CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

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PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR 
 
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO 
 
CONCEITO 
 
O câncer de colo uterino é um dos mais frequentes 
dos tumores malignos ginecológicos, contudo, é 
facilmente acessível ao diagnóstico precoce e, 
condicionado pela sua histologia e tipo de 
disseminação linfática, é passível a um tratamento 
curativo. 
EPIDEMIOLOGIA 
Estimativas de novos casos: 16.590 (2020 - INCA) 
Número de mortes: 6.596 (2019 - Atlas de 
Mortalidade por Câncer - SIM) 
FATORES DE RISCO 
Exposição ao HPV, em especial os de alto risco 
(16,18, 33, 35 e 38): 75% dos casos de colo uterino 
tem relação com o HPV, sendo este, então, o 
principal fator de risco para o câncer de colo 
uterino; 
Início da atividade sexual precoce, antes 
dos 16 anos: quanto mais cedo o início da 
atividade sexual acontecer, maior será a chance de 
desenvolver agressões ao epitélio e um processo 
inflamatório ginecológico, que podem repercutir, 
em um tempo não muito longo, em lesão maligna; 
Multiparidade: quanto maior o número de 
filhos, mais propenso a chance de desenvolver 
câncer de colo uterino. Principalmente, o tumor se 
desenvolve a partir de partos mal assistidos, como 
aqueles realizados por parteiras. Nestes casos, 
quando há lesão do colo, dificilmente será feita a 
colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a 
uma cicatrização por segunda intenção, gerando 
uma área desvitalizada e sem irrigação. Com o 
advento de traumas ou partos subsequentes, os 
processos inflamatórios vão se instalando em 
locais já previamente alterados do ponto de vista 
histológico, servindo como uma área de propensão 
ao câncer de colo uterino; 
Múltiplos parceiros: principalmente, aqueles 
parceiros não circuncisados; 
Fatores socioeconômicos, educacionais e 
culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda 
apresenta receio ao exame clínico, principalmente, 
quando se trata de sangramento intermenstrual, o 
que dificulta o diagnóstico; 
Substância cancerigêna do esmegma e sêmen 
(histona e porfirina); 
Infecções ginecológicas não tratadas 
convenientemente; 
Pólipo cervical; 
Fatores genéticos. 
SINAIS E SINTOMAS 
 
O câncer do colo do útero é uma doença de 
desenvolvimento lento, que pode não apresentar 
sintomas em fase inicial. 
O sintoma mais acusado pela paciente é uma 
perda sanguínea vaginal começando com uma 
sinusorragia, com aumento gradativo do 
sangramento, que é proporcional ao crescimento 
da tumoração, podendo chegar a um quadro de 
hemorragia. Quando o tumor já é avançado, 
aparece um corrimento seroso definido como 
água de carne, fétido devido à necrose e à infecção 
da tumoração. 
As principais manifestações clínicas de pacientes 
sintomáticas são: 
 Corrimento de odor fétido; 
 Sangramento intermenstrual; 
 Dispareunia (dor ao ato sexual); 
 Sinusorragia (sangramento durante o ato 
sexual): pode ser causada por lesões 
durante o coito ou devido à 
neovascularização tumoral. 
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 Dor epigástrica e dor pélvica aparecem 
quando o tumor está em fase mais 
avançada. 
 Edema dos membros inferiores também 
caracteriza fase avançada da doença e é 
causado por obstrução do fluxo 
linfovascular. 
PATOLOGIA 
Cerca de 90% dos tumores de colo uterino 
(carcinomas cervicais) são carcinomas 
epidermoides (de células escamosas). 
Os outros 10% são variantes como 
adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, 
linfomas ou melanoma. 
Com relação ao carcinoma epidermoide, existem 
alguns variantes mais agressivos como o 
carcinoma mesonéfro (ou de células claras) e o 
carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é 
maior por conta da própria biologia tumoral, sendo 
menos responsivos ao tratamento. 
A patologia dos carcinomas cervicais é dividida de 
acordo com suas características macroscópicas e 
microscópicas. Nem o carcinoma in situ nem o 
carcinoma oculto do cérvice exibem 
anormalidades à apresentação. Embora as lesões 
visíveis possam ser classificadas como endofíticas 
ou exofíticas, as características microscópicas 
dizem respeito às alterações morfológicas e 
identificam o tipo celular no qual o carcinoma teve 
origem. 
Os principais subtipos histológicos são: 
Carcinoma Epidermoide, Verrucoso, 
Adenoescamoso, Adenocistico, Ca. De Células 
Claras ou Mesonefro, De Pequenas Células, Ca. 
Basaloide, Adenocarcinoma, Sarcoma, Linfoma e 
Melanoma. 
DETECÇÃO PRECOCE 
A detecção precoce do câncer é uma estratégia para 
encontrar um tumor numa fase inicial e, assim, 
possibilitar maior chance de tratamento. 
Ela pode ser feita por meio da investigação com 
exames clínicos, laboratoriais ou radiológicos, de 
pessoas com sinais e sintomas sugestivos da 
doença (diagnóstico precoce), ou com o uso de 
exames periódicos em pessoas sem sinais ou 
sintomas (rastreamento) pertencentes a grupos 
com maior chance de ter a doença. 
Existe uma fase pré-clínica (sem sintomas) do 
câncer do colo do útero, em que a detecção de 
lesões precursoras (que antecedem o aparecimento 
da doença) pode ser feita através do exame 
preventivo (Papanicolaou). Quando diagnosticado 
na fase inicial, as chances de cura do câncer 
cervical são de 100%. 
COLPOCITOLOGIA 
 (Citopatológico = Papa Nicolau = Preventivo) 
É o exame de rastreio padrão para o câncer de colo 
uterino (e não para diagnóstico definitivo). 
Portanto, a finalidade da colpocitologia se resume 
em definir lesões suspeitas que serão candidatas à 
colposcopia (exame este que tem a finalidade de 
guiar a biópsia, fundamental ao diagnóstico). 
 
