Resumo Nutrição Clínica

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INTOLERÂNCIA A LACTOSE
Intolerância à lactose é o nome que se dá à incapacidade parcial ou completa de digerir o açúcar existente no leite e seus derivados. Ela ocorre quando o organismo não produz, ou produz em quantidade insuficiente, uma enzima digestiva chamada lactase, que quebra e decompõe a lactose, ou seja, o açúcar do leite.
Como consequência, essa substância chega ao intestino grosso inalterada. Ali, ela se acumula e é fermentada por bactérias que fabricam ácido lático e gases, promovem maior retenção de água e o aparecimento de diarreias e cólicas.
É importante estabelecer a diferença entre alergia ao leite e intolerância à lactose. A alergia é uma reação imunológica adversa às proteínas do leite, que se manifesta após a ingestão de uma porção, por menor que seja, de leite ou derivados. A mais comum é a alergia ao leite de vaca, que pode provocar alterações no intestino, na pele e no sistema respiratório (tosse e bronquite, por exemplo).
A intolerância à lactose é um distúrbio digestivo associado à baixa ou nenhuma produção de lactase pelo intestino delgado. Os sintomas variam de acordo com a maior ou menor quantidade de leite e derivados ingeridos.
TRATAMENTO
A intolerância à lactose não é uma doença. É uma carência do organismo que pode ser controlada com dieta e medicamentos. No início, a proposta é suspender a ingestão de leite e derivados da dieta a fim de promover o alívio dos sintomas. Depois, esses alimentos devem ser reintroduzidos aos poucos até identificar a quantidade máxima que o organismo suporta sem manifestar sintomas adversos. Essa conduta terapêutica tem como objetivo manter a oferta de cálcio na alimentação, nutriente que, junto com a vitamina D, é indispensável para a formação de massa óssea saudável. Suplementos com lactase e leites modificados com baixo teor de lactose são úteis para manter o aporte de cálcio, quando a quantidade de leite ingerido for insuficiente.
Pessoa que desenvolveu intolerância à lactose pode levar vida absolutamente normal desde que siga a dieta adequada e evite o consumo de leite e derivados além da quantidade tolerada pelo organismo.
* na medida do possível, o leite não deve ser totalmente abolido da dieta;
* é importante ler não só os rótulos dos alimentos para saber qual é a composição do produto, mas também a bula dos remédios, porque vários deles incluem lactose em sua fórmula;
* leite de soja, de arroz, de aveia não contém lactose;
* leite de vaca não entra como ingrediente do pão francês e do pão-de-ló;
* verduras de folhas verdes, como brócolis, couves, agrião, couve-flor, espinafre, assim como  feijão, ervilhas, tofu, salmão, sardinha, mariscos, amêndoas, nozes, gergelim, certos temperos (manjericão, orégano, alecrim, salsa) e ovos também funcionam como fontes de cálcio;
HIPERTENSÃO ARTERIAL E HIPOTENSÃO
Hipertensão é uma doença democrática que acomete crianças, adultos e idosos, homens e mulheres de todas as classes sociais e condições financeiras. Popularmente conhecida como “pressão alta”, está relacionada com a força que o sangue faz contra as paredes das artérias para conseguir circular por todo o corpo. O estreitamento das artérias aumenta a necessidade de o coração bombear com mais força para impulsionar o sangue e recebê-lo de volta. Como consequência, a hipertensão dilata o coração e danifica as artérias.
Considera-se hipertensa a pessoa que, medindo a pressão arterial em repouso, apresenta valores iguais ou acima de 14 por 9 (140mmHg X 90mmHg). Hipertensos têm maior propensão para apresentar comprometimentos vasculares, tanto cerebrais, quanto cardíacos.
SINTOMAS
Hipertensão arterial é doença traiçoeira, só provoca sintomas em fases muito avançadas ou quando a pressão arterial aumenta de forma abrupta e exagerada. Algumas pessoas, porém, podem apresentar sintomas, como dores de cabeça, no peito e tonturas, entre outros, que representam um sinal de alerta.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento deve ser não deixar a pressão ultrapassar os valores de 12 por 8.
Nos casos de hipertensão leve, com a mínima entre 9 e 10, tenta-se primeiro o tratamento não medicamentoso, que é muito importante e envolve mudanças nos hábitos de vida. A pessoa precisa praticar exercícios físicos, não exagerar no sal e na bebida alcoólica, controlar o estresse e o peso, levar vida saudável, enfim.
Como existe nítida relação entre pressão alta e aumento do peso corporal, perder 10% do peso corpóreo é uma forma eficaz de reduzir os níveis da pressão. Por exemplo, a cada 1kg de peso eliminado, a pressão do hipertenso cai de 1,3mmHg a 1,6mmHg em média.
Se o indivíduo tem a pressão discretamente aumentada e não consegue controlá-la fazendo exercícios, reduzindo a ingestão de bebidas alcoólicas e perdendo peso, ou se já tem os níveis mínimos mais elevados (11 ou 12 de pressão mínima), é necessário introduzir medicação para deixar os vasos mais relaxados.
Todos os remédios para hipertensão são vasodilatadores e agem de diferentes maneiras. Os mais antigos, entre eles os diuréticos, por exemplo, se no início fazem a pessoa perder um pouquinho mais de sal e de água, também ajudam a reduzir a reatividade dos vasos. Os mais modernos costumam ser mais tolerados e provocam menos efeitos colaterais.
É sempre possível controlar a pressão arterial desde que haja adesão ao tratamento. Para tanto, o paciente precisa fazer sua parte: tomar os remédios corretamente e mudar os hábitos de vida.
