Avaliando o risco potencial de ruptura dos aneurismas da aorta abdominal traduzido

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Avaliando o risco potencial de ruptura dos aneurismas da aorta abdominal.
Aneurismas da aorta abdominal (AAAs) envolvem interações complexas entre fatores inflamatórios e biomecânicos que podem ser elucidados com imagens anatômicas e funcionais. Embora o tamanho do AAA tenha sido bem estabelecido na literatura para sua correlação com o risco de ruptura (e subsequente necessidade de intervenção vascular), existem outras características bem menos conhecidas sobre AAAs que também contribuem para maior risco de ruptura. Esta revisão enfoca as características biomecânicas, radiológicas e epidemiológicas dos AAAs que estão associadas a um maior risco de ruptura. Para os médicos, conhecer e considerar uma ampla variedade de fatores de risco, junto ao tamanho do AAA, é importante para iniciar uma intervenção precoce e apropriada para o reparo do AAA. Embora não exista um escore oficial quantitativo do risco de ruptura do AAA que leve em consideração outras variáveis que ​​não estejam relacionadas ao tamanho, se os médicos estiverem cientes desses outros parâmetros, espera-se que a intervenção possa ser realizada adequadamente para AAAs de alto risco que não atingiram o limite de tamanho para a realização do reparo eletivo.
Introdução
	Aneurismas de aorta abdominal (AAAs) ocorrem mais comumente no segmento infra-renal da aorta abdominal, e podem ser definidos por seu diâmetro absoluto ou seu tamanho relativo. A aorta abdominal é considerada aneurismática se for maior que 4 centímetros em diâmetro, se ela excede diâmetro aórtico normal em 50%, ou, no caso da aorta infra-renal, se a razão dos diâmetros dos segmentos infra-renal e supra-renal exceder 1,5. 
	Além disso, o diâmetro aneurismático prediz a possibilidade de ruptura e pauta o tempo possível para intervenção (ou tempo de intervenção). A Associação Americana de Cirurgia Vascular e a Sociedade de Cirurgia Vascular recomendam intervenção se o AAA estiver aumentando 1 centímetro por ano, se for maior que 5,5 centímetros, ou quando apresentar sintomas.
	A razão por trás desse limite está relacionado principalmente a avaliação do risco de ruptura do AAA com os riscos cirúrgicos do reparo do AAA. As recomendações, no entanto, sugerem que esse equilíbrio é mais dinâmico do que necessariamente fixo, baseando-se individualmente em cada paciente. Por exemplo, como previamente mencionado, aneurismas com rápido crescimento (por exemplo, 1 centímetro por ano) que podem não estar próximos aos 5,5 centímetros poderiam ser candidatos para uma reparação, desde que não existam maiores contraindicações para cirurgia. Por outro lado, as recomendações também apontam para vários fatores médicos que representariam riscos para correção endovascular ou aneurismática aberta, não se limitando a insuficiência cardíaca descompensada, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, disfunção renal grave, e estados funcionais muito ruins. Além disso, o advento do reparo do aneurisma endovascular (EVAR) exigiu uma discussão a respeito da necessidade de se diminuir o tamanho limite estabelecido para esse tipo de procedimento cirúrgico. Isto é em parte porque os riscos cirúrgicos (e mortalidade) do EVAR são mais baixos do que aqueles para os de reparo aberto, alterando, assim, potencialmente o equilíbrio entre o risco de ruptura e o risco cirúrgico. Além disso, a EVAR é bem menos definida e estudada para AAAs maiores e mais complexas. Portanto, é, no atual momento, mais inerentemente adequada para AAAs menores.
