Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 1 MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO (Professor João Medeiros Filho) O termo recém-nascido (RN) consiste no período que se estende desde o nascimento até o 28º dia de vida, após esse período (e até 1 ano de vida), passa a ser chamado de lactente. Apesar do recém-nascido compreender um pequeno período (28 dias), constitui um grupo heterogêneo, tendo assim a necessidade de classificá-lo para que seja necessária a identificação das situações de risco. CLASSIFICAO QUANTO A IDADE GESTACIONAL Os recém-nascidos podem ser classificados quanto à idade gestacional em: Pré-termo: são aqueles cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas, podendo algumas literaturas referir 38. A termo: compreendido entre 37 a 42 semanas (41 semanas e 6 dias). Pós-termo: mais de 42 semanas. Essa classificação é de extrema importância para a avaliação semiológica do RN, principalmente no que diz respeito ao seu prognóstico, como exemplo: recém-nascidos pesando 1,4 kg a termo, tem melhor prognóstico do que um RN na mesma faixa de peso, pré-termo. Atualmente considera-se que RN com peso menor que 2500g, independente de sua idade gestacional, é considerado um RN de baixo peso. QUANTO À RELAÇÃO PESO/IG Além dessa classificação descrita, existe outra de grande importância e que deve ser conhecida pelo médico neonatologista. Ela avalia a relação do peso com idade gestacional (IG). Dessa forma temos: Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento intra-uternio. Adequado para IG (AIG): situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intra-uterino. Grandes para IG (GIG): superior ao percentil 90 na curva de crescimento intra-uterino. Assim os recém-nascidos a termo, pré-termo e pós-termo, podem ser pequenos, apropriados e grandes para idade gestacional. Com isso matematicamente os recém-nascidos podem ser classificados de 9 formas, de acordo com as classificações propostas. Sabe-se que a medicina não é uma ciência exata, muito pelo contrário, existem diversas condições fisiológicas, patológicas, nutricionais, que podem determinar variações na idade gestacional do feto e tamanho. Com isso a maioria das classificações trabalha com faixas de normalidade, e não com um valor absoluto, em neonatologia, não é diferente, uma vez que a relação peso/IG é dada em percentil. Por isso foi feita uma tabela padrão, que é utilizada em todo o mundo, embora sofra algumas modificações devido a questões raciais, étnicas entre outras especificas de cada país. A interpretação da curva de crescimento intra-uterino, fundamental para a classificação do RN, é feita da seguinte forma: Tomaremos como exemplo um RN nascido com 35 semanas (pré- termo), pesando 2kg. De acordo com a curva de crescimento intra-uterino o mesmo apresenta um tamanho apropriado. Entretanto, outro RN com IG 39 semanas, com o mesmo peso, é considerado pequeno para IG. Por isso é importante salientar que um RN pode-se apresentar a termo com baixo peso e pequenos para idade gestacional. Sobre esse aspecto é importante saber que o crescimento fetal ocorre principalmente devido a fatores genéticos, entretanto pode sofrer influência de condições patológicas, como é o caso da Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 2 hipertensão arterial, que gera uma vasoconstricção dos vasos uterinos, e com isso, determina um baixo fluxo de nutrientes e O2 para o feto, e mesmo que seja a termo, apresentará um baixo peso. Entre outros fatores podem ser a toxoplasmose congênita e rubéola, que interferem fortemente no desenvolvimento do RN, além da nutrição materna, que desempenha um papel fundamental para o crescimento normal do RN. PECULIARIDADES FISIOLGICAS DO RN Antes de iniciarmos o estudo semiológico propriamente dito do RN é importante ter conhecimento sobre algumas peculiaridades, tais como: Distribuição de água corpórea: quanto a este aspecto deve-se saber que quanto menor por o indivíduo, mais água corporal ele possui. Dessa forma, um feto de 16 semanas apresenta cerca de 93% do seu peso representado por água. No RN a termo esse valor está em