EXAME FISICO GERAL

Prévia do material em texto

EXAME FÍSICO GERAL + SINAIS VITAIS (Na ordem do Porto) 
APRESENTAR O PACIENTE ao Preceptor – dizer que LAVOU AS MÃOS E LIMPOU OS 
MATERIAIS – ao final de cada exame dizer que ANOTARÁ NO PRONTUÁRIO – limpar materiais 
após o exame. 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Causa de internação:
Idade: Prontuário:
Andar: Ala: Enfermaria: Leito:
Estado Geral : 
( )BOM ( )REGULAR ( )RUIM — estado psíquico, hidratação,nutrição, nivel de consciência)
Nível de Consciência
Parâmetros de avaliação:
• Perceptividade: capacidade de responder perguntas simples (“como vai?”), informar coisas 
corriqueiras ou atender ordens do tipo “sente-se na cama”;
• Reatividade: Capacidade de reagir a estímulos inespecíficos como desviar os olhos para um ponto 
onde se faça barulho. Nesse caso, o examinador apenas observa sem interferências. Pode ser 
avaliada também em relação à dor – beliscões, picadas de agulha; 
• Deglutição;
• Reflexos tendinosos, plantares, cutâneos, abdominais e pupilares.
( ) ALERTA, orientado no tempo e no espaco – Percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo. 
( ) OBNUBULADO ou TORPOROSO – Quando o paciente apresenta apenas distúrbios de ideação e certa 
confusão mental.
( ) COMATOSO
Fácies
( ) FÁCIES Atipica: nenhuma alteração, normal.
Tipica? -> qual doença ?
( ) FÁCIES HIPOCRÁTICA: portadores de doenças crônicas terminais e irreversíveis; aspecto próximo a 
agonia: falta de gordura facial, pele de coloração escurecida, boca entreaberta, lábios afilados, olhos fundos e 
parados.
( ) FÁCIES RENAL: No caso das nefropatias: rosto pálido, edemaciado, predominando o edema palpebral 
(edema que predomina ao redor dos olhos – típico da nefropatia edematosa).
( ) FÁCIES LEONINA: grosseira, típica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos variáveis, 
sem 
supercílios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leão. 
( ) FÁCIES ADENOIDIANA: geralmente, acontece com crianças com hipertrofia das adenoides (que deste 
modo, dificultam a respiração): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.
( ) FÁCIES PARKINSONIANA: portadores da Síndrome de Parkinson: olhar fixo, supercílios elevados, 
fronte 
enrugada, expressão de espanto, fisionomia facial semelhante a uma máscara,
( ) FÁCIES BASEDOWIANA / HIPERTIREOIDISMO: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e 
brilhantes, expressão fisionômica indicando vivacidade e espanto, presença de bócio na face anterior do 
pescoço.
( ) FÁCIES MIXEDEMATOSA / HIPOTIREOIDISMO: rosto arredondado, pele seca e com acentuação de 
seus 
sulcos, nariz e lábios grossos, pálpebras enrugadas e infiltradas.
( ) FÁCIES ACROMEGÁLICA: típico da acromegalia: saliências das arcadas supra-orbitais, proeminência 
das 
mãos do rosto, maior desenvolvimento da mandíbula, do nariz, lábios e orelhas. Os olhos aparecem 
pequenos.
( ) FÁCIES CUSHINGÓIDE OU DE LUA-CHEIA: observado nos casos de síndrome de Cushing por 
hiperfunção do córtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentuação dos traços faciais, aparecimento de 
acne.
( ) FÁCIES MONGOLÓIDE: típico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou 
Síndrome de Down: prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro 
(hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas, expressão fisionômica de pouca inteligência.
( ) FÁCIES DE DEPRESSÃO: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o chão, 
sulco 
nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.
( ) FÁCIES PSEUDOBULBAR: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): 
súbitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmódico, ao tentar contá-las.
( ) FÁCIES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade 
de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado são, apagamento do sulco nasolabial, ausência das 
rugas na fronte do lado lesado.
Avaliacao antropometrica :
Tipo constitucional:
( ) LONGILÍNEO (Charpy < 90°) – pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados, 
musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido, tendência para estatura elevada.
