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PATOLOGIA – 10/08/17 – Laíza Pires INFLAMAÇÃO AGUDA Aula 2 Inflamação Aguda é uma reação do corpo, do organismo, a um estímulo. É uma defesa, uma proteção de algo que está desencadeando esta reação. É uma resposta do organismo a um agente etiológico capaz de causar um estímulo e esse agente pode ser qualquer um existente. Isso quer dizer que existe algo estimulando o organismo a reagir com uma resposta inflamatória. Considerando a Etiologia, ou seja, o que pode ser a causa de agredir o organismo e desencadear uma resposta inflamatória, os agentes etiológicos são as toxinas, os corpos estranhos (como uma farpa, por exemplo), os agentes infecciosos (bactérias, vírus, parasitas), etc. Agentes Biológicos → Vírus, bactérias, fungos, parasitas, qualquer agente infeccioso capaz de gerar uma agressão e levar a uma reação inflamatória. Agentes Físicos → Corpos estranhos (ex.: farpa), agressões mecânicas. Não são agentes infecciosos, ou seja, não estão no organismo causando uma infecção e sim são agentes externos. Agentes Químicos → Através de medicamentos (substâncias iatrogênicas), substâncias tóxicas ingeridas ou agentes químicos metabólicos endógenos ou exógenos. Alguns alimentos e até mesmo o álcool, dependendo da quantidade, podem se tornar tóxicos no metabolismo e gerar alterações lipídicas, proteicas, etc. Alterações Metabólicas → Podem levar a alterações com toxinas que vão levar à morte celular. Lesões Traumáticas → Agentes físicos, mecânicos, térmicos, traumas, radiações, onde não há agente etiológico presente no organismo. A etiologia da resposta inflamatória nesse caso é a lesão tecidual. Como agente térmico pode-se considerar queimaduras térmicas (sejam elas por alta ou baixa temperatura), solares, etc. As radiações são importantíssimas pois podem sim causar respostas inflamatórias. Doenças Autoimunes → Existe algo presente no próprio organismo que está causando a agressão. Células Cancerígenas / Neoplasia → Uma celula cancerígena em si não desencadeia uma resposta inflamatória, mas sim a própria neoplasia pois ela pode levar a alterações que vão levar à isquemia, redução do fluxo sanguíneo, e à necrose tecidual. A reação inflamatória acontece por consequência da proliferação neoplásica, por alterações metabólicas inflamatórias. O que todos os agentes etiológicos têm em comum é a capacidade de causar uma inflamação por uma lesão celular, mas não qualquer lesão celular, ou seja, ela tem que ser capaz o suficiente para desencadear um estímulo. Alguma coisa vai ter que estimular o organismo para ele saber que ele precisa ter uma resposta inflamatória. Então pode-se concluir que a reação inflamatória é super comum e está presente em muitas situações de agressão. A inflamação aguda é uma resposta aguda eminentemente vascular , ou seja, no organismo ocorre nos tecidos vascularizados, o que quer dizer que pode ocorrer em qualquer parte do corpo. É a resposta de um organismo vivo à uma agressão feita por qualquer agente etiológico supra citado desde que ele (agente etiológico) seja capaz de desencadear um estímulo adequado e causar uma lesão celular. Porém, nem todas vez que houver lesão celular haverá resposta inflamatória. A resposta inflamatória só acontecerá quando a agressão for forte o suficiente para liberar Mediadores Químicos . A importância dos Mediadores Químicos na resposta inflamatória é ativar o mecanismo de defesa, iniciando a resposta inflamatória, sinalizando a alteração circulatória, e eliminando o agente agressor. Isso quer dizer que o objetivo da resposta inflamatória é eliminar o agente agressor. INFLAMAÇÃO AGUDA → TECIDOS VASCULARIZADOS AGENTE ETIOLÓGICO → ESTÍMULO → LESÃO CELULAR AGRESSÃO FORTE → RESPOSTA INFLAMATÓRIA → LIBERAÇÃO DE MEDIADORES QUÍMICOS → ELIMINAÇÃO DO AGENTE AGRESSOR A Mediação Química da Inflamação é o que é verdadeiramente capaz de desencadear a resposta inflamatória. Sem mediadores químicos a inflamação não tem resposta inflamatória. Os mediadores químicos são responsáveis não só pelo início dos eventos inflamatórios, mas também pela manutenção dessa resposta inflamatória. O