fisiopatologia da anemia

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Fisiopatologia e diagnóstico da hemoglobinúria paroxística noturna 
 
 Anna Karla Rodrigues de Jesus 
 
Resumo 
 
 
A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma alteração da célula tronco 
hematopoètica resultante de uma mutação somática no gene PIG-A, localizado no braço 
curto do cromossomo X. Essa mutação leva a um defeito intrínseco da membrana 
eritrocitária, que resulta em marcada sensibilidade desta á ação do complemento. A HPN 
ocorre em qualquer idade, particularmente no adulto jovem, e afeta igualmente ambos os 
sexos. Possui um curso clínico extremamente variável. Apresenta-se freqüentemente com 
infecções recorrentes, neutropenia e trombocitopenia, e surge em associação com outras 
doenças hematológicas, como anemia aplástica e síndromes mielodisplásicas. É 
considerada ainda um tipo de trombofilia adquirida, apresentando-se com tromboses 
venosas variadas, com especial predileção por trombose de veias hepáticas e intra-
abdominais, sua principal causa de mortalidade. O diagnóstico da HPN é baseado em 
achados clínicos e testes laboratoriais que detectam as proteínas de membrana ligadas a 
GPI ou demonstram a presença de eritrócitos excepcionalmente sensíveis á ação hemolítica 
do sistema complemento. 
 
 
Palavras chave: hemoglobinúria paroxística noturna; fisiopatologia; diagnóstico. 
 
 
Introdução 
 
 
A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma anemia hemolítica adquirida. 
Causada pela alteração da célula tronco hematopoética (stem cell) resultante de uma 
mutação somática no gene PIG-A, localizado no braço curto do cromossomo X. Esse gene 
está envolvido na síntese do glicosilfosfatidil- inositol (GPI), âncora de vários antígenos de 
membrana, como as proteínas CD55 (Fator Acelerador da Degradação das Convertases do 
Complemento ou DAF) e CD59 (Inibidor da Lise de Membrana ou MIRL) que são 
reguladoras do Sistema Complemento (SC). Nas células HPN, a síntese do GPI e deficiente 
e, como conseqüência, as múltiplas proteínas poderão não se expressar na superfície 
celular, tornando-a excepcionalmente susceptível ao efeito lítico exercido pelo SC.(1-4). 
Este aumento da susceptibilidade dos eritrócitos a lise pelo SC origina os sintomas clínicos 
clássicos na HPN, que seriam a hemólise noturna e hemoglobinúria matinal (5). 
A HPN ocorre em qualquer idade, particularmente no adulto jovem, e afeta igualmente 
ambos os sexos. 
O quadro clínico do paciente caracteriza por anemia hemolítica intravascular, graus 
variáveis de insuficiência medular e tendência trombótica, geralmente manifestada por 
episódios trombóticos venosos em locais nobres com vasos cerebrais, território mesentérico 
e supra-hepático (Budd – chiari) (6). 
Atualmente é classificada em HPN clássica, HPN subclínica e HPN associada a uma 
alteracão medular, como a Anemia Aplástica (AA) e Síndromes Mielodisplasicas (7). 
Na maioria dos pacientes a anemia é grave, o valor de hemoglobina muitas vezes é inferior 
a 6g/dL e há leucopenia ou até mesmo pancitopenia, com episódios freqüentes de infecção. 
Trombose, pancitopenia e Síndrome Mielodisplásica (SMD) são as principais 
complicações, ocorrendo em 28%, 15% e 8% dos casos, respectivamente. Cerca de 65% 
dos pacientes com HPN sobrevivem 10 anos, sendo a trombose o principal fator de risco 
que afeta a sobrevida. Infecções bacterianas, SMD e leucemia são outras causas freqüentes 
de mortalidade. Há relatos de que em cerca de 15% dos casos possa ocorrer remissão 
espontânea (8). 
O diagnóstico é feito por achados clínicos, testes de Ham e de sacrose, imunofenotipagem 
por citometria de fluxo e biologia molecular (estudo do gene PIG-A). Na citometria de 
fluxo a deficiência de GPI é detectada por uma redução na expressão dos antígenos CD55 e 
CD59 em eritrócitos e granulócitos; a expressão do CD14 pode também estar reduzida em 
monócitos (9). 
 