	Além disso, devido ao tamanho do limite estabelecido ser tão dependente de medições radiológicas, é importante mencionar que a logística da medição pode causar erros de estimativas do tamanho aórtico atual. Atualmente, o tamanho é determinado pelo diâmetro anteroposterior da aorta, utilizando ultrassonografia. Wanhainen et al estudaram a variabilidade na medição da aorta entre a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, e encontraram que, embora a aorta aneurismática mostrasse uma diferença não-significativa entre o ultrassom em relação à tomografia computadorizada. O mesmo estudo também conclui que a medição transversal (e não a anteroposterior) da ultrassonografia tem um aumento relativo (proporcional) na variabilidade das aortas não aneurismáticas. Em conjunto, este estudo mostrou que o uso do ultrassom na medição do tamanho da aorta é relativamente mais preciso com aortas aneurismáticas e um pouco menos preciso com aortas normais. Entretanto, isso impactaria a triagem mais que o tratamento da AAA em si. Um pequeno estudo mostrou que o tamanho do AAA medido tanto por ambos ultrassons (anteroposterior e transversal) quanto por tomografia computadorizada mostrou significativa variabilidade; o estudo também reportou que o ultrassom mais comumente subestimou o tamanho da AAA em comparação com a tomografia computadorizada. No geral, ambos os estudos que avaliaram a logística de medição do AAA mostraram que poderiam haver problemas logísticos e relacionados à medições de aorta normais e aneurismáticas utilizando ultrassom, o que poderia impactar o tempo para a intervenção. 
	O delineamento dos critérios de intervenção é de suma importância, pois embora os aneurismas tendam a serem assintomáticos, a ruptura é catastrófica e alcança uma taxa de mortalidade de até 90% dos casos. Além disso, a mortalidade pós-operativa para reparos de emergência é, em alguns casos, mais de 9 vezes maior que de AAAs reparados eletivamente. Por causa das graves repercussões de ruptura e da mortalidade pré-operatória geral, o Reino Unido instituiu um programa de rastreamento para homens com 65 anos ou mais, com metas de reduzir pela metade a mortalidade induzida pela ruptura do AAA, bem como a mortalidade relacionada à reparação cirúrgica. 
	Apesar dos critérios de intervenção baseados em tamanho, sabe-se que até 10% dos aneurismas se rompem antes de atingir o tamanho limite estabelecido de 5,5 centímetro para intervenção. Assim, usando apenas o tamanho sozinho como critério de intervenção aumenta o risco de perder uma proporção significativa de AAAs com alta probabilidade de ruptura.
	Além do tamanho do aneurisma como maior risco de ruptura, esta revisão discutirá os fatores epidemiológicos, radiológicos e biomecânicos que predizem um maior risco de ruptura do aneurisma (ruptura aneurismática. 
Achados epidemiológicos associados ao aumento do risco de ruptura de aneurismas.
	Apesar da prevalência de AAA ser maior em homens, a taxa de ruptura de pequenos aneurismas é de fato três vezes maior em mulheres. De acordo com um estudo, o diâmetro médio anterior à ruptura é menor em mulheres (5 centímetros) do que em Homens (6 centímetros). Além disso, nos aneurismas de 5-6 centímetros, o risco de ruptura é 4 vezes maior nas mulheres. Um postulado para o maior risco de ruptura em mulheres é o diâmetro constitucionalmente menor da aorta saudável; a aorta masculina é mais larga que suas contrapartes do sexo feminino quando levado em conta várias idades. Isso indica que não só existem diferenças específicas de gênero no tamanho da aorta, como também há diferenças na taxa de crescimento do diâmetro em função da idade, as quais diferem com base no sexo. Assim, alguns especialistas sugeriram reduzir o limiar de intervenção nas mulheres para 4-5 centímetros. Por sua vez, outros especialistas ajustaram o diâmetro do AAA para a área da superfície corporal e mostraram que este novo parâmetro é um fator preditivo significativo de ruptura do AAA em mulheres. As diferenças entre os gêneros no risco anual de ruptura do AAA são apresentadas na tabela 1.
	O tabagismo é um fator de risco não apenas para o desenvolvimento de AAA, mas também para a expansão e ruptura do aneurisma. Os fumantes têm uma taxa de crescimento aneurismático anual maior do que os não-fumantes ou ex-fumantes, possivelmente devido a níveis elevados de proteases, como a elastase, que degrada a elastina que está naturalmente presente na parede arterial. A história de tabagismo também altera outros fatores de riscos de ruptura do AAA,como o aumento da pressão arterial e a diminuição do volume expiratório forçado (VEF1). Com relação ao manejo do paciente, no entanto, a história contada pelo próprio paciente de tabagismo é relativamente subjetiva; cotinina sérica (um metabólito da nicotina) é um marcador mais confiável de tabagismo ativo. Ela se mostrou ser mensurável no sangue até uma semana após o uso do tabaco, e o risco de ruptura é quase 4 vezes maior em pacientes com altas concentrações séricas de cotinina do que naqueles sem níveis mensuráveis. Dessa maneira, a cessação do tabagismo é uma parte importante do aconselhamento ao paciente AAA, independentemente do seu tamanho. 
