Resumo do Módulo de Oncologia - Câncer de Colo de Útero e Câncer de Corpo de Útero (Endométrio)

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N I C O L E M A L H E I R O S - M E D I C I N A 
N I C O L E M A L H E I R O S - M E D I C I N A 
 
1 Nicole Malheiros – Medicina FUNORTE 2022.1 
PROBLEMA 01 – FECHAMENTO 02 
OBJETIVOS: 
1- EXPLICAR A INFECÇÃO PELO HPV E SEU MECANISMO DE AÇÃO NA CARCINOGENESE DO CÂNCER DE COLO 
UTERINO; 
2- ANALISAR O CÂNCER DE COLO UTERINO: EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, MANIFESTAÕES CLÍNICAS, 
DIAGNÓSTICO, TIPO HISTOLÓGICOS E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS; 
3- ANALISAR O CÂNCER DO CORPO DO ÚTERO (ENDOMÉTRIO): EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, MANIFESTAÕES 
CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, TIPO HISTOLÓGICOS E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS, FATORES PROGNÓSTICOS E O 
SEGUIMENTO; 
4- CARACTERIZAR AS MEDIDAS PREVENTIVAS DO CÂNCER DE COLO UTERINO E DO ENDOMÉTRIO PARA O 
DIAGNÓSTICO PRECOCE. 
 
1 – INFECÇÃO PELO HPV E MECANISMO DE AÇÃO 
A maioria das infeções por papilomavírus humano (HPV) são subclínicas e transitórias. Uma pequena porcentagem de casos progride 
para carcinoma invasivo do colo do útero, sendo o tipo de HPV e sua persistência (carga viral, frequência de integração, infecção única 
ou múltipla), os fatores mais importantes para este comportamento biológico diferencial. A idade também interfere nesse processo, 
sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa 
idade a persistência é mais frequente. 
Os HPVs infectam queratinócitos na camada basal do epitélio que fica exposta por microferidas. O desnudamento do vírus, no interior 
da célula, permite que o DNA viral seja transportado para o núcleo. Este vírus reconhece receptores específicos presentes apenas em 
células indiferenciadas. O HPV também pode infectar as células de reserva do epitélio colunar endocervical, ou as células 
metaplásicas ora presentes na região de junção escamo-colunar (JEC) do colo uterino. 
*O genoma do vírus apresenta 3 regiões compostas por genes com funções específicas: Replicação e transcrição do DNA (genes E1 e 
E2); transformação celular (genes E5, E6 e E7). A região tardia é formada por dois genes (L1 e L2) que codificam as proteínas estruturais 
do capsídeo viral. 
O potencial oncogênico dos HPVs envolve principalmente três genes precoces, E2, E6 e E7, sendo que o E2 regula a transcrição do E6 
e E7. Os vírus de alto risco se integram ao DNA celular, enquanto os de baixo risco permanecem na forma epissomal. As proteínas E6 
e E7 de HPVs de alto risco são as principais proteínas virais transformantes e a proteína E5 de HPVs de alto risco aumenta a 
proliferação celular, podendo contribuir com a progressão do câncer. 
 
 
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Figura 1. Esquema de Oncogênese por HPV no colo do útero 
Após sua entrada, o DNA viral é direcionado ao núcleo celular e iniciando o processo de estabilização. Na fase latente, o HPV se 
mantém em pequeno número, se replicando apenas quando a célula também se replica. O vírus pode permanecer assim por vários 
dias ou anos, sem causar nenhuma alteração tecidual. Devido à baixa carga viral, sua transmissão é dificultada, mas não é impedida. 
Nesta fase o diagnóstico da infecção por HPV só é possível utilizando-se métodos de biologia molecular. 
 
A replicação dos genomas virais, ocorre em células diferenciadas, caracterizando a fase produtiva do ciclo celular viral e que depende 
de síntese de DNA celular. Isto é assegurado pela expressão das proteínas precoces E6 e E7 que, através da interferência do ciclo 
celular, mantêm as células diferenciadas do epitélio em fase S, permitindo à amplificação do genoma viral. As proteínas da fase tardia 
L1 e L2 encapsulam os genomas virais recém-sintetizados e os vírions são liberados das camadas mais externas do epitélio. 
Quando ocorre a integração do vírus no genoma humano, o gene E2 torna-se inativo, o que determina aumento da transcrição dos 
genes E6 e E7. As proteínas E6 e E7 assim sintetizadas promovem a inativação de genes supressores de tumores, respectivamente 
os genes p53 e pRB. A consequência é a maior atividade proliferativa e mitótica celular. Também atuam sobre uma série de vias 
celulares que interferem com o controle da proliferação e apoptose, além de eficientes mecanismos de evasão do sistema imune, o 
que tornam algumas destas infecções e lesões refratárias à eliminação espontânea. 
O grupo de baixo risco (HPV 6, 11, 42, 43 e 44) é formado por vírus associados ao aparecimento de lesões benignas, como os 
condilomas, a papilomatose respiratória recorrente e as neoplasias intraepiteliais de baixo grau da cérvice uterina, vulva, vagina e 
ânus. 
O grupo de alto risco possui cerca de 15 tipos de HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 73), estando relacionados 
ao câncer de colo do útero (tipos 16,18 responsáveis por 70% dos casos) (100%), vulva (40 a 70%, dependendo do tipo histológico), 
vagina (40%), pênis (40-50%), canal anal (75-90%), boca (3%) e orofaringe (12%). 
 
