34 - Correlações clínicas Berne - Elementos da função renal

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Elementos da função renal
Correlações clínicas
Berne
	 
	 A síndrome nefrótica tem várias causas e é caracterizada por um aumento na permeabilidade dos capilares glomerulares a proteínas. O aumento da permeabilidade resulta no aumento da excreção urinária de proteínas (proteinúria). Portanto, o aparecimento de proteínas na urina pode indicar doença renal. Indivíduos com síndrome nefrótica podem também desenvolver edema e hipoalbuminemia como um resultado da proteinúria.
	 Nefrina é uma proteína transmembrana que é um componente essencial do diafragma da fenda de filtração. Mutações no gene para nefrina em alguns indivíduos com síndrome nefrótica congênita levam a diafragmas anormais ou ausentes nas fendas, resultando em proteinúria maciça e insuficiência renal. Essas observações sugerem que a nefrina exerça um papel essencial na formação da barreira de filtração glomerular normal.
	 Síndrome de Alport é caracterizada por hematúria (i.e., sangue na urina) e glomerulonefrite progressiva (i.e., inflamação dos capilares glomerulares) e é responsável por 1% a 2 % de todos os casos de insuficiência renal terminal. A síndrome de Alport é causada por defeito no colágeno tipo IV, um componente essencial da membrana basal glomerular. Em cerca de 85% dos pacientes com Síndrome de Alport, a doença é recessiva ligada ao cromossomo X com mutações no gene COL4A5. Os 15% restantes dos pacientes também possuem mutações em genes do colágeno tipo IV; seis já foram identificados, mas a herança é autossômica recessiva. Na Síndrome de Alport, a membrana basal glomerular torna-se irregular na espessura (i.e., normalmente com 300 nm de espessura, a membrana basal glomerular pode se tornar tão espessa quanto 1.200 nm ou tão delgada quanto 100 nm) e não mais exercer efetivamente o papel de barreira de filtração para células vermelhas e proteínas do sangue.
	 As células mesangiais estão envolvidas no desenvolvimento da doença glomerular mediada por imunocomplexos. Porque a membrana basal glomerular não envolve completamente os capilares glomerulares, imunocomplexos podem entrar na área mesangial sem atravessar a membrana basal glomerular. O acúmulo de imunocomplexos induz a infiltração de células inflamatórias dentro do mesângio propiciando a produção de citocina e autocoides pelas células no mesângio. Essas citocinas e autocoides aumentam a resposta inflamatória, a qual induz a cicatrização celular e eventualmente obliteração dos glomérulos. 
	 Nefrolitíase (pedras nos rins) é um problema clínico comum: 5% a 10% dos norte-americanos desenvolvem pedras renais em alguma fase de suas vidas. Muitos cálculos (80% a 90%) são compostos de sais de cálcio. Os cálculos restantes são compostos por ácido úrico, acetato de magnésio-amônio, ou cisteína. Os cálculos são formados por cristalizações em um meio urinário supersaturado. Quando o ureter é bloqueado com um cálculo renal, a contração reflexa do ureter em volta do cálculo provoca severa dor no flanco. 
	 O conhecimento da taxa de filtração glomerular (TFG) é essencial na avaliação da severidade e da evolução de doenças renais. A TFG é igual à soma da taxa de filtração de todos os nefros funcionais. Dessa maneira, a TFG é um índice da função dos rins. Uma diminuição da TFG geralmente significa que a doença está em progressão, enquanto um aumento na TFG geralmente sugere o restabelecimento.
	 Enquanto a insulina é usada extensamente em estudos experimentais, a necessidade de administrá-la por via endovenosa, limita seu uso clínico. Consequentemente, a creatinina é usada para calcular a TFG na prática clínica. A creatinina é um produto do metabolismo da creatina dos músculos esqueléticos. Ela é produzida em uma taxa relativamente constante, e a quantidade produzida é proporcional à massa muscular. Como a creatinina é produzida endogenamente, não é necessária nenhuma infusão endovenosa. Contudo, a creatinina não é uma substância perfeita para medir a TFG, porque uma pequena quantidade é secretada pelo sistema secretor de cátion orgânico no túbulo proximal. O erro induzido por esse componente secretório é de aproximadamente 10%. Desse modo, a quantidade de creatinina excretada na urina excede a quantidade esperada pela filtração exclusiva em cerca de 10%. Contudo, o método usado para quantificar a concentração de creatinina no plasma superestima o verdadeiro valor em 10%. Consequentemente, os dois erros se cancelam, e em muitas situações clínicas a depuração de creatinina propicia uma medida razoavelmente exata da TFG.
	 Uma queda na TFG pode ser o primeiro e único sinal clínica de doença renal. Desse modo, a medição da TFG é importante quando se suspeita de doença renal. Por exemplo, uma perda de 50% da função dos nefros reduzirá a TFG em aproximadamente 20% a 30%. O declínio na TFG não chega a 50% porque os nefros restantes compensam. Como o procedimento de medida da TFG é problemático, a função renal é geralmente avaliada na clínica pela medida da concentração da creatinina no plasma, que é inversamente relacionada com a TFG. Contudo, a TFG tem que diminuir substancialmente antes que se possa detectar um aumento na concentração de creatinina na prática clínica. Por exemplo, uma queda na TFG de 120 para 100ml/min é acompanhada por um aumento na concentração de creatinina de 1 para 1,2 mlg/dl. Isso não é considerado um mudança significativa na concentração de creatinina, ainda que a TFG tenha caído de fato em quase 20%. 
