Distúrbios eritrocitários: Anemia pt 1

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13/03/2015
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DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIAS
ANEMIAS
Anemia
• Estado caracterizado pela diminuição dos níveis de hemoglobina no
sangue, com ou sem diminuição do número de eritrócitos, para
idade, sexo e localização geográfica em indivíduos normovolêmicos.
• Indivíduos hipovolêmicos:
– Relação plasma/eritrócitos normal (perdas agudas de sangue) – a
reposição volêmica evidencia a anemia.
– Relação plasma/eritrócitos reduzida (desidratação/falsa policitemia) –
a reposição volêmica normaliza os parâmetros.
• Indivíduos hipervolêmicos (infusão intravenosa excessiva,
hiperidratação):
– Relação plasma/eritrócitos aumentada – o excesso de líquido provoca
falsa redução do nível de hemoglobina.
– Relação plasma/eritrócitos normal (policitemia vera) – o excesso de
líquido produz nível de hemoglobina normal.
Classificação das Anemias
• Estabelecer critérios que ajudem a desvendar a causa da anemia.
• Dados clínicos e laboratoriais confrontados com a provável etiologia.
– Laboratório detecta alterações morfológicas.
– Clínica médica de posse dos dados laboratoriais e clínicos racionaliza a
necessidade ou não de outros testes para o diagnóstico final.
• Classificação fisiopatológica ou etiológica:
– Diminuição da produção de eritrócitos.
– Aumento da destruição de eritrócitos.
– Perda sanguínea.
• Classificação morfológica ou laboratorial:
– Anemia microcítica hipocrômica.
– Anemia normocítica normocrômica.
– Anemia macrocítica.
Classificação das Anemias
• Classificação clínica ou sintomática:
– Palidez cutâneo-mucosa.
– Fraqueza.
– Cansaço.
– Palpitação a esforços.
– Dor óssea.
– Perversão de apetite.
– Icterícia, hemoglobinúria.
• Classificação quanto à velocidade de instalação:
– Rápida e repentina (aguda).
– Longa instalação (crônica).
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Classificação das Anemias
Classificação das anemias pela patogênese
Causa Patogenia
Medular (defeito na 
produção)
Anemias por falta de síntese de hemoglobina
Anemias por falta de síntese de nucleoproteínas
Anemias por falta de tecido hematopoiético
Anemias por falta de eritropoietina
Periférica (menor 
sobrevida)
Anemias de patogênese mista ou variável
Anemias por perda sanguínea aguda
Anemias por destruição acelerada de eritrócitos (hemólise)
Variações volêmicas Pseudo-anemias
Classificação das Anemias
Classificação das anemias pela morfologia eritrocitária
Morfologia Anemia
Anemia microcítica
hipocrômica
Anemia ferropriva
Talassemias
Anemia de doença crônica (longa duração)
Anemia sideroblástica (longa duração)
Anemia normocítica
normocrômica
Anemia ferropriva recente
Anemia da perda sanguínea aguda
Anemia da insuficiência renal
Anemia do hipotireoidismo
Anemia de doença crônica recente
Anemia sideroblástica recente
Esferocitose
Anemia macrocítica
Anemia megaloblástica (deficiência de vit. B12 e/ou folato)
Anemia perniciosa
Anemia do hepatopata
Anemia do alcoolista
Anemia aplástica
Diagnóstico Clínico das Anemias
• História clínica:
– Idade.
– Sexo.
– Raça.
– Ocupação.
– Rapidez de instalação.
– Perda sanguínea.
• Sintomatologia:
– Dor óssea, febre, perda de peso, cansaço fácil, dispnéia aos esforços.
– Perversão de paladar (pica).
– Palidez cutâneo-mucosa, fâneros (unhas), pulso rápido, hipotensão, glossite,
queilite.
– Icterícia, hemoglobinúria, púrpura.
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Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• O diagnóstico e o estudo das anemias requer o uso e interpretação
adequados das determinações laboratoriais.
• As informações laboratoriais devem ser avaliadas em conjunto com:
– Histórico do paciente.
