CANCER DE COLO DE UTERO

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ASSISTÊNCIA A MULHER
COM ALTERAÇÕES EM COLO
UTERINO
ATENÇÃO PRIMÁRIA Á 
SAÚDE
É definida como um conjunto de ações de 
promoção e proteção à saúde, prevenção 
de agravos, diagnóstico, tratamento, 
reabilitação e manutenção da saúde nas 
dimensões coletiva e individual , por meio 
de ações gerenciais e sanitárias 
participativas e democráticas, trabalho 
em equipe, responsabilização sanitária e 
resolução dos problemas de saúde mais 
frequentes e relevantes. 
(MS,SAS,DAB;2006)
ATENÇÃO PRIMÁRIA À 
SAÚDE
 NA PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DE 
COLO UTERINO MUITAS AÇÕES SÃO 
EXECUTADAS NESSE NÍVEL DE ATENÇÃO –
AÇÕES DE PREVENÇÃO DAS DST, AÇÕES DE 
DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER: 
esclarecimento sobre rastreamento,faixa etária 
prioritária,identificação de risco 
aumentado,convocação para exame, realização da 
coleta,identificação de faltosas, avaliação da 
qualidade da coleta...
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Unidades ambulatoriais e serviços de 
apoio diagnóstico e terapêutico, na 
oferta de consulta e exames 
especializados.
Os serviços devem ser ofertados de 
forma hierarquizada e regionalizada , 
assim servem de referencia para um 
conjunto de unidades de atenção 
primária 
No caso do câncer de colo uterino é 
referencia para confirmação diagnóstica 
e tratamento ambulatorial das lesões 
precursoras do câncer.
ATENÇÃO TERCIÁRIA
Composta de serviços de apoios 
diagnóstico e terapêutico hospitalares. 
junto com a atenção secundária 
constituiu referencia para a atenção 
primária dentro da lógica de 
hierarquização e regionalização do SUS.
Cirurgia oncológica,radioterapia, 
quimioterapia 
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO 
DO UTERO NO BRASIL
 1956 – CENTRO DE PESQUISAS LUÍZA GOMES 
DE LEMOS – FUNDAÇÃO PIONEIRAS SOCIAIS 
– RJ, ATUALMENTE INTEGRADO AO INCA –
CANCER DE COLO E MAMA
 1968 – JOSÉ ARISTODEMO PINOTTI –
PROGRAMA DE CONTROLE DO CÂNCER DE 
COLO DO ÚTERO – INICIALMENTE CAMPINAS, 
EXTENDENDO-SE A VÁRIOS MUNICIPIOS DE 
SÃO PAULO – FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE 
SÃO PAULO
 1972 E 1975 – MS - IMPLEMENTOU O 
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO 
CÂNCER NO AMBITO NACIONAL
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO 
DO UTERO NO BRASIL
 1984 – PAISM – OS SERVIÇOS BÁSICOS DE 
SAÚDE – ATIVIDADES DE PREVENÇÃO DO 
CÂNCER DE COLO UTERINO, SENDO A 
COLETA DE MATERIAL PARA EXAME 
CITOPATOLÓGICO COMO PROCEDIMENTO 
DA CONSULTA GINECOLÓGICA.
 1986 – PROGRAMA DE ONCOLOGIA (PRO-
ONCO) – PROJETO EXPANSÃO DA 
PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER 
CERVICOUTERINO: integração entre os 
programas e a comunidade,ampliação da rede de 
coleta de material e capacidade dos laboratórios de 
citopatologia, articulação da rede primária com os 
serviços de níveis secundário e terciário.
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO 
DO UTERO NO BRASIL
 COM A CRIAÇÃO DO SUS PELA 
CONSTITUIÇÃO DE 1988, REGULAMENTADO 
PELA LEI ORGÂNICA DE SÁUDE EM 1990 – O 
INCA PASSOU A SER O ÓRGÃO 
RESPONSÁVEL PELA FORMULAÇÃO 
POLÍTICA NACIONAL DO CÂNCER – PRO-
ONCO.
 1988 – PROGRAMA NACIONAL DE COMBATE 
AO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO –
PORTARIA GM/MS nº 3.040/98 DE 23 DE 
JUNHO DE 1999.
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO 
DO UTERO NO BRASIL
 1996 – PROGRAMA VIVA MULHER, PARA 
MULHERES COM IDADE ENTRE 35-49 ANOS 
– PADRONIZAÇÃO DA COLETA,CIRURGIA DE 
ALTA FREQUENCIA.
 2002 – FORTALECIMENTO E QUALIFICAÇÃO 
DA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA E 
AMPLIAÇÃO DE CENTROS DE REFERÊNCIA
 2005 – POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO 
ONCOLÓGICA - CONTROLE DO CÂNCER DE 
COLODO ÚTERO E MAMA 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANORMALIDADES
CITOPATOLÓGICAS
 A classificação atual das anormalidades 
citopatológicas é baseada no Sistema Bethesda. Essa 
é a forma padrão para relatos da citologia cervical que 
foi aprovada no consenso de especialistas em 2001, 
introduzindo os termos lesões intraepiteliais
escamosas de baixo grau (LSIL, do inglês low-grade
squamous intraepithelial lesion) e alto grau (HSIL, do 
inglês high-grade cervical squamous intraepithelial
lesion), em substituição ao termo neoplasia intraepitelial
cervical (NIC). 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANORMALIDADES
CITOPATOLÓGICAS
 Atipias em células escamosas - lesões intra-
epiteliais de baixo (Low-grade Squamous
Intraepithelial Lesion – LSIL) equivale ao antigo 
NIC1/infecção pelo HPV e alto grau (High-grade
Squamous Intraepithelial Lesion – HSIL) equivale 
a NIC2 e NIC3.
 Carcinoma epidermóide invasor
 Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ; 
ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2001 Consensus
Guidelines for the management of women with cervical cytological
abnormalities. JAMA. 2002;287(16):2120-9.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANORMALIDADES
CITOPATOLÓGICAS
 Atipias de significado indeterminado –
escamosas e glandulares: A categoria de células 
escamosas e glandulares atípicas de significado 
indeterminado, ASCUS e AGUS (AGC) (Atypical
Glandular Cells of Undetermined Significance), 
respectivamente.
 Atipias em células glandulares-
Adenocarcinoma “in situ”
 Adenocarcinoma invasor: cervical, 
endometrial
CONDUTA NO ASCUS
CONTROLE - LSIL
O Ministério da Saúde do Brasil (2006) 
recomenda para mulheres com 
diagnóstico de LSIL - repetir o 
citopatológico em seis meses e só 
encaminhar à colposcopia caso haja 
resultado de persistência ou progressão 
da lesão
 Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Câncer (INCA). Nomenclatura 
brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para 
profissionais de saúde. [cited 2009 Set. 17]. Available from: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Nomenclaturas_2_1705.pdf. 
CÂNCER DE COLO UTERINO
NO MUNDO
7°câncer mais incidente
 2°entre as mulheres
 83% dos casos ocorre nos países em 
desenvolvimento
 2ªcausa de morbidade e mortalidade 
por câncer nas mulheres de países 
em desenvolvimento
 493.000 novos casos para 2002
 274.000 óbitos
NO BRASIL
 Esperados mais de 19.000 novos casos
 Taxa de incidência 20/100.000 (17 a 28)
 2ª causa de morte por câncer entre as
 mulheres
 Mais de 50% dos casos com estádio
 avançado ao diagnóstico
GEORGIOS PAPANICOLAOU(1883-1962) 
DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA E DA MORTALIDADE
DO CÂNCER DE COLO UTERINO EM 75% NOS
PAÍSES DESENVOLVIDOS
FATORES DE RISCO
 HPV - Subtipos de HPV de alto risco (16,18) – fator 
necessário para o desenvolvimento do câncer
 Etilismo
 Paridade 
 Parceiro sexual de alto risco
 Exposição à radiação
 História prévia de neoplasia do trato genital baixo
 Baixo nível sócio-econômico
 Tabagismo
 Imunosupressão (HIV, transplantadas, uso crônico de 
esteróides)
 História de doenças sexualmente transmitidas
 Múltiplos parceiros sexuais (> 2)
 1ª relação sexual antes dos 17 anos
 > 3 anos do último Papanicolau
PAPEL DO HPV
 O DNA do vírus pode ser identificado em mais de 
95% dos casos de câncer de colo uterino
 Mais de 100 sub-tipos
 35 com tropismo para a mucosa do trato genital
 6 e 11 condilomas
 16, 18, 45, 31 e 33 câncer
 18 adenocarcinomas
 Infecção geralmente transitória
 Infecção persistente oncogênese
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
DISLASIA, CA IN SITU E CA INVASIVO
HISTOPATOLOGIA
 Carcinoma escamoso
 Cerca de 80%
 Adenocarcinoma
 Cerca de 15%
 Adenoescamoso
 Entre 3% e 5%
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Nenhuma
 Sangramento vaginal anormal, principalmente 
após relações sexuais
 Leucorréia clara
 Dor pélvica (tardia)
 Ciatalgia
 Edema de membro inferior 
 Insuficiencia renal, Hidronefrose
 Hematúria/incontinência urinária
 Tenesmo/constipação/sangramento retal Obstrução ureteral – meta de linfonodos iliacos
EXAME FÍSICO - GINECOLÓGICO
 A maioria das mulheres vai apresentar lesão 
cervical visível – confirmada com exames -
colposcopia
 Colo normal não exclui o diagnóstico
DIAGNÓSTICO
 Exame ginecológico
 Exame citológico
 Falso negativo
 20% a 30% NIC alto grau
 10% a 15% câncer invasivo
 Colposcopia/biópsia
 Curetagem endocervical
 Conização
PROCEDIMENTOS 
DIAGNÓSTICOS 
 •Teste de Papanicolau ou exame citologico ou citologia 
oncótica
 •Exame ginecológico completo : inspeção vaginal, palpação 
vaginal, retal.