RECOMENDAÇÕES
* Não pense que basta tomar os remédios para resolver seu problema de pressão arterial elevada. Você precisa também promover algumas mudanças no seu estilo de vida;
* Coma sal com moderação. Ele é um mineral importante para o organismo e não deve ser eliminado da dieta dos hipertensos. Esqueça, porém, do saleiro depois que colocou a comida no prato e evite os alimentos processados que, em geral, contêm mais sal. Precisam tomar muito cuidado com a ingestão de os negros, as pessoas com mais de 65 anos de idade e os portadores de diabetes porque são mais sensíveis ao mecanismo de ação do sal.;
* Adote dieta rica em frutas, cereais integrais e laticínios com baixo teor de gordura. Assim, você estará ingerindo menos sódio e mais potássio, cálcio e magnésio, nutrientes necessários para quem precisa baixar a pressão;
* Não fume. Entre outros danos ao organismo, o cigarro estreita o calibre das artérias, o que dificulta ainda mais a circulação do sangue;
* Saiba que o estresse pode aumentar a pressão arterial. Atividade física, técnicas de relaxamento, psicoterapia podem contribuir para o controle do estresse e da pressão arterial;
A pressão arterial é consequência da força que o sangue exerce contra as paredes das artérias para conseguir circular pelo corpo. Quando o coração se contrai (sístole) para expulsar o sangue de seu interior, a pressão nas artérias atinge o valor máximo (pressão máxima ou sistólica). Quando a musculatura cardíaca relaxa (diástole) para permitir que o sangue volte a encher suas cavidades, a pressão cai para seus valores mínimos: é a pressão mínima ou diastólica.
De acordo com os critérios internacionais estabelecidos, os valores de referência desejáveis da pressão arterial estão ao redor de120mmHg x 80mmHg, ou 12cm x 8cm.
Considera-se que uma pessoa está com pressão baixa, ou hipotensão arterial, quando esses níveis são menores do que 90mmHg X 60mmHg. É preciso ressalvar, porém, que pessoas saudáveis podem ter níveis assim baixos sem manifestar os sinais negativos da hipotensão arterial.
Pressão baixa não é considerada uma doença em si, mas pode estar relacionada com doenças graves como infarto do miocárdio, embolia pulmonar, diabetes, doença de Addison e a síndrome de Shy-Drager, por exemplo.
CAUSAS
Quedas de pressão podem acontecer em situações que favorecem a perda do controle do fluxo de sangue e a hipovolemia, ou seja, a diminuição da quantidade de sangue no corpo. Desidratação, jejum prolongado, uso excessivo de medicações contra a hipertensão, de diuréticos e de remédios para emagrecer, entre outros, podemser os responsáveis por essa condição. Da mesma forma, nos dias de calor, a tendência é diminuírem os níveis de pressão, porque as artérias ficam mais dilatadas e o sangue não precisa exercer muita força para circular.
Grande parte dos indivíduos na fase ativa da doença inflamatória intestinal (DII) sofre de desnutrição e deficiência de micronutrientes. Com relação a esse assunto, julgue os itens que se seguem.
 a- Nos indivíduos na fase ativa da DII, há aumento do gasto energético, com aumento da oxidação dos carboidratos e redução na oxidação lipídica.
 b- Em pacientes com alta atividade da doença de Crohn, o tratamento com corticosteroide frequentemente aumenta o risco de deficiência de vitamina D, cálcio e menor densidade óssea.
 c- A absorção da vitamina B12 e do ácido fólico é prejudicada nos indivíduos com DII durante a terapia com sulfassalazina.
 d- Com a desnutrição, haverá redução da concentração plasmática de albumina, independentemente do nível de hidratação do paciente com DII. 9 Recomenda-se para indivíduos com DII o uso de arginina e glutamina na dieta, por serem ativadoras potentes de células polimorfonucleares e células T, o que po que promove melhora da resposta imunológica nesses indivíduos.
3-Acerca de diabetes melito do tipo 2 (DM2) e insulinoterapia, julgue os próximos itens. 20 Quando se administra insulina, ocorre aumento dos níveis de ácidos graxos livres, indicando a mudança da oxidação de carboidratos para oxidação de gorduras na geração de energia. 21 No DM2, existe uma dupla base fisiopatológica, resistência e padrão anormal de secreção de insulina, que leva, conjuntamente, à hiperglicemia.
A longo prazo, o álcool prejudica todos os órgãos, em especial o fígado, que é responsável pela destruição das substâncias tóxicas ingeridas ou produzidas pelo corpo durante a digestão. Dessa forma, havendo uma grande dosagem de álcool no sangue, o fígado sofre uma sobrecarga para metabolizá-lo. Internet: (com adaptações). Considerando as informações apresentadas acima, julgue os itens a seguir. 
10 O fígado humano, comparado com o de modelos animais, apresenta maior atividade da enzima colina oxidase, o que explica a eficácia da suplementação de colina em pacientes portadores de lesão hepática alcoólica. 
11 O consumo crônico de álcool está associado a depleção de metionina e aumento da atividade de S-adenosil-L-metionina (SAMe), o que justifica suplementação de metionina em pacientes alcoolistas. 
12 Como a maioria dos alcoolistas apresenta alterações no metabolismo do folato, é comum o aumento dos níveis de homocisteína plasmática e consequentemente o risco de derrame nesses pacientes. 
13 Medidas visando o bloqueio da absorção intestinal de compostos nitrogenados, como uso de lactulose, permite a utilização de dietas com mais de 2 g de proteínas/kg de peso corporal, para pacientes desnutridos que apresentem encefalopatia hepática.
