ESTUDO DE CASO

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ESTUDO DE CASO
Ensino Clínico IV 
Saúde do Adulto e do Idoso
Faculdade Estácio de Sá 
Professora:Hulda 
Aluna: Edivânia da Silva Santos
 Josiele Bezerra
Estudo de Caso
Anamnese
Identificação(ID): 01.06.2017 ás 13:30h, M.L.S., feminina, branca, 72 anos, solteira, católica, alfabetizada, procedente e Natural de Maceió - AL , brasileira, aposentada, interna a mais ou menos dois anos. 
Queixa Principal(QP): Paciente relata dor no MMSS direito
História da Doença Atual(HDA): relato de dor começou após queda, que aconteceu a mais ou menos dois meses, fez uso de pomada e analgésicos; intensidade da dor é forte e que piora ao fazer movimentos bruscos. 
Historia Mórbida Pregressa (HMP): Paciente relatou que passou por diversas cirurgias após queda do segundo andar, sendo duas no nariz para correção, uma de vesícula, com a queda houve a perda de todos os dentes, perda da visão do olho esquerdo. Relata dor óssea 
História Mórbida familiar(HMF): sem relatos
Diagnóstico Médico: Trauma Crânio Encefálico, osteoporose e constipação.
 
Exame Físico 
SINAIS VITAIS: PA:120X 90mmHg braço esquerdo, sentada, T. axilar : 36°C , FC:92 bpm, Circunferência abdominal:110 cm. 
INSPEÇÃO GERAL: estática 
Estado geral BEG , paciente bem nutrida, aparenta ter a idade indicada. Ela encontra-se orientada, sem sinais de sofrimento. Aparência, comportamento e discurso adequados; memória recente e remota preservadas. Deambulando normal, aparência de tranquilidade colaborativa e bem comunicativa. Pele hidratada, quente ao toque, sem lesões. Fácies normal, postura e posição confortável e ereta. Unhas sem baqueteamento ou deformidades, leitos ungueais rosados com preenchimento capilar. Cabelos textura fina, distribuição e implantação apropriada para a idade.
CABEÇA E PESCOÇO
Cabeça: crânio simétrico, normocefálica, sem nódulos, couro cabeludo com corte contuso em processo de cicatrização na região parietal, com boa higiene, sem a presença de parasitas; nervo da face prejudicado; olhos : assimétricos, óptico normal direito e comprometimento do óptico e motor do esquerdo, cegueira monocular esquerdo, sobrancelhas assimétricas, cílios bem distribuídos, presença de ptose na pálpebra esquerda; orelhas simétricas, sem massas, lesões, sensibilidades ou secreções, pavilhão auricular com boa higiene, apresentar dificuldade em ambas para escutar palavras sussurradas; nariz : assimétrico, com desvio septo, diminuição da permeabilidade do ar nas cavidades nasais; boca : lábios hidratados, mucosas e gengivas róseas e íntegras , sem massas ou lesões, presença de poucos dentes cariados, língua geográfica, faz uso de prótese; garganta mucosa rosada sem presença de lesões, úvula com movimentos normais.
Pescoço: movimento com total ADM, sem dor, simétrico, sem nódulos, tireoide não palpável, sem ruídos, traqueia com deslocamento normal, sem massas ou nódulos.
Tórax : simetria normal sem massas e achados, expansão torácica simétrica, frêmitos torácicos simétrico, sem nódulos, AP: MV+ s/RA, UM +AHT s/RA. 
Abdome : ruboso, sem massas aparentes, pele lisa, sem estrias, presença de cicatriz na região do umbigo, sem lesões, palpação profunda, intensifica no flanco esquerdo, intestinais presentes hipertimpânico.
Órgãos genitais : não foi realizado exames.
Extremidades: