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24/08/2017 1 Fisiopatologia e conduta nutricional nas Hepatopatias – Parte I Profª Me. Mariana Carrapeiro Fígado 24/08/2017 2 Fígado Diafragmática Visceral Vesícula biliar Estômago Pâncreas Cuppari, 2009 – Nutrição nas DCNT Fígado Órgão central do metabolismo; Pesa ±1500g; ±1450 mL/min de sangue: Entra: Artéria hepática e veia porta Sai: veias hepáticas direita e esquerda pela veia cava inferior; Possui sistema de vasos sanguíneos e ductos biliares VEIA CAVA INFERIOR ARTÉRIA HEPÁTICA VEIA HEPÁTICA VEIA PORTA INTESTINO Sangue rico em nutrientes 24/08/2017 3 Fígado Lóbulo hepático Septos Tríade Portal: -Ducto biliar -Ramo da veia porta -Ramo da artéria hepática Fígado Lóbulo hepático Cél. de Kupfer (cél. Ito, linfócitos NK) Hepatócitos Sinusóides Canalículos biliares Veia central canalículos biliares, vênulas e arteríolas que convergem p/ os sinusóides, irrigando o parênquima hepático 24/08/2017 4 Vascularização do lóbulo Os sinusóides são constituídos de: ► Células endoteliais - fenestradas p/ fluxo de substâncias ► Cél. de Kuppfer - macrófagos grandes ► Cél. de Ito - sintetizam subs. precursoras de fibroblastos e colágeno ► Linfócitos Natural Killer - auxiliam na destruição de cél. neoplásicas ou proteínas virais Fígado Hepatócito 24/08/2017 5 Fígado Hepatócito Trocas de substratos e metabólitos entre os hepatócitos e o sangue Fígado Mais de 500 funções! Formação e excreção da bile Metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras Síntese e degradação de proteínas Armazenamento e ativação dos micronutrientes (vit. lipossolúveis, zinco, ferro, cobre, magnésio) Degradação hormonal (noradrenalina, adrenalina, cortisol) Inativação e excreção de drogas e toxinas Principal centro regulador da homeostase nutricional Hepatopatias: anormalidades metabólicas e nutricionais 24/08/2017 6 Hepatopatias Insuficiência Hepática Aguda Alteração grave da função hepatocelular Extensa agressão ou lesão no parênquima hepático Necrose maciça das células hepáticas 40% dos casos: infecção viral (Hepatite B) Insuficiência Hepática Crônica Falência global da função hepática devido a distúrbios crônicos Danos repetitivos ao parênquima hepático por vários agentes como etanol, vírus, acúmulo de gordura citoplasmática ou doença autoimune Insuficiência Hepática Sub-crônica Redução abrupta da função hepática em pacientes com hepatopatias crônicas compensadas Sepse, drogas hepatotóxicas, consumo de etanol, hepatite viral aguda Hepatopatias Distúrbios agudos: Hepatite Autoimune Esteatose não alcoólica Lesões hepáticas induzidas por drogas, toxinas ou etanol Hepatites por vírus B, C e D Doenças metabólicas Distúrbios Crônicos Fibrose (cicatrização) Cirrose Redução > 80% da capacidade funcional: ↑ taxa de mortalidade Indicação de transplante hepático 24/08/2017 7 Agentes Etiológicos Hepatopatia Aguda Hepatopatia Crônica Vírus A (VHA) X - Vírus B (VHB) X X Vírus C (VHC) X X Vírus D (VHD) X X Vírus E X X Medicamentos Acetaminofreno (Paracetamol) X - Halotano X - Distúrbios metabólicos Doença de Wilson (Cu) X X Hemacromatose (↑ abs. Fe) X X Galatosemia (galactose → glicose) - X Químico – álcool X X Doença secundária Cirrose biliar secundária - X Colangite esclerosante - X Fibrose cística - x x Epidemiologia Brasil (DATASUS, 2011): Doenças gastroenterológicas – 7ª causa de mortalidade Cirrose hepática: 1ª causa de óbito desse grupo Maior mortalidade entre os homens a partir dos 30 anos Doenças alcoólicas do fígado, fibrose e cirrose hepáticas: Entre as 20 principais causas de óbitos entre os homens Não aparecem no sexo feminino 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Homens Mulheres Coeficiente de mortalidade por doenças do aparelho digestivo Óbitos por 100 mil habitantes 24/08/2017 8 Epidemiologia Consumo excessivo de álcool entre as mulheres: ↑ de 8,2% para 10,6% entre 2006 e 2010. Entre os homens: 25,5% para 26,8% no período de 2006 a 2010. (Vigitel Brasil 2010) Mulheres: Relação direta com a escolaridade Cobranças sociais Mais chances de se socializarem, mais oportunidades de beber (CISA, 2012) Epidemiologia Mundo (WHO, 2011) Uso nocivo do álcool: 2,3 milhões de mortes a cada ano (3,8% de todas as mortes no mundo). Mais da metade causados por DCNT (câncer, doenças do aparelho circulatório e cirrose hepática). Consumo per capita de bebidas alcoólicas: mais alto em países de alta renda. 24/08/2017 9 Cirrose Hepática Necrose e regeneração difusa do fígado Formação de tecido fibroso Rompimento da estrutura normal e perda de função Compressão do fluxo de sangue, linfa e bile Fornecimento deficiente de oxigênio, nutrientes e bile 24/08/2017 10 Saudável Cirrose hepática Fibrogênese Hepatócitos perdem vilosidades Ocorre ativação das células estreladas que se transformam em miofibroblastos e a célula começa produzir colágeno que se deposita na matriz extracelular. 