torno de 75%, já no adulto corresponde a 55% do peso. Com isso durante a realização de infusão de líquidos nos RN deve-se levar em consideração esses aspectos. Outra consideração importante sobre a distribuição de água, é que nos adultos, grande parte da água (2/3) está contida no compartimento intracelular e 1/3 no extracelular. Em contrapartida no feto e recém-nascido o espaço extracelular é o compartimento que possui mais água. Com o crescimento, ocorre uma contração desse espaço, que vai perdendo água, e em torno do 10º dia, o espaço intracelular passa a ser dominante. Perda de peso ao nascer: é normal o registro de perda de peso nos primeiros 10 dias de nascimento, fato este que está associado principalmente à incapacidade fisiológica do RN em se alimentar (amamentação) e, além disso, ocorre uma perda do excesso de água descrito anteriormente. Com isso esse RN recupera o peso a partir do 10º dia. Quando prematuro, inicia a recuperação em torno de 15 dias. Imaturidade do Sistema Renal: nos RN a taxa de filtração glomerular é menor quando comparada com crianças maiores e adultas. Sendo necessária uma atenção especial na infusão de líquidos e bicarbonato de glicose. Por isso, frequentemente, os RN podem apresentar glicosúria, devido a não absorção de bicarbonato infundido. Além disso, a filtração glomerular desempenha um papel importante sobre a vida média do fármaco na circulação sanguínea. Um exemplo são os antibióticos que nos RN são administrados em intervalos maiores, por permanecer maior tempo na circulação sanguínea, os aminoglicosídeos, por exemplo, em RN são administrados em intervalos de 36 horas. Limitações do Aparelho digestivo: a começar pela limitação da capacidade gástrica e deficiência transitória de lactase. A deficiência de lactase pode levar nas primeiras semanas uma hiperdefecação, com presença de fezes líquidas, amarelo-ouro, explosivas e ácidas, devido a um reflexo gastrocólico exacerbado. Entretanto, essas condições são extremamente normais para um RN. Após um determinado tempo, em que as condições absortivas do RN já estão mais amadurecidas, o leite materno é bem absorvido, e com isso o RN pode ficar 2 a 3 dias sem evacuar, ou até mesmo 1 semana, sendo está uma condição normal (a não ser que haja uma distensão abdominal importante). Essas informações são importantes para que não sejam cometidas iatrogenias. Sistema Cardiorrespiratório: Limitações do Sistema Imune: sabe-se que a primeira barreira física contra a entrada de microorganismos patogênicos é a pele. Essa nos RN se apresenta fina, podendo ser facilmente penetrado por bactérias. Além disso, apresenta uma deficiência de imunoglobulinas (IgM e IgA). Entretanto a IgG apresenta-se normal ou elevada, pois por ser de baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a barreira placentária, conferindo uma proteção adicional ao feto. Sistema Endócrino: nos RN prematuros podem desenvolver um quadro de hipotireoidismo transitório. AVALIAO SEMIOLGICA DO RN Constitui uma etapa imprescindível à avaliação do RN. A partir dos dados obtidos através de uma anamnese criteriosa, elabora-se sua história clínica, identificando-se os fatores de risco, seja nos antecedentes familiares e maternos, seja na história da gestação, do parto e do nascimento. Na evolução pós-natal, informações indispensáveis, complementadas com um exame físico cuidadoso, vão ensejar a formulação do diagnóstico clínico ou das hipóteses diagnósticas. ANAMNESE Consiste em uma etapa de extrema importância. Considera-se queela corresponda a cerca de 50 a 80% da avaliação semiológica do RN, quando relacionada à importância clínica. Através dela é possível o estabelecimento de uma relação médico-paciente adequada, principalmente na ocasião, ou seja, mãe e filho. Além disso, é através da anamnese que se pode pensar nas principais hipóteses diagnósticas, levantadas a partir da história clínica da gestante, antecedentes fisiológicos, patológicos, ginecológicos, obstétricos, intercorrências durante a gravidez, entre outras que fornecem informações importantes para o diagnóstico clínico. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 3 Assim os principais fatores que devem ser considerados nas pacientes so: Condições da Mãe: pacientes jovens, no incio da puberdade, configuram uma gestao de alto risco, com histria de promiscuidade, DST. O contrrio tamb m vlido: mulheres prximas a menopausa, em faixa de 40 a 45 anos, tamb m estabelece gravidez de risco, principalmente para ocorrncia de cromossopatias, especialmente a sndrome de Down. Procedência e Estado sócio-Cultural: avalia as condies em que a paciente est exposta, principalmente, a presena de reas com doenas endmicas, condies de moradia. Pré-Natal: a no realizao de pr -natal j configura uma situao de risco aumentado. Antecedentes o Familiares: doenas hereditrias (metablicas, hematolgicas, mucoviscosidade, ECT) e infectocontagiosas ativas. o Maternos: avaliar se a me portadora de alguma patologia que pode ter repercusses no concepto. Entre as principais temos: diabetes, cardiopatias, presena de doenas infecto-contagiosas como tuberculose, DST, hipertenso arterial, nefropatias, colagenoses, uso de medicamentos, drogas, lcool, tabagismo. História Obstétrica: o Gestações Prévias: m histria obst trica j configura uma situao de risco. Os seguintes dados devem ser abordados: nmero de gestaes, abortos, mortes neonatais, prematuridade, RN de baixo peso, malformaes, doena hemoltica do RN. o Gestação atual: data da ltima menstruao, idade gestacional, incio e termino do pr -natal, nmero de consultas, gestao nica ou mltipla, DST, infeces, eclampsia, pr -eclampsia, medicamentos e drogas abortivas (mes epil pticas em uso de cido valproico), sangramentos, lcool, tabaco o Trabalho de Parto: incio, apresentao, tempo de bolsa rota, durao do trabalho de parto, tipo de parto, normal, cesariana, frceps, uso de frmacos, anestesia geral ou bloqueio. o Condições de nascimento do RN: necessidade de reanimao, vitalidade pelo escore de APGAR, uso de O2, surfactante, ventilao, eliminao de mecnio, amamentao, avaliar fluxo urinrio. EXAME FSICO Aps o nascimento detecta-se que o RN encontra-se estvel hemodinamicamente, com ausncia de sinais e sintomas que indiquem uma assistncia mais invasiva. Com isso pode-se seguir com a realizao do exame fsico adequado. Caso contrrio, devemos proceder com os passos de reanimao do RN. Uma das primeiras medidas a serem tomadas pelo neonatologista ainda na sala de parto identificao do RN, e posteriormente realizar o primeiro contato do feto com a me, incentivando a amamentao nos primeiros 30 minutos. Depois disso, segue-se com os dados antropom tricos (1) pesagem, (2) descrição dos perímetros cefálico, torácico e abdominal, al m da ausculta cardíaca e respiratória. Um exame fsico detalhado deve ser realizado nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Lavar previamente as mos e realiz-lo com o RN despido, tendo-se o cuidado com a hipotermia. O exame fsico do RN est dividido em trs etapas: (1) inspeção, (2) exame físico geral e (3) exame físico segmentar. INSPEÇÃO GERAL Consiste em uma etapa do exame em que se observa o comportamento do RN, sendo uma das etapas mais importantes, pois d informaes globais de muito interesse. Assim entre os principais aspectos que devem ser investigados nessa etapa da avaliao clnica : Fáceis: normal ou atpica, quando atpica descrever se sugestivo da alguma patologia como sndrome de Down, trissomia do cromossomo 18, sndrome de Goldenhar. Sinais de Angústia Respiratória: gemido expiratrio, batimentos das asas do nariz, retraes intercostais. Avaliar choro: os RN normais apresentam um choro vigoroso e forte, diferentemente do RN prematuro. Al m disso, os RN a termo que, quando estimulados (toque, mudana de posio) no choram ou se mostram pouco responsivos, no so considerados normais. H ainda o choro patolgico como na “sndrome do miado do gato” (Cri-Du-Chat), que se assemelha ao miado de um gato, choro montono e agudo. Atividade Espontânea: o RN a termo movimenta-se ativamente, medida que se retiram suas roupas e cobertas. Letargia e hipoatividade constituem motivo de preocupao. Postura: o RN normal, a termo, geralmente apresenta uma postura sim trica e semelhante postura fetal (flexo dos membros inferiores e superiores, cabea e tronco), podendo, se assim trica, estar relacionada a trauma com leso neurolgica perif rica. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 4 EXAME FÍSICO GERAL No exame fsico do RN deve-se avaliar os seguintes crit rios: Pele. Avaliar a cor da pele, textura, presença de manchas ou erupções. Geralmente os RN se apresentam pletricos (avermelhados – hematcrito elevado). Sua textura depende da idade gestacional, assim nos RN pr -termos, a pele se apresenta muito fina e gelatinosa, enquanto que, nos RNs ps-termo ela se apresenta seca, enrugada, apergaminhada e com descamao acentuada, constituindo-se, por isso, um dos parmetros utilizados na avaliao de sua idade gestacional. Entre os achados mais comuns que podem ser encontrados nos RN temos: Vérnix Caseoso: substncia esbranquiada oleosa que recobre a pele do RN, constituindo uma barreira perda de lquidos. Abundante por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional torna-se mais delgado no RN a termo, e praticamente est ausente no ps-termo. Milium Sebáceo: pequenos cistos epid rmicos de cor branco-perolados ou amarelo-plidos, localizados predominantemente no nariz, queixo e fronte. Esfoliam-se espontaneamente, sem a necessidade de qualquer tratamento. Hemangioma Macular: um nevo vascular verdadeiro. So freqentes, principalmente na fronte, nuca e plpebra superior. Desaparecem em alguns meses, sem necessidade de tratamento. Manchas de Vinho Porto (nevus flammeus): no desaparecem a dgito-presso, e so permanentes. Podem estar associadas Sndrome de Sturge Weber. Monteamento: pode ser observados em RNs saudveis sob o stress do frio, hipot rmicos, portadores de trissomias, s pticos ou hipovolmicos. Conhecido tamb m como marmreo. Lesões: A presena de leses na pele pode estar relacionada com problemas sistmicos, por exemplo, RN com sfilis congnita que apresentam fissuras na pele. Podem apresentar ainda pet quias que sugerem infeces graves, septicemias. E ainda existem leses normais na pele dos RN, uma delas so as leses de Montgomery, manchas arroxeadas conhecidas popularmente como jenipapo, e desaparecem com o tempo. Ainda pode se apresentam com ppulas eritematosas. Eritema Tóxico: erupo caracterizada por mculas, ppulas e at algumas vesculas que se espalham pelo tronco e, frequentemente, pelos membros e pela face. De causa desconhecida, em geral surge no primeiro ou segundo dias de vida, de curso autolimitado, no necessitando de tratamento. Geralmente esto relacionadas a processos al rgicos. Contudo ainda podem ocorrer por infeco de estafilococos ou estreptococos. Icterícia: cor amarelada da pele e das mucosas decorrente do aumento do nveis sanguneos de bilirrubina, podendo ser normal ou patolgica. Mucosa e Tecido celular subcutâneo Avaliar o grau de hidratao,presena de leses na mucosa oral. Na avaliao do tecido celular subcutneo, nota-se que em RN pequenos para a idade gestacional a gordura escassa e quase ausente. Ao contrrio nos RN grandes para a idade gestacional, como por exemplo, aqueles portadores de diabetes, podem apresentar um aumento desse tecido, devendo-se investigar a presena de edema. Músculo-Esquelético Avaliar todos os grupos musculares do RN, identificando reas no contrteis e a ocorrncia de possveis d ficits neurolgicos. Al m disso, deve-se saber que os RN apresentam uma hipertonia fisiolgica, tendo uma predominncia do tnus flexor sobre o extensor. O melhor local para avaliao da musculatura o msculo grande peitoral. No sistema esquel tico de extrema importncia a avaliao de anormalidades sseas, abaulamentos, retraes importantes etc. EXAME FSICO SEGMENTAR CABEÇA Perímetro Como foi dito anteriormente, antes da realizao do exame semiolgico faz-se uma avaliao antropom trica, que dentre os aspectos analisados est o permetro da cabea, que normalmente est em torno de 34 cm. Entretanto esse valor, no tem grande significado uma vez que, depende do tamanho do RN, ou seja, mesmo o RN sendo a termo, mas pequeno pra idade gestacional poder ter um permetro ceflico menor que 34 cm e no necessariamente ser patolgico. Da mesma forma, RN de mes diab ticas a