DIABETE MELITO

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PROFESSOR LINCON PIMENTEL
CONCEITO
SBD, 2015
EPIDEMIOLOGIA
Epidemia 
Mundial
382 milhões 
No Brasil
5,6 % da 
população
(Vigitel – 2011)
Elevados 
custos
(econômico e 
intangíveis) 
A cronicidade 
da doença
Responsável 
por 5,2% dos 
óbitos 
Atendimento 
ambulatorial 
US$ 2.108,00
EPIDEMIOLOGIA
Envelhecimento da população
Urbanização
Sedentarismo
Estilo de vida
Aumento da obesidade
Maior sobrevida dos 
diabéticos 
-Medicamentos
-Melhor acesso à saúde
EPIDEMIOLOGIA
 Os dados sobre DM no Brasil são antigos;
 Mais da metade dos indivíduos diagnosticados 
desconhecem sua condição.
 Serviços de saúde diagnosticam o DM tardiamente.
 O número estimado de diabéticos no Brasil é de 
aproximadamente 10,3 milhões.
COMPLICAÇÕES
 Doença cardiovascular (DCV) – 1º causa de 
mortalidade no DM;
 Nefropatias;
 Pé diabético – importante causa de amputações em 
MMII;
 Retinopatia – principal causa de cegueira 
adquirida.
Complicações de alto custo econômico e social.
EPIDEMIOLOGIA
Questão de gênero!
EPIDEMIOLOGIA
Anos de estudo
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
 Classificação baseada na etiologia e não no tipo 
de tratamento. 
CLASSIFICAÇÃO
DM1
• 5 a 10% dos casos
Destruição das células
pacreaticas por autoimunidade.
Taxa de destruição mais rápida
em crianças
Podem desenvolver cetoacidose
e graus variados de deficiência
de insulina
DM 2
• 90 a 95% dos casos
Defeitos na secreção e ação da 
insulina 
Indivíduos com sobrepeso ou 
obesidade
Raros casos de cetoacidose, 
normalmente associado outras 
situações. 
CLASSIFICAÇÃO
Outros tipos 
específicos 
• Defeitos genéticos 
• Doenças no pâncreas 
exócrino
• Induzido por 
medicamento
DM gestacional
• Alteração da glicose no 
início ou diagnosticado 
na gestação
• Defeitos na secreção 
(redução) e ação da 
insulina 
• 10 a 63% pode ter DM 
após o parto entre 5 a 
16 anos 
PREVENÇÃO
Prevenção primária protege indivíduos suscetíveis de 
desenvolver a doença
DM1
Não tem uma base racional. 
Aleitamento materno e 
evitar a administração do 
leite de vaca nos primeiros 3 
meses de vida.
DM2
Estilo de vida
alimentação 
atividade física 
A redução de 3 a 4 kg no peso, em quatro anos, diminuiu a incidência de DM em 
58%.
Finnish Diabetes Prevention Study
Redução de 58% na incidência de casos mediante o estímulo a uma dieta saudável 
e à prática de atividades físicas.
Diabetes Prevention Program
PREVENÇÃO
Prevenção secundária: Controle metabólico da patologia já 
instalada para a prevenção do surgimento ou da progressão de 
suas complicações crônicas
 1 Tratamento da hipertensão arterial e dislipidemia.
 2 Prevenção de ulcerações nos pés e de amputações de membros 
inferiores
 3 Rastreamento para diagnóstico e tratamento precoce da 
retinopatia.
 4 Rastreamento para microalbuminúria
 5 Medidas para reduzir o consumo de cigarro
DIAGNÓSTICO
SINTOMAS
 Polidpsia (sede excessiva);
 Poliúria 
 Perda ponderal não explicada
 Hiperfagia
 Visão turva
 Em formas mais graves
 Cetoacidose
 Coma.
Sintomas comuns no DM2
 Não são evidentes ou podem estar ausentes
 Especialmente idosos podem apresentar:
 Mialgia
 Fadiga
 Adinamia
 Estado confusional
 Incontinência urinária
 Turvações visual
 Obs: sintomas de outras doenças comuns dessa faixa etária.
DIAGNÓSTICO
 Glicosúria aparece:
 Em idosos: glicemia maior que 220 mg/dL
 Atenuação dos mecanismos da sede, logo são mais 
suscetíveis a desidratação.
 Em jovens: glicemia maior que 180 mg/dL
 Infecções bacterianas - sinal de descompensação 
glicêmica.
 O diagnóstico pode já ocorrer no estágio de 
intolerância a glicose (exames de rotina).
DIAGNÓSTICO
 Classicamente o diagnóstico de DM vem se 
baseando em:
 glicemia de jejum (GJ) - pela manhã após jejum de 
apenas oito horas;
 Teste oral de tolerância a glicose (TOTG)
 HbA1c
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 Teste oral de tolerância a glicose (TOTG)
 Jejum entre 10 e 16 horas
 Ingestão de um mínimo de 150g de carboidrato nos 3 
dias anteriores
 Atividade física habitual
 Utilização de 1,75 g de glicose (dextrosol) por kg 
de peso até o máximo de 75g.
 INTERPRETAÇÃO:
 Normal: Glicemia de até 139 mg/dL após a sobrecarga com glicose;
 Tolerância a glicose: após a sobrecarga > = 140mg/dL, mas < 200 
mg/dL.
 Diabetes mellitus: > = 200 mg/dL após a sobrecarga.
DIAGNÓSTICO
 HbA1c
 Conhecida desde a década de 1950
 Empregada após estudos na década de 1990.
 Marcador de hiperglicemia crônico
 média dos níveis glicêmicos nos últimos 2 a 3 meses
 boa correlação com lesão microvascular.
 Valores de HdA1c maiores ou iguais a 6,5% indicam 
diagnóstico de DM.
DIAGNÓSTICO
HbA1c - VANTAGENS
 Maior estabilidade pré-analítica
 Menor interferência de outras condições agudas na 
glicemia (infecções e/ou estresse metabólico)
 Não exige jejum para sua realização.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA 
CÉLULAS BETA
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA 
CÉLULAS BETA
 Ilhotas de Langerhans - agregados celulares 
distribuídos no parênquima pancreático:
Número variável entre 300 mil e 1,5 milhão;
Compõem a porção endócrina do pâncreas
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA CÉLULAS BETA
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA 
CÉLULAS BETA
 Composta por:
 Células alfa: produtoras de glucagon (15 a 20% do total);
 Células beta: produtoras de insulina (70 a 80% do total);
 Células delta: produtoras de somatostatina (5% do total);
 Células pp: produtoras de peptídeo pancreático (1% do total).
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA 
CÉLULAS BETA
 Estudos são desenvolvidos pra descobrir o mecanismo 
de diferenciação celular que levam a produção de 
células beta.
 Fisiologicamente a glicemia oscila em faixas estreitas;
 Garante oferta aos tecidos;
 Previne a neuroglicopenia.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA 
CÉLULAS BETA
 Glicose – principal estimulador da secreção de 
insulina:
 Frutose e aminoácidos (leucina, glutamina, alanina e 
arginina) podem induzir a secreção de insulina
 Pouco expressivo.
 A relação ATP/ADP dentro da célula beta controla a 
produção de insulina.
Distúrbios funcionais das ilhotas 
pancreáticas
 Perdas funcionais, totais e parciais, da capacidade 
produtora e secretória da célula beta pancreática:
 Diabete melito tipo 1 - DM 1
 DM decorrente da perda funcional pancreática produzida 
por drogas, agentes tóxicos ou doenças do pâncreas;
 Diabete melito tipo 2 – DM2 (perda de função presente no 
início ou na sua evolução).
DM 1
 Destruição progressiva das células beta por 
mecanismo auto-imune.
 Razão mais aceita para a reatividade autoimune:
 Infecção por alguns tipos de vírus ou bactérias em 
indivíduos geneticamente predispostos e a exposição a 
fármacos, alimentos ou outros fatores ambientais ainda 
pouco conhecidos.
 A taxa de destruição é variável, sendo mais rápida em 
crianças. A forma lentamente progressiva ocorre em 
adultos – LADA (latent autoimune diabetes in adult).
DM 2
 Secreção de insulina em adultos saudáveis - 40 a 
50 U de insulina/dia:
 Secreção basal ou insulinemia basal – 40 a 50% da 
média diária.
 Secreção prandial ou insulinemia prandial.
DM 2
 Indivíduos não diabéticos
 glicemia basal é baixa
 picos de glicemias pós-prandiais permanecem dentro dos limites 
normais, assim como da insulinemia.
 Portadores deDM2
 nível de insulina basal é alto
 picos de glicemia e de insulinemia pós-prandial tendem a ser bem 
mais pronunciados.
DM 2
 É a incapacidade da célula beta a responder a 
crescente demanda periférica de insulina.
 Evolução progressiva da intolerância a glicose com 
insulinorresistência:
 Particularmente em obesos;
 Aumento progressivo da concentração sanguínea basal de 
insulina.
 A magnitude da insulinorresistência depois de instalada 
sofre pequeno ou nenhum incremento com o tempo, 
entretanto a deterioração da função da célula beta é 
progressiva.
DM 2
 A glicotoxicidade leva portadores de DM2 a 
incapacidade de reduzir a glicemia com o uso de 
antidiabéticos orais e terapia nutricional. O que 
requer insulinização por período variável, a fim de 
restaurar a glicemia para níveis aceitáveis.
DM2
 A lipotoxicidade geralmente ocorre em portadores 
de DM2 e de obesidade com adiposidade visceral.
 Ácidos graxos são fisiologicamente uma forma de 
energia para as células beta.
 Tornam-se tóxicos quando em altas concentração 
cronicamente.
 Seus efeitos deletérios são mediados pela presença de 
excesso de glicose.
DIAGNÓSTICO
SBD, 2013-2014.
Análise das glicemias em jejum, pré e pós-prandiais
Ajuste da conduta terapêutica
DETERMINAÇÃO DO PERFIL GLICÊMICO DURANTE 
TRÊS DIAS POR SEMANA
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
 Objetivo do tratamento no DM1
 Mimetizar a secreção endógena de insulina da célula 
beta e manter a glicemia dentro dos limites de 
normalidade. 
 O tratamento deve incluir reposição de:
 Insulina basal (evitando lipólise e glicogenólise nos 
períodos interalimentares)
 Insulina prandial
 Doses complementares (corrigir hiperglicemia pré-
prandial e/ou interalimentar).
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
 Deve ser individualizado considerando:
 Idade
 Nível socioeconômico e intelectual
 Hábitos e estilo de vida
 Prática de atividade física
 Presença de comorbidades
 Histórias de hipoglicemias, principalmente noturnas e 
despercebidas.
Insulinas humana e análogos de insulina
 Inicialmente obtida de bovinos e suínos;
 Posteriormente desenvolvida a insulina 
recombinante humana.
 Depois, os análogos de insulina.
Insulinas humanas
 Ultralenta
 inicio da ação 6 a 10h, com pico de 8 a 15h e 
duração de 18 a 24h.
 NPH (neutral protamine hagedorn)
 ação intermediária, absorção imprevisível. Seu início 
de ação é estimado em 2 a 4h, com pico de 4 a 10h e 
duração de 10 a 18h.
 Regular cristalina humana
 ação rápida, com início de ação em 30 a 60 min, pico 
em 2 a 3h e duração de 5 a 8h.
Análogos de insulina de ação prolongada
 Insulinas sintéticas com pequenas mudanças na 
seqüência de aa.
 Ação prolongada:
 Glargina
 Detemir
Análogos de insulina de ação ultrarrápida
 Início rápido, pico precoce e curta duração de ação;
 Simula o aumento pós-prandial de secreção de insulina.
 Ex: lispro, asparte ou glulisina.
 São absorvidos mais rápidos do que a regular e 
permite melhor controle da glicemia pós-prandial.
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
 Divide-se em:
 Convencional
 1 a 2 aplicações/dia de insulina NPH associada ou não a insulina 
regular ou ultra-rápida.
 Por causa do perfil farmacocinético da NPH esse esquema não 
mimetiza a insulina basal, podendo ocorrer hipoglicemias em seu 
pico de ação (10 a 14hs). Não sendo possível manter as 
glicemias pré e pós-prandiais e a HbA1c dentro das metas 
recomendadas.
 Intensivo
 Insulinização por meio de basal-bolo com múltiplas doses de 
insulina ao dia, de diferentes tempos de ação
 ou com sistema de infusão contínua (bomba de insulina), ambos os 
métodos são eficazes.
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
 Esquema intensivo de tratamento com múltiplas doses:
1. Insulina NPH em 2 a 4 vezes/dia:
 Antes do desjejum (70%) e ao deitar (30%).
 Antes do desjejum (50%), almoço (25%) e ao deitar (25%).
 Antes do desjejum (30%), do almoço (30%) e do jantar (25%) e 
ao deitar (25%).
