, SpO2:94% Ap:MV ↓ globalmente
Qual dos achados abaixo
NÃO está presente no Rx?
Retificação
dos diafragmas
Aumento da artéria pulmonar
Aumento de trama vascular brônquica
Congestão pulmonar
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Paciente de 60 anos com dispnéia e episódios de sibilância. Ex-fumante, 50 anos/maço. EF:Dispnéico, uso de mm acessória f:22 irpm, SpO2:94% Ap:MV ↓ globalmente
Qual o achado da espirometria?
A) Normal
B) Distúrbio restritivo
C) Distúrbio obstrutivo
Fluxo
Volume
Pré-BD
Pós-BD
Volume
Tempo, s
VEF1/CVF < 50%
*
Paciente de 60 anos com dispnéia e episódios de sibilância. Ex-fumante, 50 anos/maço. EF:Dispnéico, uso de mm acessória f:22 irpm, SpO2:94% Ap:MV ↓ globalmente
Qual o achado da espirometria?
A) Normal
B) Distúrbio restritivo
C) Distúrbio obstrutivo
Fluxo
Volume
Pré-BD
Pós-BD
Volume
Tempo, s
VEF1/CVF < 50%
*
Paciente de 60 anos com dispnéia e episódios de sibilância. Ex-fumante, 50 anos/maço. EF:Dispnéico, uso de mm acessória f:22 irpm, SpO2:94% Ap:MV ↓ globalmente
Qual o diagnóstico mais provável?
A) Asma
B) DPOC 
D) Bronquiolite
Fluxo
Volume
Pré-BD
Pós-BD
Volume
Tempo, s
VEF1/CVF < 50%
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Paciente de 60 anos com dispnéia e episódios de sibilância. Ex-fumante, 50 anos/maço. EF:Dispnéico, uso de mm acessória f:22 irpm, SpO2:94% Ap:MV ↓ globalmente
Qual o diagnóstico mais provável?
A) Asma
B) DPOC 
D) Bronquiolite
Fluxo
Volume
Pré-BD
Pós-BD
Volume
Tempo, s
VEF1/CVF < 50%
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36anos, queixas de dispnéia e tosse seca noturna, tabagista 5 anos/maço. Ap: Normal
Fluxo
Volume
Pré-BD
Pós-BD
Volume
Tempo, s
VEF1/CVF < 50%
Diagnóstico?
Asma brônquica
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Paciente em crise de asma
Uso de esternocleidomastoideo e retração supraesternal
inspiração
expiração
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Pacientes com hipercapnia
Qual o fator etiológico provável?
*
Cianose é sinal tardio de hipoxemia
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Roncos e sono interrompido por respiração difícil...
Qual o fator etiológico provável?
Oximetria noturna de 12h
Sd de Apnéia Obstrutiva do Sono
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auscultar...
*
Qual o achado radiológico indicado na seta?
Consolidação 
(broncograma aéreo)
B) Opacidade intersticial
C) Massa pulmonar
D) Derrame intercisural
*
Qual o achado radiológico indicado na seta?
Consolidação 
(broncograma aéreo)
B) Opacidade intersticial
C) Massa pulmonar
D) Derrame intercisural
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SDRA
*
Asma grave
 Gasometria arterial com O2:
	pH:7,13 PaCO2:77 PaO2:110 HCO3:25,4 SaO2:99%
*
Após balanço hídrico negativo...
Ortopnéia + edema de membros inferiores
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DPOC- Bronquite crônica
*
DPOC- enfisema
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Ansiedade - Sd de Hiperventilação
Antecedentes psiquiátricos
Períodos de intenso estresse
Parestesias e dormência em dedos e perioral
Rx normal
Gasometria: 
Hiperventilação resultando em hiperóxia
Ex.: PaO2:120 e PaCO2: 25
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Nem tudo que sibila é asma...
 Quase tudo que sibila = obstrução ao fluxo aéreo
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Asma brônquica
Inflamação de vias aéreas
Obstrução reversível ao fluxo aéreo
Com ou sem tratamento
Crises de tosse, sibilância e expectoração mucóide 
*
 
Espirometria: Aplicações
*
Diagnóstico de doença 
Quantificação da gravidade
Detecção e avaliação de doenças:
	Asma
	DPOC
	D. intersticiais difusas
Investigação de dispnéia
Avaliação de resposta ao tratamento
Exposição ambiental/ocupacional
Avaliação pré-operatória
Espirometria: Aplicações
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Volumes e Capacidades Pulmonares
6000
5000
4000
3000
2000
1000
Volume (mL)
Tempo
Volume de 
Reserva
Inspiratório
Volume
Corrente
Volume de 
Reserva
Expiratório
Volume
Residual
Capacidade
Residual
Funcional
Capacidade
Vital
Capacidade
Pulmonar
Total
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A espirometria...
Fluxo
Volume
Volume
Tempo, s
VEF1/CVF > 70 a 75%
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Adolescente tratado para asma...
Sibilos localizados em base direita
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Broncoscopia
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Dispnéia e episódios de sibilância, 80 anos, não fumante, sibilância. 
No ex.físico: estridor laríngeo 
Fluxo
Volume
Limitação fixa ins e exp
Asma ?
*
*
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Am J Respir Crit Care, 1998; 158:749
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Am J Respir Crit Care, 1998; 158:749
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Outros exames úteis na avaliação do paciente com dispnéia crônica:
Hb, Ht
ECG
Ecocardiograma
Teste cardiopulmonar de esforço
Ergoespirometria
TC de tórax
Polissonografia
*
Avaliação da dispnéia
*
Dispnéia
Muito intensa
Intensa
Moderada
Leve
Muito leve
Nenhuma
Efeito de intervenções terapêuticas e seu impacto sobre a dispnéia durante exercício
Tempo de exercício (15 min)
BD O2	Reabilitação
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A meta: qualidade de vida
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