AIDS e Infecções Oportunistas

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AIDS e INFECÇÕES OPORTUNISTAS
AIDS E INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
EPIDEMIOLOGIA
30 milhões de pessoas infectadas no mundo (1999)
9 milhões de casos de AIDS no mundo(1999)
140 000 casos de AIDS no Brasil (1999)
Relação homem:mulher (30:1 em 1987 e 3:1 em 1996)
Homo e Bissexuais do sexo masculino
Usuários de drogas endovenosas
Hemofílicos
Transfusões de sangue
Heterossexuais
ETIOLOGIA:
HIV-1(USA, EUROPA, ÁFRICA CENTRAL)
HIV-2(OESTE DA ÁFRICA, AMÉRICA DO SUL, CARIBE).
HIV
HIV-1Esférico, 100 nm de diâmetro, 10000 pares de bases
3 Genes Principais:
Gag- p55,p40,p24,p17
Pol- Trancriptase reversa, protease e integrase
Env- gp160, gp120, gp41
TRANSMISSÃO
Depende da presença de sangue e fluídos corporais
Três Maiores vias são:
Contato sexual
Inoculação parenteral
Transmissão mãe-filho
PATOGENIA DA AIDS
O HIV tem tropismo pelo Sistema Imune e SNC
Proteína CD4, gp120, CCR4;
gp41 favorece a fusão do vírus com a membrana celular
Transcriptase reversa RNA----DNA viral
Integração ao genoma do hospedeiro
HISTÓRIA NATURAL 
DA INFECÇÃO PELO HIV
Fase Aguda:
Produção viral, (disseminação para tecidos linfóides.
Ocorre em cerca de 50 a 70% dos adultos infectados pelo HIV
Sintomas inespecíficos como mal-estar geral, mialgias.
3 a 6 semanas após a infecção e dura cerca de 2 a 3 semanas
Fase Crônica:
Período de latência clínica
Replicação viral
Assintomáticos ou desenvolvem linfadenopatia generalizada
Fase Final ou de Crise:
Replicação viral
Doença clínica
Febre de longa duração (mais de um mês), fadiga, perda de peso.
Diarréia, sudorese noturna, caquexia, (linfócitos CD4.
Infecções oportunistas
Neoplasias secundárias
Quadro clínico: polimorfo, com perda de peso (+ de 10%), diarréia crônica (+ de 1 mês), febre prolongada (+ de 1 mês), tosse persistente (+ de 1 mês), linfadenopatia crônica (2 ou + cadeias extra-inguinais), Sa de Kaposi, candidíase na orofaringe, herpes simples crônico (disseminado), alt. do SNC, sudorese noturna.
TESTES PARA DIAGNÓSTICO
ELISA e
Western blot
Diagnóstico laboratorial: (a) Sorologia – teste anti-HIV, por ensaio imunoenzimático (ELISA) que é o mais indicado para o rastreamento, qdo repetidamente positivo indica infecção, ou pelo método Western Blot, que confirma a positividade do ELISA, demonstra a presença de variados anticorpos contra os diversos antígenos virais. (b) Pesquisa do vírus ou de partículas virais – detecção de antígenos circulantes (Ag P24 – proteína do cerne viral [Ag circulante] que indica replicação) de aparecimento precoce (antes da positividade do ELISA) e desaparece na fase latente (ou assintomática) com a produção de Ac anti-P24. O reaparecimento destas partículas ocorre com a progressão para a fase de AIDS. É usado apenas na detecção de transmissão vertical do HIV. A reação em cadeia de polimerase (PCR) é o método mais sensível, onde pequenas seqüências de DNA proviral são radiodetectadas. Confere diagnóstico precoce e é utilizado para determinar a carga viral no seguimento de tratamento anti-retroviral. (c) Alterações imunológicas – o HIV causa uma série de dist. imunológicos, principalmente um efeito citopático direto nos linfócitos auxiliares CD4 (2/3 dos linfócitos circulantes). Há leucopenia (linfopenia), com inversão da relação CD4/CD8; hipergamaglobulinemia policlonal (funcionalmente deficientes); aumento da (-2-microglobulina; há anergia cutânea; há dist. nas interrelações celulares (deficiência de certas linfocinas).
Marcadores imunológicos da progressão da infecção:
Determinação do número de linfócitos CD4 circulantes – o CDC considera portador de AIDS aqueles soropositivos com contagem de CD4 < 200 céls/mm3, mesmo assintomáticos.
Dosagem dos níveis séricos de beta-2-microglobulina – seu aumento reflete ativação e/ou destruição celular.
Testes cutâneos de hipersensibilidade retardada – anergia.
Determinação da carga viral.