Fisiopatologia 
 
Na hemoglobinuria paroxística noturna ocorre um clone de células eritrocitárias anormais 
que apresentam sensibilidade aumentada ao efeito lítico do complemento (10). 
Existem três caminhos pelos quais o complemento é ativado: a via clássica, a via da lectina, 
e os caminhos alternativos, sendo que as três resultam na geração de complexos C3- 
covertase, que mediam a quebra de C3 em C3a e C3b (11). Células HPN são mais 
vulneráveis a ativação do complemento através de qualquer dessas vias, no entanto, a via 
alternativa está em um estado de contínua ativação de baixo nível, o que explica porque a 
maioria dos pacientes com HPN têm hemólise crônica contínua. 
Na HPN os eritrócitos são mais vulneráveis à lise mediada pelo complemento devido a uma 
redução, ou total ausência, de duas importantes proteínas do grupo glicosilfosfatidilinositol 
(GPI), proteínas reguladoras do complemento (CD55 e CD59). O CD59 é uma 
glicoproteína de peso molecular de aproximadamente 20 kDa, que interage diretamente 
com o complexo de ataque à membrana (MAC) para evitar a formação do poro lítico na 
superfície celular a partir da agregação de C9 (12;13) . A ausência desta proteína resulta em 
hemólise intravascular crônica, um processo que está relacionado com a morbidade e 
mortalidade da HPN. O CD55, é uma glicoproteína com peso molecular que varia de 50 a 
100 kDa, tem como função acelerar a taxa de destruição de C3- convertase ligada a 
membrana e reduzir a quantidade de C3 dissociada a C3a e C3b (12). 
 Assim, CD55 reduz a quantidade de C3 clivado e CD59 reduz o número de MAC que são 
formados. Dos dois, o CD59 é mais importante na proteção das células de complemento. 
 
Atualmente, admite-se que a HPN decorra de um dano medular (adquirido) que lesa a 
célula precursora (célula- tronco), a qual origina o clone anômalo. 
A células eritrocitárias que originam desse precursor podem apresentar deficiências de 
várias proteínas da membranas: (1) acetilcolinesterase; (2) DAF, ou CD55; (3) MIRL, ou 
CD59; (4) HRF/C8bp ou homologous restriction factor/ C8 binding protein; (5) 
CD58/LAF3; (6) CD16; (7) u-tPA; (8) antigeno CD14. A deficiencia de uma proteína (ou 
mais de uma) entre as citadas é resultado de mutações genéticas. Reconhecem três tipos de 
genes envolvidos na síntese dessas substâncias: (1) gene pig-a, mapeado no cromossomo X; 
gene pig-f, mapeado no cromossomo 12; gene pig-h, localizado no cromossomo 17. 
 
A fosfatase alcalina é outra proteína deficiente nos granulócitos da HPN. Eles apresentam 
alterações funcionais de quimiotaxia e fagocitose, o que explicaria a maior tendência dos 
pacientes para apresentar quadro infeccioso. As plaquetas costuma ter sobrevida encurtada, 
e a lesão na membrana pode resultar em maior tendência para manifestações 
trombóticas(10). 
 
