Crescimento e desenvolvimento semana 9 PUC - GO

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Semana 9 - Ambulatório de Crescimento e Desenvolvimento
Vacinação
Introdução
Múltiplas causas têm sido responsáveis pelo aumento significativo da expectativa de vida nos últimos dois séculos, sendo a vacinação uma das mais importantes.
Quando aplicada em parte de uma população, pode protegê-la totalmente, em razão da chamada imunidade de rebanho (herd immunity), a qual, geralmente, reduz de modo acentuado a circulação de determinado patógeno na comunidade vacinada.
Em 1974, foi lançado o Programa Ampliado de Imunização (PAI), que incluía as vacinas contra tuberculose, poliomielite, difteria, tétano, coqueluche e sarampo. Acredita-se que o PAI tem evitado anualmente cerca de três milhões de mortes de crianças e que, se as vacinas fossem mais bem e mais frequentemente utilizadas, poderiam ser evitados mais três milhões de óbitos anuais.
Histórico
Os primeiros relatos sobre vacinação datam do século VII e dizem respeito aos hindus, os quais ingeriam veneno de cobra com o objetivo de se proteger deste.
Em 14 de maio de 1796, Edward Jenner inoculou em um menino o vírus de varíola, obtido de uma jovem que fora infectada acidentalmente por uma vaca. No dia 1 de julho, o menino foi submetido a um desafio com o vírus da varíola (variolização), não tendo manifestado nenhum sinal de doença, o que significou estar imunizado. Em 1798, Jenner publicou seu trabalho, relatando a primeira vacinação em bases científicas, com inoculação do vírus cowpox conferindo proteção contra a varíola 
As vacinas polissacarídicas sempre apresentaram inconvenientes pelo fato de os polissacarídios não serem considerados dos melhores antígenos, por suscitarem resposta imune independente dos linfócitos T: não produzem imunidade em crianças menores de dois anos; a resposta imune é variável e de curta duração; e não há resposta adequada à dose de reforço.
Foi uma grande conquista da vacinologia conseguir transformar um antígeno incompleto em antígeno completo, mediante o processo de conjugação com um elemento proteico. Trata-se das chamadas vacinas conjugadas, que permitiram utilizar as novas vacinas já a partir dos dois meses de idade, além de fornecer, portanto, vacinas de maior poder imunogênico e com melhor resposta às doses de reforço.
Conceitos Básicos em Imunizações
A imunidade pode ser natural (inespecífica) ou adquirida (específica). As vacinas atuam basicamente estimulando a imunidade específica, que é exercida por meio de anticorpos (imunidade humoral) e de linfócitos com funções efetoras (imunidade celular).
A imunização pode ser ativa ou passiva. Imunização ativa é a que se consegue por meio das vacinas. Imunização passiva é a que se consegue pela administração de anticorpos. A imunização passiva pode ser conferida por imunoglobulinas humanas ou obtidas de equinos (soros). As vacinas, em princípio, são muito superiores às imunoglobulinas.
Muitas vezes, a indicação de imunização passiva decorre de falha no cumprimento do calendário vacinal de rotina, como, por exemplo, após ferimentos (tétano) ou acidentes por instrumentos perfurocortantes em hospitais e clínicas (hepatite B).
A imunização passiva pode prejudicar a eficácia da imunização ativa, às vezes durante muitos meses. Entretanto, em certas situações, a imunização ativa e passiva simultaneamente é possível e está indicada, como, por exemplo, em casos de risco elevado de infecção pelo vírus da raiva.
As vacinas podem ser vivas ou não vivas. As vacinas vivas são constituídas de micro-organismos atenuados. Provocam infecção similar à natural.
As vacinas não vivas são obtidas de diversos modos, podendo ser, por exemplo, constituídas por micro-organismos inativados (coqueluche), toxinas inativadas (difteria e tétano), vacinas de subunidades (influenza), de componentes purificados (coqueluche acelular), obtidas por engenharia genética (hepatite B, papiloma), ou constituídas por polissacarídios capsulares (pneumocócica ou meningocócica polissacarídicas). A conjugação de antígenos polissacarídicos a proteínas constituem as vacinas conjugadas (pneumocócicas, meningocócicas ou contra Haemophilus influenzae do tipo b).
Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteção mais completa e duradoura, pois simulam a doença natural e induzem resposta imunológica tanto celular (TH1) quanto humoral (TH17), com uma única dose. Além disso, podem estimular fortemente a imunidade secretória (p.ex., a vacina oral viva contra poliomielite). Sua desvantagem é o risco de provocar doença em pacientes com imunocomprometimentos graves, nos quais estão contraindicadas. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas não vivas são imunógenos potentes e conferem proteção de longa duração.
Calendários Vacinais
Os calendários vacinais são elaborados com base em três aspectos importantes:
Situação epidemiológica das doenças imunopreveníveis, que norteia a escolha e a melhor idade para aplicação dos imunobiológicos.
Conhecimento da resposta imunológica, que orienta o momento adequado de aplicação das vacinas.
Operacionalidade – o calendário vacinal deve ser de fácil cumprimento e compreensão com produtos indicados, aplicados no menor número de visitas possível.
Programa Nacional de Imunizações
	
	Composição
	Via de administração
	Esquema
	Eventos Adversos
	Contraindicações
	BCG
	Bacilos atenuados do Mycobacterium bovis.
	Intradérmica, no braço direito, inserção inferior do músculo deltoide.
	Dose única ao nascer. A primovacinação acima de 5 anos de idade não é realizada. Menor de cinco anos de idade que recebeu BCG há mais de 6 meses e não tem cicatriz vacinal deve ser revacinado.
	Úlceras maiores que 10 mm que não cicatrizam; abscessos frios subcutâneos; abscessos quentes subcutâneos; linfoadenite; queloide; e reação lupoide.
	Peso menor que 2000 g; lesão de pele no local de aplicação.
	Hepatite B (recombinante)
	Vírus inativado
	Intramuscular
	Ao nascimento e aos 2, 4 e 6 meses de vida (incluindo as da petavalente)
	Inespecíficos
	Sem contraindicações específicas.
	Pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, hemófilos, hepatite B)
	Antígenos purificados de pertussis (bactéria inativada); toxoides tetânico e diftérico; polissacarídeos do hemófilo conjugado ao toxoide tetânico, HBsAg purificado
	Intramuscular. Não aplicar na região glútea.
	3 doses aos 2, 4 e 6 meses de vida
	Inespecíficos. Pertussis pode causar síndrome hipotônica hiporresponsiva até 72h após aplicação.
	Maiores de 7 anos de idade; encefalopatia até 7 dias após vacinação com vacina contendo componente pertussis.
	VIP
	Vírus inativado
	Intramuscular
	3 doses aos 2, 4 e 6 meses
	Inespecíficos
	Sem contraindicações específicas.
	VOP
	Vírus atenuado
	Oral. Se regurgitar repetir a dose após quatro semanas apenas uma vez.
	2 doses aos 15 meses e aos 4 anos
	Poliomielite associada à vacina (VAPP), Meningite asséptica e encefalite, Poliovírus derivado da vacina (VDPV), mais efeitos gerais inespecíficos
	Em crianças com febre moderada a alta. Se vomitar pode repetir mais uma vez.
	Rotavírus
	Vírus atenuado
	Oral. Caso a criança regurgite, NÃO se repete a dose.
	 2 doses aos 2 e 4 meses. Segunda só pode ser tomada até os 7 meses e 29 dias.
	Inespecíficos. Pode causar intuscepção.
	Crianças com doenças intestinais crônicas, incluindo malformação congênita do trato gastrointestinal.
	Pneumocócica
	Polissacarídeos
	Intramuscular
	2 doses aos 2 e 4 meses e reforço aos 12 meses.
	Inespecíficos
	Sem contraindicações específicas.
	Meningocócica C
	Polissacarídeos capsulares do meningococo C 
	Intramuscular
	2 doses aos 3 e 5 meses
	Inespecíficos
	Sem contraindicações específicas.
	Febre Amarela
	Vírus vivo atenuado
	Subcutânea
	2 doses, aos 9 meses e reforço aos 4 anos
	Febre amarela e eventos inespecíficos
	Crianças abaixo de 6 meses de idade.
	Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola)
	Vírus vivos atenuados
	Subcutânea
	Aos 12 meses
	Febre alta, meningite e eventos inespecíficos. Pode aparecer manchas parecidas com o sarampoentre a 5 e 12 dias.
	Sem contraindicações específicas
	Tríplice Bacteriana
	Toxoides diftérico e tetânico e componentes da cápsula da bactéria da coqueluche
	Intramuscular
	2 doses, aos 15 meses e aos 4 anos
	Episódio hipotônico-hiporresponsivo, Convulsão, Encefalopatia pós-vacinal.