	Hipertensão é outro fator de risco preditivo para AAA. Um grande ensaio randomizado controlado ilustrou que há um aumento de 30-40% no risco de se ter um AAA caso o paciente seja hipertenso (principalmente hipertensão diastólica), e se o paciente fizer uso de medicamento anti-hipertensivos, o risco aumento para 70-80%, mesmo após o ajuste para idade e sexo. Embora, por esse estudo, não tenha havido associação estatisticamente significante com hipertensão e taxas de crescimento de AAA, outro relato que acompanhou 103 pacientes, ilustrou que pacientes que romperam AAA tiveram pressão arterial de 12-16 mmHg (sistólica) e 4-8 mmHg (diastólica) maiores do que os pacientes submetidos a reparo eletivo e observação continuada.
	Por fim, é essencial ter um maior cuidado em pacientes com histórico familiar de AAAs. Um grande estudo realizado recentemente em homens mostrou que a incidência de ruptura de pacientes com AAA na família é mais do que o triplo dos casos esporádicos de AAA. Além disso, em outro relato recente, em pacientes com AAA na família foi achado mais experiências relacionadas a complicações na pós-reparação endovascular do que em casos esporádicos de AAA. Integrando ambos os estudos, não é apenas importante que os médicos avaliem a história familiar de pacientes com AAAs para fins de vigilância da possibilidade de ruptura, mas também monitorem cuidadosamente esses pacientes para as possíveis complicações pós-operatórias potencialmente graves.
Achados de imagem (ou radiológicos) associados ao aumento do risco de ruptura de aneurismas.
	As diretrizes atuais da Sociedade de Cirurgia Vascular para a obtenção de imagens de AAA incluem o uso de ultrassonografia sobre Tomografia Computadorizada para fins de vigilância. Eles recomendam que os AAAs com 3-3,4 cm sejam fotografados a cada 3 anos, AAA de 3,5 a 4,4 cm a cada ano e 4,5 a 5,4 cm a cada 6 meses.
	Os determinantes dos riscos de rupturas nas imagens anatômicas que serão discutidas incluem: tamanho, forma, formação de trombo intraluminal (ILT), sinais radiológicos pré-ruptura e imagens experimentais.
Tamanho
	Sabe-se que o diâmetro é o parâmetro mais robusto para avaliar a probabilidade de ruptura de um aneurisma, and is based on studies of the natural history of aneurysms and autopsies prior to the era of elective repair. (não achei um sentido legal pra essa frase, mas tem alguma coisa haver que utilizava-se as autópsias e a história do aneurisma do paciente para medir o diâmetro, ao que parece). A Tabela 2 descreve as quantificações de vários estudos do risco de ruptura em função do diâmetro. Recomendações atuais, embora generalizadas, recomendam o reparo eletivo de AAA assintomático se o aneurisma tiver pelo menos 5-5,5 cm. No entanto, outros parâmetros que utilizam o tamanho como base, embora geralmente negligenciados, também são de grande importâncias: diâmetro inicial e taxa de expansão.
	
	O diâmetro inicial do aneurisma, que se refere ao tamanho do aneurisma quando detectado pela primeira vez, seja na triagem ou não intencionalmente, mostrou ser um fator de risco independente para a ruptura. No UK Small Aneurysm Trial, os pacientes que tiveram ruptura de AAA tinham um diâmetro inicial médio de 5 centímetros com 1,1 centímetros para mais ou para menos em comparação com os grupos nos quais o AAA não rompeu, que era de 4,4 centímetro com 0,7 centímetros para mais ou para menos. Outra importante implicação do uso deste parâmetro é que o diâmetro inicial do aneurisma também impacta na taxa de expansão do aneurisma. Verificou-se que diâmetros iniciais maiores têm maiores taxas de expansão; para cada aumento de 10 mm no diâmetro inicial, há uma expansão adicional de 1,29 mm por ano. Isso indica a importância de determinar radiologicamente o “estágio” inicial do AAA por meio da medição, extrapolando o parâmetro atual baseado em sua taxa de crescimento e, consequentemente, alterando a vigilância do AAA.