Embora o mecanismo de trombose na HPN não é totalmente compreendido, há evidências 
que a hemólise intravascular contribua para os episódios tromboembólicos visto que, 
pacientes com clones HPN maiores apresentam maior incidência de tromboembolismo e 
estes eventos se correlacionam temporalmente com os surtos hemolíticos. Estudos in vitro 
sugerem ainda que o complemento terminal possa ativar diretamente as plaquetas de 
pacientes com HPN. Além disto, ativação do complemento induz alteração das membranas 
de eritrócitos com formação de microvesículas, o que potencialmente contribui para a 
trombogênese (20; 21). A ausência de proteínas normalmente ancoradas pela GPI também 
pode contribuir para o aumento de incidência de trombose. Citam-se o receptor do ativador 
de plasminogênio uroquinase, cuja ausência gera redução da fibrinólise local, e o inibidor 
da via do fator tecidual que, se ausente, permitiria o aumento da atividade pró-coagulante 
deste fator. 
 No entanto, nenhuma destas anomalias identificadas e coagulaçãodas plaquetas podem 
explicar o estado de hipercoagulabiladade na hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). 
 
O óxido nítrico (NO) é um regulador importante da fisiologia vascular, e muitas 
manifestações clínicas da HPN são facilmente explicadas pela depleção de óxido nítrico em 
nível tecidual. Normalmente, a óxido nítrico sintetase do endotélio utiliza o oxigênio e a 
arginina para produzir NO. O óxido nítrico atua na parede vascular para manter o tônus 
normal e limitar a ativação plaquetária. A hemoglobina livre no plasma tem uma afinidade 
enorme pelo óxido nítrico e serve como um limpador de óxido nítrico potente (retira-o de 
circulação). Na HPN, a falência em regular o complemento na superfície eritrocítica leva a 
hemólise intravascular maciça e liberação de grandes quantidades de hemoglobina livre e 
arginase eritrocitária no plasma. Isso leva à eliminação do óxido nítrico e também diminui 
o substrato (arginina) para a síntese de óxido nítrico. A haptoglobina é um mecanismo 
compensatório para a remoção de hemoglobina livre, mas a concentração de hemoglobina 
plasmática na HPN excede a capacidade da haptoglobina para remover a hemoglobina do 
plasma. A depleção tecidual de óxido nítrico se manifesta clinicamente como astenia, dor 
abdominal , espasmo esofágico, disfagia, disfunção erétil masculina, e, possivelmente 
trombose. De fato, hemoglobinúria, trombose, disfunção erétil masculina, espasmo 
esofágico são muito mais comuns em pacientes com grandes populações de clone HPN (15-
19). 
 
A HPN pode estar relacionada a outra patologias. Foi referido que alguns casos de anemia 
aplástica com longa evolução apresentam quadro de HPN secundário, sendo possível 
evidenciar a presença de células deficientes em GPI no sangue. De outro lado, a HPN ás 
vezes já se inicia com quadro clínico de aplasia. A hematopoiese deficiente pode ocorrer 
devido a diminuição da produção de células sanguíneas com hipoplasia de medula óssea, 
assim, os pacientes tem chance de 10-20% de desenvolver anemia aplástica em seu curso, e 
os pacientes com anemia aplástica, evemtualmente, desenvolverão HPN em 5% dos casos. 
A natureza da ligação patogenética entre estas duas doenças ainda é desconhecida (25). 
 