2- CÂNCER DE COLO UTERINO 
* Conceitos Fundamentais: 
 Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: região da 
ectocérvice. 
 Epitélio colunar cilíndrico simples: região Endocervical 
(Secreta muco) 
 
 Junção escamocolunar (JEC): ponto de encontro dos dois 
epitélios. Quando ela se localiza no orifício externo, temos o 
colo padrão. A JEC é um ponto dinâmico, de localização 
variável que se modifica em resposta a faixa etária, gravidez, 
paridade, menopausa, traumatismos, infecções e 
estimulação hormonal. 
 
 Zona de Transformação (ZT): é resultante de um processo de 
metaplasia. É responsável pela transformação do epitélio 
O DNA SE DIRIGE AO 
NÚCLEO
Infecção Inativa ou Latente:
Permanece no núcleo na forma epissomal. 
Repica, mas não produz proteínas virais, não 
formando partículas virais nem lesoes 
Infecção Ativa ou Produtiva :
O vírus integra-se ao DNA celular. As 
proteínas virais são expressas e, junto com o 
DNA do vírus, formam-se novas partículas 
virais, que são eliminadas da célula
 
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colunar em estratificado pavimentoso. É na ZT que se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas. 
 
 Ectopia: é o deslocamento da JEC para fora do orifício externo. 
 
O câncer de colo do útero é a quarta neoplasia maligna mais frequente em mulheres, excluindo o de pele não melanoma, com 
incidência mundial estimada de 528.000 casos novos e com mortalidade de 266.000 mulheres no ano. 
A quase totalidade dos canceres do colo do útero é de carcinomas que têm sua origem na junção escamocolunar e pode envolver 
células do epitélio escamoso, glandular ou ambos. O carcinoma invasivo é precedido por neoplasia intraepitelial cervical escamosa 
(NIC) ou adenocarcinoma in situ (AIS), que podem evoluir para invasão, num processo geralmente lento. As lesões pré-cancerosas 
mais frequentes são relacionadas a células escamosas, as NICs, que são graduadas de acordo com a proporção de epitélio anormal. 
A NIC1 indica uma infecção ativa por papilomavírus humano (HPV) e é considerada lesão de baixo grau com índice muito alto de 
regressão espontânea. Em geral, mulheres com NIC1 não precisam ser tratadas. 
A NIC2 é considerada uma lesão de alto grau, porém apresenta remissão espontânea em cerca de 40% dos casos. 
A NIC3 tem as maiores probabilidades de evolução para câncer e essas lesões são universalmente tratadas. Cerca de 30% a 70% das 
mulheres com NIC3 ou AIS não tratadas podem progredir para carcinoma invasor num período de 20 anos ou mais. Menos de 10% 
dos casos podem evoluir de NIC3 ou AIS para invasor em um ano ou menos. Ao invadir o estroma, o carcinoma se manifesta como 
úlcera, lesão exofítica ou infiltração profunda em tecidos adjacentes 
O câncer do colo do útero é uma doença potencialmente evitável, seja com a vacinação em idade precoce contra HPVs de alto risco 
oncogênico, seja por meio de um programa de rastreamento com citologia ou testesde detecção de HPV. A implementação de 
programas organizados de rastreamento, entretanto, é extremamente complexa e demanda a participação efetiva das mulheres, dos 
serviços de saúde e das políticas de saúde. Para o diagnóstico de doença invasiva inicial, sintomas como sangramento vaginal irregular 
devem ser valorizados. Em casos de doença invasora, o tratamento adequado e sem atraso é um fator prognóstico independente 
significativo. Técnicas complexas de estadiamento como exames sofisticados de imagens ou cirurgias para biópsias linfonodais não 
devem postergar o início do tratamento. 
. 
Figura 2. Epitelio Ectocervical Normal 
 
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Figura 3. CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO COLO UTERINO: O tumor é formado por brotos sólidos de células com graus variados de diferenciação. Há extensa 
infiltração dos tecidos do colo, reação desmoplásica (produção de tecido fibroso induzida pelo tumor) e reação inflamatória crônica inespecífica. 
1. A presença do vírus HPV (human papillomavirus) com seus subtipos oncogênicos; 
2. Início precoce de atividade sexual (< 16 anos); 
3. Alto número de parceiros sexuais ao longo da vida; 
4. Alta paridade; 
5. História de verrugas genitais; 
6. Pacientes imunossuprimidas usando drogas imunossupressoras também apresentam risco aumentado desta neoplasia; 
7. O tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do tabaco, é um dos mais importantes, pois agentes carcinogênicos específicos 
do tabaco, presentes no muco e epitélio cervical, podem danificar o DNA das células do colo uterino, propiciando o processo 
neoplásico. 
 Fase inicial: assintomática ou pouco assintomática, o que dificulta o diagnóstico precoce, pois muitas mulheres não procuram o 
ginecologista. 
 - Secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, 
 - Ciclos menstruais irregulares, 
 - Spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. 
 Nos estádios mais avançados: As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às 
vezes, da parede pélvica. 
 - A paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante; 
 - Anemia, pelo sangramento; 
 - Dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria; 
 - Alterações miccionais, pela invasão da bexiga; 
 - Alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. 
 