	A taxa de expansão é mais útil no monitoramento de pequenos AAAs. A taxa de expansão do AAA em pacientes com ruptura do aneurisma é mais do que o dobro em pacientes nos quais não houve ruptura. Isso indica que nem todos os pequenos AAAs são os mesmo; aqueles com maior taxa de expansão, apesar dos diâmetros iniciais, podem ser mais propensos a ruptura. Sob as recomendações atuais baseadas na taxa de crescimento, a intervenção deve ser considerada se o aneurisma aumentar em mais de 1 cm em um ano ou 5 mm em 6 meses, mesmo que o diâmetro seja menor que 5,5 cm. Essas recomendações implicam que pequenos AAAs geralmente requerem um acompanhamento regular e, se houver um rápido crescimento, devem ser tratados como se fossem grandes o suficiente para reparo eletivo.
Forma
	Morfologicamente, o AAA é divido entre as formas sacular ou fusiforme (Fig 1). Os aneurismas saculares são esféricos e parecem que a porção aneurismática foi “pinçada” da aorta original (dilatação aórtica excêntrica). Por outro lado, fusiforme refere-se a um aneurisma fusiforme que incha igualmente em todos os lados da aorta concentricamente (dilatação aórtica concêntrica). Dos dois tipos, os aneurismas fusiformes podem estar em maior risco de ruptura para um determinado tamanho; um pequeno estudo mostrou que eles se romperam em diâmetros menores em comparação com AAAs do tipo esférico. Isso se deve em parte ao estresse mecânico, que será mais elaborado em uma seção subsequente.
	Na tentativa de quantificar e avaliar melhor a contribuição da forma para o risco de ruptura dos AAA, foi proposto um índice de tortuosidade (IT) (Fig 2). O IT foi definido usando imagem de tomografia computadorizada; a tortuosidade de um aneurisma foi calculada como uma função da projeção ortográfica da linha central (um ponto central em cada seção axial que tem distâncias máximas de todos os pontos circundantes) do eixo central (uma linha conectando o eixo celíaco da aorta abdominal ao ponto de bifurcação aórtica). Aneurismas com IT menor que 1 podem ser comparados à letra C, onde existe um único desvio primário do eixo central ; um IT maior que 1 pode ser comparado à letra S, onde há vários desvios do eixo central. A impotância do IT foi demonstrada pelo mesmo estudo, que o IT de um aneurisma sofre mudanças substancias antes da ruptura, e a mudança no IT foi ainda maior que própria mudança no diâmetro do aneurisma. Em AAAs rompidos antes da ruptura, a média do IT aumentou cerca de 29,3%, enquanto que o diâmetro médio aumentou apenas 3,3%. Desse modo, esse indicador pode ser um dado mais confiável e discernível de ruptura iminente do que os dados do diâmetro, e, certamente, pode ser utilizado como um marcador auxiliar junto aos parâmetros da forma. 
	Uma última medida de forma é o índice de assimetria do diâmetro transversal do AAA, que compara a diferença entre o maior e menor eixo de um AAA em seções transversais axiais em seu ponto mais largo, o que funcionalmente significa que um marcador de assimetria da forma do AAA. Foi discutindo em um relatório30 que em aneurismas que se romperam a assimetria foi maior. Em resumo, esses parâmetros indicam que não apenas a forma anatômica macroscópica, mas também a tortuosidade e a assimetria do AAA podem ser levadas em consideração para fornecer maiores detalhes acerca do risco de ruptura, além dos próprios parâmetros de tamanho.
 Tortuosity of AAAs. Left panel shows relatively less tortuous AAA(TI < 1) with single-sided deviation from main axis. Right panel shows relatively more tortuous AAA (TI > 1) with multiple-sided deviations from main axis. Blue areas represent areas of relatively normal wall stress and red areas relatively high wall stress. Reproduced with permission from Soudah et al.69 (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is referred to the web version of this article.)
