TEXTO BORDERLINE

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1 - INTRODUÇÃO	
	No fim do século passado, o transtorno de personalidade borderline se estabeleceu como uma categoria na psicopatologia. Emergiu dentro da abordagem psicanalítica, num contexto histórico especifico que o possibilitou e conquistou em poucas décadas um lugar importante na psiquiátrica oficial. De um conceito opaco e questionado nas margens da nosologia, transformou-se num diagnostico que, sustentado pela autoridade do DSM, se aplica a uma porcentagem importante da população psiquiátrica. Além disso, um tratamento comportamental foi empiricamente validado como terapia de preferência para este transtorno. Uma vez que o significado de um termo é função da época e de suas práticas para a produção do conhecimento. [...] consideramos o conceito de borderline como produto de contextos sociais complexos que geraram mudanças na teoria clínica. 	Examinamos as origens destas mudanças em dois sentidos. O primeiro é a emergência do conceito de diagnostico borderline na literatura, tanto dentro da psicanalise como dentro da psiquiatria. O segundo é a possibilidade de entender a referida patologia, como resultado dos contextos interpessoais e familiares da modernidade. Sugere-se que é esta análise que tomou o conceito acessível á terapia comportamental.
2- PERSONALIDADE PARA O BEHAVIORISMO RADICAL
	O termo self é encontrado com certa frequência para designar um repertório individual de comportamentos que é produto de contingências filogenéticas, ontogenéticas e culturais (Rubio, 2004). Embora seja produto dos três níveis de seleção, o self constitui um repertório que é formado predominantemente pelo nível cultural. Nesse sentido, para que alguém adquira a noção de self, é necessário o desenvolvimento de um repertório verbal que se dá no contato com uma comunidade verbal particular. Baldwin e Baldwin (1986/1998) explicam que “o bebê não possui a noção de self, mas seus pais, irmãos, irmã e outros começam a ensiná-lo cedo a descrever o seu próprio corpo e comportamento como a criança descreveria o corpo e o comportamento de outra pessoa” (p. 268).
	Kohlenberg e Tsai (1991/2006) enfatizam que o self é um comportamento verbal relacionado ao controle de estímulos que evoca a resposta verbal “eu”. Assim, o indivíduo, no curso do seu desenvolvimento, aprende a relatar a palavra “eu” diante de certos contextos e é reforçado por isso, sendo este repertório ampliado e refinado gradativamente com o tempo. Por exemplo, uma criança que, diante de um sorvete diz “eu quero sorvete” e é reforçada em seguida pela mãe dando o sorvete e elogiando a criança, está aprendendo o complexo repertório denominado personalidade.
	Estas proposições deixam clara a inversão na maneira de compreender o conceito como um agente originador do comportamento dentro do indivíduo para compreendê-lo como uma função de condições externas de natureza predominantemente social. Um bom parâmetro para abordar a personalidade dentro da Análise do Comportamento é verificar se os termos que se referem a ela são passíveis de definição operacional, ou seja, se podem ser submetidos a operações experimentais que não incluem entidades metafísicas (Lundin, 1977).
	O behaviorismo radical não concebe o conceito de personalidade conforme ele vem sendo aceito pela psicologia mentalista. Sobre o tópico, Skinner (1974/2002) expõe que
“Um eu ou uma personalidade é, na melhor das hipóteses, um repertório de comportamento partilhado por um conjunto organizado de contingências. O comportamento que um jovem adquire no seio de sua família compõe um eu; o comportamento que adquire, digamos, no serviço militar compõe outro. Os dois eus podem coexistir na mesma pele sem conflito até as contingências conflitarem o que pode ocorrer, por exemplo, quando amigos da vida militar o visitam em sua casa.” (P.130)
	Não há possibilidade de se conceber uma propriedade comum e imutável aos comportamentos de um ser humano. Na melhor das hipóteses, poderíamos falar apenas de traços substantivos, que seriam a forma como usualmente respondemos a uma mesma contingência (Skinner, 1953/1998). Mesmo esta estará sujeita a mudanças ao longo da vida do indivíduo.
	O behaviorismo radical confere uma visão diferente do ser humano à psicologia. Nele os comportamentos aprendidos do homem não seriam controlados por traços ou estruturas formadas e sim pelas consequências que se seguiram da interação destes comportamentos com o meio, e também pelos estímulos presentes no momento em que tais consequências ocorreram (Sério, Andery, Gioia e Micheletto, 2004). Lundin (1969/1977) enfatiza que, para a compreensão da personalidade, é imprescindível observarmos como e em que condições o comportamento é aprendido. Portanto, para o behaviorismo radical, o papel do meio será de suma importância na compreensão de como alguém organiza seu repertório comportamental. Afirma ainda o autor que o tipo singular de padrão de comportamento adquirido durante o longo período de desenvolvimento de um indivíduo constituirá sua personalidade. 