estímulo da lesão tem que ser suficientemente intenso para que haja uma concentração de mediadores químicos suficiente para que o organismo responda aos eventos inflamatórios. Concluindo: o que causa verdadeiramente a inflamação são os Mediadores Químicos. Os mediadores químicos são liberados através da interação dos diversos agentes etiológicos com o organismo causando uma lesão suficiente para que tenha a liberação desses mediadores em concentração eficaz. Também é possível ter uma reação inflamatória com liberação de mediadores químicos sem ter um início desencadeado por lesão celular, através da sinalização dos receptores de algumas células, que são então ativadas quando necessário, assim como o mecanismo de reação imune. Essas são reações de hipersensibilidade, onde há estímulos de ativação celular e essas células ativadas liberam mediadores químicos, desencadeando a resposta inflamatória (o livro do Brasileiro Filho chama de Alarminas). Para entender melhor: existe uma lesão e essa lesão está associada à liberação de mediadores químicos ou uma ativação celular que não precisa de lesão (mas o denominador comum é o mediador químico). Mas em princípio há uma lesão que não leva à liberação de mediadores químicos. Por exemplo, uma lesão celular é causada em um tecido, mas para essa lesão celular ter uma resposta inflamatória ela precisa ser de grande intensidade. Mas se essa intensidade for muito forte, ela pode causar até a morte celular. Essa morte celular, em uma definição morfológica, se traduz pelo termo de Necrose. Se há uma necrose, há a liberação de mediadores químicos e por consequência uma resposta inflamatória. TECIDO NECRÓTICO → MEDIADORES QUÍMICOS → RESPOSTA INFLAMATÓRIA Porém, se a lesão for de pequena intensidade ela pode ser reversível, ou seja, ela não causa a necrose (morte celular), logo não estimula a liberação de mediadores químicos e por isso não vai haver inflamação . NEM TODA LESÃO CELULAR ESTÁ ASSOCIADA À INFLAMAÇÃO Por outro lado, pode sim haver reação inflamatória sem que haja necrose. Pode haver um estímulo de ativação como uma proteção contra um agente infeccioso. Pode haver também uma reação alérgica (imunológica) onde não está havendo a morte celular. Nem toda morte celular (Apoptose) leva à uma resposta inflamatória, pois existe a morte celular programada, que ocorre no organismo o tempo todo, como mecanismo de renovação celular. Logo essas mortes celulares não ativam os mediadores químicos e não desencadeiam, portanto, a reação inflamatória. APOPTOSE → NÃO HÁ RESPOSTA INFLAMATÓRIA Em uma agressão física, mecânica, não é o local exato da agressão que está inflamado, mas sim o tecido vivo vascularizado que está no seu entorno, pois no local houve provavelmente a morte celular (necrose) e a inflamação acontece em volta da lesão para recuperar esse tecido lesionado. Essas células lesionadas começam a liberar substâncias intracelulares, como o DNA e o RNA, que funcionam como sinalizadores, uma vez que só são liberadas quando a célula está sofrendo necrose (a célula está morrendo mas ainda está ativa metabolicamente). Ou seja, essas substâncias (alarminas) começam a sinalizar quimicamente para o tecido do entorno que suas células estão sofrendo necrose e precisando de defesa e resposta de mecanismos inflamatórios. NECROSE → LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS INTRACELULARES → RESPOSTA INFLAMATÓRIA Considera-se que um ser humano está morto quando há a morte cerebral. Porém mesmo com o cérebro inativo, seus órgãos como coração,rim, etc, podem ainda estar funcionando. Da mesma forma acontece com a célula, que pode estar morta mas ainda ter sua mitocôndria e seu retículo endoplasmático, por exemplo, funcionando. O ponto irreversível da morte celular é a ruptura da membrana plasmática. Isso quer dizer que enquanto não houver a ruptura da MP, a célula pode estar morrendo, mas ainda liberando mediadores químicos, que são as chamadas Sinalizadoras ou Alarminas, para que o organismo perceba a necessidade de defesa naquele local. Na imagem ao lado é possível perceber a área necrosada e a inflamação ocorrendo no entorno. → A