 
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 A prevenção do câncer invasivo do colo do útero é feita por medidas educativas, vacinação, rastreamento, 
diagnóstico e tratamento das lesões subclínicas. 
Como a infecção persistente pelo HPV é o principal fator de risco, a vacinação é de extrema importância. A vacina contra o HPV é 
eficiente na prevenção do câncer do colo do útero. No Brasil, o Ministério da Saúde implementou, no calendário vacinal, em 2014, a 
vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também 
começaram a receber a vacina. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame 
preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. 
O rastreamento do câncer do colo do útero é o exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos. A rotina é a repetição do exame 
Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. 
 
 As recomendações são de iniciar o 
rastreamento aos 25 anos em mulheres (gestantes ou não 
gestantes) que já iniciarem atividade sexual. O rastreamento 
pode ser interrompido aos 64 anos em mulheres com pelo 
menos dois exames negativos consecutivos nos últimos 
cinco anos e sem antecedentes de patologia cervical. 
Em mulheres imunossuprimidas o exame citológico deve ser 
realizado após o início da atividade sexual com intervalos 
semestrais no primeiro ano e, se normais, manter 
seguimento anual enquanto se mantiver o fator de 
imunossupressão. Mulheres HIV positivas devem ter o 
rastreamento citológico a cada 6 meses. 
O exame de Papanicolau ou exame citológico do colo 
uterino ainda é o método mais utilizado no Brasil e no 
mundo para rastreamento do câncer do colo do útero e suas 
lesões precursoras. Tem como objetivo detectar células 
negativas ou positivas para neoplasia intraepitelial ou 
malignidade na ectocervice e endocervice de mulheres com 
colo aparentemente normal. O exame baseia-se no grau de 
perda da maturação citoplasmática, presença de figuras 
mitóticas anormais e modificações na forma e tamanho do núcleo. 
Os testes de HPV podem ser utilizados para rastreamento do câncer do colo uterino, triagem de mulheres com resultado citológico 
compatível com atipia de células escamosas de significado indeterminado e para seguimento de mulheres tratadas por neoplasia 
intraepitelial cervical grau 2 ou 3. Os testes de HPV são coletados no canal cervical. Existem vários testes disponíveis, sendo a maioria 
baseada em detecção do DNA-HPV. 
 
 é realizado pela história e pelo exame físico. 
 Teste de Papanicolau 
 Biópsia 
 Estadiamento 
Pode-se suspeitar de câncer do colo do útero durante o exame de rotina 
ginecológico. É considerado em mulheres com 
 Visíveis lesões cervicais 
 Resultado anormal do teste rotineiro de Papanicolau 
 Sangramento vaginal anormal 
 
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Os informes dos resultados da citologia cervical são padronizados [ver tabela Classificação citológica cervical pelo sistema Bethesda]. 
Indica-se uma avaliação mais detalhada quando se encontram células atípicas ou neoplásicas, principalmente em mulheres com risco. 
Se não for encontrado câncer evidente, a colposcopia (exame da vagina e da cérvice com lentes de aumento) pode ser usada para 
identificar áreas que necessitem de biópsia. A biópsia direcionada por colposcopia com a curetagem endocervical geralmente é 
diagnóstica. Caso contrário, é necessário realizar uma biópsia em cone (conização); remove-se uma amostra cônica de tecido com um 
procedimento de PEEA, laser ou bisturi a frio. 
 
 
 O principal fator prognóstico 
em mulheres com câncer de colo do útero é o estádio ao 
diagnóstico. 
No carcinoma de célula escamosa, as metástases a distância 
geralmente aparecem apenas quando o câncer está avançado ou é 
recorrente. As taxas de sobrevida em 5 anos são como segue: 
 Estádio I: 80 a 90% 
 Estádio II: 60 a 75% 
 Estádio III: 30 a 40% 
 Estágio IV: 0 a 15% 
Aproximadamente 80% das recorrências se manifestam em 2 anos. 
Fatores prognósticos adversos inclue: 
 Envolvimento de linfonodos 
 Tamanho e volume de tumor grande 
 Invasão estromal cervical profunda 
 Invasão parametrial 
 Invasão do espaço linfovascular (IELV) 
 Histologia não escamosa 
 
 Cirurgia ou radioterapia curativa se não há disseminação para os paramétrios ou além deles 
 Radioterapia e quimioterapia (quimiorradiação) se há disseminação para os paramétrios ou além deles 
 Quimioterapia para câncer metastático e recorrente 
O tratamento do câncer do colo do útero pode incluir cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Se a histerectomia é indicada, mas as 
pacientes não são candidatas ideais ao procedimento, utiliza-se a quimiorradiação, que tem desfechos oncológicos similares. 
1. Estádio IA1 (ausência de invasão do espaço linfovascular): 
 
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O tratamento compreende: 
 Conização ou histerectomia simples 
Câncer do colo do útero microinvasivo, definido como o estágio IA1 da FIGO sem invasão linfovascular (IELV), tem < 1% de risco de 
metástases linfonodais e pode ser tratado de modo conservador com conização usando PEEA, laser ou bisturi a frio. Indica-se 
conização para pacientes que querem preservar a fertilidade (para coletar, se possível, uma amostra não fragmentada com margem 
de 3 mm). 
Deve-se realizar histerectomia simples se as pacientes não querem preservar a fertilidade ou se as margens são positivasapós a 
conização. Se as margens são positivas, deve-se considerar o mapeamento de linfonodo sentinela (LNS) e, se os pacientes estão 
interessados em preservar a fertilidade, a conização repetida é uma alternativa. 
 