	Não obstante, os princípios que regem os comportamentos ditos “normais” são os mesmos que regem os comportamentos ditos “anormais” (Ferster, 1966/1972; Ullmann e Krasner, 1975). A terminologia psiquiátrica “transtorno da personalidade” muito pouco acrescenta à sua compreensão. Particularmente, ao analista do comportamento interessa mapear as variáveis das quais o comportamento é função, sejam as que atuaram no seu condicionamento ou sejam as que hoje atuam para a sua manutenção.
	Os transtornos da personalidade podem ser regidos por variáveis de controle bastante semelhantes.
	Como, para o analista do comportamento, a maior parte do comportamento humano é aprendida, uma compreensão da personalidade começa pela observação de como e em que condições o comportamento é aprendido. A aprendizagem envolve certas relações sob forma de leis que é preciso entender. No entanto, embora o comportamento possa ser submetido a leis, cada indivíduo se desenvolve sob diferente conjunto de condições ambientais. Deste modo, quando adultos, os indivíduos apresentam um tipo diferente, ou único, de conjunto de comportamentos, sob o controle de contingências atuais e específicas. Se as contingências se alteram, o conjunto de comportamentos também será alterado. A esse conjunto de comportamentos tem-se denominado, cotidianamente, personalidade. A grande questão é entender o processo de desenvolvimento da personalidade como resultado das interações contínuas entre o organismo e o ambiente. Ainda em Skinner (1974), “uma pessoa... é um lugar, um ponto em que múltiplas condições genéticas e ambientais se reúnem num efeito conjunto” (p. 145). Assim, deve-se entender a personalidade como sendo determinada por vários fatores que interagem, incluindo forças genéticas e ambientais (culturais, de classe social, familiar etc), onde a genética estabelece limites de amplitude de desenvolvimento, ou seja, define um número de respostas possíveis, mas o ambiente determina o resultado específico. “Um eu ou uma personalidade é, na melhor das hipóteses, um repertório de comportamento partilhado por um conjunto organizado de contingências” (Skinner, 1974, p. 130). A personalidade é um sistema de respostas funcionalmente unificado. Isto é, os comportamentos que um indivíduo adquire em sua casa compõem uma personalidade e os comportamentos que este mesmo indivíduo adquire no trabalho compõem outra personalidade, ambas co-existindo num mesmo organismo, porém manifestando-se conforme as exigências do meio. Neste caso, a personalidade está organizada ao redor de um estímulo discriminativo, pois o organismo busca reforço em ocasiões específicas. 	Outras variáveis, tais como a privação ou as variáveis emocionais ou a utilização de substâncias psicoativas, também podem estabelecer diferentes tipos de personalidade, ou sistemas funcionalmente unificados de respostas. No caso da privação, como exemplo, pode-se citar um indivíduo privado de sexo que passa a perceber certos estímulos do ambiente como “apelos” sexuais, mesmoquando o contexto não apresenta qualquer relação com este tema. Uma pessoa que sofre com a perda de um ente querido e, por isso, deixa de entrar em contato com determinados reforçadores, passando a apresentar importantes mudanças no seu repertório comportamental usual. Este fato exemplifica a ocorrência de uma variável emocional. A estrutura pode permitir uma enorme variedade de possibilidades comportamentais, quase sem limites, atuando como limitação ou potencialidade que permitirá ou não a aquisição de comportamentos, dependendo das contingências do meio. O meio, sob a ótica comportamental, refere-se aos estímulos atuais, externos e internos, com os quais o organismo interage e à sua história de estimulação anterior. Como citado anteriormente, muitos estudiosos da personalidade têm tomado como evidentes os vários estudos de análise fatorial, incluindo o desenvolvimento de numerosas medidas que tentam testar comportamentos e dar uma avaliação do grau de algum traço ou grupo de traços que um dado indivíduo possui. Na verdade, traços são apenas maneiras de representar o repertório de um organismo. No entanto, para ter algum valor, eles deveriam indicar, de acordo com o objetivo da psicologia, comportamento futuro com base em medida conhecida. Skinner sugeriu que se pode predizer muito melhor com base numa única resposta do que numa configuração de traços. “O fato é que podemos prever e controlar uma resposta muito mais prontamente que um traço. Uma resposta é mais fácil de definir e identificar e, sua probabilidade, varia mais sensivelmente” (Skinner, 1998, p. 219). Muitos testes de personalidade, utilizados como base para a previsão de comportamentos, são aplicados sem que se conheçam as variáveis que atuarão sobre os seus resultados. Uma expressão do “traço de dominância” pode ser dada na presença de uma certa pessoa (como estímulo) que responde de maneira submissa, mas a resposta pode ser muito diferente se emitida na presença de uma figura igualmente dominante. A dominância, portanto, depende obviamente da situação específica na qual a pessoa emite a sua resposta. Os