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INSTITUTO CIMAS
PÓS GRADUAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
LYHARY FERNANDES SHU JEN CHIU
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA DIAGNOSTICO
DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
São Paulo
2018�
LYHARY FERNANDES SHU JEN CHIU
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA DIAGNOSTICO
DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Pós-Graduação em Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear.
Orientador:
Prof. Rodrigo Turri
 
São Paulo
2018
RESUMO
O intuito desta revisão bibliográfica que aborda o tema: Angiotomografia Computadorizada para diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é descrever como essa patologia procede e mencionar de forma sucinta o diagnóstico com protocolos, medicamentos (contraste iodado) e equipamentos a ser utilizado. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma síndrome clínica e fisiopatológica causada pela obstrução de um ou mais vasos da circulação pulmonar por um ou mais êmbolos. Em 90% dos casos os êmbolos são originados em sítios de trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores. Nesta revisão será abordado alguns estudos sobre a patologia e suas, vantagens e desvantagens perante a este diagnóstico. O principal objetivo deste trabalho é descrever como ocorre o diagnóstico na Angiotomografia Computadorizada e desenvolvimento da patologia Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Passando por estudos tecnológicos e científicos, que levam este método de diagnóstico de forma menos invasiva, utilizados nos dias de hoje. A pesquisa feita neste trabalho tem como base dados científicos, como livros, revistas, jornais e periódicos científicos. Esse estudo monográfico exerce métodos sobre a patologia Tromboembolismo Pulmonar. Levando a realização de uma avaliação crítica do conteúdo levantado para a elaboração do trabalho, com o emprego de técnicas meta análises.
Palavra-chave: Angiotomografia Computadorizada de Tromboembolismo Pulmonar; Diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar; TEP.
Abstract
The purpose of this bibliographic review is to describe how this pathology proceeds and to briefly mention the diagnosis with protocols, medications (iodinated contrast) and equipment to be used. Pulmonary thromboembolism (PTE) is a clinical and pathophysiologic syndrome caused by obstruction of one or more vessels of the pulmonary circulation by one or more emboli. In 90% of cases, the emboli originate in sites of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs. In this review will be approached some studies about the pathology and its advantages and disadvantages in relation to this diagnosis. The main objective of this work is to describe how the diagnosis occurs in the Computerized Angiotomography and development of the pathology Pulmonary Thromboembolism (PTE). Going through technological and scientific studies, which take this method of diagnosis less invasively, used these days. The research done in this work is based on scientific data, such as books, magazines, newspapers and scientific journals. This monographic study exerts methods on the pathology Pulmonary Thromboembolism. Taking the realization of a critical evaluation of the content raised for the elaboration of the work, with the use of techniques meta analyzes.
Key-words: Pulmonary Thromboembolism Computerized Angiography; Diagnosis of Pulmonary Thromboembolism; TEP.
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SUMARIO
1. Introdução………………………………………..…………………………………..…........1
2. Objetivo…………………………………………………………………………………….….1
3. Revisão bibliográfica……………………………………………………………………...….1
 3.1. Sinais e sintomas……………………………………………………………...……...….2
 3.2. Tratamento………………………………………………………………….…………….3
 3.3 Diagnóstico de Angiotomografia Computadorizada………………..……....………....3
4. Materiais e mêtodos………………………………………………………………….…........6
5. Resultados…………………………………...………………………………………………..6
6. Consultados………………………………………………………………............................6
7. Referência…………………………………………………………………………...……......7
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INTRODUÇÃO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma síndrome clínica e fisiopatológica causada pela obstrução de um ou mais vasos da circulação pulmonar por um ou mais êmbolos. Em 90% dos casos os êmbolos são originados em sítios de trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores, principalmente da coxa e pelve. O TEP por ser uma síndrome com sinais e sintomas pouco específicos de difícil diagnóstico apesar da gama de exames complementares que podem ser utilizados para o diagnóstico, que por sua vez são na grande maioria o diagnóstico por imagem, bem como a angiotomografia computadorizada. (POVOA 2007)
O tromboembolismo pulmonar consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de êmbolos nas artérias pulmonares segmentares e/ou subsegmentares. Geralmente são originados da circulação venosa sistêmica que constitui o tromboembolismo venoso (TEV) no qual a trombose venosa profunda (TVP) é o evento básico e o tromboembolismo pulmonar (TEP) a principal complicação aguda. (ALVARES et al, 2003).
