PDF DE ARTIGOS SOBRE PSICOPATOLOGIA

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1Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
Publicação destinada exclusivamente aos médicos w w w . a b p . o r g . b r
psiquiatriaAno 3 • n°1 • Jan/Fev 2013ISSN 2236-918X REVISTA DEBATES EM
 
ARTIGOS
Psicopatologia e Classificação em Psiquiatria
Tratamento da Depressão no Climatério
Serviços substitutivos em saúde mental: 
o desafio da inclusão social
Introdução da psicoterapia na medicina brasileira: 1887-1889
 Reflexões sobre o projeto Global Burden of Disease Study 2010
3Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
Chegamos ao final de mais um ano de trabalho em que a RDP se afirmou como um sucesso editorial da ABP. Trabalho esse que nos proporciona satisfação ao ver a aprovação da nossa revista pelos associados. Nosso foco, como se sabe, é a atualização e educação continuada dos 
nossos psiquiatras. Nomes expressivos da psiquiatria nacional e internacional publicam na RDP, e outros 
novos nomes aqui iniciam publicações de qualidade. 
Abrimos este número com a excelente e oportuna apresentação do nosso colega José Luís Pio 
Abreu, Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, cujo título 
é Psicopatologia e Classificação em Psiquiatria. Trata-se de uma contribuição significativa para o 
entendimento da psiquiatria contemporânea a partir da classificação politética dos DSMs. A falta de 
clareza nos critérios de agrupamento das diversas patologias em cada espectro, especialmente na edição 
vindoura do DSM-5, levou o autor a propor uma série de critérios psicopatológicos de agrupamento. 
Na sequência, temos o trabalho de Renan Rocha e colaboradores sobre o Tratamento da Depressão no 
Climatério. O aumento da incidência de depressão nesse período de vida da mulher, que frequentemente 
associa-se a fogachos, requer uma especial atenção terapêutica. Os autores mostram que é possível 
selecionar de modo mais criterioso e específico os medicamentos antidepressivos para esse grupo 
especial de pacientes. Note-se que a RDP vem publicando trabalhos importantes sobre a saúde da 
mulher, juntamente com este, e outros mais são esperados.
César Augusto Trinta Weber, da UNIFESP, apresenta um trabalho sobre Serviços Substitutivos em Saúde 
Mental, onde trata da inclusão social de doentes mentais em serviços substitutivos à internação em 
hospital psiquiátrico. Trata-se de um tema polêmico na atual política de saúde mental brasileira, e o 
autor faz uma revisão bibliográfica destacando as principais posições teóricas sobre o tema.
Fernando Portela Câmara apresenta um trabalho inédito na história da psiquiatria brasileira sobre os 
primórdios da psicoterapia no Brasil. Pouco se sabe sobre esse assunto, que agora está documentado no 
citado trabalho. Ao contrário do que se diz e pensa, a psicoterapia no Brasil foi introduzida por médicos 
entusiastas e autodidatas, que formaram suas experiências empiricamente e nisto foram bem sucedidos, 
ajudando a divulgar entre nós a novidade que aqui aportara da Europa.
Finalmente, uma nota sobre o importante cluster de pesquisas publicadas no The Lancet de 13 de 
dezembro deste ano, coletivamente denominado Global Burden of Disease 2010, é resumidamente 
apresentado por Fernando Portela Câmara e Antonio Geraldo da Silva. Este documento, que estuda o 
aumento da expectativa de vida e seu impacto na qualidade de vida da população mundial, no período 
de 1990 a 2010, começa agora a ser discutido em todas as esferas de planejamento e gestão da saúde 
pública. Os autores comentam o documento e mostram porque o maior desafio se encaminha para a 
psiquiatria.
Desejamos uma boa e proveitosa leitura a todos.
Os editores
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4 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
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5Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
//////////////////// íNdIce
jAn/fEV 2013
6/artigo
Psicopatologia e Classificação em Psiquiatria
por J. L. Pio Abreu
18/artigo
Tratamento da Depressão no Climatério
por renAn rochA, JoeL rennó Jr, 
hewdy Lobo ribeiro, AmAury cAntiLino, 
Jerônimo de ALmeidA mendes ribeiro, 
renAtA demArque JuLiAnA Pires cAvALsAn, 
GisLene cristinA vALAdAres e 
Antonio GerALdo dA siLvA
26/artigo
Serviços substitutivos em saúde mental: 
o desafio da inclusão social
por césAr AuGusto trintA weber
36/artigo
Introdução da psicoterapia na medicina brasileira: 
1887-1889
por FernAndo PorteLA câmArA
44/nota técnica
Reflexões sobre o projeto Global Burden of Disease 
Study 2010
por FernAndo PorteLA câmArA e 
Antonio GerALdo dA siLvA
* As opiniões dos autores são de exclusiva responsabilidade dos mesmos
6 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
ArtIGo de AtuAlIzAção
por j. L. pIo ABREu 1
PSIcOPATOlOGIA e clASSIfIcAçãO em 
PSIquIATRIA
PSyChoPaTholoGy anD PSyChIaTRIC 
clASSIfIcATIOn
Resumo
A saúdemental, antes focada principalmente na patologia psi­
quiá trica, tem como objeto de estudo todo o contexto biopsicossocial 
no qual o sujeito está inserido. Além disso, mais recentemente, tem 
surgido maior interesse na investigação das possíveis diferenças 
entre gêneros.
Sobre a mente feminina, é imprescindível que os profissionais 
da saúde tenham a atenção e o conhecimento necessários sobre 
os transtornos psíquicos associados ao ciclo reprodutivo, devido 
tamanha repercussão que causam não somente à paciente.
Diversas questões ainda estão em aberto no que se refere a um 
tema tão amplo quanto à saúde mental da mulher. Neste artigo 
traremos um breve panorama histórico, atualidades e perspectivas.
Palavras-chave: Mulher; Cuidado; Saúde Mental.
Abstract
Mental health, formerly focused on the psychiatric pathology, 
has as main goal of study the biopsychosocial context in which the 
patient lives. Also, more recently, there has been a greater interest in 
the investigation of the possible implications of the gender in mental 
health. Regarding the women’s mind, it’s crucial that health carers 
pay attention to the mental disorders related to the reproductive 
cycle, and its repercussions over the patients and those near her.
Several issues regarding women´ s mental health remain open to 
discussion and studies. In this article a brief introduction is made on 
its historical facts, current concepts and future perspectives
Keywords: Woman; Care; Mental Health.
Psicopatologia e classificações 
em Psiquiatria
Não se poderia imaginar o desenvolvimento da Química e da Biologia sem as classificações fundadoras de Lineu e Mendeleiev. Poucas pessoas sabem, porém, que Lineu era médico e foi influenciado por um outro 
médico, “outro médico, seu contemporâneo, o francês Boissier de 
Savages.” 
Na verdade, Savages tinha publicado uma classificação siste-
mática das doenças de acordo com os princípios enumerados por 
Thomas Sydenham, outro médico inglês do século XVII. 
Desde Hipócrates que as doenças eram nomeadas e, de certo 
modo, agrupadas. Os taxonomistas dos séculos XVII e XVIII, 
como Sydenham e Boissier de Savages, entendiam que haveria 
lugar para uma classificação sistemática das doenças, tal como 
elas apareciam na natureza. Para tal seria preciso distinguir as 
suas características essenciais, ou seja, aquelas que permaneciam 
independentemente das variações acidentais. Por exemplo, Boissier 
de Sauvages considerou a existência de 10 classes mórbidas: 
doenças superficiais, febris, inflamatórias, convulsivas, paralisantes, 
dolorosas, dispneicas, vesânicas, evacuatórias e caquexiantes. Uma 
segunda qualificação era definida em função da localização, da 
função ou da evolução. As doenças vesânicas, que correspondiam 
às doenças mentais, dividir-se-iam em delirantes, imaginantes e 
apetitivas.
As regras de Sydenham ainda informam as classificações actuais, 
embora em muitos casos se tenha dado realce à etiologia, mais 
do que à sua natureza. Contudo, isso aconteceu porque, a partir 
da natureza das doenças, se foi descobrindo a sua etiologia. 