 
Quando colher: 
Ministério da Saúde: 
 1x por ano e, após 2 resultados negativos 
(consecutivos e normais), colher a cada 3 
anos. 
 Iniciar para mulheres entre 25 e 64 anos, 
após ter iniciado a vida sexual (sexarca). 
Situações especiais: 
 Gestante: faz-se o protocolo igual, sem 
alterações. O MS considera, inclusive, a 
gestação como para colher o exame, 
aproveitando o pré-natal. 
 HIV positiva: devido à situação de baixa 
imunidade, deve-se colher de 6 em 6 meses 
no 1º ano após a sexarca e, logo então, 
colher anualmente (exceção: se a mulher 
com HIV tiver CD4 < 200, devemos 
continuar o rastreio de 6 em 6 meses, até 
ela melhorar os níveis de CD4). 
 Virgem: não colher, pois o risco de uma 
mulher que não tenha iniciado a atividade 
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sexual desenvolver essa neoplasia é 
desprezível. 
Como colher: 
Coleta dupla: Ectocervical (com a espátula de Ayre, 
pra colher amostra do epitélio escamoso) + 
Endocervical (com a escova endocervical ou cito-
brush, para colher amostra da Junção Escamo-
celular). Lembrar de fixar e identificar a lâmina. 
Para mulheres histerectomizadas, recomenda-se a 
obtenção de um esfregaço do fundo de saco 
vaginal. 
Em mulheres com útero, a coleta do fundo de saco 
é desnecessária. 
Se o exame não mostrar epitélio colunar 
(glândulas), existe um indicativo de coleta 
inadequada (e não coleta logo em seguida pode se 
esperar a próxima coleta já preconizada (em 1 ano) 
contanto que o material do epitélio escamoso 
esteja satisfatório. 
A época mais propícia para a coleta é o período 
periovulatório. 
Como interpretar e conduzir (isto é, quem vai e 
quem não vai para a colposcopia): 
 
Classificação de Richards 
Classificação de Richardt (1967): considerou as 
displasias como um processo de proliferação 
neoplásica intraepitelial e introduziu o termo 
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC): 
 NIC I: presença de células atípicas em até 
1/3 do epitélio. 
 NIC II: presença de células atípicas em até 
1/3 do epitélio. 
 NIC III: presença de células atípicas em 
mais de 2/3 do epitélio. 
 Carcinoma in situ: quando a atipia 
celular atinge todas as espessuras do 
epitélio, mas não ultrapassa a membrana 
basal. 
DIAGNÓSTICO 
Os seguintes testes podem ser utilizados: 
1. Exame pélvico e história clínica: 
exameda vagina, colo do útero, útero, 
ovário e reto através de avaliação com 
espéculo, toque vaginal e toque retal. 
2. Exame Preventivo (Papanicolau) 
3. Colposcopia – exame que permite 
visualizar a vagina e o colo de útero com um 
aparelho chamado colposcópio, capaz de 
detectar lesões anormais nessas regiões 
4. Biópsia – se células anormais são 
detectadas no exame preventivo 
(Papanicolau), é necessário realizar uma 
biópsia, com a retirada de pequena amostra 
de tecido para análise no microscópio. 
DISSEMINAÇÃO 
A disseminação do carcinoma cervical se dá por 
contiguidade, por via linfática e por via 
hematogênica. 
Quanto à direção de propagação, temos: 
 Lateralmente aos paramétrios 
(corresponde ao ligamento largo do útero) 
 Aos gânglios, por contiguidade e migração 
retrógada 
 Para baixo em direção a vagina 
 Para cima em direção ao corpo uterino 
 Para frente em direção a bexiga 
 Para trás seguindo os paramétrios póstero-
laterais 
 Metástases a distância 
Inicialmente, ocorrem metástases locais, ou seja, 
próximas ao tumor (metástase ganglionar: 
linfonodos ilíacos, hipogástricos, paraórticos e 
inguinais). Contudo, pode acontecer uma 
metástase não muito comum que, via ducto 
linfático direito, chega à fossa supraclavicular 
esquerda, associando-se a Síndrome de Claude-
Bernard-Horner (ptose palpebral e miose). 
Pode ocorrer ainda invasão da cavidade abdominal 
através do peritônio, ocorrendo comprometimento 
de fígado, pulmão ossos do quadril ou coluna 
lombar e, mais dificilmente, cérebro. 
 
