Infecção por HIV e doenças oportunistas

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Infecção por HIV e doenças oportunistas – profa Francielle Garcia 
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Infecção por HIV e doenças oportunistas 
Os primeiros casos de Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foram 
descobertos e definidos no fim da década de 70, 
nos EUA, Haiti e África Central – sendo 
considerada uma nova doença em 1981. 
Era caracterizada uma doença que ataca o sistema 
imunológico e associada à uma população de risco 
composta por usuários de drogas injetáveis, 
hemofílicos, pacientes de transfusão, 
imunocomprometidos e homossexuais. 
O vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) é um retrovírus citopático e não oncogênico com genoma RNA 
da família Retroviridae e subfamília Lentivirinae. Para se multiplicar necessita da presença da enzima 
transcriptase reversa. Em sua seu envelope, apresenta glicoproteínas como a GP120, essa que se liga aos 
receptores CD4 e apresenta afinidade com os receptores celulares CCR5 e CXCR4 das células T CD4+, 
fato que permite ativação da proteína GP41 e a fusão do envelope externo do vírus com a membrana celular. 
No citoplasma celular, ocorre o afrouxamento do capsídeo viral e início da síntese de DNA fita dupla com 
base no RNA viral, processo que ocorre por auxílio da enzima transcriptase reversa. O DNA produzido será 
adicionado ao material genético do hospedeiro por ação das enzimas integrases, formando o provírus. 
Assim, o vírus passa a controlar a síntese celular da célula hospedeira, iniciando a produção de RNAm viral 
que será utilizado na síntese de proteínas e do genoma viral. Uma vez isso acontecendo tem-se quase uma 
impossibilidade de erradicar a infecção, já que é difícil ‘limpar’ a informação viral do material genético do 
hospedeiro. 
Os vírions produzidos são liberados por brotamento e seguem para os linfonodos, onde a replicação se 
intensifica e permite a disseminação do vírus para todos os tecidos corporais. Todavia, essa ampliação é 
temporariamente barrada pela ativação do sistema imune do hospedeiro, tendo uma eliminação parcial do 
HIV. Depois de um tempo, mesmo com a ação do sistema imunológico, a replicação viral continua a 
acontecer, tendo perda progressiva da resposta imune, destruição do tecido linfoide (LT CD4+ e linfócitos 
B) e a manifestação da AIDS e de doenças oportunistas como estágio final. 
Na infecção aguda tem-se liberação de citocinas inflamatórias (TNF, IL-6, IL-1) e marcadores plasmáticos 
de fase aguda (alfa-1-antitripsina, proteína-C-reativa, amiloide A), produzidos principalmente por células 
dendríticas da submucosa intestinal, monócitos, macrófagos, células NK e células T. O aumento de linfócitos 
TCD8+ promove atividade antiviral que modula e lentifica a evolução da doença. 
Existem alguns fatores associados à persistência de inflamação em pessoas que vivem com o vírus HIV, 
como replicação viral residual em paciente sem tratamento, estímulo provocado pela infecção por outros 
patógenos, translocação de LPS pela mucosa intestinal alterada, perda de linfócitos T e outras células 
regulatórias e fibrose do timo ou da estrutura linfoide. Desse modo, a inflamação pode gerar complicações 
crônicas não relacionadas diretamente ao HIV, como doenças cardiovasculares e renais – nota-se avanço 
e melhora na sobrevida dos pacientes em tratamento com terapia antirretroviral. 
De modo geral, o HIV infecta células que tenham o marcador CD4, principalmente linfócitos TCD4+ naive, 
linfócitos TCD4+ de memória, macrófagos, monócitos, micróglia e astrócitos – mas não infecta células 
permanentes, como neurônios ou oligodendrócitos. Também se citam outros alvos, como células 
dendríticas, megacariócitos, eosinófilos, astrócitos, entre outros. Como santuários do HIV tem-se barreiras 
hematocelulares (SNC e órgãos genitais), trato gastrointestinal (GALT), medula óssea e linfonodos – locais 
com carga viral exacerbada. 
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Formas de transmissão: sexual (sêmen ou secreções vaginais), sanguínea (receptores de sangue e 
hemoderivados, assim como usuários de drogas injetáveis), vertical (transplacentária, perinatal ou pós-
natal), ocupacional (acidente percutâneo em profissionais de saúde) e transplante de órgãos. 
Quadro clínico: a infecção por HIV apresenta um amplo espectro de apresentações, desde a fase aguda 
até a fase avançada da doença, sendo que o tempo médio entre o evento de contágio e a manifestação da 
AIDS é de cerca de 10 anos. De modo geral, os sintomas estão relacionados com redução da ação do 
sistema imunológico por depleção de linfócitos TCD4+. 
A infecção aguda se caracteriza como as primeiras semanas da infecção 
pelo HIV até o aparecimento dos anticorpos anti-HIV (soroconversão), 
ocorrendo cerca de 4 semanas após infecção, com carga viral alta e 
manifestações clínicas de síndrome retroviral aguda (SRA). A SRA ocorre 
entre a 1º e 3º semana de infecção, geralmente autolimitada com sintomas 
como febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia, cefaleia, sudorese, 
linfoadenomegalia, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e 
exantema – mas também pode ser assintomática. 
Nesse momento, quase sempre a sorologia para HIV é negativa, mas a carga viral do paciente é alta. Como 
diagnóstico diferencial tem-se mononucleose infecciosa e outras síndromes monolike – CMV, herpes vírus, 
rubéola, Epstein-Baar, toxoplasmose, entre outros. 
Na fase de latência clínica, que dura cerca de 10 anos sem TARV, o exame físico pode ser normal ou com 
achados como linfadenopatia, plaquetopenia isolada ou anemia normocrômica e normocítica. Durante a fase 
sintomática, com redução da contagem de CD4 para < 350, tem-se infecções respiratórias, tuberculose, 
alterações dermatológicas, entre outros. 
Quando CD4 está entre 200 e 300 tem-se manifestações atípicas e exacerbadas pela 
supressão do sistema imunológico, em que a candidíase orofaríngea, febre persistente, 
diarreia crônica, herpes zóster e leucoplasia pilosa oral podem ser indicativos de que a AIDS 
se aproxima. 
A síndrome da imunodeficiência adquirida ocorre pela progressão da imunossupressão, em que a contagem 
de LT-CD4+ está abaixo de 200 células/mm3 – marco de imunossupressão, permitindo a manifestação de 
infecções oportunistas e neoplasias. Como exemplos, pode-se ter pneumocistose, neurotoxoplasmose, 
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada (2 ou + sítios), meningite criptocócica, retinite por 
citomegalovírus, sarcoma de Kaposi, entre outros. 
A fase de evolução mais grave da AIDS é a Wasting Syndrome ou síndrome consuptiva, tendo perda de 
gordura e massa muscular, febre, diarreia, lipoatrofia facial, entre outros – mais rara hoje em dia pelo advento 
da TARV. 
 
Diagnóstico: é feito pelo teste rápido de HIV, esse que tem como objetivo detectar o vírus e garantir o início 
precoce do tratamento. Se o primeiro teste de rastreio for positivo, deve-se realizar outro teste de 
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confirmação de um laboratório diferente. Também pode-se realizar sorologia a 
partir da 4º semana, em que no laboratório, se o primeiro teste for positivo tem-
se a confirmação por outro método laboratorial. Também se realiza contagem 
de LT CD4 e exame de carga viral de HIV, além de uma genotipagem pré-
tratamento (principalmente em gestantes), essa que verifica a presença ou não 
de mutações e resistência ao tratamento. Além disso, faz-se hemograma 
completo, glicemia de jejum, perfil lipídico, avaliação hepática e renal, teste 
imunológico para sífilis, testes para hepatites virais, IgG para toxoplasmose, sorologia para HTLV II e II e 
Chagas. 
As sorologias para outras infecções são importantes em quadros de baixo CD4, já que o paciente corre o 
risco de reativar outros patógenos e manifestar doenças associadas. A prova tuberculínica (PT) é importante, 
já que o paciente pode ter uma tuberculose latente e ter reativação com a imunossupressão pelo HIV.Desse 
modo, um PPD > 5mm exige profilaxia para tuberculose – utiliza-se isoniazida (6-9m) ou rifampicina (4m). A 
radiografia de tórax também é importante para avaliar tuberculose pré-existente. 
 