traços não são as causas do comportamento; são meros termos descritivos aplicados a uma classe geral de respostas que parecem ter algo em comum, mas que nada dirão a respeito da função do comportamento. Skinner (1998) diz que os nomes dos traços são iniciados como adjetivos, do tipo: inteligente, extrovertido, sagaz, que originam substantivos que acabam, por fim, tornando-se coisas que causam os comportamentos. Inicia-se observando uma preocupação com o espelho que lembra a lenda de narciso; inventamos o adjetivo ‘narcisista’, e então o substantivo ‘narcisismo’; e finalmente afirmamos que a coisa a que presumivelmente o substantivo se refere é a causa do comportamento com o qual começamos” (Skinner, 1998, p. 220). Uma análise funcional do comportamento reconhece as limitações do conceito de traço e deve considerar uma resposta específica do indivíduo que se comporta para, então, a partir das variáveis reconhecidas pelo analista, prever que história de reforçamento e punição levou à emissão daquela resposta. b“Algumas diferenças são devidas a diferenças nas variáveis independentes às quais as pessoas estão expostas. Ainda que possamos nos surpreender pelo efeito sobre o comportamento, a individualidade original reside fora do organismo” (Skinner, 1998, p. 213). No estudo da personalidade, o enfoque mais popular e que mais tem influenciado o pensamento dos estudiosos é o da psicanálise, representado pelas idéias de Freud. Não existem dúvidas acerca do gênio de Freud - pode-se concordar ou não com as observações e interpretações da psicanálise, mas sua influência não pode ser negada. Entretanto, alguns conceitos freudianos são cientificamente controversos; outros, se interpretados numa perspectiva analíticofuncional, podem ser válidos e úteis. Uma das dificuldades básicas da teoria de Freud é a falta de fidedignidade dos dados, pois baseou sua teoria nas observações que ele mesmo fazia das pessoas, na associação livre de pessoas diagnosticadas como neuróticas e no relato de seus sonhos. Suas hipóteses e conceitos, tais como o ego, superego e a energia psíquica, são difíceis de serem testados empiricamente, o que contribui para o surgimento de críticas e questionamentos a respeito de seu valor de predição. Entretanto, interpretados sob a ótica comportamental, tais conceitos podem ser úteis uma vez que representam, na verdade, três conjuntos de contingências comuns para as pessoas que vivem em sociedade, a saber: o id, como sendo a disposição inata do organismo a ser reforçado por determinados eventos, sempre conflitando com os interesses dos outros - a “luta pela sobrevivência da espécie” refere-se a esta disposição, tão presente e amplamente divulgada na teoria de Darwin; o superego, como o produto das práticas punitivas da sociedade, na tentativa de suprimir os comportamentos egoístas – pode ser representado pelas leis, que são estabelecidas para que as normas sociais e culturais sejam obedecidas e; o ego, representando o comportamento modelado que ora tende ao reforço e ora sofre punições sociais – pode-se citar o indivíduo que rouba e sofre as sansões legais. Isto é, “os três eus ou personalidades do esquema freudiano representam características importantes do comportamento em um meio social” (Skinner, 1998, p. 311). O problema é que, quando não se pode mostrar os eventos responsáveis pelo comportamento do homem, ou seja, as variáveis externas, tende-se a atribuí-los a causas internas. Daí a idéia de que a personalidade é a responsável pelo comportamento do homem, pois se este é um delinqüente, poderá ser classificado como portador de uma personalidade psicopata, e assim por diante. O que o behaviorismo radical rejeita é a idéia de personalidade como agente causador de comportamento, devendo ser compreendida apenas como um nome que resume um repertório individual, portanto único, de comportamentos, em sua maior parte aprendidos. 
	
3- CARACTÉRISTICAS DO TRANSTORNO
	O Transtorno de Personalidade Borderline apresenta algumas características centrais como a instabilidade de humor, a impulsividade, a sensação crônica de vazio, as relações interpessoais tempestuosas e instáveis e as ameaças e tentativas de suicídio. A perturbação da identidade, a raiva incontrolável e o medo do abandono, assumem uma importância secundária.
	Geralmente, uma pessoa com TPB procura a terapia devido à depressão transtornoss de ansiedade ou dificuldades interpessoais. Em menor proporção, surgem o abuso de drogas ou álcool, a agressividade ou os transtornos alimentares (Krumer, 2005; Meyer & Oshiro, 2011). As pessoas com TPB costumam parecer impulsivas e desenvolvem crises inesperadas e espontâneas. Esta característica acaba por provocar imprevisibilidadee de seus comportamentos. Elas costumam se mostra ansiosass quando estão em contatos sociais. Os indivíduos borderline podem engajar-se em atuações que envolvam risco de dano pessoal, como acidentes, brigas, comportamentos de automutilação ou atos suicidas. Do mesmo modo podemm desenvolver comportamentos excessivos, tais como comer compulsivamente, esbanjar dinheiro, promiscuidade sexual, etc. (APA, 2002).
4- CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
	De acordo com o DSM IV (APA, 1995), no Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), o indivíduo apresenta um padrão instável no que se refere à relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, padrões constantes de impulsividade, que estão presentes em uma variedade de contextos, tendo início na idade adulta.
5 - DSM V – TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BODERLINE
5.1 DEFINIÇÃO DE PERSONALIDADE
	Segundo o DSM V (manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais) o transtorno de personalidade é um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indíviduo é difuso e inflexível começa na adolescência ou no início da fase adulta é estável ao longo do tempo e leva sofrimentoe prejuízo. Os transtornos da personalidade estão reunidos em três grupos, com base em semelhanças descritivas. O Grupo A inclui os transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica. Indivíduos com esses transtornos frequentemente parecem esquisitos ou excêntricos. O Grupo B inclui os transtornos da personalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista. Indivíduos com esses transtornos costumam parecem dramáticos, emotivos ou erráticos. O Grupo C inclui os transtornos da personalidade evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva. Indivíduos com esses transtornos com frequência parecem ansiosos ou medrosos.
5.2 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO (DSM V)
	O transtorno de personalidade boderline se encontra no Grupo B onde os indivíduos com esse transtorno tem como padrão de comportamento a instabilidade emocional e também a instabilidade de relações interpessoais, autoimagem, e de afetos com compulsividade acentuada. 
	A instabilidade emocional se refere a uma experiência de uma série de sentimentos intensos, tais como: a raiva, mágoa, vergonha, pânico, terror e sentimentos duradouros de vazio e de solidão. Já nas relações interpessoais o indíviduo pode se sentir abandonado quando mais precisa de outras pessoas ou até mesmo aproximar-se demais dos outros ao ponto de "sufocá-los", o indivíduo vai agir de maneira a evitar o possível abandono real ou imaginado. Quando as pessoas que possuem o TPB se sentem abandonadas podem emitir respostas intensas de raiva e ansiedade, desta forma emitem respostas exageradas de maneira prevenir o possível abandono como: ligações e mensagens excessivas, ligar para alguém no meio da noite, "grudar" em alguém e recusar de separar-se e até fazer ameaças de machucar-se e até de se suicidar caso o outro a deixe. 
	Nos comportamentos compulsivos que caraterizam o transtorno são descritos dois tipos de impulsos difíceis de controlar como: o impulso de se machucar propositalmente pode até ser o comportamento de automultilação e também o impulso de se envolver em atividades irresponsáveis e perigosas que podem envolver o uso de drogas, álcool, sexo com estranhos e gastar compulsivamente mais do que se pode. Além disso, indivíduos com o TPB possuem grande difide controle emocional, podendo ocasionar em surtos de raiva e fúria, mesmo diante de situações ditas como fúteis, como diante de algum atraso ou cancelamento de compromisso. Além disso, mas relações interpessoais, apresentam grande idealização – repentina, diga-se de passagem – por uma pessoa já no segundo encontro, e podendo gerar também um grande desprezo, sem motivo aparente. Podem ocorrer mudanças súbitas de valores, pretensões profissionais, identidade sexual, tipos de amigos, entre outros. E podem apresentar péssimo rendimento escolar é profissional, até mesmo pela falta de interesse nestes, e uma auto sabotagem pessoal, onde subitamente podem destruir uma coisa boa de suas vidas, como um relacionamento que esta dando certo, abandono da escola antes de se formar, e uma auto destruição e regressão mesmo diante de uma melhoria no processo psicoterapêutico.
5.3 DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO 
	O TPB pode ocorrer simultaneamente com outros transtornos, frequentemente ocorrem com os transtornos depressivo e bipolar, portanto quando são levados em consideração na análise os critérios de ambos os dois podem ser diagnosticados. O transtorno é diagnosticado predominantemente (cerca de 75%) do sexo feminino.
5.4 INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA
	Indivíduos com Transtorno de Personalidade Borderline apresentam um amplo arranjo de comportamentos desviantes da expectativa cultural e apresentam instabilidade emocional, impulsividade, compulsões e comportamentos extremamente acentuados, muitas vezes auto degradantes. Mediante esses sintomas, pacientes com esse tipo de transtorno de personalidade necessitam de um tratamento diferenciado, que precisa ser focado no controle e estratégias para suprimir esses comportamentos indesejados, o que acaba sendo como requisito, uma intervenção de cunho analítico-comportamental.