( ) NORMOLÍNEO – (Charpy = 90°) – equilíbrio entre membros e tronco, desenvolvimento harmônico da 
musculatura e do panículo adiposo.
( ) BREVILÍNEO (Charpy > 90°) – pescoço curto e grosso, tórax alargado, membros curtos em relação ao 
tronco, panículo adiposo espesso e musculatura desenvolvida, tendência para baixa estatura. 
IMC:
PESO= 
IMC=
ALTURA=
Baixo Peso IMC < 20 kg/m²
Normal IMC de 20 a 24,99
Sobrepeso IMC de 25 a 29,99
Obesidade IMC de 30 a 39,99
Obesidade Grave IMC acima de 40
CIRCUNFERÊNCIA CINTURA= 
Fonte: Apostila de Avaliação Nutricional – PUC Goiás 2013
Sexo Risco Aumentado Risco Muito Aumentado
Homens 94 a 102 cm > 102 cm
Mulheres 80 a 88 cm > 88 cm
Atitude:
POSTURA: 
 *Em pe : ( ) BOA POSTURA – cabeça ereta, peito erguido, abdome inferior achatado ou levemente 
retraído, curvas posteriores nos limites normais.
 ( ) POSTURA SOFRÍVEL – cabeça levemente inclinada para diante, peito achatado, abdome 
protuberante (passando a ser a parte mais adiantada do corpo), curvas posteriores exageradas.
 ( )POSTURA RUIM – cabeça acentuadamente inclinada para diante, peito deprimido, abdome 
saliente e relaxado, curvas posteriores extremamente exageradas – comum em longilíneos.
 * Deitado: ( ) INDIFERENTE OU ATIVA - não ha decúbito preferido
 ( ) FORCADA 
 ( ) PASSIVA
Marcha
 ( ) NORMAL ANORMAL ? ( ) —> ( ) CEIFANTE ( ) ANSERINA (pato) 
 ( ) PARKINSONIANA ( ) ATÁXICA CEREBELAR (ébriosa) 
( ) TABÉTICA 
 ( ) DE PEQUENOS PASSOS (“marchinha”) ( ) 
VESTIBULAR
 ( ) ESCARVANTE ( ) CLAUDICANTE
Movimentos involuntários
Ausentes ( )
Presentes —> Esteriotipados? ( )
Coreicos (bizarros de grande amplitude, arrítmicos, sem finalidade)
Atestósicos (lentos nas extremidades, mov. Tentáculos de polvo)
Himibalismo (involuntários agressivos)
Mioclonias (contrações breves, com ou sem ritmo)
Asterix (rápidos de amplitude variável, bater de asas)
Tetania (tônicas nas mãos ou pés)
Convulsões
Cor mucosas
( ) corada – róseo-avermelhada decorrente da rica rede vascular das mucosas. 
( ) descoradas – indica diminuição das hemácias e hemoglobina no sangue circulante (anemia) – 
palidez classificada em cruzes ( /++++) 
( ) hipercoradas – coloração vermelho-arroxeada indicam aumento de hemácias na região – 
inflamação
( ) cianose – coloração azulada – aumento da desoxiemoglobina. 
( ) icterícia – coloração amarelada pelo aumento da bilirrubina no sangue.
Cor pele: ( pele pálida ou com vermelhidão , descrever a região )
Hidratação 
Parâmetros de avaliação:
• Facies
• lagrima
• saliva
• turgor da pele
( ) HIDRATADO 
( ) DESIDRATADO -> quantas cruzes? 
Nutricao
Parâmetros de avaliação:
• Facies
• Trofismo muscular
• Tonicidade
• Tecido celular subcutaneo
• Elasticidade da pele 
• Faneros
( ) NUTRIDO ( ) DESNUTRIDO
Tecido Celular Subcutâneo e Panículo Adiposo
• Quanto à distribuição: normal ou acúmulo especial em determinadas áreas.
• Quantoà quantidade: normal, aumentada, diminuída.
Pele e Fâneros
• Pele
Coloração (palidez, eritróse, cianose, icterícia, albinismo, bronzeamento) 
Integridade – presença/ausência de lesões elementares
Elasticidade (pinça prega cutânea, traciona e solta a pele)
• Normal – prega se desfaz prontamente
• Hiperelastica – pele distende de 2 a 3 vezes mais que o normal
• Hipoelastica – pele tracionada volta vagarosamente, em idosos e desnutridos/desidratados.