Por exemplo, descobriu-se que a maioria das doenças febris 
era causada por agentes infecciosos ou parasitários, pelo que o 
agrupamento natural, caracterizado essencialmente pela febre, foi 
substituído pelo conjunto das doenças infecciosas e parasitárias. 
7Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
j. L. pIo ABREu
1 Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Aliás, esta evolução segue o procedimento do modelo médico1: 
colhem-se primeiro os sintomas para chegar ao diagnóstico e, 
encontrado este, pensa-se no tratamento ou na etiologia, quando 
o conhecimento desta última ajuda o tratamento.
No tempo de Sauvages e Lineu, também o escocês William 
Cullen organizou uma classificação que foi adoptada nos Registos 
Centrais de Inglaterra para a definição das causas de morte. 
William Farr usaria essa classificação que, apesar de imperfeita, na 
sua opinião, serviu para a execução dos importantes estudos sobre 
a cólera2, os quais demonstraram que esta provinha de certas 
zonas onde a água estaria infectada. Desde então, a importância 
de uma classificação consensual tornou-se evidente, levando a 
várias reuniões internacionais sobre o assunto. No I Congresso 
Internacional de Estatística, realizado em Bruxelas, em 1853, o 
próprio William Farr foi encarregado de organizar uma lista sobre 
as causas de morte. Em 1855 seria apresentada a sua lista, que 
incluía cinco grupos (epidémicas, constitucionais, localizadas, do 
desenvolvimento e resultantes de violência) contra a do seu colega 
Marc D’Espine, de Genebra, que as agrupava segundo a natureza, 
numa formulação mais próxima dos taxonomistas originais. O 
congresso adoptou um compromisso entre ambos com 139 
rubricas3.
Esta lista foi revista em 1864, em 1874, em 1883 e em 1886, 
embora não fosse universalmente aceite. Em 1891, num encontro, 
em Viena, do Instituto Internacional de Estatística, um médico 
francês, Jacques Bertillon, chefe dos Serviços de Estatística da cidade 
de Paris, apresentou uma lista que era a síntese das classificações 
germânica, suíça e inglesa, onde se distinguia, seguindo as indicações 
de Farr, entre as doenças gerais e as localizadas em certos órgãos 
ou localizações anatómicas. Esta lista seria posteriormente aceite 
por vários países da Europa e da América, constituindo a 1.ª Edição 
da Classificação Internacional das Causas de Morte, também 
conhecida pela classificação Bertillon.
Estando assente que esta classificação deveria ser revista de 
dez em dez anos, as revisões seguintes realizaram-se sob a égide 
do Governo Francês, a segunda em 1900 e a terceira em 1909. A 
quarta revisão, em 1919, ocorreu já depois da morte de Bertillon, 
mas recebeu o apoio da Organização de Saúde da Liga das Na-
ções, através do médico chefe da sua Comissão de Peritos em Es-
ta tística, Emil Eugen Roesle. Entretanto, várias vozes, incluindo as 
dos fundadores das classificações de causas de morte, entendiam 
que seria útil uma lista de todas as morbilidades, incluindo as que 
não levassem à morte. Este desígnio foi obtido pela subdivisão de 
alguns dos títulos das causas de morte. Na quinta revisão, o Canadá 
tinha publicado a sua lista codificada que seguia muito de perto 
a lista das causas de morte. Porém, ela não foi consensualmente 
aceite pelos outros países.
Em 1946 realizava-se, em Paris, a Conferência Internacional para 
a sexta revisão da Lista Internacional das Doenças e Causas de 
Morte. A questão das morbilidades estava então decididamente 
colocada, beneficiando de publicações provisórias, intensa dis cus-
são anterior e do trabalho de uma comissão de peritos. O resul-
tado foi a Classificação Estatística Internacional das Doenças, 
Trau matismos e Causas de Morte, que foi aprovada na Primeira 
Assembleia Mundial de Saúde em 1948, data da publicação, pela 
Organização Mundial de Saúde, do seu manual.
A ICD6 e a DSM-I
A sexta revisão da Classificação Internacional das Doenças 
definiu, em linhas gerais, o esquema das classificações posteriores, 
incluindo as actuais. Foi também aquela onde as doenças mentais 
se viram incluídas pela primeira vez, e esteve na origem da 
primeira classificação americana, a DSM-I (Manual de Diagnóstico 
e Estatística das Doenças Mentais). Nesta altura, já a nosologia 
psiquiátrica estava bem estabelecida por dois autores de origens 
distintas: Kraepelin, sucessor dos alienistas, e Freud, na linha das 
psicoterapias ambulatórias. Kraepelin está na esteira de Pinel, 
também ele um nosologista que, apesar de conhecer a etiologia 
de algumas doenças (a anatomia patológica já demonstrara a 
relação entre cérebro e psicopatologia, pelo menos no caso das 
demências), acabou por estabelecer uma classificação baseada na 
apresentação sintomática.Freud, pelo contrário, foi distinguindo 
e nomeando quadros sintomáticos uniformes, mas atribuindo-
lhes uma etiologia específica, neste caso sexual, que mais tarde 
informaria a teoria da líbido. 
A dupla origem da nosologia psiquiátrica manter-se-ia na sexta 
e posteriores revisões da Classificação Internacional das Doenças, 
bem como nas classificações americanas, sob a dicotomia entre 
psicoses e neuroses (ou psiconeuroses). Na revisão de 1948, 
quando os psicofármacos não eram ainda conhecidos, os quadros 
neuróticos (ansiosos, fóbicos, obsessivos, histéricos e um sem-
número de patologias somáticas e orgânicas que, supostamente, 
teriam uma origem psicológica) eram designados por reacções, 
supondo-se assim que eles resultavam de uma resposta da mente a 
certos tipos de vivências. A teoria de Freud não era universalmente 
aceite, mas a ideia de que certas patologias podiam ser entendidas 
em função dos acontecimentos que lhes davam origem, estava 
estabelecida na própria designação. As vivências traumáticas, por 
exemplo, estavam frequentemente ligadas à patologia histérica 
8 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
(dissociativa e conversiva). Já na oitava revisão4, em 1965, as 
neuroses deixam de ser entendidas como reacção. Tal mudança 
pode ser explicada pelo facto de se viver então em plena época dos 
psicofármacos, com a esperança de que estas patologias fossem 
tratadas com medicamentos específicos, tal como ia acontecendo 
noutras áreas da medicina. Em compensação, apareciam, no 
capítulo das neuroses, as “perturbações situacionais transitórias”, 
conhecidas posteriormente como “perturbações de ajustamento”, 
que implicavam a ideia de reacção mas se desvinculavam das 
formas neuróticas clássicas. Por seu turno, algumas psicoses 
(paranóides, com excitação ou depressão, confusionais) poderiam 
ser classificadas como reacções.
De qualquer modo, a lista de doenças alargava-se e os diagnósticos 
eram muito vagos e subjectivos, ao sabor do psiquiatra – e das 
teorias que o informavam – que fazia o diagnóstico. Em 1973, um 
estudo patrocinado pela Organização Mundial de Saúde detectou 
enormes discrepâncias no diagnóstico de esquizofrenia, sobretudo 
nos Estados Unidos e União Soviética5. A situação era grave, pois 
este diagnóstico podia inibir os cuidados maternos das mães 
americanas. Por outro lado, a investigação empírica, que então se 
iniciava para a avaliação do efeito dos psicofármacos, necessitava 
de diagnósticos válidos. Um psiquiatra americano, John Feigner6, 
dedicou-se a recolher, junto dos seus colegas, os critérios que os 
levavam a diagnosticar as principais patologias psiquiátricas. Estes 
critérios, inicialmente intencionados para a investigação, acabaram 
por incorporar a DSM-III.
A DSM-III e a crise actual da 
nosologia psiquiátrica. 
No fim dos anos 70 aparecem a ICD-9 e a DSM-III, em estreita 
relação uma com a outra. Pela primeira vez, são introduzidos – 
na classificação americana, em 1980 – os critérios operacionais 
para a classificação das doenças, entretanto chamadas disorders 
(perturbações, transtornos ou distúrbios), embora este termo fosse 
equivalente a síndrome. As classificações psiquiátricas atingiam 
então uma dimensão pública, pelo que a actividade dos lobbies 
(minorias sexuais, veteranos da guerra e empresas farmacêuticas)7 
se fazia então notar. Por outro lado, assistia-se, sobretudo nos 
Estados Unidos, ao declínio da psicanálise em favor da psiquiatria 
biológica. Em consequência, a DSM-III introduziu a figura do 
ataque de pânico, ligado a várias patologias ansiosas e fóbicas, 
e desmembrou a neurose histérica, cujas patologias passaram 
a ser designadas por perturbações dissociativas e conversivas, 
perturbações de somatização e personalidade histriónica. 
Dada a enorme discussão sobre a etiologia psicológica das 
perturbações psiquiátricas, a DSM-III tentou ser ateórica, que-
dando-se pelos consensos empíricos. Não o logrou de todo, 
acabando por introduzir alguns diagnósticos ligados a etiologias 
específicas, como a perturbação de stress, aguda e pós-traumática, 
a par das perturbações do ajustamento. No entanto, foi aceite uma 
classificação axial, em que nos eixos secundários se podia registar 
alguns factores de vulnerabilidade e stress psicossocial. Finalmente, 
na sua busca de um estatuto ateórico, a DSM-III assumiu-se como 
politética, ou seja, todos os sintomas tinham uma importância 
igual para o diagnóstico. Deixaram assim de ser considerados os 
sintomas patognomónicos, primários e fundamentais, que os 
psicopatologistas clássicos se tinham esforçado por esclarecer. No 
mesmo sentido também se tentou acabar com a clássica regra 
hierárquica. Esta regra implicava que a patologia orgânica excluísse 
as patologias psicóticas não orgânicas e que estas excluíssem as 
patologias neuróticas, que também tinham uma hierarquia entre 
si. A alteração destas regras, porém, só foi conseguida na revisão 
intercalar da classificação americana (DSM-III-R), concluída em 
1987.
As revisões seguintes das classificações americanas e interna-
cional (DSM-IV, DSM-IV-TR e ICD-10) fizeram pequenos 
ajustamentos mas seguiram as opções da DSM-III-R. A investigação 
empírica, apoiada em diversas escalas e entrevistas-padrão, e em 
pro cessos estatísticos complexos, acabou por se desenvolver 
em toda a linha. Contudo, novos problemas começaram a 
surgir. Em primeiro lugar, a ausência dos critérios hierárquicos 
levou ao estudo das comorbilidades. Estas, porém, revelaram-
se muito mais frequentes do que era esperado8, e raras eram as 
patologias puras. Além disso, os quadros nosológicos, por muito 
bem definidos que fossem, tinham limites esfumados com outras 
patologias. Verificava-se ainda que alguns quadros, diferentes entre 
si, respondiam ao tratamento com os mesmos medicamentos. 
Finalmente, cessavam as esperanças de encontrar marcadores 
biológicos característicos de uma patologia específica. Os estudos 
genéticos que, entretanto, começaram a aparecer, revelam ainda 
que as patologias psiquiátricas têm, em geral, uma hereditariedade 
poligénica, e que muitas alterações genéticas são comuns a várias 
doenças.
Os diagnósticos dimensionais
Todas estas constatações estavam – e estão – a pôr em causa o 
diagnóstico psiquiátrico, pelo menos nos termos em que ele está 
definido, e em contraste com os restantes diagnósticos médicos. 
ArtIGo de AtuAlIzAção
por j. L. pIo ABREu 1
9Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
Na transição para as novas classificações (ICD-11 e DSM-V), 
este problema tem estado na ordem do dia. Sob influência das 
escalas psicométricas e entrevistas padronizadas, muitos autores 
têm proposto a introdução de diagnósticos dimensionais , na 
presunção de que estes se adaptariam melhor aos achados 
genéticos e bioquímicos. Contudo, não está esclarecido o que se 
pode entender por dimensão. Na verdade, as dimensões podem ser 
entendidas como: (1) existindo no interior de uma entidade clínica; 
(2) correspondentes a cada entidade clínica; (3) independentes das 
entidades clínicas; (4) existindo no exterior das entidades clínicas10.
Dimensões interiores às entidades clínicas. As dimensões 
existentes no interior das entidades clínicas já definidas tomam 
como modelo o autismo, que inclui três critérios diagnósticos 
aparentemente independentes: perturbação da interacção social, 
prejuízo da comunicação e interesses restritos com padrões 
repetitivos de comportamento. Cada uma destas áreas poderia ser 
medida por diversas escalas que se têm elaborado, embora subsista 
a discussão sobre o número e a independência das dimensões 
consideradas11. Noutras entidades clínicas, como as psicoses ou 
perturbações obsessivas12, a análise factorial tem definido uma 
estrutura latente composta de algumas dimensões. 
Dimensões correspondentes às entidades clínicas. Mas 
as dimensõespodem também corresponder às próprias enti-
dades clínicas, medidas pelas escalas psicométricas, como se faz 
frequentemente no caso das depressões. Esta estratégia, frequen-
temente usada nos ensaios clínicos, tem a suposta vantagem de 
incluir informação sobre a gravidade da doença e de não desprezar 
os casos subliminares. Aliás, a deficiência mental, a primeira 
entidade clínica a beneficiar de testes psicométricos, foi sempre 
classificada em termos dimensionais.
Dimensões independentes das entidades clínicas. Por outro 
lado, as dimensões podem ser independentes das entidades 
clínicas conhecidas, sendo que estas poderiam resultar do seu 
cruzamento. O exemplo mais apontado é o das personalidades13, 
que podem partilhar traços entre si, na suposição de que, da 
intersecção de algumas dimensões, podem resultar os tipos de 
personalidades conhecidos. Na verdade, verificam-se algumas 
convergências neste campo, mas não é consensual o número nem 
o tipo de dimensões consideradas14. Estas propostas têm nascido 
dos estudos psicométricos, são intencionadas para corresponder 
a fenótipos genéticos, mas nem sempre são aceites pelos clínicos. 
Algumas destas dimensões, como o evitamento do dano (harm 
avoidance), procura de novidade (novelty seeking) e dependência 
da recompensa (reward dependence)15, podem interferir não só 
nos aspectos temperamentais da personalidade, mas também nas 
outras patologias.
Dimensões exteriores às entidades clínicas. As dimensões 
podem assim ser exteriores a diversas patologias, quer concorrendo 
para as definir através do seu cruzamento, quer constituindo aquilo 
que está subjacente a várias patologias. Neste último sentido tem-
se falado, por exemplo, na dimensão externalização16 – oposta 
a internalização – que pode englobar a dependência de drogas, 
personalidade anti-social e outros traços das personalidades do 
grupo B. Tais patologias apareceriam assim como um espectro 
definido pela dimensão em causa. Aliás, o conceito de espectro 
começa a ser usado em alternativa ao de dimensão. As suas 
origens são, porém, mais empíricas, na medida em que tem sido 
corrente considerar o espectro do autismo que pode englobar o 
próprio autismo, a síndrome de Asperger, a Perturbação Global 
do Desenvolvimento e mesmo a personalidade Esquizóide. Ulti-
mamente, a noção de espectro tem-se aplicado a várias outras 
patologias.
 
Crítica do conceito de dimensão. Apesar do esforço feito para 
a introdução das dimensões nas futuras classificações das doenças 
mentais, o próprio conceito de dimensão permanece vago e 
indefinido. Ele aparece como o último grito de uma certa forma 
de tornar a psiquiatria mais científica, com a aplicação de escalas 
quantitativas e do seu tratamento estatístico. Não é, porém, seguro 
que esta forma de ver a psiquiatria seja a mais adequada, pois 
sofre de um empirismo excessivo e de uma pretensa qualidade 
ateórica. Quer isto dizer que se faz tábua rasa de todos os 
estudos psicopatológicos clássicos e mesmo dos conhecimentos 
neurocientíficos. Mas este novo cientifismo ateórico resulta de 
consensos tanto mais vagos quanto mais alargados, e de escalas 
assinadas que vão proliferando com aceitação limitada e que 
acabam por incorporar alguma teoria. Na verdade, pode-se per-
guntar se o ateoricismo não será apenas um mito ou se será assim 
tão desejável.