 
Diagnóstico 
 
A presença de quadro sugestivo de anemia hemolítica, com hemoglobinúria e 
teste de coobms negativo deve ser sempre investigada para HPN. 
O diagnóstico é baseado em por achados clínicos e testes laboratoriais como: 
teste de Ham, teste de sacrose, imunofenotipagem por citometria de fluxo e 
biologia molecular (estudo do gene PIG-A). Outros exames menos específicos 
podem apresentar alterações que sugerem HPN. 
No hemograma ocorre anemia freqüente, que pode ser explicada por três 
mecanismos: (a) hemólise, com hemoglobinúria intermitente; (b) ferropenia 
secundária a perda de ferro pela urina (hemossiderinúria); (c) insuficiência 
medular (crises de aplasia). Os esfregaços de sangue mostram macrócitos e 
eritrócitos policromáticos. Costumeiramente há reticulocitose, exceto quando se 
instala aplasia medular. Os leucócitos costumam estar em número diminuído, 
havendo neutropenia. A fosfatase alcalina nos neutrófilos está muito baixa ou 
ausente. As plaquetas podem estar em número normal ou reduzido. 
O mielograma mostra hiperplasia de precursores eritroblásticos, que desaparece 
na fase aplástica. A reação de Perls mostra ausência de ferro de depósito nos 
macrófagos medulares, uma vez que este se perde constantemente pela urina. A 
reação de Perls em esfregaços de sedimento urinário evidencia a presença de 
ferro (hemossiderinúria). 
O teste de Ham é feito com eritrócitos do paciente e soro normal compatível 
acidificado a um pH aproximado de 6,2. Coloca-se essa mistura para incubar e 
depois observa-se se houve hemólise. A positividade maior ou menor do teste 
depende do número de células derivadas dos clones anômolos e resulta da 
ativação da via alternada do complemento (properdina), que provoca a lise 
celular. 
A dosagem de acetilcolinesterase pode estar normal ou diminuída, dependendo 
do número de células eritrocitárias anômalas, que são deficitárias dessa enzima. 
Também pode ser feito o teste da determinação da sobrevida dos eritrócitos que é 
feito com eritrócitos marcados (51Cr) esse teste mostra a presença de duas 
populações de células. Uma com sobrevida normal ou próxima do normal e uma 
com sobrevida encurtada. 
O teste de Coombs é sempre negativo. 
A prova mais sensível e mais específica para o diagnóstico de HPN e a determinação por 
Citometria de Fluxo (CMF) da ausência ou diminuição das proteínas ligadas ao GPI nos 
eritrócitos, leucócitos ou plaquetas. A utilização da CMF tem vantagens sobre os outros 
métodos clássicos, pois analisa o defeito molecular nos leucócitos e plaquetas (não só nos 
eritrócitos), quantifica o número de células GPI-deficientes em proporção, avalia a 
evolução da doença baseada na quantificação de células HPN e detecta clones deficientes 
em doentes com Anemia Aplástica (2;22-23). Na AA, o clone HPN é melhor detectado 
através da imunofenotipagem de granulócitos e monócitos, uma vez que os pacientes são 
constantemente submetidos a regimes transfusionais. Alguns investigadores acreditam que, 
usando uma metodologia apropriada, como a 
CMF de alta sensibilidade, até mesmo mínimos clones HPN podem ser identificados, com 
provável valor prognostico. 
 
Laboratórios modernos utilizam anticorpos monoclonais contra as proteínas específicas 
GPI ancorada em conjunto com a citometria de fluxo para o diagnóstico da HPN. O anti-
CD59 é mais comumente usado porque é amplamente expresso e é exibido em todas as 
linhagens hematopoéticas. A citometria de fluxo mede o tamanho do clone HPN em 
linhagens celulares diferentes e é muito sensível e específico, se realizado em granulócitos. 
Idealmente, pelo menos dois anticorpos monoclonais dirigidos contra dois diferentes 
proteínas GPI ancoradas, em pelo menos duas linhagens celulares diferentes, devem ser 
usados para diagnosticar um paciente com HPN, a fim de se evitar falsos resultados. 
Apenas triagem glóbulos vermelhos para a HPN pode levar à falsa testes negativos, 
especialmente na criação de um episódio de hemólise recente ou uma transfusão de sangue 
recente (24). 
 
 
Conclusão 
 
Em virtude do quadro clínico polimórfico, a HPN tem sido mal diagnosticada e, 
às vezes confundida com outras patologias. Pacientes com anemia hemolítica 
adquirida e Coombs-negativo, devem ser submetidos à pesquisa para HPN. O 
diagnóstico de HPN é de fundamental importância, para que seus portadores 
possam ser submetidos aos tratamentos disponíveis, e assim obterem melhor 
qualidade de vida. 
 
 
 
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