Circulaçao pulmonar

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Circulação pulmonar 
O pulmão apresenta duas circulações: a circulação de alta pressão e fluxo baixo, representada pelo fluxo sanguíneo brônquico — irriga com sangue arterial a arvore traqueobrônquica até os bronquíolos terminais, sendo responsável por 1-2% do débito do ventrículo esquerdo — e uma circulação de baixa pressão e fluxo elevado, representada pelo fluxo sanguíneo pulmonar — fornece ao pulmão o sangue venoso misto que drena todos os tecidos do corpo. 
OBS: as estruturas distais aos bronquíolos terminais, como os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos, recebem oxigênio diretamente por difusão a partir do ar alveolar e recebem nutrientes a partir do sangue venoso misto existente na circulação pulmonar. 
Características da circulação pulmonar:
As paredes dos vasos pulmonares possuem uma espessura reduzida, com baixa quantidade de músculo liso. Além disso, os diâmetros dos vasos são maiores. Essas alterações possibilitam uma menor resistência ao fluxo sanguíneo e uma alta complacência vascular — os vasos são mais distensíveis e compressíveis. Vasos extra-alveolares
Inspiração: gradiente de pressão transmural diâmetro do vaso (os vasos se distendem) RVP 
Expiração: gradiente de pressão transmural diâmetro do vaso RVP 
OBS: se gradiente de pressão transmural for negativo colapso do vaso
Outro aspecto importante da circulação pulmonar é o seu fluxo lentificado, o que viabiliza a hematose. 
Resistencia vascular pulmonar (RVP)
A RVP é a variação da pressão desde a artéria pulmonar até o átrio esquerdo, dividida pelo fluxo, que é o débito cardíaco. Essa resistência é aproximadamente 10 vezes menor que a resistência da circulação sistêmica. Assim, a resistência vascular pulmonar é inversamente proporcional ao fluxo, ou seja, quanto menor a resistência, maior o fluxo sanguíneo. 
Na inspiração, quando há aumento do volume pulmonar, os alvéolos se expandem. Por isso, os vasos intra-alveolares se alongam e seu diâmetro diminui. Assim, nos vasos intra-alveolares a resistência aumenta quando os alvéolos se expandem, devido ao seu comprimento aumentado e seu raio diminuído. 
No entanto, o oposto ocorre com os vasos extra-alveolares, expostos a pressão intrapleural. Na inspiração, a pressão transmural aumenta e a pressão intrapleural torna-se mais negativa, com isso os vasos extra-alveolares acabam se distendendo. 
Ventilação mecânica
Em casos de pacientes em ventilação mecânica, a pressão intrapleural e alveolar são positivas durante a inspiração, isso porque a entrada de ar não é mediada por diferença de pressão. Ao invés disso, a entrada de ar nos pulmões, nesses casos, ocorre a partir do “empurro” do ar para a VA, exercendo pressão positiva. Assim, a pressão torna-se positiva durante todo o ciclo e resistência vascular tanto dos vasos intra-alveolares quanto dos vasos extra-alveolares está alta o tempo todo. 
Redução da RVP por aumento do fluxo sanguíneo e da pressão de perfusão 
Em virtude do recrutamento e da distensibilidade, em momentos de aumento do débito cardíaco e, consequente, maior fluxo sanguíneo para a artéria pulmonar, a resistência vascular pulmonar é diminuída. 
Recrutamento em repouso, nem todos os alvéolos pulmonares são perfundidos. No entanto, com o aumento da pressão média na artéria pulmonar, ocorre um recrutamento de novos capilares pulmonares, possibilitando a abertura de certos alvéolo. Com isso, a RVP é diminuída e a área superficial para trocas gasosas é aumentada. Em casos de diminuição do débito cardíaco, pode haver desrecrutamento. 
Distensibilidade com o aumento da pressão de perfusão, os vasos de distendem, o que aumenta seus raios e diminui suas resistências. 
Controle do músculo liso vascular pulmonar 
Além das influências passivas, como aumento do volume pulmonar, gravidade e débito do ventrículo direito, os vasos pulmonares também recebem influências ativas, que podem ser tanto neurais como humorais. 
Efeitos neurais inervação simpática, que aumenta a RVP, e parassimpática, que diminui a RVP. 
Efeitos humorais:
· Epinefrina, noradrenalina, histamina, prostaglandinas, tromboxano aumentam a RVP.
· Hipoxia e hipercapnia vasoconstricção pulmonar.
· Óxido nítrico, prostaciclinas e acetilcolina (vasodilatadores) diminuem a RVP. 
Zonas do pulmão: distribuição regional do fluxo sanguíneo 
Existe um maior fluxo sanguíneo por unidade de alvéolo nas regiões mais inferiores do pulmão.
ZONA 1 localizada nas regiões mais superiores, onde a pressão alveolar é maior que a pressão da artéria pulmonar, o que resulta em uma região ventilada, entretanto, não perfundida, caracterizando-se como um espaço morto. 
OBS I: em pessoais sadias em repouso, até mesmo nas regiões superiores, a pressão da artéria pulmonar é maior que a pressão alveolar. Por isso, em condições normais, não existe zona 1. 
OBS II: o ápice pulmonar é mais aerado e menos perfundido, tendo, por isso, uma maior relação V/Q (ventilação/perfusão). No entanto, em valores absolutos, a ventilação é maior na base pulmonar. 
ZONA 2 nesse local a pressão da artéria pulmonar é maior que a pressão alveolar durante a sístole, possibilitando, portanto, o fluxo sanguíneo. 	Além disso, a pressão alveolar é ainda maior que a pressão das veias pulmonares.
ZONA 3 base do pulmão, onde a pressão da artéria pulmonar é maior que a pressão alveolar. 
OBS: em pacientes com ventilação mecânica pode ter mais zonas 1, devido a sua pressão alveolar sempre positiva. Além disso, após anestesia ou hemorragia, a pressão da artéria e veia pulmonar pode estar baixa, levando ao aparecimento de zonas 1. O contrário ocorre no exercício, em que o aumento da pressão na artéria pulmonar resulta no recrutamento de zonas 1 em zonas 2. 
PA =Pressão Alveolar;
Pa= Pressão arterial pulmonar - Capilares
Pv= Pressão na veia pulmonar - Vênulas
Vasoconstrição pulmonar hipóxica 
Em casos de hipóxia local, ocorre vasoconstrição apenas no local da hipóxia, a partir da penetração de cálcio no musculo liso, resultando na sua contração. Isso resulta em um aumento local da RVP, que desvia o sangue para locais distantes dessas áreas pouco ventiladas. 
No entanto, em casos de hipóxia crônica, ocorre uma sobrecarga do ventrículo direito, em que a pressão da artéria pulmonar pode se sobrepor, aumentar a pressão hidrostática e, assim, erar um quadro de edema pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito. 
Edema pulmonar 
É caracterizado por acúmulo extravascular de líquido no pulmão, resultando em uma menor transferência de gases. Nesse caso, primeiro o líquido se acumula no interstício e depois de acumula nos alvéolos, pois o endotélio capilar é mais permeável que o alveolar. 
OBS: espaço morto ≠ shunt pulmonar
Alvéolo com ventilação, mas sem perfusão espaço morto 
Alvéolo sem ventilação, mas com perfusão shunt pulmonar