É uma complicação do tromboembolismo venoso (TEV) e trombose venosa profunda (TVP), são essas, as principais causas de TEP no qual os fatores de riscos das causas citadas são: idade aumentada (acima de 50 anos), imobilização prolongada, histórico de TEP, anestesia (mais frequente em anestesia geral), gravidez, neoplasias (maior índice em neoplasias malignas de pâncreas, pulmão e mamas), estado de hipercoagulabilidade, cirurgias, obesidade, varizes em membros inferiores e anticoncepcionais. (POVOA 2007)
A imobilização prolongada devido a traumas em membros inferiores principalmente é um grande fator de risco, devido o impedimento de atividade muscular prejudicando o retorno venoso, sendo a rede venosa dos músculos sóleo e gastrocnêmio a mais lenta, onde se originam a maior parte dos trombos (POVOA 2007).
OBJETIVO
Identificar e apresentar a forma de diagnóstico por imagem, Angiotomgrafia Computadorizada. E descrever de forma sucinta sobre a patologia Tromboembolismo Pulmonar (TEP), os sinais e sintomas da doença.
REVISÃO BIBLIOGRAFICA
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas do TEP são geralmente inespecíficos, dificultando o diagnóstico. Entretanto, os principais sinais são dispnéia e taquipnéia (freqüência respiratória acima de 20 respirações por minuto). Os sintomas dependem também da localização e tamanho do êmbolo, podendo haver demais sintomas e sinais que podem ocorrer em maior ou menor freqüência. Na grande maioria a dor torácica e dispneia estão presentes, sendo presentes em 73% dos pacientes a dispneia e 66% a dor torácica segundo estudo realizado pelo PIOPED (Propesctive Invastigators of Pulmonary Embolism Diagnosis) (CARAMELI 2004).
TRATAMENTO
O tratamento do TEP baseia-se principalmente na administração de anticoagulantes orais ou por outras vias de administração. Em casos de embolia maciça o tratamento pode ser cirúrgico através do embolectomia para os pacientes que não responderam a embrólise provocada pela administração de anticoagulantes. Devido à gravidade do estado de embolia a taxa de mortalidade desse procedimento é alta. Um anticoagulante de rápido efeito como a heparina não fracionada (HNF), é muito eficaz, pois está diretamente relacionada com a ligação da enzima antitrombina III, que impede a formação de novos trombos e permitindo que mecanismos endógenos fibrinolíticos lisem o coágulo já formado.
O tempo de tratamento, em geral, é de cinco a sete dias, coincidindo com o tempo necessário para se alcançar adequada anticoagulação com o uso de anticoagulantes orais que devem ser iniciados tão logo até que cheguem a níveis normais de TTPa (Tempo tromboplastina parcial ativada). (CARAMELI 2004)
O filtro de veia cava é um procedimento utilizado para prevenção do TEP em pacientes com contraindicaçõesa anticoagulantes e/ou sobre recorrência do TEP. (CARAMELI 2004)
DIAGNÓSTICO DE ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR
Com a chegada da tomografia computadorizada espiral em meados dos anos 90 tornou-se este um exame de elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico de TEP, devido a sua alta velocidade de varredura tornando possível a análise do pico máximo de opacificação do contraste injetado. Com a introdução da tomografia multislice a acurácia que permite melhor avaliação das artérias pulmonares segmentares e subsegmentares. (SILVA et al 2004).