	Um dos procedimentos terapêuticos de maior notoriedade e que está empiricamente comprovado como efiente é a Terapia Comportamental Dialética (TCD). Esse programa tem como característica a ênfase na Dialética, ou seja, na conciliação dos opostos em um processo de síntese, onde o terapeuta deve aceitar o cliente como ele é, aceitar seus comportamentos como o são naquele devido momento e proporcionar uma relação terapeuta com o cliente em que ele possa confiar, mas em um contexto em que o terapeuta ensine-o a mudar. A técnica da Dialética TCD consiste no terapeuta apresentar uma contida é pensamentos dialéticos diante das idéias rígidas e dicotômicas do cliente borderline e isso significa que ele deve modelar e forçar respostas dialéticas, ou seja, de oposição de idéias e busca gradual da verdade, onde conflitos e respostas emocionais são confrontadas enquanto novas respostas mais equilibradas são reforçadas. Resumindo, a técnica TCD busca criar um contexto válido para o indivíduo borderline, extinguindo maus comportamentos e reforçando os bons de forma que a torna-los tão reforçadores que o próprio cliente borderline decidirá mante-los e abandonar os comportamentos indesejados.
	Outra técnica de intervenção, é a Psicoterapia Analítico Funcional (PAF/FAP) que parte do princípio de comportamentos que são relevantes para o processo clínico, chmados de CCR's ( Comportamentos Clinicamente Relevantes) onde o próprio terapeuta faz a modelagem desses comportamentos e enfatiza a relação terapeutica como principal mecanismo de mudança no cliente. Nesse procedimento, o terapeuta modela e reforça esses CCR's, no entanto comportamentos indesejados inevitavelmente aparecem na sessão terapêutica e são o que chamam de equivalência funcional que eo que permite a aplicação da FAP. Esses comportamentos modelados podem ser generalizados para o ambiente natural do cliente efetivando a mudança. 
	Os comportamentos Clinicamente Relevantes são: as queixas; indicativos de melhoria; e os relativos a própria análise funcional do próprio comportamento. O processo terapêutico de FAP deve também seguir regras específicas que vão desde a análise precisa de CCR's assim como a evocação dos mesmos e propiciar um bom desenvolvimento deles, o reforçamento desses CCR's, atentar-se aos efeitos dos reforçamentos sobre esses CCR's e interpretar as variáveis que afetam o comportamento do cliente podendo oferecer regras e estratégias que ajudem o cliente a ter maior contato com as variáveis de controle dos seus comportamentos.
5.5 RISCO FAMILIAR
	Segundo alguns genéticos e fisiológicos o transtorno de personalidade boderline é cinco vezes mais comum em parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população em geral. Também aumenta o risco familiar para os transtornos por substâncias e transtornos depressivo e bipolar.
5.6 MÉDIA NA POPULAÇÃO
	A média do TPB estimada na população é de 1,6% embora possa chegar até 5,9% essa prevalência é de aproximadamente 6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatórios de saúde mental e de por volta de 20% entre pacientes psiquiátricos internados. A prevalência do transtorno pode diminuir nas faixas etárias mais altas.
6- TRATAMENTO TRANSTORNO BORDERLINE 
	 Um aspecto fundamental relativo ao tratamento dos TP é o reconhecimento de que há possibilidades de tratamentos viáveis e efetivos, a fim impedir que o estigma prejudique o acesso dos pacientes às abordagens terapêuticas disponíveis. Desta forma, reforça-se a necessidade de engajamento do paciente e que o mesmo execute um papel ativo em seu tratamento para que, com isso, resultados favoráveis sejam atingidos sofrimento. O campo de pesquisa em TP tem evidenciado que tanto os tratamentos psicoterapêuticos quanto os farmacológicos são benéficos. A psicoterapia é considerada o tratamento de primeira linha. Não há medicamentos específicos recomendados para o tratamento dos TP, assim,são indicadas medicações para controle de sintomas nucleares e tratamento de comorbidades frequentemente presentes. Ambos os tratamentos devem ser considerados de longo prazo. Considerando que, entre os TP, o tipo borderline apresenta a maior demanda por tratamento e as evidências mais consistentes de intervenções terapêuticas eficazes, vão ser enfatizados os princípios básicos indicados no seu tratamento. O tratamento do transtorno de personalidade borderline (TPB) inclui o manejo de crises, com controle de reações emocionais intensas, avaliação do risco de auto ou heteroagressividade e comportamento suicida. Além disso, no acompanhamento médico, os pacientes devem ser ajudados a desenvolver habilidades de enfrentamento de estresse, através da identificação de recursos próprios eficazes para lidar com estresse em outras situações, busca de apoio, expressões emocionais diretas e menos destrutivas. 	Como referem-se a questões complexas, o conhecimento do médico e equipe de saúde sobre o TP constitui um princípio fundamental para seu tratamento, já que a compreensão sobre os problemas comportamentais comumente apresentados favorece seu manejo através de respostas mais adequadas e terapêuticas. Além disso, a adesão e evolução do paciente pode ser melhorada e o estresse do médico minimizado se houver uma maior clareza sobre as dificuldades enfrentadas na relação médico-paciente.	Um fator importante no tratamento de pacientes com esse transtorno é uma comunicação clara e direta, com objetivos e limites bem estabelecidos, delineando um plano de atendimento que ofereça estrutura e segurança para o paciente. Assim, é útil determinar frequência de consultas regulares. 
	Transtornos da Personalidade pré-agendadas, considerando as questões relacionadas a medo de abandono que faz parte da psicopatologia desses pacientes. Também nesse sentido, em serviços de saúde, é relevante manter o ambiente de tratamento estável, evitando mudanças de profissionais de referência e tendo atenção especial na gestão de transições na equipe. A forma ideal de tratamento é especializada e multiprofissional, incluindo psiquiatra, psicoterapeuta e terapeuta de grupo, além de inserir a família como rede de apoio integrada. No entanto, o encaminhamento para tratamento especializado pode ser difícil pela falta de disponibilidade e acesso a serviços e profissionais de saúde mental, além da resistência apresentada pelo paciente também ser um problema algumas vezes. Nesse caso, o paciente pode ser assegurado da manutenção do vínculo com o profissional de referência, quando for possível, apesar do encaminhamento, e os profissionais do nível primário e especializado podem se articular para oferecer os melhores cuidados integrados. Recomenda-se ainda que um profissional não se responsabilize individualmente pelo tratamento do paciente, compartilhando objetivos e orientações com outros membros da equipe e familiares, de modo a manter um acompanhamento consistente e coerente. Além disso, o paciente deve ser estimulado a participar de forma colaborativa, estabelecendo metas de mudança de curto prazo e viáveis.
	Para ilustrar essa abordagem inicial básica, que pode ser de grande ajuda, pode-se, por exemplo, definir como objetivos para o paciente: tomar iniciativas que o façam se sentir melhor, como deixar uma situação que causa muito estresse ou iniciar uma atividade que promova bem-estar; melhorar a higiene do sono; praticar atividade física; participar de grupos de autoajuda ou comunitários; identificar fontes de ajuda e recorrer a elas quando necessário.
	A psicoterapia é a base do tratamento, cuja eficácia fundamenta-se em uma boa aliança terapêutica, com participação ativa de terapeuta e paciente de forma colaborativa. Várias técnicas psicoterapêuticas específicas têm sido desenvolvidas, mas o modelo de uma abordagem mais estruturada e direta sugere apresentar melhores resultados de modo geral, incluindo o desenvolvimento de habilidades de autorreflexão, mentalização, regulação emocional e enfrentamento de estresse. 
 	A Terapia Comportamental Dialética (TCD) é conhecida como uma das abordagens de maior eficácia no tratamento de TPB. Essa abordagem é conhecida por ser baseada no treino de habilidades sociais e no uso de metáforas para enfretamento de situações adversas, dois aspectos extremamente importantes na regulação das disfunções presentes no paciente com esse tipo de transtorno da personalidade. 
	Os estudos sugerem que a maior parte dos pacientes com o diagnóstico de TPB (70%) recebem tratamento ao longo da vida, com psicoterapia e uso contínuo de medicações. Altas taxas de polifarmácia são relatadas, com 40% dos pacientes tomando 3 ou mais medicações regulares, 20% tomando 4 ou mais e 10% tomando mais de 5 tipos diferentes de medicação. No entanto, também é alta a ocorrência de abandono ou tratamento irregular, com falhas de adesão e automedicação; assim como relatos de efeitos colaterais, especialmente metabólicos, com destaque para a obesidade.
7- ESTRATÉGIAS DE MUDANÇA
	Para promover o controle privado, Kohlenberg e Tsai (2001), sugerem a utilização de algumas ferramentas, conforme descritas abaixo, nos três parágrafos que se seguem.
	O primeiro ponto importante é que a terapia seja altamente estruturada no início, para que não evoque CCR1 de esquiva, que poderia levar o cliente a parar o tratamento devido ao alto grau de aversividade. Por outro lado, um alto grau de atividade e diretividade, pode impedir a ocorrência de CCR2. É importante, portanto, que a terapia caminhe gradualmente para a desestruturação. No início pode-se, por exemplo, ajudar o cliente a falar sobre seus eventos privados, sugerindo a ele um sentimento específico, e gradualmente, reduzir sua especificidade, listando vários sentimentos e pedindo para que escolha um deles, para então, promover um self sob controle de estímulos privados.
	É importante também ter a cautela de passar tarefas que exijam o mínimo de controle externo, sem estimulação pública. Pode-se, por exemplo, pedir para que o cliente feche os olhos e relate tudo que pensar e imaginar naquele momento. Esse tipo de tarefa tende a evocar, no cliente, a sensação de perda do self, já que não estão presentes dicas do terapeuta. Dependendo do grau de controle privado exibido por cada cliente em particular, podem-se criar tarefas que aumentem gradativamente a auto-observação de respostas privadas. Assim, inicialmente pode-se sugerir a imaginação de alguns estímulos e pedir para relatá-los, e gradualmente, ir retirando esses estímulos e solicitando que relate o que está vendo. É importante atentar-se para todas as declarações do tipo eu, para então, reforçá-las imediatamente. Torna-se útil apontar também que o cliente pode ser informado a respeito da importância da tarefa proposta – busca pela melhora, pela ocorrência de CCR2 não mais sob controle de estimulação pública, mas privada.