2. Estádio IA1(com invasão do espaço linfovascular) e estádio IA2: 
Para o estágio IA1 com IEFV ou estágio IA2, os tratamentos recomendados incluem 
 Histerectomia radical modificada e linfadenectomia pélvica (com ou sem mapeamento do linfonodo sentinela) 
 Radioterapia pélvica externa com braquiterapia 
 
3. Estágios IB1, IB2 e IIA1: 
 Histerectomia radical aberta com linfadenectomia pélvica bilateral (com ou sem mapeamento do linfonodo sentinela) 
Quando não se considera que os pacientes são candidatos ideais à cirurgia por causa de comorbidades, outra opção válida é a 
radioterapia pélvica externa e a braquiterapia associada ou não à quimioterapia à base de platina. 
Se durante a histerectomia radical observa-se disseminação além do colo do útero, deve-se abortar o procedimento e recomenda-se 
radioterapia pós-operatória com quimioterapia simultânea para prevenir a recidiva local. 
 
4. Estádios IB3, IIA2, IIB, III e IVA: 
 Radioterapia pélvica externa com braquiterapia e quimioterapia concomitante contendo platina 
Considerar estadiamento cirúrgico para determinar se os linfonodos para-aórticos estão envolvidos e, portanto, se a radioterapia de 
campo estendido deve ser indicada, particularmente em pacientes com linfonodos pélvicos positivos identificados durante os exames 
de imagens pré-tratamento. Normalmente, recomenda-se uma abordagem laparoscópica retroperitoneal. 
Quando o câncer se limita ao colo do útero e/ou linfonodos pélvicos, a recomendação padrão é: 
 Radioterapia com feixe externo, seguida de braquiterapia (implantes radioativos locais, geralmente utilizando césio) na 
cérvice. 
Podem ocorrer complicações agudas da radioterapia (p. ex., proctite e cistite actínicas) e, ocasionalmente, complicações tardias (p. 
ex., estenose vaginal, obstrução intestinal, formação de fístula retovaginal e vesicovaginal). 
A quimioterapia (cisplatina ou carboplatina) é administrada geralmente com radioterapia para sensibilizar o tumor à radiação. 
Embora os cânceres de estádio IVA sejam geralmente tratados inicialmente com radioterapia, pode-se considerar a exenteração 
pélvica (excisão de todos os órgãos pélvicos) nesses casos. Se, após a radioterapia, o câncer permanecer, porém, confinado à pelve 
central, indica-se a exenteração e até 40% das pacientes conseguem se curar. O procedimento pode incluir urostomia continente ou 
incontinente, anastomose retal inferior anterior sem colostomia ou com colostomia descendente na extremidade, tapete omental 
para fechar o soalho pélvico (J-flap) e reconstrução vaginal com retalho miocutâneo utilizando o músculo grácil ou o reto abdominal. 
 
5. Estágio IVB e câncer recorrente: 
Quimioterapia é o tratamento primário. As taxas de resposta são cerca de 48%. 
 
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Em um estudo recente, o acréscimo de bevacizumabe à quimioterapia de combinação (cisplatina e paclitaxel ou topotecano 
e paclitaxel) resultou em uma melhora de 3,7 meses na sobrevida geral média em pacientes com câncer do colo do útero recorrente, 
persistente ou metastático. 
 
 CONTROLE PÓS TRATAMENTO: 
A maior parte das recomendações sugere que o controle das pacientes seja realizado por meio de exames clínicos seriados e 
citopatológico por um período de cinco anos. Ainda não há consenso sobre a utilidade da RM do controle pós-tratamento em 
mulheres com câncer do colo do útero. A RM nesse contexto seria utilizada apenas se houver suspeita clínica de recorrência. 
Em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico conservador da fertilidade, a RM deve ser realizada no controle após seis meses, com 
reavaliação a cada dois ou três anos. A RM também poderia ser indicada no controle pós-tratamento de cânceres avançados, podendo 
ser associada à PET-CT ou à TC de pelve, abdome e tórax. É importante observar que o desempenho da RM no controle pós-tratamento 
é inferior ao obtido no estadiamento do câncer do colo do útero. Assim, o contraste paramagnético e as imagens ponderadas em 
difusão são necessários nos exames de RM realizados para o controle após tratamento. 
 
3- CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
O carcinoma do endométrio é a neoplasia ginecológica mais frequente nos países desenvolvidos, segundo dados daOMS, nas últimas 
décadas houve um decréscimo na mortalidade decorrente desse diagnóstico, no Brasil. 
O câncer de endométrio afeta principalmente as mulheres na pós-menopausa. A idade média das pacientes no momento do 
diagnóstico é 61 anos. A maioria dos casos é diagnosticada em mulheres aos 50 a 60 anos de idade; 92% dos casos ocorrem em 
mulheres > 50 anos. 
O carcinoma de endométrio se diferencia em dois tipos: 
1) Tipo I (lesões dependentes de estrogênio e de baixo grau): tem como protótipo o adenocarcinoma endometrioide 
moderadamente ou bem diferenciado, com invasão superficial do miométrio. Apresentava alta sensibilidade aos progestágenos 
e acometia mulheres com obesidade, hiperlipidemia e sinais de hiperestrogenismo. Representam 70 a 80% dos casos novos e 
ocorrem principalmente em mulheres brancas na pré ou perimenopausa e com elevada exposição ao estrogênio, caracterizada 
por nuliparidade, menarca precoce, ciclos anovulatórios, exposição a estrogênio exógeno sem oposição com progestágenos, 
obesidade e hiperlipidemia. A maioria dos carcinomas endometriais esporádicos é do tipo I. 
 
