Anti fúngicos

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ANTI-FÚNGICOS
• São medicamentos para micose.
• Existem micoses superficiais e sistêmicas.
• A infecção fúngica sistêmica pode ser fatal.
• Qualquer infecção por fungo é muito mais difícil de tratar do que infecções bacterianas.
• Não existe tratamento de micose que dure menos de 30 dias. Uma onicomicose (fungo em unha), por 
exemplo, precisa de 6 meses de tratamento.
>> Incidência das doenças fungicas:
• Aumentou de forma explosiva nas últimas décadas pelos seguintes motivos:
– Advento de quimioterapia antineoplásica: com isso o indivíduo vive mais, no entanto, vive 
imunodeprimido, tornando-se mais suscetível a infecções bacterianas e fúngicas. Isso aumenta o 
uso de antimicrobianos, os quais levam ao aumento da incidência de resistência a eles. Com o 
uso de quimioterápicos antineoplásicos e de antimicrobianos, começam a morrer as bactérias que 
competem com os fungos e, assim, o indivíduo vai ficando mais imunodeprimido. Com isso, 
fungos simples acabam levando pessoas a quadros de internação graves, por causa de infecções 
sistêmicas por fungos.
– Disponibilidade de novos antimicrobianos.
– Transplante de órgãos.
– Novos recursos diagnósticos e terapêuticos: muitos até acabam contaminando o indivíduo com 
fungo.
• Avanços científicos alteraram a história natural de doenças infecciosas, tornando-nos muito mais 
suscetíveis.
• Danos no sistema de reconhecimento e defesa: 
– Pessoa que é vitima de microbiota colonizante.
– Microrganismos cuja patogenicidade é baixa ou desconhecida.
>> Sepse em hospitais dos EUA entre 1979 e 2001:
• No gráfico anterior, todas as bactérias e os fungos aumentaram exponencialmente. Então, o número 
de sepse no mundo aumentou muito.
• Do final da década de 90 até os dias de hoje, diminuiu-se o número de infecção por bactérias gram 
positivas e por bactérias gram negativas. Com relação a estas últimas houve uma pequena redução, a 
qual se manteve.
• Porque que diminuiu o número de infecções por gram negativos? Porque essas novas drogas 
conseguem matar bactéria e evitar sepse.
• Antigamente, nós usávamos muita cefalosporina de 3ª e 4ª geração, mas isso levava à liberação do 
LPS e choque séptico. Com o advento de carbepen, meropenen, vancomicina, QD (quinupristina-
dalfopristina) e outros antibióticos mais novos, houve significativa redução e, posteriormente, uma 
estabilizada, nos casos de sepse.
• Em número absoluto, o número de sepses bacterianas não é comparável ao de sepses fúngicas. Por 
exemplo, nos EUA, anualemente verificam-se 180 mil casos de sepses bacterianas (incluindo gram-
positivos e gram-negativos) e de 5 a 15 mil casos de sepses por fungo. No entanto, em termos de 
crescimento, a sepse por fungos se sobressai à bacteriana.
• O surgimento de drogas antifúngicas, na última década, tem sido mais frequente do que o surgimento 
de antibióticos, esse padrão não era observado antigamente. Nos últimos 10 anos, houve surgimento 
de pelo menos 7 anti-fúngicos.
>> Antifúngicos sistêmicos:
 
>> Classificação dos antifúngicos:
Classificamos os anti-fúngicos em sistêmicos, que são os antibióticos, onde o grande representante é 
a anfotericina B, e em ativos em micoses superficiais.
→ Sistêmicos:
• Antibióticos (Anfotericina B):
– Em nível tópico tem ampla ação, porque a taxa de absorção é baixa e a eficácia contra os fungos 
é enorme, portanto, atinge grande parte deles. Para uso sistêmico, só é indicada se for uma 
micose potencialmente grave ou fatal, porque causa muitas reações adversas (durante a 
administração de anfoterecina o paciente tem tremor, vermelhidão, febre, hipotensão; depois 
pode apresentar lesão renal).
• Pirimidinicos (Flucitosina):
– São drogas que impedem a formação de bases nitrogenadas. A flucitosina, inicialmente, era uma 
droga anticâncer, depois passou a demonstrar efeitos antifúngicos. Ela interfere com uma pirimidina 
no acoplamento das bases nitrogenadas.
• Imidazólicos (Cetoconazol, Fluconazol, Itraconazol, Metronidazol).
– São drogas que impedem a formação de bases nitrogenadas. A flucitosina, inicialmente, era uma 
droga anticâncer, depois passou a demonstrar efeitos antifúngicos. Ela interfere com uma pirimidina 
no acoplamento das bases nitrogenadas.
→ Ativos em micoses superficiais:
As micoses superficiais são a grande causa de procura a médicos no que diz respeito aos fungos.
• Antibioticos (Griseofulvina, nistatina).
• Tiocarbamatos (Tolciclato e tolnaftato).
• Alilaminas (naftilina, butenafina, terbinafina): é um grupo novo. Terbinafina é um antifúngico tópico 
excelente, inclusive para micoses resistentes.