	Finalmente, o terapeuta deve estar atento às verbalizações do tipo eu, especialmente quando estas são diferentes daquelas que o terapeuta pensa, pois indicam que são comportamentos que estão sob controle de eventos privados. Para minimizar a dúvida do terapeuta quanto a se sua verbalização está sob controle de eventos públicos ou privados, é importante observar o impacto da resposta do cliente sobre si. Se por exemplo, o terapeuta se sente inclinado a rejeitar um pedido do cliente, isto pode ser um indício de que a declaração feita está sob controle de estimulação privada. Para aqueles clientes que não aprenderam a tatear seus sentimentos, é necessário ensinar este repertório. Dessa forma, o terapeuta inicia o treinamento, a partir de comportamentos públicos do cliente como, por exemplo, sua aparência física você parece triste hoje. Ou quando toca num assunto e o cliente muda de assunto, o terapeuta insiste, e pode perguntar o que está sentindo com a insistência.
	É importante ressaltar que aquilo que o cliente diz deve ser validado, mas ao mesmo tempo, o terapeuta deve demonstrar seus sentimentos em relaçãoa ele.
	Wasson e Linehan (1993) ressaltam que uma estratégia de tratamento é avaliar o problema em termos da ausência ou presença de habilidades. A pergunta que o terapeuta deve se fazer é se o cliente pode ou não emitir o comportamento desejado. Caso tais habilidades estejam presentes em seu repertório, é importante avaliar se há regras que o levam a comportamentos de esquiva. Se não apresentarem habilidades, estas devem ser ensinadas e a relação terapêutica pode ser um contexto para produção de mudanças, ao focalizar a validação do cliente; mas ao mesmo tempo, tratar os comportamentos-problema – que é um processo denominado de dialético. A relação terapêutica, se for vista como um relacionamento real, aumenta a probabilidade de o terapeuta se tornar um reforçador. Percebe-se, portanto, que a proposta da FAP e da Terapia Comportamental Dialética (Wasson e Linehan), apresentam similaridades, ao enfatizarem o uso da relação terapêutica como um instrumento de mudanças.
7.1. POSSÍVEIS DESAFIOS 
	De acordo com Kohlenberg e Tsai (2001), podem ser encontradas algumas dificuldades quando o cliente verbaliza declarações do tipo suicidas, homicidas contraprodutivas, e caluniosas a seu próprio respeito. As contraprodutivas são aquelas que levam à esquiva, como por exemplo, quando o cliente diz que não quer falar sobre algo. O terapeuta pode validar a fala do cliente, mas ao mesmo tempo, bloquear a esquiva, apontando, por exemplo, que realmente percebe que aquele assunto lhe provoca muito sofrimento, e que gostaria de saber o que está sentindo, por que tem medo de falar sobre isso, etc. Enfim, o terapeuta deve deixar claro que respeita os seus sentimentos, mas que não deseja concordar com ele sobre não falar, porque isso vai manter sua dificuldade de entrar em contato com o seu sofrimento e de se aproximar das pessoas. O terapeuta pode perguntar, inclusive, o que o cliente acredita que vai proporcionar crescimento a ele.
	No que se refere aos comportamentos do tipo caluniar a si mesmo (não sirvo para nada, sou feia, sou um lixo, etc) muitas vezes, o terapeuta pode reagir inicialmente, assegurando ao cliente que nada disso é verdade. O cliente pode se sentir como se o terapeuta não compreendesse ou reconhecesse o que sente. O terapeuta ao reagir assim, reproduz o que as pessoas significativas de sua vida fazem, não lhe permitindo descrever os sentimentos que experiencia. Dessa forma, o que o terapeuta poderia fazer para ser mais produtivo, é tanto validar as verbalizações do cliente, como também mostrar suas próprias razões ao discordar dele (Kohlenberg & Tsai, 2001).
	Como o cliente com T.P.B apresenta em sua história, várias necessidades que não foram satisfeitas, é comum que verbalizem fantasias suicidas e homicidas para o terapeuta. Muitos, entretanto, consideram aversivo ouvir tais declarações. Mais uma vez, é imprescindível ressaltar que essas expressões de sentimentos devem ser reforçadas. O cliente deve ser incentivado a relatar a sua fantasia e seus motivos para desejar tais coisas. Ao mesmo tempo, precisa aprender a separar aquilo que sente, pensa e relata, daquilo que faz ou fará, ou seja, que não há nada errado em pensar, mas sim com o agir, pois este poderia trazer conseqüências desastrosas. Por isso, as conseqüências de ações tanto suicidas como homicidas devem ser analisadas criteriosamente com o cliente (Kohlenberg & Tsai, 2001).