termo, grandes para idade gestacional, podem apresentar um permetro ceflico maior que 34 cm. Na medio, o permetro deve ser feito com uma fita inelstica, passando pela protuberncia occipital e pela regio mais proeminente da fronte. Investigar a presena de micro ou macrocefalia (hidrocefalia causa comum de macrocefalia). A microcefalia pode ocorrer por um crescimento inadequado do enc falo, ou ainda soldadura precoce das Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 5 suturas cranianas. Quando ocorre um fechamento precoce dessas suturas, o crnio pode vir a adotar formas anmalas. Quando o RN apresenta um fechamento precoce da sutura coronal e lambdide vai apresentar uma cabea achatada, denominada de braquicefalia. J na soldadura precoce da sutura sagital o RN vai apresentar um quadro de escafocefalia. Apesar das consideraes explicadas acima, alguns RN podem apresentar um permetro ceflico normal e ser portador de hidrocefalia. O permetro ceflico normal no afasta o diagnstico de hidrocefalia. Fontanelas. As fontanelas so espaos delimitados entre as suturas sseas do crnio, que fornecem informaes importantes sobre a avaliao fsica do RN. A interseco fronto-parietal forma a fontanela anterior, e parieto-occipital a posterior. A fontanela anterior geralmente fecha em torno de 6 meses a um ano e meio, enquanto que a posterior em torno de 2 a 3 meses. Nas fontanelas deve-se avaliar o tamanho e tenso. As fontanelas normais so aquelas descritas como normotensas, e com amplitude 2 x 2 cm. Nas fontanelas hipertensas pode-se suspeitar de hipertenso intercraniana, podendo esta ser ocasionada por hidrocefalia. Nas fontanelas amplas, em que devido ao tamanho a avaliao da tenso prejudicada, pode fazer uma ultrasonografia transfontanela, para uma avaliao mais precisa. A fontanela deprimida est presente, por exemplo, em crianas desidratadas. PESCOÇO O pescoo do RN se apresenta curto e frgil, devendo ser avaliado principalmente a procura de massas palpveis localizadas. Assim a avaliao do pescoo se inicia com a palpao da parte mediana a fim de detectar bcio, fstulas, cistos e restos de arcos branquiais; lateralmente, verifica-se a existncia de hematoma de esternocleiodomastideo, pele redundante ou pterigium coli. Pescoo alado observado nas sndromes de Turner e Down. Palpar ainda as clavculas para descartar a presena de fratura, que se caracteriza por assimetria do ombro, diminuio da mobilidade, dor e crepitao palpao. Explorar a mobilidade e tnus, pouca mobilidade do pescoo sugere anomalias vertebro-crevicais. FACE No exame da face so analisados olhos, ouvidos, nariz e boca. Olhos. No exame ocular do RN nascido deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmoscpio. Sua ausncia pode ser sinal de catarata congnita. A esclera branca ou levemente azulada no RN pr -termo, contudo podem se apresentar amareladas. Se for azul-escura deve-se afastar a possibilidade de osteogenesis imperfecta. Observar tamb m sobrancelha, clios, movimentos palpebrais, edema e direo da comissura. Avaliar a transparncia do cristalino, se o mesmo opaco ou no. A avaliao do cristalino, devido a sua importncia clnica, atualmente feita atrav s do “teste do olhinho”, que tem o objetivo avaliar a presena do olho vermelho (colorao dada pelos vasos retinianos). Quando presente sinal que o cristalino translcido e a retina normal. Hemorragias conjuntivais so comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. So absorvidas espontaneamente e, portanto, no necessitam de qualquer tratamento. Secrees purulentas devem ser investigadas. Pesquisar microftalmia (microcrnea – crnea com dimetro menor que 9 mm); glaucoma congnito (macrocrnea – dimetro maior que 11 mm). A presena de estrabismo no tem significado nessa faixa etria, assim como a ocorrncia de nistagmo frequente. Orelhas. Avaliar forma, tamanho, simetria, implantao e a presena de apndices pr -auriculares (papilomas). A posio normal do pavilho auricular determinada traando-se uma linha horizontal imaginria, passando pelos cantos palpebrais internos e externos, cruzando a face perpendicularmente ao eixo vertical da cabea. Se a h lice da orelha estiver abaixo dessa linha, considera-se implantao baixa que observada em diversas patologias congnitas: síndrome de Potter (caracterizada por implantao baixa das orelhas, micrognatia, maior distncia entre os eixos oculares e agenesia renal bilateral), síndrome de Goldenhar (caracterizada por alteraes vertebrais, oculares e auditivas), triploidias, trissomia do 9 e do 18. A acuidade auditiva pode ser pesquisada atrav s da emisso de um rudo prximo ao ouvido, observando-se a resposta do reflexo ccleo-palpebral (piscar dos olhos). Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 6 Al m disso, a forma e tamanho do padro auricular guardam uma estreita relao com a idade gestacional, constituindo um dos elementos para avaliao da IG do RN. Nariz. Observar sua forma: malformaes do nariz so observadas nas trissomias cromossmicas 18 e 21, na acondroplasia e outras condrodistrofias. Verificar a permeabilidade das coanas, usando uma sonda nasogstrica. A presena de corrimentos nasais serossanguinolentas sugere sfilis congnita precoce. Muito comum no pice do nariz encontrar pequenos pontos esbranquiados denominados de miliun, j explicado previamente. Boca. Na avaliao da boca, inclui a inspeo dos lbios, avaliando sua integridade e presena de leses, al m disso, presena de mal-formaes, como o caso da fenda labial (lbio leporino). Nos RN que mamam de forma vigorosa muito comum encontrarmos calos de suco. Quanto ao palato avaliar se est ntegro e de conformao normal ou em ogiva (palato alto). Na cavidade oral em si muito comum a presena de placas esbranquiadas sobre a base eritematosa causada por infeco fngica (Candida albicans). Ocorre com frequncia em RN imunossuprimidos, sendo a infeco transmitida pela prpria me. Al m disso, pode haver pequenas escoriaes, na maioria das vezes de causa iatrognica, quando a limpeza da cavidade oral para retirada de muco, no era realizada com a “pra”, mas sim com gaze, produzindo essas escoriaes. Um pequeno nmero de RN pode apresentar dentes fragilizados, que devem ser retirados evitando a aspirao.Avaliar o tamanho da lngua, existindo macroglossia, pode caracterizar uma sndrome onde h um queixo pequeno, a lngua no se fixa de forma adequada ao assoalho da boca, podendo sufocar o RN, sendo necessria algumas vezes a realizao de correo. As p rolas de Epstein so pequenas formaes esbranquiadas, junto rafe mediana e, s vezes, nas gengivas. TÓRAX O trax do RN cilndrico e seu permetro cerca de 2-3 cm menor que o ceflico. O apndice xifide saliente e, por vezes, palpvel. Assimetrias podem ser determinadas por malformaes de corao, pulmes, coluna ou arcabouo costal. A hipertrofia bilateral das glndulas mamrias decorre da ao dos estrognios maternos e deve ser distinguida de mastite, geralmente unilateral, causada por estafilococos. O dimetro da glndula mamria um dos parmetros para avaliao da idade gestacional. Da mesma forma que no adulto a avaliao do trax, aparelho respiratrio e cardiovascular deve ser seguida com a inspeo, palpao, percusso e ausculta. Pulmões. A respirao do RN do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando predominantemente torcica e com retrao, denotando dificuldade respiratria. A freqncia est em torno de 30 a 50 movimentos por minuto. Estertores midos, logo aps o nascimento, normalmente so transitrios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistncia, diminuio global ou assimetria do murmrio vesicular implicam avaliao criteriosa. Avaliar a presena de angstia respiratria, que se caracterizam principalmente por alteraes na freqncia respiratria, retraes intercostais, gemidos expiratrios, batimentos de asas do nariz e cianose. Cardiovascular. Avaliar a freqncia cardaca, que geralmente est em torno de 120 a 160 batimentos por minuto, no esquecendo o pulso perif rico, principalmente o pulso femoral, que quando ausente, est associada cardiopatia grave, denominada de coarctao da aorta. O pulso umbilical ideal para avaliao. Nos RN normais, h uma hiperfonese da 2 bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao no fechamento completo das comunicaes do sistema arteriovenoso, como canal arterial. A palpao e percusso