Resumo Distúrbios hemorrágicos

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Distúrbios hemorrágicos e dos eritrócitos
Resumo – Patologia dos sistemas de órgãos
Robbins
	
	 Os órgãos e tecidos envolvidos na hematopoese têm sido tradicionalmente divididos em tecido mieloide, o qual inclui a medula óssea e as células derivadas da mesma (e.g., eritrócitos, plaquetas, granulócitos e monócitos), e tecido linfoide, consistindo no timo, linfonodos e baço. Esta sub-divisão é artificial em relação ás células hematopoéticas, á fisiologia normal e ás doenças afetando as mesmas. Por exemplo, apesar de medula óssea não ser o local no qual a maioria das células linfoides maduras é encontrada, ela é a fonte de células-tronco linfoides. Similarmente, leucemias mieloides, distúrbios neoplásicos de células-tronco mieloides, são originados da medula óssea, mas secundariamente envolvem o baço e (em menor grau) os linfonodos. Alguns distúrbios dos eritrócitos (anemias hemolíticas) resultam da formação de auto-anticorpos, significando um distúrbio primário de linfócitos. Assim, não é possível traçar relações entre doenças os tecidos mieloide e linfoide. Reconhecendo essa dificuldade, dividimos arbitrariamente as doenças dos tecidos hematopoéticos em dois capítulos. No primeiro, consideramos as doenças dos eritrócitos e aquelas que afetam a hemostase. No segundo, discutimos doenças dos leucócitos e distúrbios afetando primariamente o baço e o timo. 
 Patologia 	 
 Anemias
	 A função dos eritrócitos é transportar oxigênio aos tecidos periféricos. A capacidade reduzida de transporte de oxigênio do sangue resulta de uma deficiência de eritrócitos, ou anemia, definida como uma redução abaixo dos limites normais da massa celular total de eritrócitos circulantes. A medição da massa de eritrócitos não é fácil, entretanto, e na rotina a anemia é definida como uma redução abaixo do normal no volume de eritrócitos agrupados, como é feito no exame chamado hematócrito, ou uma redução na concentração de hemoglobina no sangue. Neste caso, a retenção de líquidos pode expandir o volume plasmático e a desidratação pode reduzir o volume plasmático, criando falsas anormalidades nesses valores.
 	Existem inúmeros classificações de anemia. Uma abordagem útil (além daquela basada em classificação por mecanismos fundamentais), classifica as anemias de acordo com alterações na morfologia dos eritrócitos, as quais frequentemente se relacionam com a causa da deficiência dos eritrócitos. Características morfológicas fornecendo indícios etiológicos incluem tamanho dos eritrócitos (normo-cítico, micro-cítico ou macro-cítico); grau de hemoglobulinização, refletido na coloração dos eritrócitos (normo-crômico ou hipo-crômico); e outros aspectos especiais, tais como a forma. Estes indicadores dos eritrócitos são normalmente considerados qualitativamente por médicos, mas a quantificação precisa é feita em laboratórios clínicos usando instrumentos especiais. Os indicadores mais úteis de eritrócitos são os seguintes:
Volume celular médio: o volume médio dos eritrócitos, expresso em fentolitros (micrômetros cúbicos)
Hemoglobina celular média: o conteúdo médio de hemoglobina por eritrócitos, expresso em picogramas
Concentração de hemoglobina celular média: a média da concentração de hemoglobina em um dado volume de eritrócitos agrupados, expressa em gramas por decilitro
Distribuição do tamanho dos eritrócitos: o coeficiente de variação do volume celular dos eritrócitos.
 	Independentemente de sua causa, a anemia acarreta determinados aspectos clínicos quando suficientemente grave. Pacientes se encontram pálidos, fracos, apresentando mal-estar e fadigamento fácil como queixas comuns. O baixo conteúdo de oxigênio no sangue circulante leva á dispneia ao esforço leve. As unhas podem se tornar quebradiças, perder sua convexidade usual, e assumir uma forma de colher côncava (coiloníquia).
 	Anóxia pode causar alteração gordurosa no fígado, miocárdio e rim. Se as alterações gordurosas no miocárdio forem suficientemente graves, a falência cardíaca pode se desenvolver e agravar a dificuldade respiratória causada pelo transporte reduzido de oxigênio. Nessa ocasião, a hipóxia miocárdica se manifesta na forma de angina pectoris, particularmente quando complicada por doença arterial coronariana pré-existente. Oligúria e anúria podem se desenvolver pela perda aguda de sangue e choque, causadas pela hipo-perfusão renal. A hipóxia no sistema nervoso central pode causar dor de cabeça, diminuição da visão e tontura.