O grande problema das dimensões é, porém, a sua dificuldade 
de aceitação por parte dos psiquiatras clínicos. Os psiquiatras 
são médicos e, portanto, utilizam a metodologia clínica que se 
baseia no diagnóstico. Ora, o diagnóstico, incluindo o diagnóstico 
diferencial, é um construto qualitativo, não quantitativo. Apesar 
da recente denominação de disorder, os psiquiatras clínicos 
continuam a tratar “doenças”, quando muito “síndromes”, tal como 
10 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
em qualquer outro ramo da medicina. O único problema é que o 
conceito de doença mental está mal definido. Para isso também 
contribuiu o facto de não se evidenciarem marcadores biológicos 
objectivos que a possam definir. Mas também é verdade que a 
presença de tais marcadores ou mesmo a descoberta etiológica, 
como na paralisia geral, na psicose de Korsakov, nas demências, na 
epilepsia ou na doença de Parkinson foi fazendo com que estas 
entidades passassem para o domínio da neurologia.
De qualquer modo, depois de um entusiasmo inicial, tem esta-
bilizado, nos últimos anos, a importância que a literatura dispensa 
ao conceito de dimensão. Em seu lugar, fala-se cada vez mais de 
espectro17, que, como vimos, pode convergir com a noção de 
dimensão exterior às entidades clínicas. 
O conceito de espectro. A ideia de um espectro de doenças 
estava implícita na definição das entidades psicóticas pelos psico-
patologistas clássicos, desde Kraepelin até Bleuler e Jaspers. De 
facto, existia a noção de que, tanto as esquizofrenias (Bleuler 
chamava-lhes “o grupo das esquizofrenias”) como as psicoses 
maníaco-depressivas podiam adquirir formas distintas umas das 
outras, e às vezes atípicas em relação ao protótipo, ou mesmo 
em formas de transição. Este facto tem sido omitido pela 
recente homogeneização provocada pelas escalas de avaliação, 
frequentemente aplicadas por não-psiquiatras, e da necessidade 
de grandes casuísticas. Porém, a designação de espectro é 
presentemente assumida na definição do autismo, um pouco 
por causa da dupla descrição de Kanner e Asperger. O espectro 
obsessivo tem sido também muito referido, discutindo-se a 
possibilidade dele integrar as novas classificações18,19.
Curiosamente, a ideia de espectro tem sido cada vez mais 
referida na literatura psiquiátrica, e não só em relação ao espectro 
do autismo. Por exemplo, numa pesquisa recente de uma base de 
dados referente ao último ano, a expressão bipolar spectrum era 
referida um milhar de vezes, mas também eram frequentemente 
referidas, por ordem de frequência, obsessive­compulsive spectrum, 
anxiety spectrum, externalizing spectrum e schizophrenic spectrum. 
Estas referências vêm a propósito de estudos genéticos, familiares, 
factores de risco e muitos outros, onde, em vez de uma perturbação 
específica, se considera o espectro que essa perturbação define. 
Assim, a definição é auto-evidente e poucas vezes se esclarece. 
Acontece que os estudos no interior de cada um destes espectros 
levam a incluir neles certas perturbações que, à partida, foram 
definidas como independentes, bem como algumas perturbações 
da personalidade ou próprias da infância e da adolescência. Na 
verdade, esta inclusão é ditada pela semelhança de alguns sintomas 
que, portanto, se apresentam como nucleares para o espectro em 
causa. Como, porém, as classificações actuais são politéticas, ou 
seja, todos os sintomas têm um valor igual, os critérios de inclusão 
mantêm-se vagos ou indefinidos. Mas o que será que, sem ter sido 
definido explicitamente, leva a constituir espectros que, cada vez 
mais, e convergentemente, se tornam auto-evidentes?
Os mecanismos psicopatológicos 
como base de cada espectro
Quanto a nós, aquilo que se torna subjacente a cada espectro, 
são os mecanismos psicopatológicos que levam a certos sintomas 
nucleares20. Tais mecanismos foram amplamente estudados pelos 
psicopatologistas clássicos, mas resistem a fazer parte da ciência 
actual que se pretende ateórica, e muito mais das classificações 
que se querem empíricas. Porém, a consideração destes espectros 
é uma boa oportunidade para reintroduzir a psicopatologia 
clássica no conhecimento actual.
Um facto curioso é que os espectros que têm sido considerados 
são relativamente poucos, embora possam abranger os aspectos 
nucleares de todos os mecanismos psicopatológicos conhecidos e, 
por consequência, todas as entidades clínicas. Este facto contrasta 
com a diversidade etiológica que se vai conhecendo, sobretudo no 
que respeitaaos genes e disfunções cerebrais. Para ser mais claro, 
uma quantidade grande e, às vezes, desigual de genes alterados e 
disfunções cerebrais acaba por convergir num número limitado de 
protótipos mórbidos. Uma possibilidade de explicação deste facto 
é admitir que, para além do efeito dos genes, que se considera 
bottom­up (da base para cima), pode existir uma reacção top­down 
(do topo para baixo), como se o cérebro tivesse respostas limitadas 
às diversas perturbações que vêm dos genes ou de outra alteração 
biológica. No fim de contas, será essa resposta que, orientada por 
diversos mecanismos psicopatológicos, determina as doenças 
que se incluem em cada espectro. Cada espectro psicopatológico 
seria, assim, o caminho final das diversas e diferentes alterações 
biológicas que estão na base das perturbações psiquiátricas.
Neurociências. Com os conhecimentos neurocientíficos 
actuais, seria desajustado falar de mecanismos psicopatológicos 
que não tivessem em conta a organização cerebral21 e aquilo que 
é conhecido em relação às perturbações prototípicas de cada 
espectro. Aqui, porém, a tradicional divisão do cérebro entre 
sistema límbico e córtex cerebral, ou entre arqui, paleo e neocórtex, 
ajudam pouco. Aliás, como Nauta22 tentou demonstrar há umas 
dezenas de anos, é mais frutuosa a consideração dos andares 
ArtIGo de AtuAlIzAção
por j. L. pIo ABREu 1
11Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
que, do ponto de vista embriológico e filogenético, constituem 
o encéfalo: telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo e 
mielencéfalo23.
Telencéfalo. O telencéfalo é o andar superior do encéfalo 
que, nos vertebrados inferiores, está ligado às vias olfactivas. No 
mundo aquático, as informações olfactivas são decisivas para 
o reconhecimento do território24, função esta que continua a 
ser desempenhada nalguns mamíferos mais evoluídos. A zona 
que processa estas informações é o hipocampo, relativamente 
desenvolvido nos próprios mamíferos, apesar das informações 
auditivas e visuais já terem, nestes, ascendido ao telencéfalo. No 
homem, as informações auditivas e visuais, mais importantes no 
reconhecimento do território, dominam as olfactivas. No entanto, 
qualquer lesão que envolva o hipocampo e estruturas adjacentes 
leva à desorientação e à perda da memória. Aliás, a linguagem 
humana, organizada à custa das informações visuais e auditivas, 
foca-se nos signos, que se podem equivaler aos marcadores 
territoriais (olfactivos, visuais, acústicos) e, assim, alargar o território 
humano até ao Universo. As capacidades cognitivas equivalem 
então à aptidão para reconhecer o território. Qualquer processo 
que afecte globalmente o telencéfalo, incluindo o hipocampo e as 
estruturas mais antigas (o paleoencéfalo), provoca desorientação e 
atinge a memória e as capacidades cognitivas. Estamos, portanto, 
a abordar o espectro das demências, se a evolução for crónica e 
localizada nas estruturas mais profundas, e do delirium, quando 
os processos são agudos e globais.
Uma notável diferença entre os humanos e os primatas mais 
evoluídos consiste na evolução do telencéfalo que mais do que 
triplica em volume e peso, sobretudo à custa das interligações 
pelos axónios longos que formam a massa branca neo-encefálica. 