intensidade, a localização e a distribuição (raio) da inflamação vai depender justamente da intensidade, da localização e da distribuição desses mediadores que estão associados à distribuição da lesão. Essa lesão pode ser localizada em um ponto ou pode estar distribuída em vários pontos. O tecido ao redor da necrose vai responder aos estímulos não só desencadeando uma resposta inflamatória como também a amplificando, pois as células deste tecido conjuntivo ao redor da necrose, uma vez ativadas, também vão liberar mediadores químicos. Ou seja, a liberação desses mediadores inicia-se no tecido necrosado, mas continua no tecido ao redor enquanto as células necróticas também estiverem liberando- os. O tecido que está inflamado também sofre alterações. Esses eventos vasculares também geram mediadores, que são muitos e muito importantes. OBJETIVO DA INFLAMAÇÃO → ELIMINAR O AGENTE AGRESSOR Para uma reação inflamatória ter um efeito protetor, eficaz, ela tem como função ser capaz de eliminar o agente agressor, uma vez que, se esse agente agressor continuar ali, ele vai continuar agredindo e matando as células. Então deve-se fazer com que essa agressão pare eliminando o agente agressor. Porém, nem sempre a reação inflamatória é capaz de eliminar esse agente, então nesses casos o que o organismo faz é isolar esse agente, esse corpo estranho. Um agente físico, biológico que está causando um trauma, mas está presente no organismo e não foi eliminado, como uma farpa, um espinho, etc, será isolado pelo organismo pra que não cause mais lesão. No caso de um agente químico, pode-se diminuir a concentração através de uma diluição. Pode-se tentar inativá-lo ou modificá-lo de forma que ele não seja mais capaz de agredir o organismo. Respostas importantes da reação inflamatória: → Eliminar o agente agressor; → Isolar o agente agressor caso ele não tenha sido eliminado; → Diminuir a concentração através de uma diluição; → Inativar / neutralizar o agente causal (agente agressor); → Reconstruir a área necrótica. Então a reação inflamatória tem como objetivo defender o organismo eliminando, isolando, inativando, neutralizando ou diluindo o agente causal. Porém, nem sempre o agente causal está presente, como por exemplo em um trauma. Se for um soco, o agente etiológico será a mão e esta não estará presente no local da inflamação após o trauma, como uma farpa estaria, por exemplo. A reação inflamatória também tem como objetivo reconstruir a área necrótica. Para isso, o tecido necrótico terá que ser removido e o tecido será reconstruído, recuperado. Se a agressão que estimula a reação inflamatória for pequena, a inflamação durará pouco tempo. Porém, se essa agressão for intensa, ou o organismo não for capaz por algum motivo de combater esse agente logo de início, essa inflamação demorará mais tempo. A maioria das reações inflamatórias são inflamações agudas, uma vez que a toda hora o corpo sofre pequenos traumas e agressões que às vezes nem são sentidas por serem cotidianas. Com relação à ingestão de antiinflamatórios : A inflamação é importante, benéfica, fundamental e uma resposta protetora à agressão, mas como em tudo tem que existir o equilíbrio. Muitas vezes a reação inflamatória é desnecessária porque ela está acontecendo e não tem nenhum desses objetivos supra citados presente. Por exemplo, uma reação alérgica. Supondo que o indivíduo tenha alergia a um produto químico, ao entrar em contato com esse produto, ele teria uma reação alérgica. Mas no caso não é o produto que está agredindo o indivíduo e sim o próprio corpo. Ele está causando na verdade a liberação de mediadores químicos mas não está causando diretamente a inflamação. O que está causando é um estímulo de ativação celular com resposta imunológica que o organismo reconhece como um corpo estranho, desencadeia uma hipersensibilidade no caso de reação imediata com imunidade celular associada, causando a liberação de citocina, liberação de mediadores químicos, histamínicos, de células ativadas. Uma reação alérgica não é causada por um agente químico físico ou biológico, mas sim por um agente imunológico, por um desequilíbrio da resposta