INFECÇÕES OPORTUNÍSTAS
Inúmeras infecções podem acometer os pacientes com AIDS
INFECÇÕES FÚNGICAS
CANDIDÍASE
Agente etiológico: Candida sp (Candida albicans mais comum)
É a infecção fúngica mais freqüente encontrada no ser humano
Candidíase oral ou vaginal não são indicadores de AIDS, pois podem ocorrer em outras doenças como: diabetes, pac. transplantados
Candidíase em orofaringe e vagina que não respondem à terapêutica estão presentes nos estágios intermediários da AIDS
90% dos pac. HIV+ desenvolverão candidíase orofaringeal
Candidíase de brônquio, traquéia, pulmões ou esôfago são condições indicadoras de AIDS.
Candidíase sistêmica é rara na AIDS, pois a função do neutrófilo é adequada para limitar a candidíase à mucosa.
Método Diagnóstico: P.A.S, Grocott 
Histoplasmose
Etiologia - Histoplasma capsularum (dimórfico); infecção fúngica sistêmica profunda mais comum nos EUA
Epidemiologia/Patogenia - Solo úmido com excrementos	de pássaros e morcegos; esporos são inalados, vão para o pulmão, são fagocitados por macrófagos, desenvolvendo-se imunidade celular 2 a 3 semanas após; cerca de 500.00 novos casos/ano nos EUA; América Central e do Sul, Europa e Ásia
Formas clínicas:
AGUDA (febre, dor de cabeça, mialgia, tosse, anorexia; 2 semanas; calcificações em LN hilares).
CRÔNICA (menos comum; imunodeprimidos ou idosos enfisematosos; similar à tuberculose - tosse, perda de peso, febre, dispnéia, dor torácica, hemoptise, fraqueza, fadiga; RX tórax: infiltração do lobo superior e cavitação). 
DISSEMINADA (incomum; 1 em cada 2000/5000 com a forma aguda; disseminação extra-pulmonar; idosos, debilitados e imunodeprimidos; 2 a 10%	dos pacientes com AIDS; baço, adrenais, fígado, LN, trato gastrointestinal, SNC, rim, mucosa oral).
Lesões Orais - Forma disseminada; língua, palato, mucosa jugal; ulcerações dolorosas solitárias, eritematosas, com bordos firmes e elevados (DD: CEC).
HP - Granulomas com macrófagos, linfócitos, plasmócitos e células gigantes multinucleadas; PAS e Gomori-Grocott .
Diagnóstico - HP ou cultura; Ags do fungo; sorológico (Acs antifungo); teste imunodifusão Ags H e M; teste cutâneo da histoplasmina.
Tratamento - Aguda (autolimitante), crônica (anti-fúngicos sistêmicos), disseminada (anti-fúngicos EV; mortalidade de 7 a 23%).
INFECÇÕES
BACTERIANAS
MICOBACTERIOSE
Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis
Tuberculose causa imunossupressão e depressão de linfócitos CD4 em pacientes HIV+ e HIV-
Pacientes HIV+ são extremamente suscetíveis a tuberculose
Histologicamente a formação de granulomas depende do estado imunológico do paciente. 
Método Diagnóstico: Ziehl-Neelsen, GIEMSA, Grocott, IPX, cultura, PCR.
PNEUMONIA RECORRENTE
Agentes etiológicos: bactérias (S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, etc...), fungos, vírus.
Via de transmissão: Inalação e hematogenicamente
Pode haver mais de um patógeno
Resistência bacteriana devido à terapêutica prolongada
Localização: pulmões
Podem ser multilobar e estão associados a bacteremia 
Histologicamente há reação rica em neutrófilos
Método Diagnóstico: B.H., Ziehl, Warthin-Starry 
Tratamento: Antibiótico, Antifúngico.
INFECÇÕES
VIRAIS
HERPES SIMPLES (HSV-1)
Agente etiológico: Herpes simples vírus-1
Clinicamente manifesta-se como úlceras, precedidas por vesículas, no lábio. As lesões são duradouras e extensas podendo envolver pele e mucosa do lábio. Pode haver envolvimento intrabucal em especial palato duro e gengiva, e a sintomatologia dolorosa pode ser intensa.
Método Diagnóstico: Clínico, IPX, M.E, PCR 
Tratamento: Aciclovir tópico ou sistêmico, antibiótico quando há infecção secundária.
PAPILOMAVÍRUS (HPV)
Associado a papilomas, verrugas e condiloma.
Clinicamente possui aspecto verrucoso, ou de superfície lisa, em geralassintomáticos;
Papilomas são mais comuns em lábio, mas pode ocorrer em qualquer região da boca. 
Verrugas em qualquer região do corpo;
Condilomas ou verruga venérea; pode afetar a cavidade oral.
Método Diagnóstico: Clínico, IPX, HIS, PCR.
Tratamento: Pode ser cirúrgico, nitrogênio, laser.
Recidiva é freqüente
NEOPLASIAS
1 em cada 6 pessoas com AIDS terão algum
tipo de neoplasia 
LINFOMA NÃO-HODGKIN
Segunda neoplasia mais comum em pac. HIV+
Maiorias são linfomas tipo B de alto grau (Difuso de grandes células ou imunoblástico)
Aproximadamente 3% de pacientes HIV+ desenvolverão um linfoma durante o curso da infecção pelo HIV
( 60 vezes mais chance de ter linfoma do que a população geral
Linfomas primários de cérebro e Linfoma de Burkitt são comuns
LNH são precedidos por Linfadenopatia generalizada persistente
75% dos LNH são extranodais
Ocorrem em estágios mais tardios da doença
CD4<100cels/(l, Razão CD4/CD8=0,5.