 
 
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ESTADIAMENTO 
Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário 
realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em 
que a doença se encontra. 
 Para cada estadiamento, independente do local da 
doença, há um tratamento específico. Para o 
quadro de câncer de colo de útero, o estadiamento 
é dado pela Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). 
 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento do carcinoma de colo uterino pode 
ser individualizado de acordo com o estágio da 
doença. O carcinoma cervical microinvasivo pode 
ser tratado por histerectomia simples. 
Algumas opções de tratamento, embora associadas 
a possíveis riscos, podem acomodar o desejo da 
paciente de manter sua fertilidade. 
As lesões com disseminação além da cérvice 
deverão ser tratadas com associação de 
radioquimioterapia, com cisplatina semanal e, 
posteriormente, braquiterapia. 
Tratamento Cirúrgico Conservador 
É indicado nas lesões iniciais (estadio IB1, até 4 
cm), principalmente, nas lesões microscópicas. 
Faz somente a conização do colo uterino, de modo 
que a paciente poderá engravidar. 
Tratamento Cirúrgico Radical (Wertheims-
Meigs) 
É feita em um único tempo, ocorrendo a retirada 
de toda peça cirúrgica em monobloco (útero, 
anexos, gânglios de dissecção pélvica). 
Muitas vezes, ocorrem lesões uretrais devido a 
relação da uretra com o paramétrio. Toda cirurgia 
radical é para pacientes com lesões iniciais que 
busca a cura completa. 
É necessária dissecção do ureter até seu ponto de 
desembocadura na bexiga. 
Trata-se de uma opção de escolha para tumores 
com estadio IB2 em diante. 
Exenteração Pélvica Primária 
É considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o 
método de escolha para pacientes com estadio IV, 
com fístula vésico-vaginal ou reto-vaginal. 
Intuito de beneficiar a qualidade de vida do 
paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a 
saída de fezes e urina pela vagina), por melhorar a 
qualidade do ponto de vista higiênico. Entretanto, 
a cura não é obtida. 
Radioterapia Exclusiva 
Em algumas situações, indica-se este tipo de 
tratamento. São elas: 
 Recusa do paciente em submeter-se à 
cirurgia; 
 Patologia associada que contraindique a 
anestesia; 
 Pacientes com obesidade mórbida, de 
modo que a cirurgia seja dificultada do 
ponto de vista técnico. Apresenta taxa de 
cura como os tratamentos cirúrgicos. 
Radioterapia Paliativa 
Utilizada para casos mais avançados, de IIB em 
diante. 
Radioterapia + Quimioterapia 
Utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 
anos, que tenha um bom estado clínico. 
Gera uma resposta rápida, com grande eficácia. 
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Muita usada em pacientes com estadio III. 
PREVENÇÃO 
A prevenção primária do câncer do colo do útero 
está relacionada à diminuição do risco de contágio 
pelo Papilomavírus Humano (HPV). 
A transmissão da infecção ocorre por via sexual, 
presumidamente por meio de abrasões (desgaste 
por atrito ou fricção) microscópicas na mucosa ou 
na pele da região anogenital. Consequentemente, o 
uso de preservativos (camisinha masculina ou 
feminina) durante a relação sexual com penetração 
protege parcialmente do contágio pelo HPV, que 
também pode ocorrer pelo contato com a pele da 
vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal. 
Vacinação contra o HPV 
O Ministério da Saúde implementou no calendário 
vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o 
HPV para meninas de 9 a 13 anos. 
A partir de 2017, o Ministério estendeu a vacina 
para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 
a 14 anos. 
Essa vacina protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do 
HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais 
e os dois últimos são responsáveis por cerca de 
70% dos casos de câncer do colo do útero. 
A vacinação e a realização do exame preventivo 
(Papanicolau) se complementam como ações de 
prevenção desse tipo de câncer. 
Mesmo as mulheres vacinadas, quando 
alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 
anos), deverão fazer o exame preventivo 
periodicamente, pois a vacina não protege contra 
todos os tipos oncogênicos do HPV. 
Para mulheres com imunossupressão (diminuição 
de resposta imunológica), vivendo com HIV/Aids, 
transplantadas e portadoras de cânceres, a vacina 
é indicada até 45 anos de idade.