Com referência ao quadro clínico de um homem com 60 anos de idade, portador de megaesôfago chagásico grau IV, peso = 42 kg, estatura = 168 cm, que, após introdução de terapia nutricional enteral, apresentou aumento de 1,5 kg em 15 dia, julgue os itens a seguir. 14 É provável que tenha ocorrido aumento de massa magra, além de ganho de adiposidade, com a terapia nutricional. 15 Se não houvesse a terapia nutricional e nenhuma proteína fosse ingerida no período, a excreção nitrogenada começaria a aumentar como mecanismo adaptativo. 16 Haveria o mesmo ritmo de ganho de peso, se a dieta apresentasse a mesma composição, mas fosse administrada por outra via.
Em cada um dos itens a seguir é apresentado um quadro clínico seguido de uma proposta de conduta dietética sumária que deve ser julgada. 26 Um recém-nascido pré-termo, com peso de 1.300 g ao nascer, em fase de crescimento, faz uso de terapia nutricional enteral. Nesse quadro, a conduta correta inclui dieta com 156 cal/dia e 5,2 g de proteína/dia. 27 Uma criança com três anos de idade, portadora de fibrose cística, apresenta desnutrição leve e está em acompanhamento ambulatorial. Nesse quadro, a proposta de conduta correta inclui dieta normocalórica, hipolipídica e hiperproteica. 28 Uma criança com dois anos de idade, portadora de desnutrição energético-proteica grave, apresenta quadro infeccioso e está em tratamento hospitalar, na fase de estabilização. Nesse quadro, a proposta de conduta correta inclui dieta com 90 kcal/kg, contendo 1,5 g de proteína/kg de peso atual, isenta de lactose, com suplementação de ferro, vitamina A e demais micronutrientes. 29 Uma criança com cinco anos de idade, eutrófica, é portadora de dislipidemia, com LDL-colesterol persistentemente acima de 130 mg/dL. Nesse quadro, a proposta de conduta correta inclui dieta normocalórica, 20% do valor energético total de gordura, com até 7% de gorduras saturadas e 60 mg de colesterol para cada 1.000 kcal
Na anorexia nervosa, a perda de peso é percebida pelo paciente como uma conquista e sinal de disciplina, enquanto que o ganho de peso é considerado como fracasso do autocontrole. Acerca do tratamento dietético inicial que deve ser indicado para pacientes portadores dessa patologia, julgue os itens subsequentes. 30 Deve ser fornecida energia suficiente para atender à demanda metabólica basal, que, nesses casos, pode estar diminuída quando comparada à de pessoas saudáveis. 31 É importante considerar a suplementação de minerais e vitaminas, devido ao aumento de suas necessidades durante o anabolismo a ser promovido p
Com relação às doenças cardiovasculares, julgue os itens que se seguem. 49 Os ácidos graxos saturados cáprico e esteárico aumentam o colesterol sérico e, portanto, são aterogênicos. 50 De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial e que estão associados com o cuidado nutricional são: controle do peso, padrão alimentar compatível com a dieta preconizada pelo estudo DASH (dietary approachs to stop hypertension), redução do consumo de sal e moderação no consumo de bebidas alcoólicas
Julgue os itens a seguir, acerca da associação entre a doença e os sinais ou sintomas relacionados às deficiências nutricionais. 34 Portadores de osteoporose apresentam redução generalizada na densidade óssea, presença de pseudofraturas, fraqueza muscular e sensibilidade óssea. 35 Pacientes com beribéri apresentam anorexia, perda de peso, confusão mental, perda de massa muscular, neuropatia periférica, taquicardia e cardiomegalia. 36 Portadores de escorbuto apresentam gengivas edemaciadas, sangramento gengival, eventual perda dentária, letargia, fadiga, dores nos membros inferiores, atrofia muscular, lesões de pele e alterações comportamentais. 37 Indivíduos com deficiência de selênio têm baixa estatura e apresentam hipogonadismo, anemia, redução do paladar, alopecia, acrodermatite enteropática e expressiva redução na função imunológica.
Anemias são achado frequente na prática clínica. Acerca desse assunto, julgue os itens subsequentes.
 38 Na anemia ferropriva, os eritrócitos apresentam-se microcíticos e hipocrômicos.
 39 A anemia perniciosa ocorre por deficiência de vitamina B12 e piridoxina, sendo frequente após ressecções gástricas.
Com referência ao quadro clínico de uma paciente com 49 anos de idade, 101 kg, 155 cm de estatura, 105 cm de circunferência abdominal, hiperinsulinêmica, hiperfágica, julgue os itens a seguir.
 40 De acordo com o índice de massa corporal (IMC), a paciente em tela apresenta obesidade mórbida (grau III). 
41 O valor da circunferência abdominal correlaciona-se com excesso de tecido adiposo mesentérico e omental, que são sensíveis a estímulos lipolíticos. Os produtos dessa lipólise aumentam a neoglicogênese e as lipoproteínas de muito baixa densidade, diminuem o clearence hepático da insulina e, consequentemente, favorecem a hiperinsulinemia.
 42 A hiperfagia ocorre por variações no humor, por fatores socioculturais ou, de forma mais complexa, por uma deficiência congênita ou secundária de grelina, hormônio sintetizadonos adipócitos.
 43 São objetivos da terapia nutricional inicial: modificar a composição corporal com perda gradual e sustentada de gordura corporal, a partir de dieta hipocalórica; manter e aumentar a massa muscular com o uso de dieta hiperproteica; atenuar os riscos associados à morbimortalidade, incluindo o consumo de fibras dietéticas, proteínas solúveis e gorduras em quantidade e qualidade suficientes.
Com relação às doenças cardiovasculares, julgue os itens que se seguem. 
49 Os ácidos graxos saturados cáprico e esteárico aumentam o colesterol sérico e, portanto, são aterogênicos.
 50 De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial e que estão associados com o cuidado nutricional são: controle do peso, padrão alimentar compatível com a dieta preconizada pelo estudo DASH (dietary approachs to stop hypertension), redução do consumo de sal e moderação no consumo de bebidas alcoólicas.