Também se realiza rastreamento de neoplasias, como mamografia bianual em mulheres de 50 a 69 anos, 
preventivo do câncer de colo uterino, toque retal e preventivo anal anual, além de dosagem de alfa-
fetoproteína e ultrassom semestral em pacientes cirróticos e com HBsAg positivo. 
Tratamento: o início imediato da TARV está recomendado para todas as pessoas vivendo com HIV, 
independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico, tendo claros benefícios relacionados com a 
redução da morbimortalidade, diminuição da transmissão e atenuação dos casos de tuberculose. O paciente 
deve ser informado de seus riscos e benefícios, enfatizando que a TARV não deve ser interrompida após 
início. 
O tratamento do HIV atualmente é feito por uma associação de fármacos, 
possibilitando maior eficácia, menor toxicidade (vários fármacos com doses 
menores) e sinergismo em efeitos de diferentes fármacos. Será feito por um 
esquema com dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos 
(ITRN) ou nucleotídeos (ITRNt) – Lamivudina + Tenofovir – associado a um 
fármaco inibidor de integrase (INI) – Dolutegravir. Esse tratamento pode 
promover uma taxa de < 50 cópias de RNA/ml de sangue, reduzindo a chance de 
transmissão e de evolução para AIDS. 
Lamivudina (3TC) 
Tenofovir (TDF) 
Dolutegravir (DTG) 
Raltegravir (RAL) 
Efavirenz (EFV) 
 
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Os inibidores de transcriptase reversa, serão administrados na forma inativa e deverão ser ativados por uma 
fosforilação por enzimas do hospedeiro em todas as células – infectadas ou não – fato que reduz a seletividade. 
Desse modo, esses análogos podem inibir outras enzimas dentro do hospedeiro e gerar efeitos indesejados. O 
Efavirenz tem maior seletividade pela enzima transcriptase reversa e promove menos efeitos colaterais, mas 
possui efeito teratogênico descrito, não devendo ser utilizado durante a gestação para reduzir a transmissão 
vertical. Os inibidores da integrase impedem a junção dos materiais genéticos e podem, em associação com 
outras classes de fármacos, reduzir a carga viral. 
 
A TARV reduz viremia abaixo do limite de detecção, mas não é suficiente para extinguir os reservatórios e 
induzir resposta eficaz contra o HIV, Sabe-se que os reservatórios são fontes estáveis de persistência viral, 
abrigando cópias latentes de vírus integrados que não são afetadas pela TARV. 
Como medidas de prevenção e controle tem-se uso de preservativos, a promoção do uso de agulhas e 
seringas esterilizadas ou descartáveis, o controle do sangue e derivados, a adoção de cuidados na 
exposição ocupacional a material biológico e o manejo adequado das outras DST. Antes de 1996, a 
mortalidade de pacientes com HIV era superior a 20% ao ano, taxas que diminuíram para 2% ao ano com a 
introdução da terapia antirretroviral. 
Comorbidades e doenças oportunistas associadas ao HIV 
O HIV atua em diversos sítios do organismo, gerando alterações e comorbidades como: 
→ Alterações metabólicas: perfil lipídico e a indução de alterações vasculares; 
→ Cardiomiopatia pelo HIV; 
→ Síndrome metabólica: dislipidemia, resistência insulínica, anormalidade na distribuição de gordura 
corporal (lipodistrofia) e hipertensão arterial; 
→ Nefropatia pelo HIV; 
→ Osteopenia e osteoporose; 
→ Alterações neurocognitivas; 
→ Alterações psiquiátricas. 
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Além disso, tem-se manifestação de doenças oportunistas em decorrência de uma alteração imunitária do 
hospedeiro. Estas são geralmente de origem infecciosa, mas também se incluem algumas neoplasias. 
 
Tem-se acometimento de diversos sistemas, tendo patologias como citomegalovírus, herpes simples, 
leucoencefalopatia multifocal progressiva, micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobaterium avium 
intracelular), pneumonias (s. pneumoniae), salmonelose, pneumocistose, candidíase, criptococose, 
histoplasmose, toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase, sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, 
neoplasias intra-epiteliais anal e cervical, entre outros. 
Neurotoxoplasmose: é a causa mais comum de lesões 
expansivas cerebrais em pessoas com HIV, geralmente em 
pacientes com LT-CD4+ < 100. A apresentação clínica é variada, 
de acordo com a topografia das lesões cerebrais e, habitualmente, 
tem curso subagudo. Como manifestações clínicas mais comuns 
tem-se cefaleia e sinais focais (hemiparesia, disfasia e alterações 
motoras) em decorrência do edema cerebral causado pelo 
protozoário, gerando efeito de massa no SNC. Além disso, pode-
se ter febre, convulsões e alteração do estado mental. 
O diagnóstico é feito pela tomografia de crânio com e sem contraste endovenoso. O tratamento profilático é 
feito em pacientes com LT CD4+ < 100 com Bactrim (Sulfametoxazol + Trimetropima) até que o antirretroviral 
melhore a imunidade do paciente. O tratamento da neurotoxoplasmose é feito por esquema tríplice de 
Sulfadiazina (1.000mg a 1500mg VO 6/6h) + Pirimetamina (200mg VO no 1º dia e depois 50 a 75mg/dia VO) 
+ ácido folínico (10mg/dia VO) durante seis semanas na dose de ataque, seguindo com profilaxia secundária. 
Se o paciente não estiver fazendo TARV, deve-se iniciar apenas após duas semanas de tratamento 
antiparasitário, já que o uso precoce da terapia pode exacerbar a doença oportunista e ser letal. 
Meningite por criptococos: é a causa mais frequente de meningite oportunista, em que os pacientes tem 
LTCD4+ < 100 e podem apresentar-se com meningite ou meningoencefalite, habitualmente, de curso 
subagudo. As manifestações clínicas mais comuns são cefaleia, febre, mal-estar geral, náuseas e/ou 
vômitos, e rebaixamento do nível de consciência. Além disso, o impacto sistêmico é frequente, podendo 
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haver envolvimento pulmonar (por exemplo, consolidação lobar, 
infiltrados nodulares ou intersticiais) e cutâneo (por exemplo, 
pápulas umbilicadas semelhantes às lesões de molusco 
contagioso). 
Os sinais meníngeos nem sempre estão presentes; entretanto, na 
manifestação de hipertensão intracraniana (HIC), pode haver 
vômitos, diplopia, confusão mental (confundidos com quadros psiquiátricos), coma e papiledema. Como 
fatores de pior prognóstico tem-se contagem de leucócitos < 20 células/mm3 no LCR, rebaixamento do nível 
de consciência, hipertensão intracraniana não controlada e elevada carga fúngica liquórica. 
O diagnóstico é feito por punção lombar na suspeita clínica de meningite criptocócica e na ausência de 
contraindicações ao procedimento – verificar com tomografia prévia para descartar sinais de hipertensão 
intracraniana. Após coleta, realizar teste de aglutinação com látex, cultura, celularidade e teste de tinta da 
China – quanto menor a celularidade, maior a gravidade. Na tabela abaixo tem-se o protocolo de manejo da 
hipertensão intracraniana secundária a meningite ou meningoencefalite criptocócica. 
 
O tratamento é feito com anfotericina B associada ao fluconazol. O início imediato da TARV não é 
recomendado em pacientes com meningite/meningoencefalite criptocócica, pelo risco de SIR. A TARV deve 
ser iniciada entre quatro a seis semanas após o início do tratamento antifúngico. 
Retinite por citomegalovírus: geralmente o paciente tem LT CD4+ < 100 
com quadro clínico de embaçamento visual e perda da visão. O tratamento é 
feito com Ganciclovir EV por 21 a 28 dias – droga neutropênica e pode 
promover insuficiência renal. O exame de escolha para diagnóstico da retinite 
por citomegalovírus é a fundoscopia. 
Além disso, o citomegalovírus pode gerar colite, esofagite, gastrite eenterite, 
geralmente em pacientes com LT CD4+ < 50. O diagnóstico é feito por 
endoscopia com aspecto clássico por inclusões nucleares pelo CMV (olhos de coruja). O tratamento de 
primeira escolha é a administração endovenosa de Ganciclovir 5mg/kg a cada doze horas, por 14 a 21 dias. 
Após o término da fase de indução, recomenda-se terapia de manutenção com Ganciclovir 5mg/kg/dia ou, 
alternativamente, Foscarnet 90mg/kg/dia. A interrupção da profilaxia secundária deve ser considerada para 
pacientes com elevação sustentada da contagem de LT-CD4+ acima de 100 céls/mm³ durante pelo menos 
três a seis meses, em uso regular de TARV. A melhor forma de prevenir a doença por CMV ou sua recidiva 
é a instituição da TARV e manutenção da contagem de LT-CD4+ acima de 100 céls/mm³. 
Pneumocistose por P. jiroveci: o paciente apresenta pneumopatia subaguda ou crônica que evolui com 
dispneia, tosse seca e importante hipoxemia, geralmente com LT CD4+ < 200. O tratamento é feito com 
Bactrim EV e corticoide, que é associado para reduzir o processo inflamatório pulmonar e melhorar a clínica 
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do paciente. Tem-se padrão radiográfico de vidro fosco intersticial difuso e 
infiltrado peri-hilar simétrico. Costuma evoluir para insuficiência respiratória 
aguda se não tratada a tempo. O diagnóstico definitivo é realizado pela 
identificação do agente por meio das colorações de azul de toluidina, Grocott, 
Giemsa ou técnica de imunofluorescência a partir de espécimes respiratórios. 
Se escarro amarelado ou purulento, deve-se suspeitar de infecção bacteriana 
associada e inserir um antibiótico no esquema terapêutico. 
Como achados sugestivos de pneumocistose tem-se: 1) contagem de LT-
CD4+ < 200 ou sinais clínicos de imunodepressão grave, como candidíase 
oral, 2) dispneia progressiva aos esforços, 3) presença de febre, taquipneia 
e/ou taquicardia ao exame físico, 4) raio-X de tórax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico, 
5) DHL sérica elevada, 6) hipoxemia em repouso ou após esforço e 7) ausência de uso ou utilização irregular 
de profilaxia para PCP. 
A profilaxia secundária deverá ser instituída após tratamento e deverá ser realizada com SMX-TMP na dose 
de 160-800mg três vezes por semana ou 80-400mg/dia até alcançar LT-CD4+ acima de 200 céls/mm³ por 
pelo menos três meses. Em pacientes ainda sem uso de ARV, recomenda-se o início da TARV após duas 
semanas de tratamento da PCP. 
 