Esta evolução tem, naturalmente, a ver com as complexas 
actividades cognitivas humanas. A maior parte delas aparece 
com o desenvolvimento da linguagem e da complexa relação 
entre significante e significado. Uma outra diferença é também 
decisiva e bastante complexa: a capacidade de reconhecer e 
distinguir cada uma das outras pessoas e de se reconhecer a 
si próprio. O reconhecimento do eu e dos outros tem sido 
investigado nos últimos anos, parecendo um processo bastante 
complexo em termos de mobilização da actividade cerebral, em 
parte dependente da aprendizagem com a experiência, e nunca 
completamente acabado. O mau funcionamento da parte mais 
recente do telencéfalo (neocórtex), à custa das suas vias longas, 
pode perturbar estas tarefas. Neste sentido, o espectro do autismo, 
que implica a incapacidade de reconhecer os outros, bem como o 
espectro da esquizofrenia, que se caracteriza pela dificuldade de 
reconhecer os limites entre o “eu” e o outro, podem resultar da 
adaptação do neo-telencéfalo às dificuldades resultantes de certas 
exigências cognitivas num terreno biologicamente perturbado. 
Diencéfalo. Intercalado entre o telencéfalo e os andares 
inferiores, o diencéfalo controla, através do tálamo, todas as 
informações ascendentes. Porém, o diencéfalo está ligado a duas 
glândulas – a pineal e a hipófise – que regulam todos os ritmos 
metabólicos e energéticos. O hipotálamo e, em especial, o seu 
núcleo supraquiasmático marcam estes ritmos, que tendem a 
sincronizar-se com os ritmos naturais e interpessoais. É conhecida 
a tendência para a sincronização fisiológica das pessoas que se 
relacionam entre si (por exemplo, a tendência para a sincronização 
do período menstrual das mulheres que coabitam). A perturbação 
dos ritmos é típica das manias e depressões. É pois muito plausível 
que estas patologias sejam determinadas neste andar encefálico.
Mesencéfalo. O mesencéfalo é representado pelos pedúnculos 
cerebrais e pelos colículos (ou tubérculos quadrigémios) que 
constituem a primeira estação das informações auditivas e 
visuais que ascendem ao córtex. Nos vertebrados inferiores, estas 
informações não ascendiam ao telencéfalo e processavam-se 
exclusivamente neste andar cerebral, desempenhando um papel 
importante na predação e defesa. É a partir dos mamíferos que 
o audiovisual se processa no córtex cerebral e passa a contribuir 
para o reconhecimento do território24. A fuga e a luta em resposta 
às ameaças, primitivamente organizadas no mesencéfalo, também 
ascendem ao telencéfalo e passam a ser processadas na amígdala 
e noutras estruturas límbicas. Mas é do mesencéfalo e das zonas 
adjacentes que partem as vias dopaminérgicas, noradrenérgicas e 
serotonérgicas que regulam estes comportamentos.
Os comportamentos de fuga e luta têm a ver com as situações 
ameaçadoras e são decisivos para a sobrevivência das espécies. 
As “necessidades de segurança” são prioritárias em relação a 
quaisquer outras, com excepção das necessidades básicas para a 
sobrevivência. As respostas patológicas às ameaças são constituídas 
pelas fobias (fuga patológica) e pelas paranóias (luta patológica). 
É pois plausível que estes comportamentos sejam geridos com 
alguma autonomia, relacionada com este andar cerebral e suas 
projecções, e que possam definir dois espectros patológicos.
Mielencéfalo. O andar mais inferior do encéfalo, que inclui 
o bolbo raquidiano, relaciona-se com os reflexos relacionados 
com a manutenção da homeostase interna. Estes reflexos, que 
12 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
incluem actividades ligadas à alimentação e à respiração, mantêm-
se activos nos mamíferos e nos humanos, mas sob dependência 
do telencéfalo límbico, através das vias que percorrem o feixe 
longitudinal posterior de Schultz, bem como o feixe médio 
do telencéfalo. A homeostase interna pode ser ligada, ao nível 
psicológico, à sensação de prazer ou desprazer. O facto de estas 
funções estarem agora desligadas dos simples reflexos e terem 
ascendido ao telencéfalo também pode explicar que elas possam 
ser modificadas ou inibidas temporariamente. Por outras palavras, 
o desígnio reflexo da homeostase interna transforma-se, nos 
mamíferos e humanos, na procura do prazer através da actividade 
consumptiva.
A actividade consumptiva (ou apetitiva) pode ser inibida 
voluntariamente nos humanos. Essa inibição ocorre devido ao 
conhecimento consciente das consequências do consumo. E, 
quando isso acontece, pode ocorrer um conflito entre prazer 
e dever, entre impulsos e consciência. A psicopatologia tem 
estudado amplamenteestes conflitos, a partir dos trabalhos 
seminais de Freud. Os chamados “mecanismos de defesa” e de 
copyng constituem uma codificação recente das várias formas 
de resolver estes conflitos. Podemos, entretanto, sistematizar 
estes mecanismos em duas formas genéricas: aquelas em que 
vence a consciência, tentando anular os impulsos (repressão, 
deslocamento, formação reactiva), e aquelas em que vencem os 
impulsos, tentando anular a consciência (acting­out, racionalização, 
regressão, dissociação). As primeiras estão na base do espectro 
de perturbações obsessivas; as segundas estão na base das 
perturbações dissociativas e psicopáticas, ou seja, as que podem 
ser consideradas sob o nome de “espectro externalizante”.
 
A pirâmide das necessidades humanas. A organização 
do sistema nervoso por andares encefálicos não será uma mera 
curiosidade, mas pode ser uma consequência daquilo que se 
torna necessário à sobrevivência de um organismo autónomo. 
A um nível empírico, estas “necessidades” têm sido consideradas 
num modelo bastante popular e com ampla aplicação: a pirâmide 
das necessidades humanas de Maslow25. Para este autor, existem 
necessidades prioritárias, que ocupam a base de uma pirâmide, e 
cuja realização é um pressuposto para que as outras necessidades 
sejam satisfeitas. Logo acima das necessidades básicas, que 
assinalámos como originárias do mielencéfalo, encontram-se as 
necessidades de segurança, que se podem originar a partir do 
mesencéfalo. Curiosamente, uma profissional de enfermagem, 
Virgínia Henderson, acrescentou à lista as necessidades posturais26. 
O estabelecimento de uma postura adequada é processado 
no cerebelo, ligado a outro andar encefálico, o metencéfalo 
(protuberância ou ponte), que se intercala entre o mielencéfalo 
e o mesencéfalo. Estes três andares, que ocupam a base do 
encéfalo, correspondem assim, ponto por ponto, a uma hierarquia 
de necessidades prioritárias: básicas (mielencéfalo), posturais 
(metencéfalo) e de segurança (mesencéfalo). É auto-evidente 
que um organismo nada poderá fazer (nem satisfazer outras 
necessidades) se não mantiver os seus nutrientes e componentes 
essenciais. Só depois de estes estarem assegurados poderá 
equilibrar-se e movimentar-se, apelando ao metencéfalo e ao 
cerebelo. Mas, sem esta última função garantida, também nada 
mais poderá fazer, tão-pouco fugir ou lutar para assegurar a sua 
sobrevivência.
Acima das necessidades de segurança, Maslow coloca as 
necessidades de pertença, amor e intimidade. Estas, por sua 
vez, apontam para a relação interpessoal. Ora, um relacionamento 
interpessoal consiste sempre numa sincronização de ritmos. Para 
que duas ou mais pessoas se encontrem, seja para o que for, têm 
de assegurar a co-presença num espaço comum em dado tempo. 
Os relacionamentos íntimos implicam uma maior sincronização de 
ritmos, pois se supõe o adormecer e acordar simultâneos, o mesmo 
se passando com as refeições e outros marcadores de ritmos. Os 
ritmos energéticos e fisiológicos podem também sincronizar-se, 
tanto mais quanto mais profundo for o relacionamento. Todos 
estes ritmos podem ser sincronizados através do diencéfalo, que é 
o andar que se encontra logo acima do mesencéfalo. 
O andar superior é o telencéfalo, onde se processam as actividades 
cognitivas, que estão na continuidade do reconhecimento do 
território, e ainda essa capacidade de reconhecer o “eu” e os 
outros. Maslow coloca, logo acima das necessidades de pertença, 
as necessidades ligadas à auto-estima e à realização pessoal, 
qualquer delas relacionadas com o reconhecimento da expansão 
do eu. Estas necessidades são abrangentes e complexas, mas só 
se podem cumprir depois de asseguradas as anteriores. Porém, 
elas podem ser perturbadas quando, por um lado, os sujeitos não 
conseguem reconhecer o outro ou distinguir o eu, como acontece 
nos espectros do autismo e da esquizofrenia, ou, por outro lado, 
quando estão afectadas as capacidades mnésicas e cognitivas, 
como no delirium e nas demências.