– Exame físico cuidadoso.
• As informações laboratoriais fornecem diretrizes importantes na
determinação da natureza da anemia.
– Anemia é a redução na concentração de hemoglobina abaixo de 95% do
intervalo mínimo de referência para idade, sexo e localização geográfica do
indivíduo.
• 2,5% de indivíduos normais serão classificados como portadores de
anemia.
– Ainda, para um indivíduo cuja concentração de hemoglobina esteja abaixo de
seus valores prévios também será considerado anêmico. Mesmo seu nível de
hemoglobina estando dentro do intervalo de referência.
• A partir de então, a tarefa é determinar a causa de base da anemia.
Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• Hemograma é o exame básico do sangue para avaliação das condições
hematológicas.
• Também é importante a avaliação do esfregaço sanguíneo corado.
• A evidência de anemia (redução nos níveis de hemoglobina) deve ser
acompanhada de:
– Avaliação do eritrograma com observação dos índices hematimétricos e do
histograma.
– Exame do esfregaço sanguíneo.
– Contagem de reticulócitos.
– Leucograma.
– Plaquetograma.
• O exame do esfregaço evidencia alterações não detectadas pelo
equipamento– índices hemarimétricos são valores médios.
• O histograma pode evidenciar alterações morfológicas de volume –
anisocitose.
Diagnóstico Laboratorial das Anemias
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Diagnóstico Laboratorial das Anemias Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• O VGM e a CHGM são importantes para determinar o tipo morfológico de
anemia.
• Macrócitos policromáticos (com ou sem eritroblastos) sugerem
eritropoiese aumentada–hemorragia aguda ou hemólise.
– Histórico de perda sanguínea – acidente, perfuração, fratura exposta, úlcera
ativa, menstruação excessiva, mioma, câncer de intestino, parasitose.
– Evidência de hemólise – icterícia, esplenomegalia, excesso de urobilinogênio
(extravascular); hemoglobina livre, hemoglobinúria (intravascular).
• Poiquilócitos, drepanócitos, esquisócitos e esferócitos são achados
sugestivos de anemia hemolítica.
• Células em alvo podem ser encontradas nas hemoglobinopatias
(talassemias, doença da hemoglobina C, D, E), nas anemias microcíticas
hipocrômicas (menor quantidade) e na doença hepática e esplenectomia
(sem microcitose).
• Ponteado basófilo fino (precipitado de RNA) significa eritropoiese
aumentada– eritrócitos policromáticos.
Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• Ponteado basófilo grosseiro sugere anormalidade na síntese de
hemoglobina – anemia megaloblástica, talassemias, anemia refratária,
envenenamento por chumbo.
– Microcitose com ponteado basófilo exclui diagnóstico de anemia ferropriva e
sugere talassemias ou envenenamento por chumbo.
• Combinação de macrócitos ovalados e neutrófilo plurissegmentados
indicam existência, muito provável, de anemia megaloblástica.
• Anormalidades de leucócitos e plaquetas podem indicar doenças do
sangue:
– Leucemia linfocítica crônica.
– Anemia hemolítica compensada.
– Anemia megaloblástica em estágio inicial.
– Anormalidades de eritrócitos – eliptocitose, esferocitose.
– Anomalias de leucócitos – mielodisplasias, anomalia de Pelger-Hüet.
• A escolha de procedimentos para investigação posterior dependerá do
tipo morfológico de anemia.
Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• Anemia microcítica hipocrômica–VGM e CHGM reduzidos:
– HGM costuma estar bastante reduzido.
– Defeito quantitativo na síntese de hemoglobina.
• Anemia ferropriva – perda de ferro maior que a ingesta (consumo das
reservas).
• Talassemias – redução na velocidade de síntese de hemoglobina
(hereditária).
• Anemia de doença crônica – infecção crônica, neoplasia, doença de
colágeno (desvio do ferro).
• Anemia sideroblástica – incapacidade de aproveitamento do ferro
(hiperplasia eritróide medular).
– Avaliação do metabolismo do ferro – diferenciação das anemias microcíticas
hipocrômicas.
– Ponteado basófilo e ferro sérico normal são indicativos de talassemia –
eletroforese de hemoglobina para determinar o tipo de talassemia.
– Ponteado basófilo grosseiro, ferro sérico e ferritina aumentados são sugestivos
de anemia sideroblástica – avaliação medular evidencia sideroblastosem anel.
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Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• Anemia normocítica normocrômica–VGM e CHGM normais:
– Anemias de causas variadas.
– Avaliação da eritrocinética – índice de produção de reticulócitos (IPR) e
avaliação da medula óssea.
– IPR < 2 – resposta medular inadequada:
• Sem evidências de hemorragia ou hemólise.
• Avaliação da medula óssea.
• Medula hiperplásica e liberação deficiente de células para o sangue – anemia
refratária idiopática.
• Baixa contagem de reticulócitos – estimulação inadequada da medula
(hipotireoidismo, hipopituitarismo, doença renal).
• Redução ou ausência de eritropoietina– insuficiência renal crônica.
• Eritropoietina normal – hipotireoidismo ou hipopituitarismo (menor necessidade
de oxigenação com menor produção de hemoglobina, metabolismo reduzido).
• Hemácia com sobrevida ligeiramente diminuída – anemia de doença crônica
cursando com normocitose e normocromia (anemia leve encoberta pela doença de
base).
• Incapacidade da medula em responder à eritropoietina – dano medular por
substância química, infiltração da medula (neoplasia, fibrose).
Diagnóstico Laboratorial das Anemias
– IPR > 2 – medula alcançou resposta ótima:
• Procurar evidências de hemorragia ou hemólise.
• Hiperplasia eritróide medular, bilirrubina indireta e urobilinogênio urinário
aumentados–hemólise extravascular.
• Hemoglobina plasmática aumentada, hemoglobinúria e hemossiderinúria –
hemólise intravascular.
• Teste de antiglobulina direta (TAD)– determinar mecanismo imunológico envolvido.
• Fragilidade osmótica 37ºC antes e após 24 horas, estudos familiares – esferocitose
e estomatocitose hereditárias (defeito de membrana).
• CHGM elevada (hipercromia)– sugestiva de esferocitose hereditária.
• Dosagem de G6PD e PK – anemia hemolítica não esferocítica (deficiência
enzimática).
• Eletroforese de hemoglobina e teste de falcização – doença falciforme, doença da
hemoglobina C (hemoglobinopatias).
• Eletroforese de hemoglobina e pesquisa de inclusões de HbH – talassemia-b major
e intermedia (hemoglobinopatias hemolíticas).
• Pesquisa de corpúsculo de Heiz e de autoanticorpos, triagem para G6PD – anemia
hemolítica induzida por drogas.
• Teste de hemólise com sacarose para anemia hemolítica obscura – hemoglobinúria
paroxística noturna (HPN).
Diagnóstico Laboratorial das Anemias
• Anemia macrocítica– VGM aumentado:
– Anemia normocrômica – aparência do esfregaço e CHGM normal.
– HGM está elevado.
– Macrócitos ovalados e neutrófilos plurissegmentados são sugestivos de
anemia megaloblástica.
– Dosagem de vitamina B12 (cobalamina) e/ou folato reduzidos – anemia
megaloblástica.
– Aspirado de medula óssea para confirmar megaloblastose:
• Medula megaloblástica (alterações de precursores mielóides) –
relacionada à deficiência de cobalamina e folato (pancitopenia).
• Medula não megaloblástica – investigar outras condições associadas com
macrocitose (doença hepática, anemia hemolítica aguda, hipotireoidismo,
alcoolismo, anemias hipoplásticas, anemias refratárias com medula
hiperplástica).
Manifestações Gerais
• Considera-se a presença de anemia quando a concentração de
hemoglobina ou hematócrito encontram-se abaixo do limite inferior de
95% da amplitude de referência.
– Mas se um indivíduo cuja hemoglobina encontra-se dentro dos valores de referência,
mas abaixo de seus próprios valores de referência deve ser considerado anêmico.