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TOSSE CRÔNICA

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INTRODUÇÃO
	A tosse é um mecanismo de defesa pulmonar fundamental, que permite a remoção de substâncias indesejadas e irritantes. Deve-se saber que a tosse não é estritamente uma doença, mas um sintoma. No entanto, a tosse é quase sempre um processo patológico.
	A tosse é geralmente um reflexo que ocorre após a estimulação das vias respiratórias, traqueia e brônquios, que envia uma mensagem para o cérebro, no centro da tosse, que vai então desencadear a contração muscular, particularmente do diafragma. Quando o muco ou um agente irritante bloqueia as vias aéreas, o mecanismo de tosse é usado para liberar a passagem de ar e facilitar a respiração. 
	É fato que a tosse é um reflexo natural do aparelho respiratório que surge como consequência de um processo irritativo. Em muitos aspectos, esse reflexo é benéfico, pois é graças a ele que se ajuda a expulsar secreções ou corpos estranhos. A tosse é um dos sintomas mais comuns que encontramos na prática médica. Além de ser um sinal de uma possível doença das vias respiratórias, a tosse também é um vital mecanismo de defesa das nossas vias aéreas.
Esse trabalho visa abordar de modo mais específico o tema “tosse crônica”, em que será exposto sua classificação, causas, bem como o tratamento para cada associação dessa tosse com as patologias relacionadas, visando um conhecimento objetivo acerca do tema proposto.
1. TOSSE
1.1. DEFINIÇÃO
	
	A tosse é um ato reflexo, involuntário, que ocorre por acessos, desencadeado pela estimulação dos receptores da mucosa, existente entre a faringe e os brônquios e também nos seio perinasais, canal auditivo externo, tímpano, pleura, pericárdio e diafragma, mas não no tecido pulmonar. 
	Há a expulsão ruidosa de ar dos pulmões e que pode ser ou não acompanhada da saída de secreções muco-purulentas, sangue ou material aspirado. 
	A tosse é na maioria das situações um mecanismo de defesa e limpeza da árvore tráqueo-brônquica e por isso benéfica para quem a tem. 
	A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isso mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico.
	Este sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e na família, incontinência urinária, constrangimento público e prejuízo do sono, promovendo grande absenteísmo ao trabalho e à escola, além de gerar custo em exames subsidiários e com medicamentos.
1.2. CLASSIFICAÇÃO
A tosse pode ser classificada em três formas distintas, segundo o tempo de evolução:
A. Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas e, em geral, é consequência de resfriados. 
B. Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas. Também é consequência de resfriados prolongados, mas necessita avaliação médica.
C. Crônica: tosse com duração maior do que oito semanas, e necessita de avaliação médica.
1.3. FISIOPATOLOGIA
	Para que a troca de gases ocorra faz-se necessária grande mobilização de ar para o interior das vias aéreas, o que acarreta a inalação de partículas que, na dependência de seu tamanho, podem alcançar regiões cada vez mais distais. Sabe-se que o diâmetro necessário para haver penetração das partículas na traqueia é de 10 a 20 µ, e aquelas abaixo de 2 µ podem atingir bronquíolos respiratórios e o parênquima pulmonar. 
Existem dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo. O primeiro é o clearance mucociliar, através do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partículas a serem depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de ato-reflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ser voluntária ou involuntária. O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento.
Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segunda fase. Na fase compressiva, existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que, aumentando a pressão intratorácica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e os pulmões. Na fase expiratória, há uma abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasionando o som característico da tosse. O fluxo expiratório na última fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva intratorácica. Assim, a realização da tosse efetiva pode se dar mesmo em situações nas quais sejam obtidas pressões bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratória.
Na fasede relaxamento há relaxamento da musculatura e retorno das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave.
1.4. NEUROFISIOLOGIA DO REFLEXO DA TOSSE
	A. Componentes periféricos: O arco reflexo da tosse é iniciado no epitélio respiratório, diafragma, pericárdio, pleura, peritônio ou esôfago através do estímulo de mecanoceptores, nociceptores (quimiorreceptores) ou fibras Aä aferentes vagais. Em 2,3%-4,2% da população o reflexo pode ser evocado também pela palpação do meato auditivo externo mais comumente da sua parede póstero-inferior, em uma ou ambas as orelhas, por estímulo do ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold). Os mecanoceptores de baixo limiar respondem a estímulos mecânicos. Os receptores pulmonares de distensão (slowly adapting stretch receptors - SARs e rapidly adapting stretch receptors - RARs) são ativados fisiologicamente pela variação do volume pulmonar durante a respiração, enquanto os mecanossensores de tensão esofágicos são estimulados pela deglutição. Em condições patológicas, o edema da mucosa ou a broncoconstrição podem ativá-los. Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina, Betabloqueadores, Interferon peguilado (molde brônquico), Metotrexato (pneumonite), Doenças cardiovasculares Edema pulmonar, Embolia pulmonar, Refluxo gastroesofágico, Aspiração de corpo estranho, Neoplasias, Asma Variante da asma com tosse, Doença pulmonar obstrutiva crônica, Inalação de irritantes Gás mostarda, formaldeído, Pneumoconioses, Silicose e outras, como tosse pós-infecciosa, tosse atópica, tosse psicogênica. Tais receptores têm pequena sensibilidade a estímulos químicos (ácidos). Os nociceptores ou quimiorreceptores respondem a estímulos químicos (capsaicina, bradicinina, prostaglandinas, ácidos), calor (temperatura acima de 42oC) e alguns estímulos mecânicos extremos. As fibras mielinizadas de adaptação rápida Aδ, denominadas receptores de tosse, têm papel importante na defesa das vias aéreas, pois são muito sensíveis ao contato de líquidos ou partículas com a mucosa da laringe, traqueia e brônquios principais. Possuem características fisiológicas distintas das dos RARs e SARs, não são ativadas pela capsaicina ou bradicinina e se acredita que sua função principal seja a regulação do reflexo da tosse evocado nas vias aéreas extrapulmonares. As fibras não mielinizadas do tipo C são os nociceptores vagais mais numerosos nos brônquios e pulmões e as responsáveis pelo incômodo do impulso para tossir. Expressam vários canais iônicos de membrana, entre os quais os transient receptor potential vanilloid (TRPV), numerosos também na mucosa laríngea e o transient receptor potential ankyrin-1 (TRPA-1), ativado diretamente por irritantes químicos como a alicina da cebola e do alho, os isotiocianatos da mostarda e o formaldeído. O antitussígeno de ação periférica ideal deveria inibir seletivamente as fibras C, para abolir os paroxismos patológicos de tosse sem prejudicar o mecanismo fisiológico de defesa das fibras Aδ contra aspiração. Isso