1. Ou insulina glargina 1x/dia:
 antes do desjejum, almoço, jantar ou ao deitar.
2. Ou insulina detemir 1 ou 2x/dia:
 desjejum e/ou jantar e/ou ao deitar.
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
 Os esquemas podem ser associados a insulina de 
ação rápida (30 min antes das principais refeições) 
ou de ação ultrarrápida (imediatamente antes das 
principais refeições ou logo após).
 Ainda se utilizam os bolos de correção com insulina 
rápida ou ultrarrápida para corrigir níveis altos de 
glicemia ao longo do dia.
 Importante avaliar a sensibilidade a insulina de 
maneira individual.
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
A insulinização intensiva aliada a 
terapia nutricional com contagem de 
carboidratos, à atividade física 
regular e planejada e a 
automonitorização glicêmica (AMG) 
consiste na maneira mais eficaz de 
tratamento para DM1.
Infusão contínua de insulina
 Final da década de 1970.
 Principio – simular a fisiologia normal.
 Dispositivo mecânico com comando eletrônico
 Injeta insulina continuamente a partir de um depósito 
de insulina por meio de um cateter inserido no 
subcutâneo, segundo uma programação prévia.
 Maior parte não é a aprova de água.
Infusão contínua de insulina
 A insulina utilizada é a ultra-rápida e libera de 2 
formas:
 infusão basal – 40 a 60%
 Bolos
 Bolo de refeição – próprio pct libera de acordo com a 
quantidade de carboidrato ingerido.
 Bolo corretivo - corrigir hiperglicemia.
 Mais eficientes em pcts com hipoglicemias freqüentes e nas 
gestantes.
Aplicação de insulina
Tratamento do DM1 
SBD, 2015.
Tratamento do DM1 
SBD, 2015.
Tratamento do DM1 
SBD, 2015.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
DM2
TRATAMENTO EM DM2
 O controle metabólico em portadores de DM2 
envolve:
1. Obtenção e manutenção do peso saudável;
2. Terapia nutricional
3. Mudanças no estilo de vida
4. Uso de agentes antidiabéticos orais
 Principalmente quando os itens 2 e 3 não forem
alcançados.
TRATAMENTO EM DM2
 SENSIBILIZADORES DE INSULINA
 Classe de medicamentos que agem sobre a resistência 
periférica a ação da insulina.]
 Exercem seus efeitos terapêuticos por 2 mecanismos 
básicos:
 Estimulando a capitação de glicose pelas células musculares 
e adipócitos.
 Reduzindo a glicogenólise hepática.
 Biguanidas e as glitazonas – possuem intensidade 
diferentes em tecidos distintos.
SENSIBILIZADORES DE INSULINA
Biguanidas
 Ex: Metformina
 Metabolismo glicídico:
 Agem essencialmente no fígado no fígado reduzindo a 
glicogenólise
 Em menor escala no músculo e adipócitos reduzindo a 
resistência a insulina.
 Metabolismo lipídico:
 Inibe lipólise, reduzindo assim os níveis de 
triacilgliceróis e ácidos graxos livres
SENSIBILIZADORES DE INSULINA
Glitazonas
 Ação maior - músculos e tecido adiposo e menor no 
fígado.
 Em conseqüência dos níveis elevados de citocinas pró 
inflamatórias no DM2 e na obesidade, adiponectina 
está diminuída em ambos os casos.
 Glitazonas – elevam níveis de adiponectina.
 A adiponectina é um hormônio peptídico produzido no 
tecido adiposo que possui várias funções como:
 Controle da ingestão alimentar
 Homeostase energética
 Proteção contra aterosclerose
 Aumento da sensibilidade à insulina.
TRATAMENTO EM DM2
 SECRETAGOGOS
 Agem estimulando a produção de insulina pelas células 
beta.
 Se distinguem pelo tempo de ação:
 Glinidas – uso prandial (curta duração – 2h).
 Sulfonilureias– duração mais ampliada – 12 a 24h 
(aumentam risco de hipoglicemias principalmente quando as 
refeições não acontecem nos horários previstos)
 Utilizados em último caso.
TRATAMENTO EM DM2
 INIBIDORES DE ALFAGLICOSIDADE
 Representados no Brasil pela ACARBOSE
 Interferem na digestão de carboidratos complexos
 Retardam a absorção dos monossacarídeos
 Leva dessa forma a fermentação, gerando flatulência.