Quanto ao grau de proliferação: 
Grau 1: bem diferenciado, com padrão glandular predominante e menos de 5% de arranjos celulares sólidos. 20% dos casos. 
Grau 2: moderadamente diferenciado, com menos de 50% de áreas sólidas. 60% dos casos 
Grau 3: pouco diferenciado, com padrão de crescimento predominantemente sólido (mais de 50% de componente sólido). 20% 
dos casos. 
 
Alterações gênicas: Mutações no gene supressor de tumor PTEN; Mutações no p53 (ocorre em até 50% dos casos), mas é um 
evento tardio, pois não é encontrado nos tumores bem diferenciados. Instabilidade de microssatélites e de mutações de beta-
catenina, P13K e no K-RAS. 
 
 
 
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2) Tipo II (lesões independentes do estrogênio e de alto grau): adenocarcinoma seroso, os distúrbios metabólicos eram ausentes 
ou subclínicos, havia predominância de alto grau histológico (62,5% de G3), alta frequência de invasão miometrial profunda e 
comprometimento linfonodal, baixa sensibilidade aos progestágenos e prognóstico mais sombrio. Correspondem de 10 a 20% 
dos carcinomas endometriais. Mais frequente em mulheres negras, mais idosas (5 a 10 anos mais que o tipo I) e sem 
antecedentes de hiperestrogenismo. 
 
Macroscopicamente: Geralmente surgem em úteros pequenos e atróficos. Frequentemente constituem tumores grandes e 
volumosos ou profundamente invasivos para o miométrio. Padrão de crescimento papilar composto por células com atipia 
citológica acentuada. Contudo, também podem apresentar um padrão de crescimento predominantemente glandular, que pode 
ser distinguido do carcinoma endometrioide pela acentuada atipia citológica. 
 
Alterações gênicas: Mutações nos genes TP53 (mais frequente), P13K, FBXW7 e PPP2R1A. 
 
Câncer endometrial pode se disseminar como a seguir: 
 Da superfície da cavidade uterina ao canal cervical 
 Do miométrio à serosa e à cavidade peritoneal 
 Do lúmen das trompas de Falópio ao ovário, ligamento largo e superfícies peritoneais 
 Pela corrente sanguínea, levando a metástases à distância 
 Por via linfática 
Quanto maior (mais indiferenciado) o grau do tumor, maior a probabilidade de invasão miometrial profunda, de metástases para os 
linfonodos pélvicos ou para-aórticos, ou de que o câncer se espalhe na região extrauterina. 
 Figura 4. Glândulas endocervicais normais são constituídas por epitélio 
cilíndrico simples mucoso. As célulastêm núcleo basal e citoplasma colunar alto que se cora em róseo pálido por estar cheio de muco. Notar a regularidade das 
células e dos núcleos. 
 
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 Figura 5. CARCINOMA IN SITU DO EPITÉLIO DE REVSTIMENTO: As células de 
todas as camadas assemelham-se às da camada basal, mas mostram núcleos volumosos, hipercromáticos, e o citoplasma é basófilo (roxo) em vez de róseo pálido. 
Mais importante, há mitoses em várias alturas do epitélio (normalmente as mitoses são restritas à camada basal) e com orientação variada. Fala-se em perda de 
arquitetura do epitélio. 
 
 Estrogênio sem uso de progesterona 
 Idade > 50 
 Obesidade 
 Diabetes 
 Uso de tamoxifeno > 5 anos 
 História pessoal de radioterapia pélvica 
 História pessoal ou familiar de câncer de mama ou ovário 
 História familiar de câncer colorretal hereditário sem polipose ou possivelmente, em parentes de 1º grau, câncer de endométrio. 
 Hipertensão 
Os estrogênios sem oposição (elevados níveis de estrogênio circulantes com baixas doses ou sem progesterona) podem estar 
associados a: 
 Obesidade 
 Síndrome do ovário policístico 
 Nuliparidade 
 Menarca precoce 
 Menopausa tardia 
 Tumores produtores de estrogênio 
 Anovulação (disfunção ovulatória) 
 Terapia com estrogênio sem progesterona 
 
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A maioria dos cânceres de endométrio é causada por mutações esporádicas. Mas em cerca de 5% das pacientes, mutações hereditárias 
causam câncer endometrial; o câncer de endométrio decorrente de mutações hereditárias tende a ocorrer mais cedo e é 
frequentemente diagnosticado 10 a 20 anos antes do câncer esporádico. Cerca da metade dos casos que envolve hereditariedade 
ocorre em famílias com câncer colorretal hereditário sem polipose (CCHSP; síndrome de Lynch). Pacientes com CCHSP têm alto risco 
de desenvolver um segundo câncer. 
 A idade média ao diagnóstico é 60 anos, 5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos de idade e 25% antes 
da menopausa. 
 Lesoes iniciais: pólipos que aumentam progressivamente de tamanho e ocupam a cavidade uterina. 
 Lesoes médias: acometem a porção inferior do útero e a cérvix uterina. São lesões friáveis, com áreas de necrose e 
sangramento frequente. Após a menopausa, o sangramento é o primeiro sintoma em cerca de 90% das pacientes. Em 
mulheres na pré- -menopausa é sinal de alerta o sangramento volumoso ou prolongado, especialmente se obesas e com 
ciclos anovulatórios. 
 Lesões avançadas: o aumento do volume uterino é achado frequente. O tumor invade o miométrio e, quando alcança a 
serosa, pode comprometer estruturas adjacentes como bexiga, cólon e anexos. Além disso, a disseminação na cavidade 
peritoneal pode levar a múltiplos implantes peritoneais. A disseminação linfonodal também pode ocorrer. Os órgãos mais 
frequentemente acometidos por metástases são os pulmões, fígado, ossos e cérebro. 
A maioria das mulheres (> 90%) com câncer endometrial tem sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento pós-menopausa, 
metrorragia recorrente na pré-menopausa); um terço das mulheres com sangramento pós-menopausa tem câncer de endométrio. 
Pode ocorrer corrimento vaginal semanas ou meses antes do sangramento pós-menopausal. 
 