Turgor (pinçar englobando tecido subcutâneo)
• Normal quando pele suculenta e prega se desfaz prontamente
• Diminuído quando pele murcha e prega desfaz lentamente
• Cabelos/Pelos
Distribuição (uniforme, alopecia, calvive)
Quantidade ( com a idade tornam-se mais escassos)
Brilho
Espessura
• Unhas (normal quando ângulo menor que 160°, curvatura lateral nítida, superfície lisa, brilhante, cor 
róseo-avermelhada, espessura e consistência firmes) Unhas DISTRÓFICAS em pessoas que 
trabalham descalçasos portadores de isquemia crônica dos MI – unhas espessas, rugosas e de forma 
irregular. ONICOFAGIA em ansiosos.
Forma 
Implantação
Espessura
Superfície
Brilho
Coloração (anêmicas ou cianóticas) 
Perfusão sanguínea
SINAIS VITAIS
Temperatura corporal
( ) Normal: 35,5 – 37°C ( ) Febrícula: 37,1 – 37,5° 
( ) Febre moderada: 37,6 – 38,5°C ( ) Febre alta: acima de 38,6°C
Pulso em PPM:
( ) Bradisfigmia < 60 ( ) Normosfigmia 60 – 100 ( ) Taquisfigmia > 100 
Pressão Arterial = 
Frequência Respiratória em IRPM:
( ) Bradipneico < 14 ( ) Eupneico 14 – 20 ( ) Taquipneico > 20 
COMUNICAÇAO
Obstáculos materiais- Poluição Sonora, ruídos.
Tipos de vínculos
• Duplo vinculo= vinculo dependente (ex: pacientes hipocondríacos) Pode ocorrer paradoxo= 
afirmação e negação simultaneamente
• Papel-papel= papeis bem definidos na relação na relação medico paciente, nenhum se põe no lugar 
do outro.
• Papel-contra-papel= ocorre a troca de papeis entre um ou ambos na relação medico-paciente -
mutualidade vivenciada: empatia pura - Relação de transferência: percepção não adequada
Relação do vinculo
• Conjuntivo- ocorre um encontro com outro, segundo moreno as duas pessoas se vivenciam, empatia 
e relação saudável. Complementariedade, o eu constrói o outros.
• Disjuntivo- auto definição do outro e fuga do consenso
Comunicação
• Analogica- não verbal, com gestos e expressoes
• Digital- conteúdo d com gestos e expressões, relatos e complementariedade
Respostas à auto definiçao do outro
• Confirmaçao= aceitar o outro
• Desconfirmaçao= por em duvida o conceito de alguém, não reconhece-lo, faze-lo despercebido, 
ignorar
• Desqualificaçao= mudar assuntos, contradizer o outro, se manter obscuro, estático, utilizar 
metáforas. Normalmente acontece com quem deseja abandonar a comunicao mas se sente obrigado a 
faze-la, tangencializaçao.
• Rejeiçao= não aceitar a definição do outro
BUSCAR REFERENCIAL PARTICULAR!
ANÁLISES CRÍTICAS (duas análises que recebi B, a primeira do Ivan e a segunda da Luciana)
• Sob uma análise baseada no trabalho de Carmita Abdo, Armadilhas da Comunicação, a relação, de 
um modo geral, se deu de forma conjuntiva, apesar de num primeiro momento der sido disjuntiva 
por interpretações errôneas a respeito do motivo da conversa e falta de sintonia, caracterizando 
uma desconfirmação. O vínculo estabelecido foi do tipo papel-contra-papel visto que houve empatia. 
Porem houve alguns obstáculos do meio como o barulho que atrapalhou um pouco a conversa. Tive 
que realizar algumas intervenções no relato do paciente, visto que o mesmo demorou um pouco para 
se sentir “á vontade“ em falar de si, compartilhando experiências próprias para melhorar o vínculo 
e alcançar meu objetivo. Não foi possível reconhecer referencial particular.