As perguntas de partida
Existe assim uma convergência entre a estruturação anatómica e 
funcional dos andares cerebrais e diversas constatações empíricas 
relacionadas com a motivação humana, como as de Maslow. O 
ArtIGo de AtuAlIzAção
por j. L. pIo ABREu 1
13Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
mais interessante é que esta estruturação permite englobar os 
principais espectros das perturbações mentais, tal como têm 
sido considerados na literatura recente. Para os definir, podemos 
então considerar seis perguntas de partida, cujas respostas podem 
sintetizar os mecanismos psicopatológicos implicados em cada 
um dos espectros:
1. O sujeito orienta-se nos seus territórios?
Uma desorientação súbita com prejuízo global das funções 
cognitivas define o delirium. São conhecidas várias etiologias para 
esta síndrome, parecendo que o encéfalo, neste caso o telencéfalo, 
incluindo as suas partes mais arcaicas, reage a todas da mesma 
maneira. Pode então falar-se do espectro do delirium. Alguns 
quadros semelhantes, como o delirium excitado, a psicose de 
Korsakoff ou mesmo algumas psicoses que ocorrem no decurso 
da epilepsia, podem incluir-se ainda neste espectro. Noutras 
situações, a perturbação é crónica, afectando progressivamente as 
capacidades mnésicas e cognitivas, mas levando a uma progressiva 
incapacidade de reconhecimento do território. Apesar de 
diferentes etiologias, alguns autores preferem falar do espectro das 
demências27, pois a delimitação entre elas é cada vez mais frouxa 
à medida que os quadros evoluem para uma situação terminal.
2. O sujeito reconhece e distingue o “eu” e o outro?
Existem vários pormenores que levam a supor que o autismo e 
a esquizofrenia ocupem os extremos de uma mesma dimensão28. 
De facto, pode hoje perceber-se que o grande problema das 
perturbações que pertencem ao espectro do autismo (autismo, 
síndrome de Asperger, perturbação global do desenvolvimento 
e personalidade esquizóide) consiste na incapacidade de 
compreender os outros, enquanto os sintomas nucleares da 
esquizofrenia correspondem à perturbação da unidade e dos 
limites do eu. No espectro da esquizofrenia estão geralmente 
incluídas, para além da entidade paradigmática, a personalidade 
esquizotípica, a perturbação esquizofreniforme, a parafrenia 
(por muitos considerada esquizofrenia de início tardio) e a 
perturbação esquizo-afectiva, embora por vezes também incluam 
as personalidades paranóides e as psicoses delirantes29,30. Existem, 
porém, argumentos para não incluir estas últimas31, sobretudo 
se considerarmos o espectro esquizofrénico baseado nas 
perturbações do “eu”32. Tanto a personalidade paranóide como 
as psicoses delirantes podem ser entendidas, não como uma 
perturbação da unidade do eu, mas como um modo especial de 
reagir às ameaças.
3. O sujeito está sincronizado com o ambiente e outras 
pessoas?
A sincronização fisiológica com os ritmos ambientais, como os 
circadianos, é decisiva para o bem-estar e encontra-se perturbada 
nas depressões e manias. Por outro lado, os relacionamentos 
pessoais também subentendem uma sincronização interpessoal 
que, nas relações mais significativas, chega a uma sincronização 
fisiológica. A perda de uma pessoa significativa – o luto – é o 
protótipo das depressões, as quais levam ao isolamento social e a 
alterações dos ritmos circadianos. Recentemente, alguns autores33 
têm entendido a paixão romântica como protótipo de uma 
mania. Na verdade, os indivíduos apaixonados lutam pelo início 
de uma relação, ou seja, por uma sincronização interpessoal. A 
coordenação dos ritmos é processada no diencéfalo, e as suas 
perturbações determinam o espectro bipolar, nele incluídas as 
depressões e manias.
4. Como responde o sujeito às vivências ameaçadoras?
Já vimos como o mesencéfalo e as estruturas adjacentes são 
importantesno processamento das respostas de fuga ou luta 
perante uma ameaça, e como elas são prioritárias na sobrevivência 
competitiva das espécies. Naturalmente, a decisão por uma 
ou outra das respostas pode depender de uma avaliação dos 
recursos do ser ameaçado e da importância da ameaça. Desta 
avaliação pode depender a sobrevivência de um animal. Porém, 
numa sociedade civilizada, a sobrevivência não fica geralmente em 
risco quando essa avaliação não é adequada. Mesmo que exista, 
objectivamente, uma grande desproporção entre a ameaça e os 
seus recursos para a enfrentar, nunca se chegará a uma derrota 
definitiva. Ainda perdendo, ele continuará a lutar de um modo 
patético, mas só o pode lograr por um enviesamento da realidade 
e por um conceito de si demasiado elevado. Neste caso, ele estará 
com um comportamento paranóide. Pode assim considerar-se 
um espectro das paranóias, distinto das esquizofrenias, que inclui 
as perturbações delirantes relacionadas com as paranóias, como 
os delírios grandiosos, místicos, erotomaníacos, de ciúmes. É uma 
questão discutível se os delírios hipocondríacos se podem incluir 
aqui ou se estarão mais próximos dos mecanismos obsessivos.
Noutro extremo das respostas à ameaça, podemos considerar 
as situações em que, apesar de a ameaça ser menor e os recursos 
individuais razoáveis, o indivíduo não os avaliar assim e acabar 
por fugir quando deveria enfrentar a situação ameaçadora e, 
eventualmente, lutar contra ela. Estamos aqui no campo da 
patologia fóbica. Depois da sua definição em 1980, o ataque de 
pânico tem-se tornado central nas perturbações fóbicas, fazendo 
14 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
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ansiedade generalizada seja muito ténue. Assim, um espectro 
fóbico, ou fóbico-ansioso, caracterizado pela incapacidade de 
enfrentar ameaças menores, quer pela amplificação destas, 
quer pela má avaliação dos recursos pessoais, pode incluir a 
perturbação de pânico, a ansiedade generalizada, a agorafobia, as 
fobias específicas, as fobias sociais e a personalidade evitante.
5. Como responde o sujeito às vivências conflituosas?
Os conflitos intrapsíquicos, que tanto impressionaram os 
psicanalistas, resultam geralmente de apetências instintivas a que 
a consciência se opõe. Poder-se-iam considerar como respostas 
às vivências apetitivas. Essas vivências são ditadas pelos impulsos, 
pulsões ou instintos, os quais correspondem a comportamentos 
que fazem parte do património de cada espécie, sendo par-
cialmente moldados pela aprendizagem. Na espécie humana, estes 
comportamentos podem ser adiados, inibidos, modificados ou 
deslocados no seu objecto, dada a presença de comportamentos 
intencionais ditados pela antecipação das consequências ou pela 
consciência do dever. O conflito entre os impulsos e a consciência 
também se pode entender na base da relação e da interacção 
entre as estruturas límbicas, que resultaram da telencefalização 
dos andares inferiores, e neocorticais, sobretudo as do lobo pré-
frontal.
Também aqui podemos considerar como espectros psicopa-
tológicos os dois polos do conflito: ou vence a vontade e o 
dever através da inibição dos impulsos, ou vencem os impulsos 
através da anulação da consciência. A primeira destas respostas 
está na base dos mecanismos obsessivos, e a segunda define um 
espectro alargado de patologias que tem sido descrito como 
externalizante, dissociativo, psicopático e histriónico. Na 
falta de uma designação consensual, considerá-lo-emos como 
o espectro impulsivo-dissociativo. Nele se podem incluir as 
patologias antes agrupadas sob o nome de histeria (personalidade 
histriónica, perturbações conversivas e dissociativas) e ainda a 
personalidade anti-social. Apesar do seu estatuto nosológico 
incerto, a perturbação pós-stress traumático também se pode 
incluir neste grupo.
ArtIGo de AtuAlIzAção
por j. L. pIo ABREu 1
José Luís Pio Abreu
Trav da Rua Padre Manuel da Nóbrega, nº 6 – 5ºEsqº.