• Imidazólicos (miconazol, clotrimazol, butoconazol)
• Morfolinas (amorolfina).
A maioria dos antifúngicos tópicos é associada a corticóide (como, dexametazona).
• Poliênicos: anfotericina B e as drogas que se parecem com ela, como nistatina e criseofuvina, 
destroem o ergosterol da membrana do fungo, formando poros. Com isso, ocorre a entrada do 
medicamento, permitindo que o poro se abra e o fungo perca sua capacidade.
Enquanto a bactéria tem parede celular e é procariótica, o fungo já é eucarioto, ou seja, já possui 
núcleo envolto por carioteca. Mas o fungo também possui parede celular que contém ergosterol; 
assim, quando o medicamento se liga ao ergosterol, ocorre a formação de poros, que permitem a 
saída de água, íons, e acabam levando o fungo à morte.
• Azólicos: triazóis e imidazólicos, em geral. É um grupo que têm maior variedade, devido a sua 
segurança e a sua possibilidade de uso. São fungistáticos e interferem com a enzima que sintetiza o 
ergosterol (14-DM). A diferença desse mecanismo de ação para o da nistatina e da anfotericina, é que 
estes destroem o ergosterol levando à formação de poros, enquanto os azólicos impedem a síntese de 
ergosterol.
• Inibidores de ácidos nucléicos: são fungicidadas. Impedem a síntese de DNA e de RNA.
• Equinocandinas: são inibidores da enzima beta-1,3-glicano sintetase.
>> Mecanismo de ação/alvo:
• Acima vemos a parede celular de um fungo, onde notamos a presença da glicana, que é sintetizada 
pela glicana sintetase. A glicana é uma bicamada lipídica e os pontos rosas presentes em alguns 
pontos da bicamada são ergosterol, onde atuam os poliênicos (destroem o ergosterol, levando à 
formação do poro) e os azólicos (impedem a síntese de ergosterol). As equinocandinas impedem a 
glucana sintetase. Os análogos nucleosideos também provocam efeito fungicida, porque evitam a 
formação de ácidos nucléicos.
• Os poliênicos vão fazer uma interação hidrofóbica, que é o caso da anfotericina B, mas o problema é 
que esse medicamento acaba interferindo com muitas outras células, principalmente células renais e 
isso leva ao dano renal irreversível. Sempre que formos utilizar anfoterencina B sistêmica, é preciso 
pedir um parecer da nefrologia e realizar regularmente provas renais. Esse medicamento é muito 
mais tóxico que aminoglicosídeo.
>> Espectro:
• O sinal positivo (+) indica qual fungo aquela droga é capaz de pegar.
• Anfoterecina B só não pega Chromoblastomyces, que causa cromoblastose. Alguns do gênero 
Fusarium também são resistentes à anfotericina B.
• Tem micose para as quais não é preciso administrar anfoterecina B. Por exemplo, cândida quase 
todos os medicamentos pegam, portanto, usa-se nistatina que é uma droga bem menos tóxica.
>> Doenças causadas por fungos: 
• Aspergilose pulmonar: a cultura dele é um bolor clássico esverdeado. As linhas são as hifas do 
fungo. Aspergilose vai pro pulmão. Paciente inala Aspergillus e faz uma lesão pulmonar.
• Blastomicose americana: Blastomyces sp. É um fungo comum no Brasil. Parece um coral. Causa 
lesão pulmonar.
• Paracoccidioidomicose e Tuberculose: o paracoco causa tuberculose e paracoccidioidomicose 
(blastomicose sul-americana). Vão haver lesões pulmonares. O tratamento é com anfoterecina B ou 
griseofulvina(?) – ambas causam lesão renal. Muitas vezes o individuo HIV-positivo, além de ter 
tuberculose também apresenta paracoccidioidomicose. Então, ele faz uso do remédio da tuberculose 
e não melhora.
• Candidíase: Candida sp. Muito comum. Não é difícil de ser identificada. Quando o indivíduo é 
imunodeprimido, é mais difícil conseguir reverter, mas quando não, é fácil e rápido.
*Nesse caso não utiliza-se antifúngico com 
corticóide, porque está descamando e, então, pode 
ocorrer absorção sistêmica do corticóide, cuja 
concentração é alta. Portanto, inicialmente utiliza-se 
apenas o antifúngico, mas a medida que vai havendo 
melhora, pode-se fazer associação com corticóide.
*A cândida causa, na criança, estomatite, que não 
tem relação com estômago. Trata-se de estomas 
(pequenas feridas na boca, esbranquiçadas, que doem 
e fazem a criança babar muito. Se assemelham a 
talco. Muitas vezes a criança é levada ao hospital e o 
médico faz diagnóstico de infecção bacteriana, 
receitando penicilina, quando deveria usar nistatina. 
É comum lavar a boca do paciente antes de 
administrar a nistatina, mas isso não deve ser feito 
com bicarbonato, porque ele neutraliza o antifúngico 
e ele não funciona. O correto é usar água oxigenada, 
que não eleva o pH e não neutraliza o antifúngico. 
