38 - Correlações clínicas Berne - Papel dos rins na regulação do equilíbrio ácido-base

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Papel dos rins na regulação do equilíbrio ácido-base
Correlações clínicas
Berne
	 O trocador Na+/H+ presente na membrana apical das células to túbulo proximal e do segmento ascendente espesso é a isoforma NHE-3 desse transportador de membrana. A H+ATPase é uma via paralela para secreção de H+ na membrana apical desses segmentos do néfron, e é o principal mecanismo para a secreção de H+ pelas células intercaladas do ducto coletor. A isoforma desse transportador no túbulo proximal e no segmento ascendente espesso é diferente da isoforma encontrada nas células intercaladas do ducto coletor. A H+/K+ ATPase encontrada na membrana apical das células intercaladas é similar, mas distinta da isoforma encontrada nas células parietais gástricas. 
	 A acidose tubular renal (ATR) refere-se a condições nas quais a acidificação urinária está diminuída. Sob essas condições, os rins são incapazes de excretar uma quantidade suficiente de ácido para balancear a carga líquida de ácido produzida diariamente, e ocorre acidose metabólica. A ATR pode ocorrer ou por um defeito na secreção de H+ pelo túbulo proximal (ATR proximal), ou por um defeito na secreção de H+ pelo túbulo distal (ATR distal), ou por produção inadequada de NH4+.
	 O ATR proximal pode ser causado por várias condições hereditárias e adquiridas (e..g, cistinose, síndrome de Fanconi, administração de inibidores da anidrase carbônica). A secreção de H+ pelas células do túbulo proximal é prejudicada, o que resulta em uma diminuição na reabsorção da carga filtrada de HCO3-. Consequentemente, o HCO3- é perdido na urina, a concentração de HCO3- no plasma diminui e ocorre acidose metabólica.
	 A ATR distal também ocorre em várias condições hereditárias e adquiridas (e..g, com o rim esponjoso medular, com uso de certas drogas tal como a anfoteracina B, e secundária à obstrução do trato urinário). Dependendo da causa, a secreção de H+ pelas células do ducto coletor é prejudicada ou a permeabilidade do ducto coletor a H+ pode estar aumentada. Em ambos os casos, a capacidade de acidificação do fluido tubular é prejudicada. Consequentemente, a excreção do ácido titulável é reduzida e a difusão não-iônica e sequestro de NH4+ são reduzidas. Isso, por sua vez, diminui o NAE com o subsequente desenvolvimento da acidose metabólica.
	 A deficiência na produção de quantidades suficientes de NH4+ urinário também pode reduzir a quantidade resultante de ácido excretado pelos rins. Nessa situação, a secreção de H+ no túbulo proximal é normal, como o é a secreção de H+ no túbulo distal e no ducto coletor, e o pH urinário é maximamente ácido. Contudo, pela falta de quantidades suficientes de NH4+, a excreção resultante de ácido é menor que a produção líquida e a acidose metabólica instala-se. Essa forma de ATR é geralmente encontrada em indivíduos que têm um número reduzido de néfrons (i.e., insuficiência renal de leve a moderada). Se a acidose que resulta de qualquer uma dessas formas de ATR é severa, os indivíduos devem ingerir bases (e.g., NaHCO3) para manter o equilíbrio ácido-base. Desse modo, o HCO3- perdido a cada dia no tamponamento de ácidos não-voláteis é restabelecido por novo HCO3- ingerido na dieta. 
	 Indivíduos com diabetes dependentes de insulina podem desenvolver uma acidose metabólica (secundária à produção de cetoácido) se a dosagem de insulina não for adequada. Como uma resposta compensatória para essa acidose, o indivíduo desenvolve respiração profunda e rápida. Esse padrão respiratório é denominado respiração Kussmaul. Como a respiração Kussmaul é prolongada, os músculos respiratórios podem-se fatigar. A compensação respiratória pode, então, ser prejudicada e a acidose tornar-se severa.
	 A perda de conteúdo gástrico pelo corpo (e.g., durante o vômito ou sucção nasogástrica) produz uma alcalose metabólica secundária, pela perda de HCl. Se o volume do fluido gástrico perdido for significante, ocorrerá a contração volumétrica. Sob essas condições, os rins não podem excretar quantidades suficientes de HCO3- para compensar a alcalose metabólica. A excreção de HCO3- não ocorre, porque a contração do volume resulta em um aumento da reabsorção de Na+ pelo túbulo proximal e em aumento dos níveis de aldosterona. Essas respostas, por sua vez, limitam a excreção de HCO3-, porque a reabsorção de Na+ pelo túbulo proximal está acoplada à secreção de H+ pelo trocador Na+/H+ (i.e., o HCO3- é reabsorvido pela necessidade de redução da excreção de Na+). Adicionalmente, os níveis elevados de aldosterona estimulam a secreção de H+ no ducto coletor. Desse modo, indivíduos que experimentam uma significante perda de fluido gástrico tipicamente têm uma alcalose metabólica e, paradoxalmente, urina ácida. A correção da alcalose ocorre somente quando a euvolemia é restaurada. Com a restauração da euvolemia, a reabsorção de HCO3- no túbulo proximal diminuíra, bem como diminuíra a secreção de H+ no ducto coletor. Como resultado, a excreção de HCO3- aumentará e a concentração de HCO3- no plasma retornará ao normal.