3000­323 Coimbra Portugal
pioabreu@netcabo.pt
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in B Sadock and V Sadock (Eds.). Kaplan and Sadock’s 
comprehensive textbook of psychiatry, 8th. Ed. 
Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 1595.
Agradecimentos: As ideias principais deste trabalho foram apresentadas numa comunicação ao 
VI Congresso Nacional de Psiquiatria da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, em 
7 de Dezembro de 2010, e constituem parte do 1º Capítulo de um livro a publicar pela Fundação 
Calouste Gulbenkian: Elementos de Psicopatologia Explicativa. Financiamentos inexistentes.
18 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
ArtIGo de revISão
por REnAn RochA1, joEL REnnó jR2, hEwDy LoBo 
RIBEIRo3, AMAuRy cAnTILIno4, jERônIMo DE ALMEIDA 
MEnDES RIBEIRo5, REnATA DEMARquE6, juLIAnA pIRES 
cAVALSAn7, GISLEnE cRISTInA VALADARES8 e AnTonIo 
GERALDo DA SILVA9
Resumo
No gênero feminino, a Depressão destaca­se em função de sua 
relevan­te prevalência ao longo dos anos reprodutivos. No clima­
tério, principalmente na perimenopausa, há aumento significativo 
do número de casos, particularmente em associação com fogachos. 
Diversos antidepressivos demonstram eficácias semelhantes na po­
pulação geral. Entretanto, pesquisas sugerem que é possí­vel selecio­
nar de modo mais criterioso e específico os medicamentos antide­
­pressivos para pacientes que apresentam Transtorno Depressivo 
Maior no cli­matério associado a sintomas vasomotores.
Palavras-chaves: depressão; climatério; tratamento.
Summary
In the female gender, Depression stands out due its prevalence 
over the reproductive years. Especially in perimenopausal women, 
there is significant increase in the number of cases, particularly asso­
ciated with hot flushes. Several antidepressants have demonstrated 
similar efficacies in the general population. However, studies suggest 
that it is possible a thorough and specific selection of the antidepres­
sant medication for patients who have Major Depres­sive Disorder 
in the climacterium associated with vasomotor symptoms.
Keywords: depression; climacterium; treatment. 
 Introdução
O Transtorno Depressivo Maior (TDM) apresenta no gênero feminino uma prevalência ao longo da vida de aproximadamente vinte por cento e o risco da manifestação do TDM na mulher é 1,5 a 3 vezes 
superior ao do homem. A maior vulnerabilidade da mulher para 
a Depressão parece estar parcialmente associada a oscilações 
rápidas e intensas dos hormônios reprodutivos, que influenciam 
os sistemas serotoninérgico e noradrenérgico1,2. De fato, a partir 
TRaTamenTo Da DePReSSão no ClImaTéRIo
TReaTmenT of DePReSSIon In The 
clImAcTeRIum
da puberdade torna-se notável um aumento significativo de 
episó-dios depressivos, o que sugere a existência de influências 
endócrinas relevantes no surgimento do Transtorno3. No ou-
tro extremo da vida reprodutiva feminina, há aumento da 
incidência da Depressão durante o climatério, particularmente na 
perimenopausa, mesmo em mulheres sem história da doença4. 
A perimenopausa é considerada fator de risco independente 
para o TDM, principalmente na presença de fogachos5,6. Por suas 
características específicas, a Depressão na perimenopausa tem 
sido considerada um novo subtipo do Transtorno7.
Climatério
Concomitante ao declínio da função ovariana, o climatério 
é a longa transição para a vida não reprodutiva da mulher8. 
Durante o climatério ocorre a perimenopausa, caracterizada por 
irregularidade menstrual, sangramentos freqüentes e amenorréia. 
Estende-se até um ano após a última menstruação - a menopausa, 
aos cinqüenta e um anos de idade, aproxidamente9, 10 -, enquanto a 
transição menopausal é o período iniciado a partir da irregularidade 
menstru-al até a menopausa11. Embora sua concentração varie 
significativamente durante tais períodos reprodutivos, o nível 
sérico do hormônio folículo-estimulante encontra-se, de modo 
característico, freqüentemente elevado12, principalmente quando 
mensurado entre o segundo e o quinto dia da fase menstrual 
folicular13.
Aperfeiçoamento Terapêutico
Persistem os problemas de eficácia e tolerabilidade no trata-
mento da Depressão. Setenta por cento dos pacientes com TDM 
permanece apresentando manifestações clínicas relevantes após 
tratamento com antidepressivo de primeira linha. Cinqüenta por 
cento abandona o tratamento em função de efeitos adversos ou 
intoleráveis, como aumento de peso e disfunção sexual14, 15. 
19Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
REnAn RochA1, joEL REnnó jR2, hEwDy LoBo RIBEIRo3
1Coordenador do Serviço de Saúde Mental da Mulher das Clínicas Integradas da Universidade do Extremo Sul 
Catarinense (UNESC). 2Médico Psiquiatra. Diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró­Mulher) do 
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Psiquiatria pela 
FMUSP. Membro fundador da International Association for Women’s Mental Health. Médico do Corpo Clínico do 
Hospital Israelita Albert Einstein­SP. 3Psiquiatra Forense, Psicogeriatra e Psicoterapeuta pela Associação Brasilei­ra 
de Psiquiatria. Psiquiatra no Pró­Mulher do Instituto de Psiquiatria da USP.
Uma das possíveis respostas para tais questões é a identificação 
de fatores preditores de maior eficácia e tolerabilidade, tais como 
gênero, idade e manifestações clínicas específicas16-19. Assim, pode-
se aplicar tal abordagem para o aperfeiçoamento do tratamento 
do TDM no climatério. Questiona-se, portanto, a existência de 
antidepressivo que possa ser candidato à terapia de primeira 
linha - eficaz e tolerável - para a Depressão no climatério com 
sinto-mas vasomotores (fogachos e sudorese noturna), pois até 
oitenta por cento das mulheres relatam fogachos nesse período20. 
Fogachos geralmente come-çam dois anos antes da menopausa, 
atingem pico um ano após e diminuem gradualmente ao longo de 
dez anos21. Parecem estar associados com sintomas depressivos, 
distúrbios do sono e pior qualidade de vida, por isso, o trata-
mento concomitante é pertinente22.
Antidepressivos no Climatério 
Inibidores seletivos de recaptação da serotonina e inibidoresseletivos de recaptação da noradrenalina e serotonina são 
considerados eficientes no tratamento da Depressão na peri-
menopausa e no climatério14,22. Escitalopram e desvenlafaxina 
têm recebido maior atenção de pesquisadores e periódicos ci-
entíficos. Um ensaio clínico randomizado comparou-os entre 
si e demonstrou que desvenlafaxina e escitalopram apresentam 
eficácia, segurança e tolerabili-dade semelhantes para mulheres 
com TDM na pós-menopausa, com idade entre 40 e 70 anos23. 
Métodos
Portanto, a seguir, apresenta-se uma revisão desses dois 
medicamentos realizada a partir dos resultados de estudos e 
pesquisas clínicas pertinentes ao tema deste artigo, identificados 
nos bancos de dados PubMed e ClinicalTri­als.gov por meio das 
palavras-chave escitalopram e desvenlafaxine, publicados até o 
mês de dezembro de 2012.
Resultados - Escitalopram
Em ensaio clínico aberto envolvendo mulheres de 45 a 65 anos, o 
esci-talopram demonstrou efetividade no tratamento do TDM24. 
O medicamento mostrou-se também efetivo em outro ensaio 
clínico aberto, no tratamento da Depressão na perimenopausa 
associada a fogachos25. Em comparação com etinilestradiol e 
acetato de noretindrona, o escitalopram causou maior remissão de 
manifestações depressivas em estudo clínico aberto randomizado 
do qual participaram mulheres com Transtornos Depressivos no 
climatério26.
De acordo com ensaio clínico randomizado controlado 
por placebo, o escitalopram é uma terapia eficaz e segura para 
fogachos em mulheres no climatério27. No entanto, outro estudo 
que utilizou os mesmos métodos não identificou diferença 
significativa entre escitalopram e placebo no tratamento de 
fogachos no climatério28. Dois ensaios clínicos randomizados 
controlados por placebo indicaram que o escitalopram diminui o 
impacto negativo dos fogachos na qualidade de vida de mulheres 
no climatério29,30. Um ensaio clínico aberto envolvendo mulheres 
no climatério mostrou diminuição significativa na freqüência e 
intensidade de fogachos31. 