 Biópsia endometrial 
 Estadiamento cirúrgico 
Os seguintes itens sugerem câncer de endométrio: 
 Sangramento pós-menopausa 
 Sangramento anormal na pré-menopausa 
 Um teste de Papanicolau rotineiro, mostrando células endometriais na pós-menopausa. 
 Um teste de Papanicolau rotineiro mostrando células endometriais atípicas em qualquer mulher. 
Em suspeita de câncer endometrial, realizar biópsia ambulatorial que tem precisão de 90%. Também se recomenda amostra 
endometrial para mulheres com sangramento anormal, particularmente aquelas > 40 anos. 
Se os resultados são inconclusivos ou sugerem câncer (p. ex., hiperplasia complexa com atipia) realiza-se em ambulatório dilatação e 
curetagem fracionada, com histeroscopia. Uma alternativa é a ultrassonografia transvaginal, que pode auxiliar no diagnóstico; 
entretanto, um diagnóstico histológico é necessário. 
Depois do diagnóstico de câncer de endométrio, a avaliação antes do tratamento é feita com eletrólitos séricos, provas de função 
renal e hepática, hemograma completo, radiografia de tórax e ECG. 
Como o câncer endometrial às vezes resulta de uma mutação hereditária, deve-se considerar aconselhamento e/ou exame genético 
se as pacientes têm < 50 anos ou têm história familiar significativa de câncer endometrial e/ou CCHSP. 
TC pélvica e abdominal também são feitas para verificar se há câncer extrauterino ou metastático em pacientes com os seguintes: 
 Massa abdominal ou hepatomegalia detectada durante o exame físico 
 Resultados do teste de função hepática anormais 
 Um subtipo histológico de alto risco do câncer (p. ex., carcinoma seroso papilífero, carcinoma de células claras, 
carcinossarcoma) 
 
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SUBTIPOS GENÔMICOS: 
Há quatro subtipos genômicos principais de carcinomas endometriais: 
 Grupo ultramutado POLE (polimerase épsilon DNA): esses tumores endometrioides têm uma grande quantidade de 
mutações no domínio da exonuclease POLE. São responsáveis por 6% dos carcinomas de endométrio de baixo grau e 17% 
daqueles de alto grau. Tumores com mutações POLE ocorrem em pessoas mais jovens (< 60 anos). Relatos de prognóstico 
mais favorável para mulheres com esses tumores são contraditórios. 
 Grupo de microssatélites hipermutados/instáveis (IMS): esses tumores têm mutações na via RTK (receptor de tirosina 
quinase)/RAS/via beta-catenina e via PIK3CA/PIK3R1-PTEN e metilação frequente do promotor de MLH1 e expressão do gene 
MLH1 reduzida. Esse grupo é responsável por 29% dos carcinomas endometrioides de baixo grau e 54% daqueles de alto 
grau. 
 Grupo baixo número de cópias/microssatélites estáveis: esse grupo tem mutações na via PI3K e via RTK/RAS/beta-catenina 
e mutações somáticas na CTNNB1. Esse grupo é responsável por 60% dos cânceres endometrioides de baixo grau, cerca de 
9% dos cânceres endometrioides de alto grau, aproximadamente 2% dos carcinomas serosos e 25% dos carcinomas 
histológicos mistos. 
 Grupo genômico com alto número de cópias (semelhante a seroso): nesses tumores, mutações p53 e amplificações dos 
oncogenes MYC e ERBB2 (HER2) são comuns. Esse grupo é responsável por cerca de 98% dos carcinomas serosos, 75% dos 
carcinomas de histologia mista, 5% dos carcinomas endometrioides de baixo grau e aproximadamente 20% dos cânceres 
endometrioides de grau 3. A sobrevida livre de progressão é pior para mulheres com esse tipo de tumor do que para mulheres 
com outros tipos de tumor. 
A identificação do tipo genômico pode ser útil no tratamento adjuvante pós-cirúrgico das mulheres com tumores agressivos. 
Mapeamento do linfonodo sentinela no câncer endometrial 
Pode-se considerar o mapeamento de linfonodo sentinela (LNS) para o estadiamento cirúrgico do câncer que parece confinado ao 
útero (estágio I). Em muitos centros, o mapeamento do LNS é atualmente o padrão para cânceres com histologia de alto risco 
(carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras, carcinossarcomas). 
O papel do mapeamento LNS no câncer endometrial está sendo avaliado em vários estudos. O estudo FIRES mostrou que, em 
pacientes com câncer endometrial em estádio clínico I, o mapeamento de LNS com indocianina verde (ICG) é altamente preciso para 
o diagnóstico de metástases de câncer endometrial; foi recomendado como substituto à linfadenectomia completa. O mapeamento 
do LNS é feito como para câncer do colo do útero usando os mesmos marcadores (corante azul, tecnécio-99 [99Tc] ICG). 
É controverso o local onde injetar o marcador em pacientes com carcinoma endometrial. Evidências recentes sugerem que no câncer 
endometrial, a injeção de ICG no colo do útero resulta em uma taxa de detecção mais altado que a injeção histeroscópica e em uma 
distribuição anatômica semelhante nos linfonodos . Em geral, injeta-se o corante na cérvice de modo superficial (1 a 3 mm) e profundo 
(1 a 2 cm) às 3 e 9 horas. Com essa técnica, o corante penetra nos troncos linfáticos uterinos (que se interseccionam nos paramétrios) 
e aparece no ligamento largo que leva aos LNSs pélvicos e, ocasionalmente, para-aórticos. 
Se forem identificados linfonodos sentinela bilateralmente, não é indicada linfadenectomia, independentemente das características 
do tumor. Se um lado (ou ambos) não tem linfonodos sentinela identificados, é necessária linfadenectomia completa nesse lado. Cabe 
ao cirurgião decidir se a dissecção dos linfonodos para-aórticos é necessária. 
As causas mais comuns da localização dos LNSs são 
 Medial aos vasos sanguíneos ilíacos externos 
 Ventral aos vasos sanguíneos ilíacos internos 
 Na parte superior da região do obturador 
Locais menos comuns são as regiões ilíaca e/ou pré-sacral. 
 