 Policitemia
 	Policitemia, ou eritrocitose, denota uma alta concentração anormal de hemácias, normalmente com um aumento no nível de hemoglobina. O aumento das hemácias pode ser relativo, quando existe hemo-concentração devia á diminuição do volume plasmático, ou absoluta, quando há um aumento na massa total de hemácias. Policitemia relativa resulta de qualquer causa de desidratação, tais como privação de água, vômito prolongado, diarreia ou uso excessivo de diuréticos. É também associada com uma condição obscura de etiologia desconhecida chamada de policitemia de estresse, ou síndrome de Gaisböck. Indivíduos afetados são normalmente hiper-tensos, obesos e ansiosos (“estressados”). Policitemia absoluta é primária quando resulta de uma anormalidade intrínseca das células-tronco mieloides e secundária quando os progenitores de hemácias são responsivos a níveis elevados de eritropoetina. Policitemia primária (policitemia vera) é um de muitos neoplasmas originados de células-tronco mieloides. Uma outra forma muito menos comum de policitemia “primária” resulta de mutações no receptor de eritropoetina, o que causa hiper-responsividade á eritropoetina. Indivíduos afetados possuem policitemia congênita. Um indivíduo ganhou uma medalha de ouro olímpica em corrida de esqui, “cross-country” tendo sido beneficiado por essa forma natural de doping sanguíneo! Policitemias secundárias podem ser causadas por aumento na secreção de eritropoetina que é fisiologicamente apropriado (e.g., hipóxia crônica) ou inapropriado (patológico).
 Distúrbios do sangramento: diáteses hemorrágicas
 	Sangramento excessivo pode resultar de (1) fragilidade aumentada dos vasos, (2) deficiência ou disfunção de plaquetas, (3) transtorno da coagulação, e (4) uma combinação destes. 
 	Antes de discutir estes distúrbios específicos do sangramento, é útil rever a hemostase normal e testes comumente usados em laboratórios na avaliação de diáteses hemorrágicas. Deve ser recordado que a reposta hemostática normal envolve a parede do vaso sanguíneo, as plaquetas e a cascata de coagulação. Testes utilizados para avaliar diferentes aspectos da hemostase são os seguintes:
Tempo de sangramento. Este mede o tempo levado para que um furo na pele para de sangrar e fornece uma avaliação in vivo da resposta das plaquetas á lesão vascular limitada. A faixa de referência depende do atual método empregado, mas varia entre 2 a 9 minutos. Prolongamento geralmente indica um defeito no número de plaquetas ou em sua função. O teste do tempo de sangramento é carregado de variabilidade e fraca reprodutividade. Portanto, novos instrumentos com sistemas de ensaio, tal como o analisador de função de plaquetas-100 (PFA-100) que fornece uma medição quantitativa de função plaquetária sob condições de elevado estresse, têm sido avaliados como substitutos para este teste de tempo de sangramento.
Contagem de plaquetas. Estas são obtidas de sangue com anti-coagulante usando um contador eletrônico de partículas. A faixa de referência é de 150 a 300 mil/ microlitro. Contagens fora desta faixa devem ser confirmadas por inspeção visual em esfregaços de sangue periférico, pois aglomerados de plaquetas podem causar “trombocitopenia” durante a contagem automática, e altas contagens podem ser indicativas de distúrbio mielo-proliferativo.
Tempo de protrombina (TP). Este ensaio testa as vias extrínseca e comum da coagulação. A coagulação do plasma após a adição de uma fonte exógena de tromboplastina tecidual (e.g., extrato cerebral)e íons Ca2+ é medida em segundos. Um TP prolongado pode resultar de deficiência ou disfunção de fator V, fator VII, fator X, protrombina ou fibrinogênio. 
Tempo parcial de tromboplastina (TPT). Este ensaio testa as vias intrínseca e comum da coagulação. A coagulação do plasma após adição de caolin, cefalina e íons é medida em segundos. Caolin serve para ativar o fator XII contato-dependente, e a cefalina substitui os fosfolipídios plaquetários. O prolongamento do TPT pode ser devido á deficiência ou disfunção nos fatores V, VIII, IX, X, XI ou XII, protrombina ou fibrinogênio.
	 Testes mais especializados são disponíveis para medir os níveis de fatores específicos da coagulação, fibrinogênio, produtos da degradação da fibrina, presença de anti-coagulantes circulantes e função plaquetária.