Histoplasmose: é causada pelo fungo Histoplasma capsulatum cuja 
infecção se dá por inalação de esporos presentes no solo, em que a 
contagem de LT-CD4+ abaixo de 150 céls/mm³ aumenta o risco de 
doença por histoplasmose na forma disseminada. A pneumonia é a 
principal forma de apresentação, sendo o infiltrado pulmonar retículo-
nodular difuso o achado radiológico mais característico. 
Os principais sinais e sintomas clínicos são febre, perda de peso, 
hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia, alterações pulmonares e 
lesões mucocutâneas numerosas, que se iniciam como pápulas, 
progredindo para pequenos nódulos umbilicados e úlceras. O achado de 
pancitopenia é frequente, sendo menos comum o comprometimento 
osteoarticular, gastrintestinal e do SNC. 
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O diagnóstico laboratorial é feito por cultivo micológico e/ou exame histopatológico de espécimes obtidos 
por raspado ou biópsia de lesões. O tratamento de fase aguda é feito com anfotericina B e a manutenção 
ocorre com uso de Itraconazol em doses altas. 
 
Candidíase orofaríngea e esofágica: são comuns em pacientes com 
imunossupressão pelo HIV, sendo observadas, geralmente, em pacientes 
com contagem de LT-CD4+ < 200, principalmente por Candida albicans. O 
sintoma mais comum da orofaríngea é o aparecimento de placas removíveis 
esbranquiçadas, queilite angular ou pápulas eritematosas na mucosa. Os 
sintomas típicos da esofágica incluem dor retroesternal difusa, disfagia e/ou 
odinofagia, normalmente sem febre. A candidíase oral está presente na 
grande maioria dos casos e, geralmente, os pacientes apresentam LT-
CD4+ ainda mais baixos (inferiores a 100 céls/mm³). O diagnóstico é clínico, sendo a cultura de material 
dessas regiões pouco útil em razão da presença do fungo como comensal dessas mucosas. 
 
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Diarreia por Isospora belli: é um germe oportunista em pacientes com HIV que causa 
um quadro crônico e intermitente de diarreia, perda de peso e desidratação. O 
diagnóstico é feito pela pesquisa de Isospora nas fezes e o tratamento é feito com 
Bactrim e TARV. 
Diarreia por Cryptosporidium: em pacientes HIV + gera um quadro crônico e 
intermitente com diarreia improtante, perda de peso e desidratação. O diagnóstico é 
feito pela presença de Cryptosporidium nas fezes e o tratamento é feito com TARV 
para melhorar a imunidade. 
Sarcoma de Kaposi: é um tumor causado pelo HVV8, em que o tratamento é feito com TARV e 
quimioterapia. 
Herpes zóster: reativação do vírus varicela-zóster com acometimento no curso de dermátomos, tratamento 
com Aciclovir ou Valaciclovir. 
 
 
Leishmaniose visceral: a doença é 
caracterizada principalmente pela 
síndrome de hepatoesplenomegalia 
febril, associada sobretudo a citopenias. 
Em pacientes coinfectados, observa-se 
manifestação clínica semelhante à de 
pacientes sem infecção pelo HIV; 
entretanto, manifestações atípicas, com 
comprometimento de pleura pulmonar, 
esôfago e intestino também são 
relatadas. 
O diagnóstico é feito pela identificação 
de amastigotas na medula óssea. O 
tratamento é feito com anfotericina 
lisossomal. Recomenda-se a profilaxia 
secundária para todos os pacientes com 
menos de 350 LTCD4+. 
 
 
Sarcoma de Kaposi Leucoplasia pilosa Herpes zóster 
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