Metanálise concluiu que o escitalopram apresenta um dos 
menores índi-ces de disfunção sexual dentre os inibidores seletivos 
de recaptação da serotonina32. Os índices clínicos da função sexual 
do escitalopram e do placebo foram semelhantes em ensaio 
clínico randomizado controlado por placebo no qual participaram 
mulheres com fogachos no climatério30. Não foi identificada piora 
na função sexual durante o uso de escitalopram em ensaio clínico 
ran-domizado controlado por placebo envolvendo mulheres de 
40 a 62 anos de idade33.
Escitalopram causou pequenas alterações de peso após doze 
semanas de tratamento, com um aumento médio de 0,14 kg, em 
ensaio clínico aberto randomizado34. Houve discreto ganho de 
peso após trinta e duas semanas de escitalopram para o TDM, 
independentemente da dose utilizada, segundo um ensaio clínico 
aberto35. 
Três metanálises investigaram especificamente a eficácia do 
escitalopram em comparação com o citalopram. Embora os 
autores tenham selecionado três grupos de pesquisas semelhantes, 
utilizaram métodos de análise distintos. Duas metanálises36,37 
identificaram diferenças estatísticas significativas favoráveis ao 
escitalopram, porém consideradas clinicamente irrelevantes. A 
metanálise mais recente concluiu que o escitalopram é signifi-
cativamente mais eficaz que o citalopram38.
Resultados - Desvenlafaxina
Dois ensaios clínicos randomizados controlados por placebo 
indicaram a eficácia da desvenlafaxina no tratamento da De-
pressão no climatério39, 40. Uma análise conjunta de nove ensaios 
clínicos controlados por placebo demonstrou que a desvenlafaxina 
apresenta índices de remissão significativos para a Depressão 
20 revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
no climatério41. Ensaio clínico aberto envolvendo mulheres com 
TDM na pós-menopausa mostrou que a desvenlafaxina promove 
resposta terapêutica moderada e sustentada42.
A respeito dos sintomas vasomotores do climatério, cinco 
ensaios clínicos randomizados controlados por placebo indicaram 
a eficácia da desvenlafaxina43-47. Os resultados demonstraram que 
a dose diária mais eficaz para sintomas vasomotores é 100 mg. 
Resposta clínica semelhante ao placebo foi identificada em uma 
pesquisa randomizada48. 
Em estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e con-
trolado por placebo, mulheres em pós-menopausa com sintomas 
vasomotores apresentaram melhora significativa de sintomas 
climatéricos e de humor após realizarem tratamento com des-
venlafaxina (100 mg/dia). 
Uma análise integrada de nove ensaios clínicos randomizados 
controlados por placebo mostrou que um por cento das mulheres 
em uso de desvenla-faxina declararam diminuição da libido e 
anorgasmia41. Dois ensaios clínicos randomizados controlados 
por placebo apresentaram índices semelhantes entre placebo e 
desvenlafaxina na função sexual em mulheres50.
Quanto à variação da massa corporal, metanálise de dez ensaios 
clínicos controlados com placebo avaliou a alteração de peso e 
demonstrou ausência de diferença estatística significativa entre o 
placebo e a desvenlafaxina: menos de um por cento das pacientes 
tratadas com desvenlafaxina apresentaram alteração clínica signi-
ficativa da massa corporal51.
Recente estudo demonstrou boa segurança após doze meses de 
trata-mento para TDM com desvenlafaxina em doses diárias altas 
(200-400 mg)52.
A desvenlafaxina apresenta eficácia semelhante e não inferior à 
venlafa-xina, de acordo com metanálise53. 
Discussão
Para o tratamento do TDM em adultos, diversos antidepressivos 
demonstram eficácias semelhantes na população geral. Entre-
tanto, pesquisas têm identificado diferenças entre os gêneros 
em relação à farmacocinética e à farmacodinâmica, bem como 
sugerem a influência do climatério na resposta terapêutica aos 
antidepressivos54. 
Em 1993, a National Institutes of Health, agência nacional de 
pesquisas médicas dos Estados Unidos da América, divulgou 
o estabelecimento de novos padrões de pesquisa por meio do 
documento Revitalization Act, no qual solicita aos investigadores 
que considerem a inclusão do gênero feminino nos estudos e 
analisem seus desfechos. 
No entanto, em 2007, cerca de metade dos ensaios clínicos 
randomizados para tratamento de Depressão identificados no 
banco de dados MEDLINE apresentavam ausência de resultados 
para o sujeito feminino. No mesmo ano, cerca de noventa e nove 
por cento dos ensaios clínicos randomizados para tratamento de 
Depressão observados na base de dados ClinicalTrials.gov mos-
travam ausência de desfechos para as mulheres participantes55. 
Muitos estudos recentes incluem mulheres, porém, lamen-
tavelmente, não investigam os resultados por gênero. Pesquisar as 
respostas da mulher ao tratamento antidepressivo é uma atitude 
científica fundamental para o aperfeiçoamento farmacológico, 
principalmente em fases da vida associadas a uma maior 
vulnerabilidade ao TDM56.
Referência para as demais agências públicas, a Food and Drug 
Administration tem aprovado somente medicamentos hormonais 
para o tratamento de sintomas vasomotores no climatério57. A 
respeito dos medicamentos não-hormonais com essa finalidade, 
o American College of Obstetricians and Gynecologists e a North 
American Menopause Society consideram que os antidepressivos 
são os mais eficazes, e a desvenlafaxina destaca-se por ser a 
substância mais pesquisada58-60. Dos cinco estudos que indicam 
a eficácia da desvenlafaxina para o tratamento de sintomas 
vasomotores do climatério, quatro44-47 apresentam características 
que sustentariam aprovação para essa indicação terapêutica de 
acordo com critérios da Food and Drug Administration e da Eu­
ropean Medicines Agency61,62.
Conclusão
Selecionar de modo mais criterioso e específico os medica-
mentos anti-depressivos é uma conduta que pode resultar em 
benefíciosrelevantes às pacientes com Transtorno Depressivo 
Maior no climatério, pois características individuais podem ser 
referências para escolhas terapêuticas mais eficazes, seguras 
e toleráveis. Dentre os inibidores seletivos de recaptação da 
serotonina e inibidores seletivos de recaptação da noradrenalina 
e serotonina, os resultados dos estudos clínicos identificados e 
apresentados sugerem que o escitalopram e particularmente a 
desvenlafaxina são medicamentos úteis, candidatos à terapia de 
primeira linha (eficazes e toleráveis) para a Depressão no climatério 
com sintomas vasomotores.
ArtIGo de revISão
por REnAn RochA1, joEL REnnó jR2, hEwDy LoBo 
RIBEIRo3, AMAuRy cAnTILIno4, jERônIMo DE ALMEIDA 
MEnDES RIBEIRo5, REnATA DEMARquE6, juLIAnA pIRES 
cAVALSAn7, GISLEnE cRISTInA VALADARES8 e AnTonIo 
GERALDo DA SILVA9
21Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
AMAuRy cAnTILIno4, jERônIMo DE ALMEIDA MEnDES RIBEIRo5, REnATA DEMARquE6,
4Diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher da UFPE. Professor Adjun­to do Depto. de Neuropsiquiatria da 
UFPE. 5Médico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Pesquisador do 
Grupo de Psiquiatria ­ Transtornos Relacionados ao Puerpério, pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de 
Porto Alegre (UFCSPA). 6Médica Psiquiatra. Colaboradora do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró­Mulher) 
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universida­de de São Paulo (USP). 
Endereço para correspondência: Renan Rocha Rua Celestina 
Rovaris, 38, Centro, CEP 88.802­210, Criciúma, Santa Catarina. 
E­mail: renanro­cha76@hotmail.com 
Agradecimentos
Agradecemos à Associação Brasileira de Psiquiatria pelo apoio e 
esforços empregados na divulgação da Saúde Mental da Mulher.
Há ausência de conflitos de interesse associados à publicação 
deste artigo.
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