 •Biopsia da lesão cervical : quando há infiltração, ulceração 
com evidência clínica do Tu.
 •Quando não houver crescimento tumoral evidente: 
curetagem ou aspiração do canal cervical.
 •Exame colposcópico.
 •Citoscopia( para detectar invasão da bexiga).
 •O Teste de Schiller ( o iodo colore de escuro as células 
normais e deixa incolores as células anormais a serem 
biopsiadas) .
 •Biópsia em cone ( pacientes com citologia positiva mas sem 
anormalidades visíveis ).
 Colposcopia - Definição das características 
das lesões tamanho, localização, envolvimento 
do canal cervical e orienta o procedimento 
excisional. Porém, sua realização associada 
com a biópsia dirigida eleva os custos do 
atendimento, além de submeter a mulher à 
ansiedade e ao desconforto.
Para a detecção do HPV por biologia 
molecular, dois métodos têm sido utilizados, a 
reação em cadeia de polimerase (PCR) e a 
captura de híbridos. 
COLPOSCOPIA
Conduta preconizada pelo Ministério da Saúde 
- encaminhar à colposcopia após repetição do 
diagnóstico citopatológico de LSIL mostra-se 
adequada para prevenção do câncer cervical, 
pois a implementação de métodos de biologia 
molecular acarretaria substancial aumento nos 
gastos na Saúde Pública, sem grande impacto 
na efetividade do programa de rastreio 
(Gonçalves et al,2010) 
ACHADOS CITOLÓGICOS E 
HISTOLÓGICO – BIÓPSIA GUIADA POR 
COLPOSCOPIA
ESTADIAMENTO - FIGO
 Tumor primário não pode ser avaliado - TX
 Sem evidências do tumor primário - TO
 Tumor in situ - TIS
 I-Tumor limitado ao útero – T1
 IA-Tumor invasor identificado apenas microscopicamente. Toda 
lesão visível mesmo com diagnóstico microscópico de invasão 
superficial deve ser estadiada como IB. Neste estadio,a invasão 
estromal é limitada a 5mm e com maior dimensão na superfície 
menor que 7mm. – T1A
 IA1-Invasão estromal de 3mm ou menos em profundidade e de 
7mm ou menos em extensão horizontal –T1A1
 IA2- Invasão estromal maior que 3mm e não superior a 5mm 
em profundidade com extensão horizontal inferior a 7mm –
T1A2
 IB-Lesão clinicamente visível confinada ao colo uterino ou lesão 
microscópica maior que IA –T1B
ESTADIAMENTO - FIGO
 IB1-Lesão visível com 4cm ou menos no maior diâmetro-T1B1
 IB2-Lesão visível com mais de 4cm de diâmetro –T1B2
 II-Tumor invade paramétrio e/ ou vagina sem acometer parede 
óssea ou 1/3 inferior da vagina- T2
 IIA-Tumor envolvendo vagina até 2/3 craniais, sem 
envolvimento parametrial –T2A
 IIB-Tumor com envolvimento parametrial sem acometer parede 
óssea – T2B
 III-Tumor que se estende à parede óssea (paramétrio) ou 1/3 
distal da vagina. Hidronefrose e exclusão renal- T3
 IIIA-Tumor que envolve o 1/3 inferior da vagina – T3A
 IIIB- Tumor que se estende à parede óssea e/ ou causa 
hidronefrose ou exclusão renal – T3B
 IVA-Tumor que se estende à mucosa vesical e/ ou retal, 
confirmado histologicamente apóscistoscopia ou 
retossigmoidoscopia. Extensão fora da pelve verdadeira – T4
 IVB- Metástases a distância – M1
 LINFONODOS (N) E METASTASES (M)
TRATAMENTO
 NIC I: conduta expectante ou destrutiva
 NIC II: conduta destrutiva ou ablativa
 NIC III: ablação (conização ou histerectomia)
 Radioterapia externa e braquiterapia seguida de 
cirurgia radical.
 Qumioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia e 
radioterapia
 Cancer de colo avançado (IVA)- Exenteração pélvica 
– tratamento cirurgico radical, remoção da bexiga 
urinária,uretra,vagina, cervice,útero, tubas 
uterinas,ovários,reto,ânus, e em alguns casos, a 
vulva – colostomia permanente e reconstrução da 
bexiga com esvaziamento em bolsa no abdomen.