O que são dislipidemias (ou hiperlipidemias)?
Dislipidemias, também chamadas de hiperlipidemias, referem-se ao aumento dos lipídios (gordura) no sangue, principalmente do colesterol e dos triglicerídeos.
O colesterol é uma substância semelhante à gordura com função importante em muitos processos bioquímicos do organismo. Ele é um importante constituinte das membranas das células e das lipoproteínas que são as proteínas que transportam o colesterol no sangue. É também precursor dos ácidos biliares e de alguns hormônios e da vitamina D. Sem uma quantidade adequada de colesterol no sangue a vida não seria possível. Sua importância decorre do fato de que seu excesso no sangue é um dos principais fatores de risco da aterosclerose. Ele encontra-se distribuído por todo o corpo humano. A grande parte do colesterol circulante é produzido pelo fígado (cerca de 70%) e somente cerca de 30% provém da dieta. Agora fica fácil entender porque muitos indivíduos que não ingerem gorduras têm níveis elevados de colesterol.
A grande maioria do colesterol que temos circulando no sangue é fabricado pelo fígado. Só cerca de 30% vem da dieta, principalmente dos alimentos de origem animal (carnes vermelhas gordas, ovos, manteiga, queijos amarelos, etc.). As gorduras da dieta, sobretudo as gorduras saturadas influenciam os níveis de colesterol. Todas as gorduras são a mistura de ácidos graxos saturados, monoinsaturados e poliinsaturados. O que varia é a porcentagem de cada um desses ácidos graxos. Os ácidos graxos saturados e as gorduras trans elevam os níveis de colesterol ruim no sangue.
O óleo de coco, gordura de leite, gordura de carne (dos embutidos também) e queijos, por exemplo, são ricos em ácidos graxos saturados e podem aumentar os níveis de colesterol ruim quando ingeridos em quantidades significativas. Muitas margarinas vegetais e outras gorduras utilizadas na panificação e na fabricação de farináceos industrializados (biscoitos, bolos e outros doces) podem conter as gorduras trans que, além de aumentar o colesterol ruim, podem também diminuir o colesterol bom.
Como o colesterol é insolúvel na água, utiliza-se para seu transporte de uma molécula de gordura e proteína= lipoproteína. Uma, a LDL-colesterol (do inglês low density lipoprotein) ou seja, lipoproteína de baixa densidade também conhecida como mau colesterol ou colesterol ruim transporta o colesterol do fígado para o sangue e para os tecidos. A outra, HDL-colesterol (do inglês High density lipoprotein) ou seja, lipoproteína de alta densidade o devolve ao fígado. O HDL é conhecido como o bom colesterol porque remove o excesso de colesterol e traz de volta ao fígado onde será eliminado. O LDL-colesterol é o grande vilão da história. Altos índices de LDL estão associados a altos índices de aterosclerose. Quando o LDL está em excesso no sangue lesa os vasos e ainda se deposita na parede formando as placas de ateroma (gordura).
Os triglicerídeos são um dos componentes gordurosos do sangue e sua elevação está relacionada, também, com doenças cardiovasculares (angina, infarto), cerebrovasculares (derrame) e doenças digestivas (pancreatite). É importante ressaltar que existem dois tipos de LDL. Uma LDL é pequena e altamente aterogênica (contribui para a formação da placa de gordura) e a outra é grande e menos aterogênica. A LDL pequena penetra mais facilmente na parede da artéria e também se oxida mais facilmente, o que contribui para a formação da placa de ateroma. O tamanho das partículas de LDL se relaciona com alterações na concentração de triglicerídeos. Quanto mais alto os níveis de triglicerídeos maior será o predomínio das partículas pequenas de LDL.
Cirurgia bariátrica
1 - Gastroplastia, também chamada de Cirurgia Bariátrica, Cirurgia da Obesidade ou ainda de Cirurgia de redução do estomago, é, como o próprio nome diz, uma plástica no estômago (gastro = estômago, plastia = plástica), que tem como o objetivo reduzir o peso de pessoas com o IMC muito elevado. 
2 -  Esse tipo de cirurgia está indicado, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) para  pacientes com IMC acima de 35 Kg/m², que tenham complicações como apneia do sono, hipertensão arterial, diabetes, aumento de gorduras no sangue, problemas articulares, ou pacientes com IMC maior que 40 Kg/m², que não tenham obtido sucesso na perda de peso com outros tratamentos.
3-    Existem três tipos básicos de cirurgias bariátricas. As cirurgias que  apenas diminuem o tamanho do estômago, são chamadas do tipo restritivo (Banda Gástrica Ajustável, Gastroplastia vertical com bandagem ou cirurgia de Mason e a gastroplastia vertical em “sleeve”). A perda de peso se faz pela redução da ingestão de alimentos. Existem, também, as cirurgias mistas, nas quais  há a redução do tamanho estomagoe também um desvio do trânsito intestinal, havendo desta forma, além da redução da ingestão, diminuição da absorção dos alimentos. As cirurgias mistas podem ser predominantemente restritivas (derivação Gástrica com e sem anel) e predominantemente disabsortivas (derivações bileopancreáticas). 
4-  Apesar de cada caso precisar ser avaliado individualmente, a todos aqueles irão realizar a cirurgia devem ser submetidos a  uma avaliação clínico-laboratorial a qual inclui além da aferição da pressão arterial, dosagens da glicemia, lipídeos sanguíneos, e outros exames sanguíneos, avaliação das funções hepática, cardíaca e pulmonar. A endoscopia digestiva e a ecografia abdominal são importantes procedimentos pré-operatórios. A avaliação psicológica também faz parte dos procedimentos pré-operatórios.  Pacientes com instabilidade psicológica grave, portador de transtornos alimentares (como, por exemplo, bulimia), devem ser tratados antes da cirurgia. 