	Maiores de 7 anos. Outra contraindicações inespecíficas.
	Hepatite A
	Vírus inativado
	Intramuscular. Não aplicar na região glútea.
	Dose única aos 15 meses.
	Inespecíficos
	Sem contraindicações específicas
	Tetraviral (sarampo, da rubéola, da caxumba e da varicela)
	Vírus vivos atenuados
	Subcutânea
	Aos 15 meses
	Febre alta, meningite e eventos inespecíficos
	Sem contraindicações específicas
	HPV
	Vírus inativado
	Intramuscular
	2 doses entre 9 e 13 anos
	Inespecíficos
	Sem contraindicações específicas
Contraindicações Gerais
De acordo com o Manual de Normas de Vacinação do PNI39, as vacinas de bactérias ou vírus atenuados são contraindicadas para pessoas:
Com imunodeficiência congênita ou adquirida
Acometidas por neoplasia maligna
Em tratamento com corticosteroides em esquemas imunodepressores ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.)
Situações em que se Recomenda o Adiamento da Aplicação de Qualquer Tipo de Vacina
Pessoas com doenças febris graves, sobretudo, para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais complicações, não sejam atribuídos à vacina administrada.
Pessoas submetidas a tratamento com medicamentos em doses imunodepressoras, por causa do maior risco de complicações ou da possibilidade de resposta imune inadequada. A aplicação de vacinas deve ser adiada por um mês após o término de corticoterapia em dose imunodepressora ou por três meses após a suspensão de outros medicamentos que provoquem imunodepressão.
Pessoas em uso de imunoglobulina ou de sangue e derivados, em razão da possibilidade de anticorpos presentes nesses produtos, capazes de neutralizar o vírus vacinal. Essa recomendação é válida para as vacinas contra o sarampo, a caxumba e a rubéola. O prazo de adiamento depende da dose da imunoglobulina. Não se aplica às vacinas orais contra a poliomielite e à vacina contra febre amarela.
Não há interferência entre as vacinas utilizadas no calendário de rotina do PNI, e, portanto, podem ser aplicadas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre si. Exceção para a vacina contra a febre amarela: recomenda-se que seja aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas entre outras vacinas vivas.
Falsas Contraindicações
Não constituem contraindicação à vacinação as seguintes situações: 
Doenças benignas comuns, tais como afecções recorrentes infecciosas ou alérgicas das vias respiratórias superiores, com tosse e/ou coriza, diarreia leve ou moderada, doenças da pele (impetigo, escabiose, etc.)
Desnutrição
Vacinação contra raiva
Doença neurológica estável ou pregressa, com sequela presente
Antecedente familiar de convulsão
Tratamento sistêmico com corticosteroide durante período curto (inferior a duas semanas) ou tratamento prolongado diário ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas
Alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves, relacionadas a componentes de determinadas vacinas
Prematuridade ou baixo peso ao nascer. As vacinas devem ser aplicadas na idade cronológica recomendada, não se justificando o adiamento do início da vacinação, exceto a vacina BCG, que deve ser aplicada nas crianças com 2 kg ou mais
Internação hospitalar. As crianças hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta, e, em alguns casos, imediatamente após a admissão, particularmente para prevenir a infecção pelo vírus do sarampo ou da varicela durante o período de permanência hospitalar;
História e/ou diagnóstico clínico pregressos de tuberculose, coqueluche, tétano, difteria, poliomielite, sarampo, rubéola e caxumba não constituem contraindicações à aplicação das respectivas vacinas.
Eventos Adversos
Entre os eventos esperados, podem ocorrer eventos relativamente triviais, como febre, dor e edema local, ou mais graves, como convulsões febris, episódio hipotônico-hiporresponsivo, choque anafilático, etc.
Eventos inesperados são aqueles não identificados anteriormente ou aqueles decorrentes de problemas ligados à qualidade do produto.
As vacinas virais vivas apresentam imunogenicidade ótima, entretanto, têm o potencial de causar eventos adversos importantes quando são dadas a pessoas com deficiência imunológica grave. As vacinas não vivas podem ser imunogênios potentes, contudo, a repetição exagerada do número de doses pode provocar eventos adversos ligados à hiperimunidade.
Sabe-se que muitos dos eventos adversos são meramente associações temporais, não se devendo à aplicação das vacinas. Assim, quando eles ocorrem, há necessidade de cuidadosa investigação.