imunológica, que fica fazendo estímulos para os mediadores químicos sem necessidade. Então não está tendo agressão com morte celular naquele momento, mas a intensidade dos eventos inflamatórios pode agredir o organismo. Toda reação inflamatória é potencialmente capaz de agredir o organismo. Logo, a reação inflamatória pode ser sim danosa ao organismo e nesse caso o antiinflamatório se faz necessário para interromper esse mecanismo. Existem outras situações em que a inflamação não tem o objetivo de defesa mas está acontecendo, e nesse caso a infecção é a agressão, como por exemplo em uma doença autoimune. Não há objetivo em ter uma agressão imunológica contra o próprio tecido, logo não existe benefício, só um desequilíbrio. Nesse caso a inflamação só está causando uma doença que deve ser curada. Então em algumas situações a reação inflamatória está acontecendo por um estímulo que não é de defesa e em outras situações ela está causando lesão celular. Isso quer dizer que existem mediadores químicos que causam lesão na tentativa de eliminar o agente e acabar matando células ao redor. Então a inflamação não é de todo inócua (inofensiva), se houver um desequilíbrio ela pode causar a morte celular. Tudo que tem um estímulo no organismo precisa ser equilibrado; da mesma forma que há elementos responsáveis por desencadear esse eventos (controles, sistemas fisiológicos), outros que causam a inflamação e ainda os mediadores químicos. À medida que os objetivos vão sendo alcançados e diminui-se a intensidade da inflamação, esses mediadores precisam ser inativados. Isso acontece através dos estímulos antiinflamatórios do próprio organismo, de mediadores antiinflamatórios, que são antagônicos, para manter o equilíbrio. Existem situações em que se o indivíduo tiver a exacerbação de estímulos inflamatórios em relação aos estímulos antiinflamatórios, eles são reduzidos. Da mesma forma o contrário. Nesta tentativa de equilíbrio pode haver sim morte celular. As Doenças Inflamatórias estão presentes em qualquer área da medicina pois podem acontecer em qualquer tecido vivo vascularizado. Se o indivíduo tiver uma inflamação no tecido cutâneo (pele), por exemplo, ele tem a chamada Dermatite Alérgica. Da mesma forma, se ele tiver uma inflamação na conjuntiva, ele tem uma Conjuntivite. O sufixo ITE quer dizer inflamação e o prefixo é o local onde ela ocorre: sinusite, bronquite, foliculite, bursite, otite, apendicite, cistite (bexiga), glomerulonefrite, colite, etc. NEM TODA INFLAMAÇÃO HÁ UMA INFECÇÃO NEM TODA INFECÇÃO É UMA INFLAMAÇÃO Quando o indivíduo tem uma inflamação nem sempre há infecção. Porque na etiologia nem sempre tem o agente tóxico que causa a inflamação. Nem toda infecção está associada a uma reação inflamatória, ou seja, nem toda infecção é uma inflamação. Porque o agente infeccioso pode estar no organismo masnão necessariamente gerar uma reação inflamatória. Ele pode até estar se reproduzindo no organismo mas sem causar danos teciduais suficientes para a liberação de mediadores químicos que causam a inflamação. Porém não desenvolver a doença não quer dizer que o paciente não tenha a infecção, por exemplo, o paciente pode nunca ter desenvolvido a doença da rubéola, mas pode ter tido sim a infecção, só que ela não se desenvolveu. Para ter a inflamação deve-se ter o agente infeccioso causando necrose tecidual para liberação dos mediadores. ALTERAÇÕES QUÍMICAS Em um atendimento clínico, por exemplo, procura-se identificar através da anamnese as características que vão permitir identificar algumas das inúmeras doenças inflamatórias existentes. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS INFLAMAÇÕES Manifestações Locais Dor Edema (tumor) Hiperemia (eritema / rubor) Hipertermia (calor) Perda da Função * São chamados de Sinais Cardinais da Inflamação Aguda. * A hiperemia pode ser chamada de eritema quando acontecer em região cutânea ou mucosa. Manifestações Sistêmicas Náusea Mialgia Astenia Adinamia Anorexia Sonolência Síndrome febril Febre Linfadenite (Inflamação dos linfonodos) * Não se utiliza tumor por estar associado hoje em dia a uma proliferação neoplásica. * O Edema, a Hiperemia e a Hipertermia são alterações vasculares. * Anorexia → Falta de apetite. * Astenia → Cansaço. A hiperemia ativa está diretamente relacionada com a hipertermia, uma vez que há o aumento da circulação / fluxo sanguíneo no local, aumentando sua temperatura e por consequência desse aumento da circulação, a coloração fica mais avermelhada por conta do aumento das hemoglobinas. A Perda da Função é fundamental pois muitas vezes a sensação dolorosa pode não ser a manifestação que o paciente vai apresentar inicialmente. Por exemplo a hepatite não é identificada pela dor, mas por um desconforto. Muitas vezes observa-se a perda da função como por exemplo a icterícia, em que se observa o amarelamento da conjuntiva. Algumas vezes a perda da função está associada à queixa principal do paciente, depende do que está naquele momento incomodando-o. Ela irá depender do exame específico de cada tecido ou órgão acometido. Ela pode estar associada à própria lesão do órgão ou à fatores como por exemplo o edema em si, que aumenta o volume e comprime, a própria dor que leva à perda funcional. A PERDA DA FUNÇÃO É IMPORTANTE PARA O REPOUSO Muitas vezes o paciente tem a perda da função por causa da lesão, mas muitas vezes ela pode estar ajudando no sentido do repouso e de ter a recuperação. Como exemplo de perda da função, no caso de amigdalite ou tonsilite, alguns pacientes chegam com a queixa principal de dor. Porém outros vão ter como queixa principal a dificuldade de engolir ou falar. Manifestações Sistêmicas Alguns pacientes terão ainda, além das manifestações locais, alguma ou algumas manifestações sistêmicas. Numa faringite por exemplo, pode acontecer de ter só as manifestações locais, mas por outro lado haverá o indivíduo que apresentará também manifestações sistêmicas, como febre. Quanto maior a intensidade da resposta inflamatória, mais intensa a inflamação, maior as chances de ter manifestações sistêmicas que estão associadas à mediadores químicos circulantes. Os Indicadores de Inflamação Sistêmica são para paciente com casos de Inflamação Sistêmica, principalmente nos casos de doenças mais graves, onde a inflamação causa agressões. Pode-se solicitar os exames e acompanhar clinicamente esses pacientes e suas infecções. AS MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ESTÃO RELACIONADAS À INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO Muitas vezes o paciente não apresenta quadro das manifestações sistêmicas mas o médico otorrinolaringologista, por exemplo, deve examinar obrigatoriamente as cadeias dos linfonodos da região e muitas vezes o paciente pode ter linfonodos aumentados e dolorosos somente à palpação e não espontaneamente. Isso significa que esse paciente está tendo uma Linfadenite e essa linfadenite significa que o paciente está drenando o tecido que está tendo a reação inflamatória e aqueles linfonodos estão reagindo através de suas células competentes, aumentando a quantidade de células funcionando não só como um filtro mas como uma resposta imune para proteção, uma vez que esses linfócitos estão se proliferando e sendo distribuídos pelo organismo. Existe a Linfadenite Reativa, que produz uma resposta imunológica e a Linfadenite Não Reativa. MANIFESTAÇÕES LOCAIS SÃO IDENTIFICADAS EM EXAME CLÍNICO Septicemia → Infecção no sangue. Existe um agente infeccioso que poderia estar localizado numa determinada região e depois ganha a circulação, o tecido sanguíneo. Pode não ter havido a barreira dos linfonodos locais daí ele se disseminou e o paciente apresenta um quadro de infecção no tecido sanguíneo. Neste caso o paciente tem a ativação que pode acontecer em grande região da circulação como um todo. Isso é muito sério porque na reação inflamatória vão haver os mediadores que causarão uma vasodilatação em uma grande área e levar a uma alteração circulatória. Essas alterações circulatórias, à medida em que se retém mais sangue na microcirculação, pode diminuir o aporte sanguíneo para os órgãos. Como consequência pode levar a um quadro de baixa perfusão que pode levar à falência circulatória e nos casos mais graves evoluir para um Choque Séptico, que é