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Deve-se fazer linfadenectomia pélvica completa quando qualquer um dos seguintes ocorre: 
 O mapeamento não detecta nenhum LNS em pacientes com tumores de alto risco. 
 Uma hemipélvis não pode ser mapeada. 
 Existem nódulos suspeitos ou grosseiramente ampliados, independentemente do mapeamento. 
 
Os fatores prognósticos mais importantes são o grau, tipo celular, profundidade da invasão miometrial e extensão do tumor para a 
cérvix uterina. Fatores menos importantes são a extensão da doença na cavidade uterina, invasão do espaço linfovascular e 
varcularização do tumor. 
MAU PROGNÓSTICO: a presença de metástases em anexos, disseminação para lifonodos pélvicos ou para aórticos, citologia oncótica 
de lavado peritoneal positiva, carcinomatose peritoneal e metástases à distância, pacientes idosas. 
As taxas médias de sobrevida em 5 anos para pacientes com câncer endometrial são: 
 Estádio I ou II: 70 a 95% 
 Estágio III ou IV: 10 a 60% 
Em geral, 63% das pacientes ficam livres da doença em 5 anos ≥ após o tratamento. 
 
 
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 Geralmente, histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral 
 Linfadenectomia pélvica e para-aórtica para grau 1 ou 2 com invasão miometrial profunda (> 50%), para qualquer grau 3, e 
para todos os cânceres com histologia de alto risco 
 Radioterapia pélvica com ou sem quimioterapia para o estádio II ou III 
 Em geral, recomenda-se terapia multimodal para o estágio IV 
Deve-se remover o câncer endometrial em bloco, geralmente realizando uma histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral. 
Deve-se evitar a fragmentação ou morcelação intraperitoneal do tumor. 
Pode-se realizar a cirurgia por qualquer via (vaginal, aberta, robótica, laparoscópica). Para pacientes com tumores restritos ao útero, 
a cirurgia minimamente invasiva é a abordagem preferível porque sua taxa de complicações é menor, as internações são mais curtas, 
o custo é menor e os desfechos oncológicos são comparáveis. 
Em pacientes com câncer endometrial grau 1 ou 2 e < 50% de invasão, a probabilidade de metástase linfática é < 2%. Nessas 
pacientes, o tratamento é geralmente histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral por laparotomia, laparoscopia ou 
cirurgia assistida por robô. Entretanto, para mulheres jovens com adenocarcinoma endometrioide estágio IA ou IB, a preservação 
dos ovários geralmente é segura e recomendada para preservar a função ovariana. 
 