	Um ponto interessante que se observa freqüentemente, é a utilização de verbalizações suicidas e homicidas, não com a função de tato (como apontado no parágrafo acima), mas com a função de mando disfarçado de tato, ou seja, o cliente ameaça se suicidar para obter a atenção do terapeuta e das pessoas à sua volta. Se for esta função, o terapeuta deve enfraquecer esse CCR1, confrontando e ensinando o cliente a pedir o que quer de forma direta, e não por meio de comportamentos de ameaça (Kohlenberg & Tsai, 2001).
	Wasson e Linehan (1993), ao considerarem a relação terapêutica como uma oportunidade de promoção de mudanças, também ressaltam a importância da observação por parte do terapeuta, dos seus próprios comportamentos que podem prejudicar o progresso do cliente como, por exemplo, cuidar do cliente ao invés de ensiná-lo a cuidar de si. Apontam ainda que, uma vez que clientes borderlines apresentam comportamentos suicidas ou autodestrutivos e invasivos, podem evocar, no terapeuta, algumas de suas dificuldades (resultantes da sua história de vida), e que podem ser vistas, inadvertidamente, como resultado da patologia do cliente. Por isso, pode ser necessária a supervisão para que o processo terapêutico prossiga.
	Do que foi exposto até aqui, percebe-se, portanto, que a visão da Psicoterapia Analítica-funcional (FAP) sobre os transtornos de personalidade (ou problemas do self) enfatiza que estes foram comportamentos modelados pelas contingências às quais o indivíduo foi exposto, em que o eu, continuou sob controle de estimulação externa. O ambiente ensinou a pessoa que não deve confiar em si, mas sim buscar no ambiente social, como deve se comportar. O indivíduo aprende a oscilar entre a não expressão de sentimentos e emoções a explosões: reagir de modo negativo ao fracasso e criar padrões perfeccionistas. A FAP, ao utilizar a relação terapêutica como instrumento de mudança, propicia um ambiente em que o eu, sob controle de estimulação privada, pode ser evocado e reforçado.
	É útil ressaltar que a análise apenas do relato do cliente não propicia uma análise funcional suficiente para entender a problemática apresentada. A observação direta do comportamento que ocorre em relação ao terapeuta, dá margem para a identificação de aspectos sobre os quais o cliente muitas vezes não fala porque é aversivo ou porque ainda não tinha se atentado a respeito deles.
	Nem sempre o cliente, ao procurar pela terapia, deseja mudar seus comportamentos, visto que pode ter sido coagido por alguém significativo ou porque deseja evitar uma punição. Essas respostas de esquiva podem ser identificadas a partir da análise funcional da relação terapêutica (Conte & Brandão, 2001).
	Qualquer que seja a abordagem do terapeuta, é comum encontrar clientes que buscam terapia, mas que se mostram resistentes, provavelmente em função de experiências aversivas anteriores com pessoas significativas e/ou com outros terapeutas. O indivíduo, ao pensar na possibilidade de se expor a um processo psicoterápico, pode acreditar que à medida que se revelar ao terapeuta, pode perder o controle sobre si, sobre o ambiente, e de reforçadores obtidos com a manutenção de condutas inadequadas. Além disso, o cliente também pode identificar, no decorrer do processo, possíveis ganhos e alívio de seu sofrimento. Com isso, o cliente pode apresentar comportamentos tanto de esquiva quanto de aproximação na relação terapêutica, sendo imprescindível o entendimento, por parte do terapeuta, das funções do comportamento de resistir para cada indivíduo em particular, para que possa ajudá-lo a bloquear sua esquiva, aumentando a chance de emitir uma nova resposta mais adaptada à situação e a tornar-se mais consciente (descrever as relações funcionais) de seus comportamentos, uma vez que estes podem estar contribuindo para a manutenção das suas dificuldades (Conte & Brandão, 2001).
8 - ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA O MANEJO DE PACIENTES COM TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE. 
• Aprimorar o conhecimento e a compreensão sobre as apresentações clínicas comuns e comportamentos apresentados pelo paciente, de modo a desenvolver maior empatia e atitude terapêutica.
 • Validar os sentimentos do paciente, nomeando a emoção que for identificada, como medo do abandono, raiva, vergonha, e assim por diante, antes da abordagem dos “fatos” da situação. Ter seu sofrimento reconhecido auxilia o paciente a reagir de modo mais racional. 
• Evitar julgar, criticar e confrontar o paciente, mantendo atitude compreensiva e de ajuda (o que exige do profissional reconhecimento e controle de suas próprias emoções). 
• Estabelecer e comunicarclaramente limites, mantendo-os de modo firme e coerente.
 • Definir planejamento do tratamento junto com o paciente, familiares e outros profissionais; incluindo estratégias para situações de urgência e manejo de comportamentos de risco.
 • Agendar consultas regulares, para que não dependa do paciente estar “mal” para ser atendido. Contato e atenção programados podem evitar comportamentos desadaptativos (como autoagressões e outras atuações) para obtenção de cuidado. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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