6-  Do ponto de vista nutricional, os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica deverão ser acompanhados por longo tempo, com objetivo de receberem orientações específicas para elaboração de uma dieta qualitativamente adequada. Quanto mais disabsortiva for a cirurgia, maior a chance de complicações nutricionais, como anemias por deficiência de ferro, de vitamina B12 e/ou ácido fólico, deficiência de vit D e cálcio e até mesmo desnutrição, nas cirurgias mais radicais. Reposições vitamínicas são feitas após a cirurgia e mantidas por tempo indeterminado. A diarreia pode ser uma complicação nas cirurgias mistas, principalmente na derivação bileopancreática. 
7-  A adesão ao tratamento deverá ser avaliada, uma vez que pacientes instáveis psicologicamente podem recorrer a preparações de alta densidade calórica, de baixa qualidade nutricional, que além de provocaremhipoglicemia e fenômenos vasomotores (sudorese, taquicardia, sensação de mal-estar), colocam em risco o sucesso da intervenção à longo prazo, porque reduzem a chance do indivíduo perder peso. 
10 - Mulheres que realizam cirurgia bariátrica  devem aguardar pelo menos 15 a 18 meses antes de engravidar. A grande perda de peso logo após a cirurgia pode prejudicar o crescimento do feto. 
colesterol é um tipo de gordura produzida pelo fígado,presente em todas as células do corpo e que exerce importantes funções no organismo.
As lipoproteínas HDL e LDL ligam-se ao colesterol para que este possa ser transportado pela corrente sanguínea, já que a sua consistência gordurosa não lhe permite dissolver-se no sangue, da mesma forma que água e óleo não se misturam.
LDL
LDL é a sigla de Low Density Lipoproteins, que significa lipoproteínas de baixa densidade, também chamado de "mau colesterol".
O LDL transporta o colesterol do fígado até às células dos tecidos e favorece o seu acúmulo nas paredes internas das artérias, diminuindo o fluxo do sangue, estando diretamente relacionado a doenças cardíacas.
HDL
HDL é a sigla de High Density Lipoproteins, que significa lipoproteínas de alta densidade, também conhecido como “bom colesterol”. O HDL é capaz de absorver os cristais de colesterol, que são depositados nas artérias, removendo-o das artérias e transportando-o de volta ao fígado para ser eliminado.
O HDL é chamado de “bom colesterol”, pois, uma vez que o indivíduo possui níveis elevados deste tipo de colesterol, ele pode se tornar benefíco, reduzindo o risco de doenças do coração.
Valores de Referência
No caso do HDL (colesterol bom), é aconselhável que o valor seja igual ou superior a 60mg/dl. O valor é considerado baixo se for inferior a 40 mg/dl no caso dos homens e 50mg/dl no casos das mulheres.
Relativamente ao mau colesterol (LDL), a sua concentração no sangue deve sermenor do que 100 mg/dl. Valores entre 160 e 189 mg/dl são considerados altos e maiores que 190 mg/dl são considerados muito altos.
Nutrição enteral  (NE) refere-se a todo e qualquer alimento com finalidades especiais, como ingestão controlada de nutrientes, isoladamente ou em associação, de composição definida ou estimada, exclusivamente elaborada e formulada para ser administrada por meio de sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente, visando substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, de acordo com as suas necessidades nutricionais, em ambiente hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, objetivando a produção ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas do organismo.
Todos os indivíduos que estão com o trato gastrointestinal íntegro ou que se encontram com suas funções parcialmente preservadas, com redução do apetite ao ponto de não consumirem os nutrientes mínimo necessários para o funcionamento adequado do organismo, ou então, aqueles que estão impossibilitados de se alimentarem através da via oral, devem receber NE.
Dentre as indicações de NE estão:
Doenças desmielinizantes;
Acidente vascular cerebral (AVC);
Anorexia nervosa;
Câncer;
Coma ou estado confuncional;
Perfuração traumática do esôfago;
Doenças inflamatórias intestinais;
Síndrome do intestino curto;
Fístulas digestivas;
Aumento do requerimento nutricional devido a graves queimaduras;
Broncoaspiração recorrente em pacientes com problemas de deglutição;
Náuseas e vômitos em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal;
Desordens que requerem administrações especiais, como quilotórax, pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade, dentre outras.
A NE é feita por meio de uma sonda que chega diretamente ao estômago ou intestino delgado e pode ter diferentes vias de acesso, como:
Nasogástrica;
Nasoentérica;
Faringostomia;
Gastrostomia;
Jejunostomia.
A forma de escolha da via de acesso fica na dependência de fatores como a duração prevista da NE, o nível de chances de aspiração ou deslocamento da sonda, a presença ou ausência de ingestão e absorção anormais, se há previsão ou não para uma intervenção cirúrgica e também viscosidade e volume da fórmula.
Embora sejam incomuns, complicações podem surgir, como:
Obstrução da sonda;
Saída ou migração acidental da sonda;
Lesões nasais, necrose ou surgimento de abscesso no septo nasal;
Esofagite, úlceras esofágicas e estenose;
Sinusite;
Rouquidão;
Ruptura de vasos no esôfago;
Fístula traqueoesofágica;
Complicações pulmonares.
Entende-se por nutrição parenteral (NP) a administração, por via endovenosa, de nutrientes comoglicose e proteínas, bem como água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas, possibilitando, deste modo, a manutenção da homeostase, uma vez que as calorias e os aminoácidos são supridos. Esta forma de nutrição tem como finalidade complementar ou substituir a alimentação via oral ou enteral.
Embora haja relatos de administração de nutrientes como glicose e proteínas por meio da via endovenosa no século XIV, os resultados não eram ainda satisfatórios. Foi somente no ano de 1968 que Dudrik e colaboradores conseguiram, pela primeira vez, manter uma solução estável de aminoácidos e glicose.