a própria falência circulatória mas que leva o paciente a um estado crítico, entrando numa situação de comunicação sistêmica e pode entrar gradativamente num quadro de falência múltipla dos órgãos, possivelmente levando a óbito. Não necessariamente essas alterações poderão esta associadas somente a um quadro de septicemia, mas é a mais comum. Porém, há também outras alterações inflamatórias que levem à ativação sistêmica de endotélio vascular, como por exemplo um trauma muito grave, pode ter também essas manifestações inflamatórias com inflamação sistêmica na corrente sanguínea. Até o paciente com quadro inflamatório alérgico pode ter insuficiência circulatória num quadro muito intenso que libere mediadores para o que se chama de Choque Anafilático. É um quadro grave, levando da mesma forma à disseminação do tecido vascular. Muitas vezes os antiinflamatórios são necessários para controlar situações onde a inflamação está causando danos no paciente, como no caso da corrente sanguínea. Se uma inflamação ocorre por conta dos mediadores químicos que vão modular uma resposta e vão ser responsáveis por esses eventos, se for preciso interferir nesses eventos, poderão ser usados medicamentos que vão agir nessa mediação química. E para se prescrever um antiinflamatório sabendo o que se está prescrevendo, é preciso saber onde esse medicamento vai atuar e por quê para um paciente prescreve-se antiinflamatório “A” e para outro o antiinflamatório “B”, uma vez que eles agem de maneira diferente e é preciso saber qual é adequado para cada situação. NEM TODA INFLAMAÇÃO PEDE ANTIINFLAMATÓRIO O tipo de medicamento mais vendido do mundo são os antiinflamatórios. Existem inúmeros deles e sua atualização é muito rápida, frequentemente aparecem novos produtos no mercado. Pode-se observar que as pessoas fazem uso deles indiscriminadamente, pois o indivíduo leigo associa inflamação à tomar antiinflamatório, pois eles acreditam que toda inflamação deve ser bloqueada, enquanto na verdade a inflamação também tem sua função benéfica. Entretanto esse consumo excessivo leva os laboratórios a investirem pesado em pesquisas para sempre lançarem um medicamento mais moderno e eficaz. A inflamação pode sim causar danos, mas ela tem um objetivo benéfico. Porémem alguns casos não tem efeito benéfico, como em doenças reumatológicas, onde a própria inflamação é quem está causando a lesão. Daí nesses casos os antiinflamatórios são adequados para o uso. DOR Muitas vezes essas manifestações, dependendo da situação, quando for conversar com o paciente ou examiná-lo, a queixa principal dele pode variar entre qualquer uma das manifestações, mas a dor é muito frequente, principalmente quando o paciente não consegue identificar por ser um órgão interno, daí o médico deve examinar e perceber as características semiológicas da dor. A DOR TEM COMO FUNÇÃO SINALIZAR, PROTEGER E PREVENIR A Dor tem função benéfica uma vez que tem como função avisar, sinalizar, prevenir. Quanto mais intensa a dor, maior o alerta. Se a dor é muito intensa, o paciente vai mais rapidamente buscar auxílio. A inflamação tem diversos graus de intensidade e consequentemente diversos graus de dor / incômodo. Pode-se sentir um incômodo, algo que não é dor, é uma sensação diferente, que pode ser uma reação inflamatória tão pequena que não seja relevante. A dor também é importante para preservar, repousar o local. Se alguma região do corpo está com dor, o indivíduo evita qualquer contato com aquela região e com isso ajuda a prevenir o agravo do quadro. Porém, se o paciente já sabe o que tem e já está se tratando, a dor de certa forma deixa de ter utilidade e então utiliza-se um analgésico ou antiinflamatório para barrar essa dor. Se houver um comprometimento da sensibilidade dolorosa por uma neuropatia, por exemplo, a capacidade de sentir dor diminui e eles perdem essa proteção e acabam tendo lesões por falta dessa sinalização da dor. A pessoa se machuca, se queima, se corta e não sente. Como exemplo clássico tem-se a hanseníase. → Na próxima aula, dia 17/08/17, serão dados os Mecanismos da Dor.
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