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Se a paciente tem algum dos seguintes, realiza-se também uma linfadenectomia pélvica e para- aórtica (a menos que o mapeamento 
de LNS tenha identificado LNSs bilaterais): 
 Câncer grau 1 ou 2 com invasão miometrial profunda (> 50%) 
 Qualquer tipo de câncer grau 3 
 Todos os cânceres com histologia de alto risco (carcinoma papiloso seroso, carcinoma de células claras, carcinossarcoma) 
 Existem nódulos suspeitos ou grosseiramente ampliados, independentemente do mapeamento. 
Se forem identificados linfonodos sentinela bilateralmente, não é indicada linfadenectomia, independentemente das características 
do tumor. Se um linfonodo sentinela não é identificado em um dos lados, é necessária linfadenectomia completa nesse lado. 
O estágio II ou III do câncer endometrial requer radioterapia pélvica com ou sem quimioterapia. O tratamento para o estádio III do 
câncer precisa ser individualizado, mas a cirurgia é uma opção; de maneira geral, as pacientes que se submetem à cirurgia e à 
radioterapia combinadas apresentam melhores prognósticos. Exceto em pacientes com doença parametrial extensa, histerectomia 
total e salpingo-ooforectomia bilateral devem ser efetuadas. 
O tratamento do câncer endometrial em estágio IV varia e depende da paciente, mas, em geral, envolve a combinação de cirurgia, 
radioterapia e quimioterapia. Ocasionalmente, também se pode considerar a hormonioterapia. 
Os tumores respondem à terapia hormonal com progestágeno em 20 a 25% das pacientes. 
Muitos fármacos citotóxicos (particularmente carboplatina mais paclitaxel) são eficazes. São ministradas para mulheres com câncer 
metastático ou recorrente. Outra opção é doxorrubicina. 
Para o câncer avançado, quimioterapia com carboplatina e paclitaxel tem sido o padrão. No entanto, dados recentes corroboram o 
uso do lenvatinibe, um inibidor multialvo da tirosina quinase dos receptores do VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) e 
pembrolizumabe, um anticorpo monoclonal que inibe a atividade da proteína da morte celular programada 1 (PD-1). Um estudo 
recente de fase II mostrou uma taxa de resposta objetiva de 39,6% em pacientes que tomam essa combinação. 
 
 Prevenção é o adiamento ou a eliminação de condições específicas que poderiam contribuir para o desenvolvimento 
de uma doença por meio de intervenções de eficácia comprovada. A maioria dos casos de câncer de endométrio não pode ser 
evitada, mas existem algumas maneiras de reduzir o risco de desenvolver a doença. 
 Mantenha um peso saudável e seja fisicamente ativo: Manter uma dieta saudável e praticar atividade física podem diminuir o 
risco de câncer de endométrio. As mulheres que se exercitam diariamente podem diminuir esse risco pela metade em 
comparação com as que não praticam exercícios. 
 Discuta os prós e contras da terapia hormonal com seu médico: O estrogênio para tratamento dos sintomas da menopausa está 
disponível em muitas formas de apresentação como, por exemplo, pílulas, adesivos, cremes e anéis vaginais. Converse com seu 
médico sobre o uso de estrogênio para aliviar os sintomas da menopausa e o risco de câncer de endométrio. As progestinas 
podem reduzir o risco de câncer de endométrio em mulheres que fazem terapia com estrogênio, mas essa combinação aumenta 
o risco de câncer de mama. Caso você ainda tenha o útero e está tomando a terapia com estrogênio, discuta o assunto com seu 
médico. 
 Faça tratamento para outras doenças do endométrio: Outra forma de diminuir o risco de câncer de endométrio é manter um 
tratamento adequado para as doenças pré-cancerígenas do endométrio. A maioria dos casos de câncer de endométrio se 
desenvolve ao longo dos anos. Muitos são conhecidos e, possivelmente, se iniciam a partir da hiperplasia endometrial. Alguns 
casos de hiperplasia desaparecem sem tratamento, mas às vezes precisam ser tratados com hormônios ou até mesmo com 
cirurgia. O tratamento com progesterona, dilatação e curetagem ou histerectomia podem impedir a hiperplasia de se tornar 
cancerígena. O sangramento vaginal anormal é o sintoma mais comum do câncer de endométrio, nos casos de pré-cânceres e 
cânceres, você deve comunicar ao seu médico imediatamente quaisquer sintomas, para que a causa seja identificada e, se 
necessário, iniciado o tratamento. 
 Mulheres com câncer de cólon hereditário sem polipose: Mulheres com câncer de cólon hereditário sem polipose (síndromede 
Lynch) têm um risco aumentado de câncer de endométrio. Essas mulheres podem optar pela remoção do útero, ovários e trompas 
 
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de Falópio (histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral), após terem filhos, como forma de prevenção do câncer de 
endométrio. 
A consulta de seguimento deve incluir: 
 Interrogatório dirigido as queixas compatíveis com persistência ou recorrência; 
 Avaliação clínica que inclua exame físico geral, exame ginecológico, toque retal; 
 Coleta de citologia vaginal. 
Exames de imagem, marcadores tumorais séricos são dispensáveis, a não ser em protocolos de pesquisa, ou quando há indicações 
específicas derivadas dos exames anteriormente citados (CFM 2001). 
A depender do quadro também devem ser feitos: 
 Raio X de tórax e US abdominal e vaginal anual durante 3 anos. 
 Mamografia e colpocitologia oncótica anual. 
Recomendação quanto à frequência de retornos para paciente de baixo risco para exame clínico ginecológico e toque retal: 
 Trimestrais no primeiro ano; 
 Quadrimestrais no 2° e 3° ano; 
 Semestrais no 4° e 5° ano; 
 Anuais após o 5° ano. 
 
REFERÊNCIAS: 
 Medicina Interna de Harrisson, 19°ED. 
 Tratado de Oncologia – Paulo Hoff, 2013 
 Oncologia Para Graduação, 3° ed. Revisada e ampliada, 2013 
 FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. 2019 
 Imagem das lâminas: http://anatpat.unicamp.br/ 
 RAMIREZ, Pedro T ; SALVO, Gloria, Câncer endometrial, Manuais MSD edição para profissionais 
 RAMIREZ, Pedro T ; SALVO, Gloria, Câncer do colo do útero, Manuais MSD edição para profissionais 
 INSTITUTO ONCOGUIA, Como prevenir o câncer de endométrio - Instituto Oncoguia, 2021. 
http://anatpat.unicamp.br/