	 A influência de cargas negativas da barreria de filtração sobre a filtração limitada de proteínas plasmáticas é importante para o funcionamento renal normal. A remoção de cargas negativas faz com que as proteínas sejam filtradas somente na base de seus raios moleculares efetivos. Consequentemente, em qualquer raio molecular entre aproximadamente 20 e 42 ângstrons a filtração de proteínas polianiônicas excederá a filtração que prevalece no estado normal (na qual a barreira de filtração tem carga aniônica). Em várias doenças glomerulares, a carga negativa na barreira de filtração é reduzida devido ao dano imunológico e inflamação. Como consequência, a filtração de proteínas aumenta, e proteínas começam a aparecer na urina (proteinúria).
	 O coeficiente de ultrafiltração (Kf) aumentado eleva a TFG, enquanto o Kf reduzido diminui a TFG. Algumas doenças renais reduzem o Kf através da diminuição do número de glomérulos filtrantes (i.e., área de superfície). Algumas drogas e hormônios que dilatam as arteríolas glomerulares também aumentam o Kf. Similarmente, drogas e hormônios que contraem as arteríolas glomerulares também diminuem o Kf.
Mudanças na pressão hidrostática dos capilares glomerulares (Pcg) Pcg : na insuficiência renal aguda, a TFG diminui devido à queda (diminuição) da Pcg. Como discutido anteriormente, a redução na Pcg é causada por queda da pressão arterial renal, por aumento na resistência arteriolar aferente, ou por declínio na resistência arteriolar eferente. 
Mudanças na pressão oncótica do capilar glomerular (Ocg): existe uma relação inversa entre Ocg e TFG. Alterações na Ocg resultam de mudanças na síntese de proteína fora dos rins. Além disso, a perda de proteínas na urina, causada por alguma doença renal, pode levar à uma diminuição na concentração de proteínas plasmáticas e consequentemente, diminuição também na Ocg. 
Mudanças na pressão hidrostática da cápsula de Bowman (Pcb): aumento da Pcb reduz a TFG, enquanto diminuição da Pcb aumenta a TFG. Obstrução aguda do trato urinário (e.g., um cálculo renal obstruindo o ureter) aumenta a Pcb. 
	 Indivíduos com estenose arterial renal (uma diminuição do lúmen arterial), causada por arteriosclerose, por exemplo, podem ter aumento da pressão sanguínea medido por estimulação do sistema renina-angiotensina. A pressão na artéria proximal à estenose torna-se aumentada, porém a pressão é normal ou reduzida na porção distal à estenose. A auto-regulação exerce um importante papel na manutenção da FSR, Pcg e TFG na presença dessaestenose. A administração de drogas para baixar a pressão sanguínea sistêmica também baixa a pressão distal à estenose; desse modo, o FSR, a Pcg e a TFG caem.
	 Porque a hemorragia diminui a pressão sanguínea arterial, ela ativa os nervos simpáticos dos rins através do reflexo barorreceptor. A noradrenalina causa intensa vasoconstrição das arteríolas aferentes e eferentes, e consequentemente diminui o FSR e a TFG. O aumento na atividade simpática também aumenta a liberação de adrenalina e angiotensina II, o que causa mais vasoconstrição e queda no FSR. O aumento na resistência vascular dos rins e outros leitos vasculares resulta em aumento na resistência periférica total. O decorrente aumento da pressão sanguínea (PA = débito cardíaco X resistência periférica total) compensa a queda na pressão sanguínea arterial média causada pela hemorragia. Assim, esse sistema trabalha para preservar a pressão arterial em detrimento da manutenção de um FSR e da TFG normais. É importante observar que, embora o mecanismo de auto-regulação possa prevenir o efeito de mudanças na pressão arterial sobre o FSR e a TFG, os nervos simpáticos e a angiotensina II têm importante efeito sobre a FSR e a TFG.
	 A enzima conversora de angiotensina (ECA) degrada e consequentemente inativa a bradicinina e converte a angiotensina I, um hormônio inativo, em angiotensina II. Desse modo, a ECA aumenta os níveis de angiotensina II e diminui os níveis de bradicinina., Drogas chamadas de inibidores da ECA, que reduzem a pressão sanguínea sistêmica em pacientes com hipertensão, diminuem os níveis de angiotensina II e elevam os níveis de bradicinina. Esses efeitos resultam em queda da resistência vascular sistêmica, redução da pressão sanguínea, e diminuição da resistência vascular renal. Os inibidores da ECA consequentemente aumentam o FSR e a TFG.
	 A produção anormal de NO é observada em indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão. O excesso de produção de NO na diabetes pode ser responsável pela hiperfiltração glomerular e pala lesão glomerular características dessa doença. Elevados níveis de NO aumentam a pressão capilar glomerular secundariamente à diminuição da resistência arteriolar aferente. A hiperfiltração resultante é suspeita de causar lesão glomerular. A resposta normal a um aumento na ingestão de sal na dieta, inclui o estímulo para a produção de NO, que mantém a pressão sanguínea. Em alguns indivíduos, a produção de NO pode não aumentar em proporção adequada ao aumenta na ingestão de sal e consequentemente há aumento da pressão sanguínea.