As vias de administração da NP podem ser duas:
Periférica: utilizam-se somente soluções hipoosmolares, hipoconcentradas e lipídeos.
Central: esta é a via mais utilizada, na qual é feita a infusões de soluções hipertônicas de glicose e proteínas, vitaminas, dentre outros. Geralmente realiza-se a canulação da veia subclávia, por via infraclavicular, para se ter acesso à veia cava superior, devendo posicionar o cateter no átrio direito.
Utiliza-se a NP em casos de terapia de apoio, complementando as necessidades nutricionais de pacientes nos quais a via enteral não é capaz de suprir, bem como em pacientes que estão sob terapia exclusiva, nos quais o uso da via enteral é proibida. Alguns exemplos de pacientes que são submetidos a NP são:
Recém-nascidos prematuros, que possuem ainda um sistema digestivo imaturo, incapaz de processar o leite materno que modo que o mesmo atenda às suas necessidades;
Pacientes que passaram por cirurgias gastrointestinais de grande porte;
Fístulas enterocutâneas;
Insuficiência hepática;
Insuficiência renal aguda;
Pancreatite aguda;
Indivíduos com a síndrome do intestino curto;
Enteropatias inflamatórias
Traumas, que geralmente resultam em estados hipermetabólicos;
Com relação às possíveis complicações Infecções (septicemias);
Problemas relacionados à introdução do cateter, como pneumotórax, hidrotórax, hemotórax, hidromediastino, lesão nervosa, flebotrombose, perfuração miocárdica, laceração da veia, dentre outras;
Problemas metabólicos, devido a alterações no metabolismo dos nutrientes utilizados na solução infundida.
Em muitos casos é importante que a retirada da NP seja feita gradativamente, partindo para a alimentação via enteral e, por conseguinte, para a via oral.
A NP, quando bem aplicada, trata-se de um recurso extremamente importante na manutenção e/ou melhora do estado de saúde de pacientes, tanto em âmbito hospitalar quanto domiciliar.
Jejunostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso a luz do jejuno proximal através da parede abdominal. está indicada para descompressão digestiva (ressecção gástrica e "íleo adinâmico", fístulas digestivas, gastrostomia total, tumor de antro ou piloro irressecável) e para alimentação, que pode ser temporária ou definitiva (nos casos de tumores irressécaveis). A jejunostomia é uma operação que consiste em criar uma boca no jejuno para alimentar o paciente com retração do estômago. Através da jejunostomia, se pratica uma abertura artificial, através da parede abdominal, no jejuno.
DISLIPIDEMIA 
Alteração do perfil lípidico.
Hiperlipidemia é aumento do colesterol total, com consequente aumento de LDL, o HDL pode aumentar ou diminuir, TG também aumenta. LDL/VLDL (baixa densidade) favorece placa de ateroma. São localizadas na parte central das artérias. O LDL consegue se depositar entre os feixes das artérias. 
OBJ da terapia nutricional na Hipercolesterolemia: Diminuir níveis plasmáticos do colesterol total e aumentar o HDL. 
Estratégia: Reduzir o consumo de gorduras saturadas – fonte de colesterol. 
Reduzir o consumo de gorduras vegetais – induz maior produção endógena do colesterol. Aumentar ingestão de gorduras monoinsaturadas, e ácido graxo ômega 9. 
Diminuir a oxidaçãolipídica: Gordura poli-insaturada compõe 10% do VET. E introduzir vitaminas anti-oxidantes A,E,C e minerais Se e Zn. 
Diminuir consumo de gorduras trans e gordura hidrogenada. 
Flavonoides antocianinas: Estão amplamente distribuídos em plantas, frutas, vegetais e em diversas bebidas (suco de uva, vinho tinto, chá preto e verde), Protegem o organismo do dano produzido por agentes oxidantes, Suas propriedades biológicas estão relacionadas com a atividade antioxidante que cada fenol exerce sobre determinado meio. A ingestão de flavonoides está associada com a longevidade e redução na incidência de doenças cardiovasculares. Flavanoides em vinhos: fitoquímicos, os quais estão presentes na casca de uvas escuras e conseqüentemente no vinho tinto. Esse efeito foi atribuído aos componentes do vinho tinto, que diminuíam a oxidação do colesterol LDL, da agregação plaquetária e a formação de trombose na população francesa. Antocianina: As antocianinas pertencem ao grupo dos flavonóides, grupo de pigmentos naturais com estruturas fenólicas variadas. São os componentes de muitas frutas vermelhas e hortaliças escuras, apresentando grande concentração nas cascas de uvas escuras. Representam um significante papel na prevenção ou retardam o aparecimento de várias doençaspor suas propriedades antioxidantes.
As antocianinas podem prevenir injúrias causadas pelos radicais livres de várias formas. Uma delas é carrear diretamente o radical livre. As antocianinas são oxidadas pelos radicais,resultando em um radical menos reativo e mais estável. Em outras palavras, as antocianinas estabilizam as espécies reativas de oxigênio através de sua reação com o componente reativo do radical. O alto poder de reação do grupo hidroxil das antocianinas com o radical, faz com que o mesmo fique inativo.
Prevenção de doenças cardiovasculares
A ação antioxidante de polifenóis e antocianinas estão relacionadas com seu efeito protetor contra doenças cardiovasculares.
 Inflamação: Diversos flavonóides atuam induzindo ou inibindo enzimas como cicloxigenases, lipoxigenases, ligadas a processos inflamatórios e também enzimas do sistema das citocromoxidases.