24/08/2017 11 Cirrose Hepática Pode evoluir para insuficiência hepática ou carcinoma hepato celular Evolução de diversas doenças hepáticas crônicas, com diversas etiologias Infecciosa Autoimune Alcoólica Obstrução Biliar Fármacos Metabólica Esteato-hepatite não alcoólica Vascular Hepatites Hepatite = inflamação dos hepatócitos CAUSAS: Ingestão abusiva de bebidas alcoólicas Infecções bacterianas, fúngicas, por protozoários Ação de fármacos hepatotóxicos Ação de células citotóxicas (auto-imune) Infecções virais 24/08/2017 12 Hepatites Virais Os vírus causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentações clínicas: Portador assintomático Hepatite aguda Hepatite crônica Até cirrose e carcinoma hepatocelular Tipos de Hepatites Virais A B C D E Incubação 30 dias 60-180 dias 35-60 dias 30-180 dias 15-60 dias Transmissão Oral-fecal, parenteral, sexual Parenteral, sexual, uso de drogas endovenosas Parenteral, sexual, uso de drogas endovenosas Parenteral (?), sexual, fecal-oral Oral-fecal Fisiopatologia - Lesão hepatocelular - Replicação viral - Resposta imune celular (cels. T, NK e citocinas) - Lesão hepatocelular - Replicação viral - Inflamação - Necrose celular - Cirrose - Lesão hepatocelular - Resposta imune celular - Inflamação e Fibrose - Cirrose - Coinfecção com HBV - Lesão hepatocelular grave - Inflamação - Cirrose - Replicação viral - Resposta imune celular - Inflamação - Colestase Prevenção primária - Imunização pré & pós exposição - Lavagem de mãos Imunização pré & pós exposição - Modificação comportamen tos de risco - Triagem doação de sangue - Modificação comportamen tos de risco - Imunização pré & pós exposição - Modificação comportamen tos de risco - Garantia da ingestão de água tratada e alimentos corretamente processados 24/08/2017 13 Doença Hepática Alcoólica (DHA) Agressão hepatocelular em pacientes com consumo excessivo de álcool por pelo menos 10 anos. H: >80g de etanol/dia 250 ml de cachaça 6 latinhas de cerveja M: >60g/dia 170 ml de cachaça 4,5 latinhas de cerveja Doença Hepática Alcoólica (DHA) Apresenta-se em 3 formas diferentes: Esteatose Hepática • Acúmulo de triacilgliceróis no citoplasma celular • Manutenção da função hepática • Reversão do quadro após abstinência Hepatite Alcoólica • Consumo excessivo de álcool por 15 a 20 anos • Redução ou interrupção do fluxo biliar • Mortalidade de 30 a 60% Cirrose Alcoólica • Forma mais grave de dano hepático • Cicatrização, fibrose, necrose, nódulos de regeneração 24/08/2017 14 Doença Hepática Alcoólica Esteatose Hepatite Alcoólica Cirrose Alcoólica Etanol Acetaldeído Acetato Efeito tóxico direto Necrose hepatocelular Excesso de NAD reduzido Desequilíbrio metabólico ↑ Gliconeogênese ↑ Lipogênese ↓ Oxidação de TG Corpos cetônicos Esteatose Hepática NAD NADH+ NAD NADH+ Compostos Antigênicos Estímulo à resposta imune Lesão tecidual Cirrose Hepatite Alcoólica 24/08/2017 15 Complicações das doenças hepáticas Encefalopatia Hepática Excesso de produtos tóxicos (NH3) provenientes da alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las. Elevação dos níveis plasmáticos de NH3 Ultrapassa a barreira hemato-encefálica Metabolizada pelos astrócitos Desequilíbrio osmótico Espaçamento entre as células do SN Edema cerebral Glutamato Glutamina Complicações das doenças hepáticas Encefalopatia Hepática Estágio Sintomas I Confusão leve, agitação, irritabilidade, distúrbio do sono, atenção diminuída II Letargia, desorientação, tontura, tremores, alterações de personalidade, redução do controle esfincteriano III Sonolência despertável, fala incompreensível, confusão, agressão quando acordado IV Coma com presença ou ausência de resposta a estímulos dolorosos 24/08/2017 16 Complicações das doenças hepáticas Encefalopatia Hepática – Fatores predisponentes Infecções Hemorragia gastrointestinal Anestésicos Desequilíbrio hidroeletrolítico Desidratação Hipotensão Obstipação Intolerância à proteína animal Uso excessivo de benzodiazepínico Drogas psicoativas Álcool Complicações das doenças hepáticas Hipertensão Porta Dificuldade na passagem do sangue através do fígado (bloqueio hepático, pré ou pós hepático) Aumento do gradiente de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior Prejuízos: Oxigenação hepática Transporte de nutrientes Defesa contra toxinas VEIA CAVA INFERIOR ARTÉRIA HEPÁTICA VEIA HEPÁTICA VEIA PORTA INTESTINO Sangue rico em nutrientes 24/08/2017 17 Complicações das doenças hepáticas Ascite Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal “askos” (grego) = bolsa Disfunção hepatocelular condiciona agravamento da disfunção sistêmica circulatória → redução progressiva da capacidade renal de excretar sódio e água livre. Indicador de cirrose avançada Complicações das doenças hepáticas ASCITE Cirrose Aumento líquido cavidade peritoneal Exsudação de líquidos Hipoalbuminemia Hipertensão portal (80%) ASCITE Depleção de fluidos Aumento da aldosterona Retenção de H2O e Na 24/08/2017 18 Tratamento: Paracentese Obtenção de material para análise Alívio do doente
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