 Ingeridos no inicio da refeição]
 Obs.: há outros inibidores de enzimas que interferem 
no metabolismo dos carboidratos.
TRATAMENTO EM DM2
 Insulinoterapia no DM2 depende:
 Capacidade residual de produção endógena de 
insulina
 Grau de sucesso do tratamento combinado com 
antidiabéticos orais
Atividade física
 Benefícios adicionais no DM:
 Melhor tolerância a glicose;
 Elevação da sensibilidade a insulina;
 Redução dos fatores de risco de aterosclerose;
 Redução de pressão arterial;
 Aptidão cardiovascular melhorada.
 Treinamento e modalidade esportiva
 Individualizado
 Tanto exercícios aeróbico como resistidos são indicados.
• Ensaios clínicos randomizados mostraram que aos indivíduos de
alto risco de evolução para DM2 (GJA, TGD ou ambos)
podem ser oferecidas intervenções que diminuam tal taxa de
progressão.
• Estas medidas incluem mudanças do estilo de vida e uso de
medicações que reduzem a taxa de progressão da doença:
• Metformina
• Acarbose
• Orlistat
• Tiazolidinedionas
• Insulina glargina
Tratamento do pré-diabetes
SBD, 2015.
• A ADA (2014) recomenda considerar o uso da metformina no
estado de pré-diabetes, para aqueles pacientes com IMC ≥
35; idade < 60 anos e em mulheres com DM Gestacional
prévio.
• Guideline (2013) da American Association of Clinical
Endocrinologists:
• Naqueles pacientes com 1 critério de pré-DM apenas:
metformina ou acarbose (referidas como medicações de
baixo risco);
• Em indivíduos que acumulam 2 critérios de pré-DM: além das
drogas supracitadas, glitazonas ou agonistas de GLP-1.
Tratamento do pré-diabetes
SBD, 2015.
Gestação e DM
Gestação e DM
 Disglicemia é o problema 
metabólico mais comum da 
gestação.
 Prevalência pode ser de até 
13%.
 Importante a diferenciação 
entre os tipos de DM, uma 
vez que causam impactos 
diversos sobre o curso da 
gravidez e no 
desenvolvimento fetal.
Gestação e DM
 O DM pré-gestacional, seja tipo 1 ou 2, é mais 
grave:
 Seu efeito começa na fertilização e implantação, 
afetando a organogênese;
 Risco aumentado:
 aborto precoce
 defeitos congênitos graves
 retardo no crescimento fetal
 As manifestações maternas são relevantes como a 
retinopatia e nefropatia.
Gestação e DM
 Mulheres com DM prévio devem ser orientadas 
quanto aos cuidados pré-concepcionais:
 Controle glicêmico pré-concepção reduz mas não 
elimina o risco de:
 Aborto
 Malformação congênita
 Natimortalidade
 Morte neonatal.
Gestação e DM
 Tratar antes da concepção:
 Nefropatia, neuropatia, retinopatia, DCV, hipertensão arterial 
(HA), dislipidemia, depressão e disfunção tireoidiana.
 Mulheres com hemoglobina glicada A1c (HbA1c) 
acima de 10% devem ser desencorajadas de 
engravidar até alcançarem melhor controle 
glicêmico por causa do elevado risco de 
malformação fetal e aborto.
 O nível recomendado de HbA1c é menor que 6% ou 
até 1% acima do valor máximo informado no exame.
Gestação e DM
 A DMG ocorre em geral na segunda metade da 
gravidez e afeta principalmente o ritmo de 
crescimento fetal.
 Seus conceptos tem maior risco de evoluírem com 
macrossomia e hipoglicemia neonatal.
Gestação e DM
 Os fatores de risco para DMG são:
 >25anos
 Obesidade ou ganho excessivo durante a gravidez
 Deposição central excessiva de gordura corporal
 História familiar de DM em parentes de primeiro grau
 Baixa estatura (<1,5m)
 Pernas curnas
 Gestantes que nasceram com baixo peso
 Crescimento fetal excessivo, HÁ ou pré-eclâmpsia na gravidez 
atual
 Antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de 
malformações congênitas fetais, de morte fetal ou neonatal, de 
macrossomia ou de DMG.
TERAPIA NUTRICIONAL
COMPLICAÇÕES DO DM
COMPLICAÇÕES AGUDAS 
DO DIABETES