Inibição da agregação plaquetária: Vários estudos demonstram que os compostos polifenólicos inibem os processos de inflamação vascular que contribuem para o aparecimento de doenças cardiovasculares. Sugere-se que esses efeitos sejam mediados pelas alterações na síntese dos eicosanóides celulares. Esse estudo verificou os efeitos das proantocianinas do cacau na alteração da síntese dos eicosanóides em humanos e em células vasculares aórticas in vitro.
Alho e cebola no perfil lipídico: Sabe-se que os efeitos biológicos do alho e da cebola estão relacionados à presença dos compostos sulfurados voláteis, entre estes a alicina, O efeito inibitório do alho, sobre a biossíntese do colesterol, foi observado por Qureshi et al. (1983) em ensaio in vitro, utilizando hepatócitos de galinhas tratados com frações enriquecidas de compostos sulfurados. Gebhardt (1993) atribuiu à aliicina a capacidade em inibir a fosforilação da hidroximetilglutaril-Coa redutase (HMG-CoA redutase), na concentração de 10μM. Os compostos organossulfurados como S-alilcisteína, dialisulfi do, aliicina e seus derivados, parecem contribuir para a redução dos níveis de colesterol plasmático. Ação farmacológica do alho (Allium sativum L.) e da cebola (Allium cepa L.) sobre o sistema cardiovascular: humanos, onde o consumo de 0,5-1g de dente de alho por dia, reduziu o nível de colesterol em aproximadamente 10%. Estes compostos também demonstraram atividade antioxidante e inibiram a peroxidação de lipoproteínas de baixa densidade e retardaram o desenvolvimento de aterosclerose, exercendo efeito satisfatório na redução das propriedades aterogênicas do colesterol, mantendo a função endotelial, possivelmente pela inibição da oxidação de LDL e aumento do HDL plasmático. Num outro estudo, foi relatado que a aliicina, extraída do alho, reduziu significativamente as taxas de fosfolipídios e aumentou os níveis de HDL, auxiliando a remoção do colesterol em excesso.
Nutrocêuticos: 
Fibras solúveis: diminuem esvaziamento gástrico, absorção de glicose e colesterol,fermentadas no cólon intestinal prod. AGCC que diminuem síntese de colesterol. Ex:aveia
AG poli-insaturados w3 ac. Linoleico-linhaça diminui síntese de VLDL e assim diminui TG, Peixes (EPA,DHA): diminuem síntese de LDL e assim diminui agregação plaquetária
AG. Mono-AG oleico: abacate,azeite,canola,oleaginoas – dimimuem col. total e LDL
Soja (poliinsaturado W6): diminui colesterol total e LDL e TG maior. Tem poder inflamatório, aumenta síntese de ac. Aracdônico, superoxidesmutase e radicais livres
Prebióticos-semente Psilio-7g/d reduz 4 a 6% col. total, 4 a 8g/LDL
Fotoesteróis: óleos vegetais(soja) diminui a absorção do col. por competição 3 a 4g/d diminuiu 10 a 15% o LDL, efeito adverso: quebra de eritrócitos
Homocisteína: aa formado a partir da metionina proveniente da dieta, a hiper-homocisteína é uma alteração enzimática e é um fator de risco para doenças cardiovasculares e aterolsclerose, pela lesão vascular que ela provoca,envolve lesão das cel. Endoteliais,crescimento da musculatura lisa vascular, aumento da adesão de plaquetas, aumento da oxidação de col. LDL acompanhada com sua deposição na parede vascular e ativação da cascata de coagulação sanguínea. Ác fólica, vitaminas B6,B9 e B12 contribuem para redução da homocisteína.
Café, cafestol e kahewol/gord. Aumentam LDL
Beringela redul col.
Niacina: aumenta HDL mas tem efeitos adversos(quando é liberada rapidamente,causa rubor,calor,prurido,naúsea,dor abdomina e diarreia,hiperglicemia não podendo ser usada para portadores de diabetes),ela atua sobre receptores específicos que diminuem a liberação de ác. Graxos no tec. Adiposo,reduz os níveis de triglicérides e de LDL.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
É multifatorial,assintomática e compromete mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores,que leva um aumento na tensão sanguínea,compromete a irrigação tecidual provocando danos aos órgãos irrigados. A relação entre aumento de peso e da pressão arterial (PA) é quase linear, sendo observada em adultos e adolescentes.Perdas de peso e da circunferência abdominal correlacionamse com reduções da PA e melhora de alterações metabólicas associadas. Assim, as metas antropométricas a serem alcançadas são o índice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2 e a circunferência abdominal < 102 cm para os homens e < 88 para as mulheres. Dietas DASH,mediterrânea, vegetariana e outras contribuem para reduzir o desenvolvimento de hipertensão; Fatores de risco: dietas rica em calorias, sódio, colesterol e gorduras saturadas. Tem-se demonstrado que a ingestão de óleo de oliva (ac.graxo monoinsaturado) reduz a PA, principalmente, devido ao elevado teor de ácido oleico, fibras, proteína de soja, oleaginosas, laticínios e vitaminas, alho(atua na coagulação) mostraram contribuição em diminuir PA.
Terapia nutricional: baixar quantidades de gordura (saturada e col.) aumentar ptn e ca, frutas, vegetais, fontes de ricas de potássio, magnésio, fibras, restrição de sódio(aumenta a volemia e DC). Gorduras trans aumentam mais a PA do que gord. Saturada.