Também não deve usar sabão comum (apenas 
neutro), porque também altera o pH.
• Onicomicose: muitas vezes o paciente retira a unha e a outra nasce com micose, porque o fungo 
estava na matriz. Portanto, o ideal é tratar.
• Meningite criptococica: Cryptococcus sp. É comum em fezes de pombo. A pessoa pode inalar esse 
microrganismo e adquirir a doença.
• Coccidioidomicose: causada pelo coccidioide. No paciente abaixo, a cococidioidomicose é 
sistêmica, mas apresenta lesões na pele.
• Fusarium micose: causada pelo Fusarium. Onicomicose causada por fusarium deixa a unha 
esverdeada. Existem, pelo menos, 20 fungos que causam infecção de unha. Alguns deixam a unha 
verde, outros deixam a unha negra. Não é possível identificar o agente causador apenas olhando, 
portanto o ideal é fazer raspagem e levar o material ao laboratório. Como esse processo é lento, 
utilizamos um antifúngico tópico de amplo espectro, que pega todos os fungos que acometem a 
unha. Solicita-se que o paciente use sapatos abertos por um tempo, já que o fungo se benificia com o 
calor e a umidade encontrados em sapatos fechados. Uso de talco também é recomendado. Muitas 
vezes é precisa fazer tratamento sistêmico, aproximadamente 2 a 3 vezes por semana durante 6 
meses a 1 ano.
• Histoplasmose: causada pelo histoplasma. Quando desconfia-se desse agente, utiliza-se um corante 
específico.
• Paracoccidioidomicose: infecção fungica profunda causada pelo paracoccidioides brasiliensis. É 
endêmica na America do Sul e tem predileção por homens (15:1). Parece que o estrôgenio na mulher 
a protege contra o paracoco.
>> Micoses superficiais: 
• Dermatófitos ou tineas: porções queratinizadas ou semiqueratinizadas da pele, pêlos e unhas.
– Causadas por Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
• Fungos que vivem sobre a pele:
– Malassezia, Piedras.
• Fungos que acometem tanto a pele e apêndices quanto as mucosas:
– Gênero: cândida.
• Fungos filamentosos e leveduriformes: podem acometer unhas, pele, pêlos. Não são dermatófitos.
Granuloma por histoplasmose: Corte tecidual. O objetivo do 
granuloma é tentar conter os agentes, ou seja, os histoplasmas.
• Fácil de tratar.
• “Frieira”.
• É doloroso e incômodo.
• Como a região é úmida, a micose causa 
rachaduras.
• É difícil cicatrizar.
• Dermatófito.
• Dermatófito/tínea.
• Muito comum aparecer no verão, 
principalmente em quem tem seios grandes.
• Na região inguinal também é bastante 
observado.
• São regiões em que há contato de pele a 
pele, fazendo com que haja temperatura 
elevada e suor, o qual torna o local úmido.
• O ideal é tomar bastante banho, usar 
hidratante, manter o local seco, etc.
• Talco ajuda muito pouco.
• Orienta-se o uso de roupas íntimas de 
algodão, a fim de reabsorver líquido, e não 
de material sintético.
• Dermatófito.
• Lâmina para fazer raspagem e enviar 
material para análise.
• Dermatófito.
• Fácil de combater.
• Lesões em pele de junta.
• Muito incômoda.
• Com uso de Lamisil tópico, essas lesões melhoram, entre 15 a 20 dias. Mas o ideal é também 
prescrever o Lamisil sistêmico.
>> Apresentação dos antifúngicos:
• Griseofulvina: Fulcin 500mg 24/24 hs – VO ou tópica. Tratamento pode durar de 4 a 6 meses. Mas 
deve-se ter muito cuidado, pois depois de um mês esse medicamento já começa a causar lesão renal 
séria.
• Anfotericina B: Fungizon 50mg 24/24 hs – EV ou VO ou tópica.
• Nistatina: Fungimax, Micostatin, Nidazolim, Benzevit – Tópico.
• Flucitosina: Ancotil 500mg 24/24 hs VO.
• Cetoconazol: Candicort, Novacort, Nizoral 200mg – VO ou tópica, 12/12 hs (mas pode ser feito 
24/24 hs).
• Miconazol: Dactarim, Ginedak, Ginodex, Micogyn – Tópico e EV.
• Clotrimazol: Canestem – Tópico.
• Econazol: Limpele, Micostyl – Tópico.
• Fluconazol: Fluconal, Flunazol, Zoltec, Monipaxi 150mg – VO e EV 24/24h.
• Itraconazol: Itranax, Sporanox 100mg – VO 24/24h.
>> Novos antifúngicos: Inibem a biosintese de ergosterol.
• Terbinafina (Lamisil): Tópico 12/12h. Oral 24/24hs (?)
• Tolnaftato (Quadriderm, Quadrilom): tópico (↑Mycrosporum e ↓↓ em Candida).
• Naftifina.
>> Toxicidade: efeitos adversos.