Na interpretação das imagens de TC os achados característicos são: defeito de enchimento parcial central ou periférico circundado por um halo de contraste e defeito de preenchimento total com obstrução do vaso avaliado. Há a necessidade de avaliação vascular e parenquimatosa, como o aumento de diâmetro da artéria quando totalmente obstruída e na janela de parênquima a avaliação de achados complementares como identificação de opacidade triangular e base pleural onde indica a presença de infarto pulmonar ou hemorragia distal ao embolismo bem como atelectasias que são frequentemente identificadas nos exames de pacientes com TEP. (SILVA et al 2004).
A Angiotomografia computadorizada é feita pela tomografia computadorizada multi-slice, que se utiliza raios-X para produzir imagens sequenciais (em fatias) de acordo com estruturas do corpo. A angiotomografia é similar à tomografia computadorizada convencional, as diferenças são a precisão e a qualidade das imagens geradas em relação aos vasos sanguíneos e a duração extremamente curta do exame. O contraste iodado usado no exame é HenetiX® 350, assim realçando para criar imagens detalhadas dos vasos sanguíneos. Podendo ser utilizadas no diagnóstico de estreitamento ou obstrução das artérias pulmonares. A punção venosa do paciente preferencialmente ser calibrosa, pois o fluxo de contraste varia entre 4,0 a 5,0 ml/segundos, pois assim evitamos extravasamentos. Anamnese é primordial nos casos de pacientes com algum histórico de reações alérgicas. Paciente em decúbito dorsal, com braços acima da cabeça. Aquisição e programação feita entre tiroide até glândulas adrenais. Nos equipamentos mais novos, podemos utilizar um marcador, chamado geralmente de ROI, focalizando ele no tronco pulmonar, onde vemos o contrate iodado entrando pelas artérias, não usar a aorta como referência e sim a ascendente. Pedir para o paciente rapidamente fazer uma apneia respiratória, e começamos a fazer os cortes utilizando os multi-detectores para fazer as imagens. Em preparação ao exame, é necessário fazer um jejum de sólidos e líquidos por aproximadamente 4 horas. O uso de medicamentos normalmente não precisa ser suspenso, além da metformina (suspender dois dias ante ou dois dias depois do exame). Mas o melhor, é sempre consultar o médico para confirmar tais instruções. Na angiotomografia computatorizada é possível fazer reconstruções em 3D, assim facilitando e permitindo a localização e a avaliação do grau de obstrução, servindo também para controlar a evolução do paciente. (SUSANA 2012)
A angiotomografia computatorizada pulmonar serve também ás medidas pressóricas da artéria pulmonar, ventrículo e átrio direito, que complementam o diagnóstico. Após a realização da angiotomografia, o paciente pode imediatamente retomar suas atividades normais. Recomenda-se apenas a ingestão de mais líquidos do que da rotina comum, para acelerar a excreção do agente de contraste iodado e evitar a desidratação.
A venografia de membros inferiores (angiotomografia de membros inferiores) também pode ser proposta como diagnóstico complementar na avaliação de TVP em pacientes com suspeita de TEP. O exame é realizado junto com a angiotomografia de tórax utilizando-se da mesma injeção de contraste e tem sensibilidade e especificidade para mais procurar de trombos, porém acrescenta grande quantidade de radiação ao exame. Por isto, sempre solicitado dependendo da viabilidade e necessidade de cada paciente. (VOLPE et al 2010)
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo realizado através da pesquisa bibliográfica de caráter exploratório e descritivo. Para a realização da mesma foi efetuado um levantamento de publicações científicas relacionadas com a temática da pesquisa.
Os critérios de inclusão dos artigos foram estabelecidos da seguinte maneira: ser artigo de pesquisa publicado em periódicos nacionais em língua portuguesa, indexados em bases de dados, ter sido publicado no período de 2003 a 2017 e os que atendiam aos objetivos do estudo.