no RN no tm um grande valor clnico. Lembrar os sinais de insuficincia cardaca: taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, taquipn ia, sibilos e estertores. ABDOME Inspeção. O permetro do abdome cerca de 2-3 cm menor que o ceflico. Al m disso, pode se apresentar com aspecto globoso, devido desproporo do tamanho da cavidade em relao aos rgos. Distenso pode ser devida presena de lquido, visceromegalias, tumoraes. Entretanto uma condio importante o leo paraltico, em que o abdome se apresenta liso e brilhante, onde no se observa peristaltismo de luta, mas sim rudos hidroa reos diminudos ou ausentes e, quando administrada sonda nasogstrica, drena secreo biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se apresenta com infeco grave, sepse ou ainda enterocolite necrotizante. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 7 No abdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com ruídos hidroaéreos exacerbados. Obstrução ou perfuração intestinal são as principais causas. O abdome escavado por sua vez está presente principalmente nas hérnias diafragmáticas, que está associado com desconforto respiratório. A diástase de retos abdominais e de observação frequente e sem significado. Examinar o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, passando por um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida. Normalmente, existem duas artérias e uma veia no umbigo; artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas genéticos. A presença de secreção fétida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indicam onfalite. Palpação. Observar se existem distensão, rigidez, dor e massas ou vísceras palpáveis. Em condições normais, o fígado pode ser palpado cerca de um a dois centímetros do rebordo costal direito. Uma ponta de baço palpável na primeira semana também pode ser normal, entretanto deve-se considerar também causas patológicas, tendo em vista a possibilidade, entre outras, de infecção perinatal. Os rins podem ser palpáveis, principalmente o direito, lembrando que o aumento renal pode ser devido à doença policística, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existência de outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, etc.) Percussão. Através da percussão, é possível delimitar as vísceras, massas abdominais e avaliar com mais precisão a presença de líquido ascítico, pesquisando-se a chamada macicez móvel, com mudança de decúbito. Ausculta. Permite verificar a presença de ruídos abdominais, conforme se salientou anteriormente. GENITÁLIA Masculina. Presença de fimose é a regra no RN masculino. O pênis normal deve medir mais que 2 cm. A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou a ausência, sensibilidade e consistência dos testículos. No RN a termo a bolsa escrotal se apresenta pregueada, enquanto que o pré-termo tem uma superfície lisa. A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. Observar a localização do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presença de hipospadia associado à criptorquidia implica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Feminina. Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes por ação estrogênica materna, dando um aspecto em couve- flor. Secreções mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, também por influência estrogênica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõem a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Anomalias podem levar à eliminação de mecônio pela vagina ou uretra feminina. Ânus e Reto. Verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho (cerca de 10 mm). Se necessário, usar sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida. EXTREMIDADES Verificar inicialmente se os membros são simétricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros: anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares única em ambas as mais, associada à ausência de uma prega falangiana no 5º quirodáctilo, é observada na síndrome de Down. Entretanto, deve-se ter uma atenção especial para a articulação coxo-femoral, devendo esta ser avaliada criteriosamente para afastar a possibilidade de luxação congênita, que é caracterizada por uma displasia no acetábulo, em que a cabeça do fêmur não se fixa de forma correta no acetábulo. Para isso, utilizando-se as manobras de Ortolani e Barlow com o RN em decúbito dorsal com membros em flexão: Manobra de Ortolani: com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança, apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas. Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo, Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 8 força contra a articulação coxofemural. Tal manobra é positiva mediante a sensação de deslocamento do quadril e indica, justamente, displasia do quadril com subluxação da cabeça do fêmur com o acetábulo. Manobra de Barlow: consiste no movimento contrário ao realizadodurante a manobra de Ortolani (e, por isso, devem ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira manobra, com as mãos na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não passe despercebido. OBS1: O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. Em resum, a manobra de Ortolani, quando positiva, permite o diagnóstico de displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ), porém a negatividade não o afasta, porque alguns quadris são instáveis mas não luxados. A manobra provocativa de Barlow permite o diagnóstico de instabilidade do quadril. Por outro lado em crianças acima de três meses a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que mesmo o quadril permanecendo luxado pode não ser mais possível a colocação da cabeça femoral no acetábulo. Em relação á manobra de Barlow deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas. Portanto, através destas manobras, pode-se realizar o diagnóstico precoce de instabilidades na articulação do quadril, garantindo uma recuperação completa através da simples imobilização. Assimetria de pregas das coxas e glúteas e o encurtamento do membro afetado constituem indícios clínicos que reforçam a suspeita diagnóstica. Na maioria dos casos, quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani Positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva, o uso de órtese de abdução (aparelho de Pavlick, cujo uso pode ser estendido para crianças com até seis meses de idade) oferece resultados excelentes. Quando a indicação é correta, e o aparelho é apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxação da cabeça femoral excelentes resultados podem ser alcançados em até 95% dos pacientes. Após os três meses de idade o índice de bons resultados com o aparelho de Pavlick decresce para 50% , sendo muitas vezes portanto necessária a intervenção cirúrgica (manipulação sob anestesia geral, tenotomia dos músculos adutores e aparelho gessado pélvicopodálico).Nas crianças acima de seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é preferencialmente por redução sob anestesia geral e gesso. Esta anomalia não é comum no Brasil, entretanto, ocorre com maior frequência em países norte-americanos, sendo mais comum no sexo masculino. EXAME NEUROLÓGICO Durante o exame físico geral do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua performance neurológica. O exame neurológico do RN possui algumas limitações, principalmente devido aos sinais clínicos, por exemplo, RN tendo um episódio de convulsão, pode ser um problema neurológico, hipocalcemia, hipoglicemia, ou ainda aqueles RN que não tem a capacidade de sucção, pode ser por dano neurológico, ou ainda pode ser sinal de sepse. Com isso, é importante a realização da anamnese, exemplo, RN com parto laborioso, com APGAR 1, com reanimação ainda na sala de parto. Com isso após 2 a 3 horas entra em convulsão, a principal suspeita diagnóstica é lesão neurológica e não hipoglicemia. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 9 Entretanto no RN, o exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são: Reflexo de Moro: é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses. Sucção: O RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa. Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses. Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.
Compartilhar