• No presente texto, sob uma análise baseada no trabalho de Carmita Abdo, a relação se deu de forma 
conjuntiva visto que o contato entre as personalidades foi consensual e colaborativo. Com relação 
ao víncilo estabelecido durante minha escuta, creio ter sido do tipo “papel-contra-papel”, pois 
houve empatia e uma interação de percepção recíproca. Tanto eu como o paciente nos 
encontrávamos à vontade e não houveram obstáculos do meio. Permiti que o paciente relatasse sua 
história de utilizando de raras intervenções, como quando pedi para que o Paciente direcionasse 
mais seu relato para si mesmo, desqualificando o assunto anterior. Ele então hesitou num primeiro 
momento com minha interferência, depois contou-me mais de si. Porem havia muita 
circunstancialidade em sua fala e logo tornava a falar de “xxxxx”. É possível concluir então que 
“xxxxx” é o referencial particular do paciente. O paciente demonstrou-se ansioso tanto em sua 
comunicação digital quanto analógica. Confirmei o paciente diversas vezes respondendo-o 
positivamente e balançando a cabeça afirmativamente demonstrando meu interesse respeito a seu 
referencial particular. Isso permitiu um melhor vínculo no curto período de escuta e maior 
envolvimento entre as personalidades.
DIAGNÓSTICO MÉDICO AMPLIADO
Antropológico cultural
• Cor: (autodeclarada ou nao declarada)
• Cultura: 
 Grupos étnicos específicos (minoritários específicos, restrição social ou geográfica) 
• Com ou sem predomínio de uma ou mais culturas específicas
• Espiritualidade: 
• Intrínseca: a religião tem impacto na vida e costumes.
• Extrínseca: a religião não tem impacto na vida e costumes.
• Não desenvolvida (ateu, agnóstico)
• Não avaliada – casos de crianças
• Sexualidade
• Identidade (Gênero)
• Homem
• Mulher
• Transgênero (travesti, transsexual)
• Orientação (Não de avalia em criança)
• Homosexual
• Heterosexual
• Bissexual
• Satisfação afetiva e sexual
Diagnóstico Socioeconômico
• Tipologia familiar
• Classe Social – Fonte: slide Décio
Classe Renda per capita População
A1 9,7 mil 1%
A2 6,5 mil 4%
B1 3,5 mil 9%
B2 2,0 mil 15%
C1 1,2 mil 21%
C2 700 22%
D 500 25%
E 270 3%
Linha da pobreza 70
• Vulnerabilidade
• Carência
• Território
• Saneamento, habitação, segurança, educação, lazer, eventos culturais
• Renda e patrimônio
• Privação – acesso à serviços públicos
• Fragilização de vínculos afetivos
• Idade, gênero, deficiências, etnia, orientação sexual
• Risco social
• Vínculo rompido
• Direito violado
• Abandono, maus tratos, trabalho infantil, abuso, drogadição, situação de rua, 
prostituição.
Percepção Psíquico-emocional: Captar a expressão facial, corporal e a fala. Ex.: raiva, medo, nojo, 
surpresa, felicidade, tristeza.
GENOGRAMA
Componentes do genograma
• Símbolos e regras – descrição dos elementos da família e sua estrutura familiar
– Primeiros nomes e ano de nascimento dos elementos da família;
– Relações biológicas e legais do casal;
– Anos de casamento, separação e divórcio; 
- Filho mais velho inscrito sempre à esquerda, os outros a partir dele, por ordem de nascimento;
– Falecimentos com ano e causa de morte;
– Indicação dos elementos que vivem na mesma casa;
• História clínica – doenças crónicas ou graves e problemas de saúde, especialmente de transmissão 
hereditária, segundo abreviaturas, categorias da ICPC e à direita do símbolo a que se refere;
• Padrões de relações familiares – opcional se for complexo registar em separado
– Padrões de dominância;
– Relações próximas ou distantes;
– Relações conflituais;
– Relações com triangulações ou alianças;
• Outra informação familiar – caso seja de especial importância
– dados étnicos, profissionais, de escolaridade, de migração, de violência física ou sexual, abuso álcool e 
drogas, tabaco, etc.;
• Chave de símbolos utilizados e não estandardizados;
• Data de realização do genograma familiar.