Os descritores como indexadores da busca registrados na Bireme foram: tromboembolismo pulmonar agudo, diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, TEP, diagnóstico por imagem.
Foram consultadas as bases de dados informatizadas: LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), o Portal SCIELO (Scientific Eletronic Library On line) entre outros.
Durante a coleta e análise dos artigos foram encontrados 356 artigos e selecionadas 15 publicações que atendiam aos objetivos propostos, sendo excluídos os que na leitura do resumo não apresentavam relação com o tema da pesquisa.
Para síntese e análise do material foram realizados os seguintes procedimentos: leitura exploratória, que constitui na leitura do material para saber do que se tratavam os artigos; leitura seletiva, que se preocupou com a descrição e seleção do material quanto a sua relevância para o estudo; leitura crítica e reflexiva que buscou por meio dos dados a construção dos resultados encontrados.
RESULTADOS
Neste presente estudo podemos observar que o eame padrão-ouro para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é a angiotomografia computadorizada. Estes vão ser utilizados de acordo com os algoritmos apresentados neste trabalho a fim de diminuir carga de radiação, aumentar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico e aumentar a rapidez na exclusão ou afirmação do diagnóstico (SILVA et al 2004).
Com o avanço da tecnologia na tomografia computadorizada em meados dos anos 90 nota-se um aumento da acurácia do exame para o diagnóstico de TEP, tendo maior sensibilidade e especificidade sendo ainda um dos exames de imagem mais rápidos e de melhor qualidade de avaliação (SILVA et al 2004).
A angiotomografia computadorizada tem como ponto negativo o alto índice de dose efetiva de radiação.
O resultado geral desse trabalho foi desenvolver uma pesquisa que permita, extrair ativos de conhecimento a partir de bases textuais, como livros, artigos científicos, entre outros. Com a perspectiva de expandir os conceitos que envolvem a patologia Tromboembolismo Pulmonar. No entanto, ressalto que de acordo com os dados coletados, foi possível identificar outros métodos de diagnósticos, assim sendo focado na Angiotomografia Pulmonar.
CONCLUSÕES
Conforme exposto e abordado nesse estudo conclui-se que para o diagnóstico rápido e assertivo do TEP é necessária grande atenção a suspeita clínica. Assim torna-se possível a utilização da angiotomografia computadorizada disponível. É possível afirmar que com o desenvolvimento da tecnologia dos aparelhos de diagnóstico por imagem e a facilidade de acesso aos mesmos, o diagnóstico de TEP pode ser realizado de forma mais rápida e eficaz.
Nota-se uma grande vantagem na realização de exames em angiotomografia computadoriza devido a rapidez e resolução de imagens sendo possível a visualização e avaliação das artérias pulmonares, segmentares e subsegmentares com a possibilidade de identificar e quantificar o embolo e encontrar com precisão sua localização. Apesar de todas essas vantagens ainda existe a desvantagem da emissão de radiação.
Por fim, de acordo com os estudos realizados, vários dos processos tecnológicos e das pesquisas científicas, tem como função o conhecimento e aprimoramento de evoluir o diagnóstico rápido e preciso, sobre saúde do paciente.
REFERENCIAS
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Figura 1. Reconstrução em coronal. Exame realizado em aparelho helicoidal “multi-slice”, demonstrando trombo segmentar no lobo inferior esquerdo (seta).
Figura 2. Trombo na artéria pulmonar direita, visualizado com falha de enchimento (seta).
Figura 3. TEP com hipertensão arterial. Falha de enchimento na artéria pulmonar esquerda (seta) e dilatação das artérias pulmonares.
Figura 4. Trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo. Demonstrada pela presença do trombo (seta), ocluindo a veia poplítea.
Corte coronal com reconstrução MIP com trombo no ramo superior esquerdo.
Corte coronal com reconstrução MIP com trombo no ramo superior esquerdo.