Potássio: diminui a PA, por aumentar a natriurese e reduzir a secreção de renina, norepinefrina, aumentar a secreção de prostaglandina protetora do coração. Álcool: aumenta PA
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NO INFARTO AGUDO MIOCÁRDIO
É um processo no qual o músculo cardíaco se vê privado do suprimento sanguíneo e torna-se necrosado. A interrupção do suprimento sanguíneo, insquemia é o resultado da obstrução de uma das artérias coronárias devido à trombose ou placas de ateroma. Fatores de risco: tabagismo igual ou superior a 5 cigarros/dia, glicemia > 126 mg/dl, relação cintura-quadril > 0,94, história familiar de doença arterial coronária, colesterol fração LDL (lipoproteína de baixa densidade) 100 mg/dl a 120 mg/dl, hipertensão arterial ou diabetes mellito, placas ateroscleróticas formam cristaisde colesterol- estreitamento do lúmen dos vasos-formação de um êmbolo-coágulo interrompe o fluxo sanguíneo= ataque cardíaco. Orientação nutricional: diminuir a sobrecarga cardíaca,para prevenir o consumo de o2 pelo músculo cardíaco, Fase 1: jejum de 12h(repouso cardíaco), Fase 2- depois de 12 horas iniciar dieta, deve ser normo ou hipossódica, colesterol <200mg/d, líquidos -1,5 a 2l/d, isenta de cafeína, cho-50 a 60%(baixo simples para normalizar glicemia e associar com fibras), PTN- 15%, LIP-25 a 35%.Fase 3: a partir de 48 horas na ausência de complicações, laxativa pelo individuo ficar muito deitado então aumenta peristaltismo, fibras solúveis(combatem fatores de risco p aterosclerose) e insolúveis facilitam funcionamento intestinal. Evitar temp extremas dos alimentos e bebidas com cafeína aumentam ritmo cardíaco. Controle e prevenção: Substituir alimentos c gord. sat. Por gord. poli(W6 e W3: diminui agregação plaquetária ex:peixes como salmão,cavala,sardinha,bacalhau) e monoinsaturadas, diminuir gorduras trans(aumentam LDL e diminuem HDL). Fitoesteróis: compostos naturais encontrados em óleos vegetais que diminuem os níveis de col. se consumidos regularmente, diminui LDL sem alt. HDL e diminui TG.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica ocasionada por uma anormalidade da função do coração em bombear e/ou em acomodar o retorno sangüíneo, não atendendo às necessidades de oxigênio dos tecidos ou apenas oferecendo um adequado débito cardíaco pelo aumento anormal das pressões de enchimento, deflagrando uma complexa resposta neuro-humoral e inflamatória. Pacientes com ICC podem ter aumentado gasto energético calórico especialmente aqueles com caquexia cardíaca(perda de MM maior que 10%),provavelmente a hiperativação do eixo aldosterona determine acumulo de água e catabolismo aumentado, gerando mudanças do ambiente humoral e hormonal que determinarão desnutrição nessa população. Em um estudo, a partir da análise da ingestão nutricional, foram estabelecidas recomendações energéticas para pacientes com IC clinicamente estáveis. Estas são de 28kcal/kg para pacientes com estado nutricional adequado e 32kcal/kg para pacientes nutricionalmente depletados. Para este cálculo deve-se levar em consideração o peso do paciente na ausência de retenção hídrica. Cho – 50 a 60% evitando carboidratos simples, ingestão de fibras para constipação intestinal, Estudos mais recentes em insuficiência cardíaca, indicam necessidades protéicas de 1,1g/kg/dia para pacientes com estado nutricional adequado e de 1,5g/kg/dia a 2,0g/kg/dia para os com depleção nutricional ou que apresentem perdas por nefropatia ou má absorção intestinal, dar preferência às gorduras mono e polinsaturadas, com ênfase aos ácidos graxos da série ômega 3, que apresentam efeitos positivos em pacientes com insuficiência cardíaca sintomáticos, alto consumo de sódio como um fator de risco independente para IC e hipertrofia ventricular esquerda nos indivíduos com sobrepeso, no paciente com insuficiência cardíaca severa, a ingestão de sódio deve ser, no máximo,de 2-3g/dia, A restrição hídrica nem sempre é necessária, irá depender da gravidade da insuficiência cardíaca. Nos pacientes com IC severa, nos quais a concentração de hormônio antidiurético circulante pode estar aumentada e a capacidade de eliminação de água prejudicada, a restrição hídricaé aconselhada para evitar a retenção hídrica e situações de hiponatremia nas quais a concentração de sódio plasmático atinja níveis inferioresa 130mEq/L26. Para evitar sobrecarga prandial e uma melhor absorção dos nutrientes é importante oferecer uma dieta com volume reduzido e fracionamento aumentado (6 a 8 refeições/dia). Tiamina: a deficiência de tiamina leva a um prejuízo do metabolismo oxidativo especialmente dos carboidratos, favorecendo um acúmulo de piruvato e lactato, o que pode agravar a insufi- ciência cardíaca. Vitaminas B6, B12 e ácido fólico: estas três vitaminas participam do metabolismo da homocisteína sendo capazes de reduzir os níveis séricos deste aminoácido que apresenta efeitos inotrópicos negativos, provavelmente mediados por efeitos sobre a função endotelial. Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K): quando há má absorção das gorduras estas vitaminas também não são adequadamente absorvidas,sendo necessária a reposição das mesmas. Coenzima Q10: pacientes com insuficiência cardíaca apresentam baixos níveis de coenzima Q10 no miocárdio. Esta é essencial para o transporte de elétrons na cadeia respiratória mitocondrial, além de funcionar como potente antioxidante. Cálcio, magnésio e vitamina D: estes nutrientes são essenciais para a manutenção damassa óssea. Sabe-se que 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam osteopenia ou osteoporose. Além disso, baixo nível de cálcio é potencialmente proarrítimico e baixos níveis de magnésio são sempre associados ao pobre prognóstico na IC e sua correção melhora a função cardíaca. É importante citar que o uso de diuréticos também aumenta a excreção urinária de cálcio e magnésio. Selênio, zinco, manganês, cobre, vitaminas (riboflavina), C e E: todos funcionam como potentes antioxidantes contribuindo para reduçãodo estresse oxidativo e dos danos provocados pelo mesmo.