EBV é detectado em 70% dos casos
Método Diagnóstico: H/E, PAAF, IPX, EBER (RNAm)
Tratamento: Quimioterapia - “Entre a cruz e a Espada”
Remissão completa 25 a 50% dos casos
SARCOMA DE KAPOSI
Neoplasia mais comum em pac. HIV+
Acometem homossexuais/bissex. principalmente
Aproximadamente 12-25% de pacientes homossexuais HIV+ apresentam SK
( Etiologia: HHV-8? EBV? CMV?
Normalmente é multifocal: pele, mucosa oral, linfonodos, tracto gastrintestinal, pulmões, fígado e baço.
50% ou mais dos pac. com SK mucocutâneo apresentarão lesões orais e periorais freqüentemente na fase final da doença
ULCERAÇÕES INESPECÍFICAS
Clinicamente apresenta-se como úlceras rasas de fundo granuloso, dolorosas, de longa duração (2 meses) de 1 a 2 cm de tamanho
Freqüente em homossexuais e bissexuais
( CD4<60 cels/(l
Etiologia: Viral, Bacteriana, Fúngica, Medicamentosa.
Tratamento: Medicação analgésica, bochechos com clorexidina, antibiótico.
TRATAMENTO DA AIDS
Atualmente não existe cura para a AIDS. Existem medicamentos denominados anti-retrovirais (ARV) que podem retardar o progresso da doença e reduzir a velocidade do dano ao seu sistema imunológico. Estes medicamentos diminuem a replicação viral, porém, não conseguem tirar todo o vírus do seu corpo.
Também existem medicamentos para prevenir e tratar infecções oportunistas. Estes medicamentos funcionam bem, na maioria dos casos.
No Brasil, 100% das pessoas que preenchem os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde têm acesso ao tratamento com os medicamentos anti-retrovirais.
Até janeiro de 2003 existiam cerca de 120 mil pacientes favorecidos pela terapia, o que significou mudança progressiva do perfil da morbi-mortalidade da epidemia, com redução de mais de 50% na mortalidade por aids e de até 80% no aparecimento das infecções oportunistas associadas à aids, queda de internações hospitalares e, o que é mais importante, aumento significativo na sobrevida e da qualidade de vida dos indivíduos portadores do HIV.
Medicamentos: 
A produção nacional de medicamentos anti-retrovirais é fator essencial para a viabilidade da distribuição universal e gratuita dessas drogas para as pessoas que vivem com a aids
O tratamento anti-retroviral conta com 15 medicamentos divididos em três classes: os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos, os inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos e os inibidores de protease. Para combater o HIV, é necessário utilizar pelo menos dois medicamentos de classe diferentes. A maioria das pessoas toma três medicamentos anti-retrovirais, alguns tomam quatro. Diversas combinações podem ser feitas. Mas muitos medicamentos não podem ser utilizados juntos. 
Inibidores da protease: indinavir (Crixivan); ritonavir (Norvir); saquinavir (Invirase ou Fortovase); nelfinavir (Viracept); amprenavir (Agenerase); lapinovir (Kaletra). 
Inibidores da Transcriptase Reversa análogos de Nucleosídeos: zidovudina (Retrovir ou AZT); didanosina (Videx ou ddI); zalcitabina (Hivid ou ddC); estavudina (Zerit ou d4T); lamivudina (Epivir ou 3TC); combivir (AZT + 3TC); abacavir (Ziagen); Trizivir (AZT + 3TC + abacavir) 
 Inibidores da Transcriptase Reversa Não analogos de Nucleosídeos: nevirapina (Viramune); efavirenz (Sustiva); delavirdina (Rescriptor)
Os efeitos colaterais mais freqüentes que se apresentam no início do tratamento incluem cansaço, náusea, vômitos, diarréia, dores musculares, dor de cabeça e irritação de pele. Outros efeitos colaterais variam de acordo com o tipo de remédio que está sendo usado. Pacientes com Aids em estágio avançado tendem a apresentar reações adversas com mais freqüência.
Até o presente momento, não existe encerramento ou fim de tratamento da infecção pelo HIV: uma vez iniciado, é mantido indefinidamente, como ocorre em diversas doenças crônicas como diabetes e hipertensão.
Os esquemas anti-retrovirais, entretanto, podem ser modificados de acordo com a necessidade (falha terapêutica, resistência ou intolerância aos medicamentos) e algumas profilaxias podem ser suspensas, de acordo com a melhora da pessoa. Mais recentemente surgiram as estratégias de interrupção temporária do tratamento – conhecidas como drug holidays – mas as pesquisas ainda se encontram em fase inicial. Não há, portanto, base científica para apoiar tal conduta.
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