Formação do ILT (Trombo intraluminal)
	Um ILT pode se formar em um AAA e desempenhar um papel significativo na história natural e na patologia do AAA (Fig. 3). O ILT diminui o fluxo de oxigênio para a parede aórtica subjacente, causando hipóxia (a pressão parcial de oxigênio na parede aórtica pode ser de até um terço do normal se houver um ILT espessa), o que leva à neovascularização e ao aumento de infiltrados inflamatórios. A interface entre a porção luminal da ILT e o fluxo de sangue permite o aprisionamento de neutrófilos e plaquetas, que liberam a metaloproteinase de matriz (MMP), uma enzima proteolítica que está associada à degradação da parede aneurismática. O efeito combinado do MMP proteolítico e as alterações induzidas por hipóxia levam a um comprometimento na resistência à tração da parede da aorta. Os compostos materiais, devido à estrutura porosa do ILT, da transmissão da pressão arterial dentro do lúmen do AAA não podem ser atenuados através do ILT para a parede da aorta. Juntos, o duplo efeito da ILT (hipóxia na parede subjacente e transmissão direta da pressão arterial) causa um aumento significativo na carga para a já fraca parede do AAA.
	ILTS foram achados in 95% dos aneurismas maiores que 5 centímetros em um estudo e, embora esse estudo não tivesse exatamente esse foco, a presença de ILTs em aneurismas já com alto risco de ruptura indica que a fisiopatologia dos AAAs pode envolver muitos fatores adversos agindo em sinergia, o que poderia estar contribuindo para o aumento das taxas de crescimento AAAs já grandes e com chances cada vez maiores de ruptura. Portanto, não é surpreendente que os ILTs estivessem presentes nos locais de ruptura em 80% dos AAAs que sofreram rupturas, e o volume de ILT foi ainda mais alto nos AAAs que sofreram ruptura.
Ressonância magnética do abdomem com contraste mostrando ILT (SETA) com o AAA.
Sinais radiológicos pré-ruptura.
	O primeiro sinal de imagem, nomeado como “sinal crescente”, pode ser detectado tanto na tomografia computadoriza quanto na ressonância magnética e aparece como uma área periférica crescente de alta atenuação (não entendi isso) de tomografia computadorizada (Fig. 4). A atenuação (ou área pouco iluminada) é o sangue (na forma de um hematoma) dentro do ILT ou da parede do aneurisma; isso está fortemente associado à ruptura iminente. Um estudo retrospectivo encontrou 19 imagens de tomografias computadorizadas pré-operatórias (de um total de 149 pacientes) positivas para o sinal crescente; a sensibilidade, especificidade e o valor preditivos calculados para um complicado aneurisma foi de 77%, 93% e 53%, respectivamente. O estudo também observou que a presença do “sinal crescente” estava relacionada ao tamanho de um maior aneurisma e à apresentação da dor sintomática. Outro relato analisou as diferenças entre os AAAs rompidos e os AAAs não-rompidos assintomáticos, e descobriu que o “sinal crescente” só foi encontrada naqueles pacientes cujos AAAs se romperam (21% de pacientes com ruptura), e não houve nenhum em pacientes com AAAs não-rompidos. Desse modo, embora mais estudo baseados em evidências precisem ser realizados para avaliar as recomendações oficiais (e sem muitos dados de custo-efetividade), pode ser útil para integrar um exame de tomografia computadorizada abdominal sem contraste no protocolo de avaliação do AAA, especialmente na presença de múltiplos fatores de risco para ruptura.
Figura 4. Imagem de tomografia computadorizada de abdomen não realçada mostrando o “sinal crescente” (seta), um sinal altamente específico da iminência de ruptura do AAA.
	Resultados semelhantes a este estudo foram vistos em outro sinal radiológico, uma descontinuidade na calcificação circunferencial. Isso se refere a uma lacuna na aorta calcificada, que não mostra calcificação como o restante da circunferência da aorta (Fig. 5). É uma observação rara que é encontrada em apenas 3,7-8% dos aneurismas que sofreram rupturas; embora não seja muito específico, suspeita-se que o local de descontinuidade seja o sítio para a ruptura. Sua associação com a ruptura é mais forte se a descontinuidade na calcificação for uma observação recente em relação a uma varredura anterior.
Figura 5. Imagem de tomografia computadorizada de abdome com contraste mostrando uma descontinuidade na calcificação circunferencial da aorta (seta), muitas vezes correspondendo à área anatômica de ruptura. Reproduzido com permissão de Boules et al., 2006.
	O último sinal radiológico que marca a ruptura iminente é o “sinal da aorta drapeada (ondulada, agitada, franzida)”. (Fig. 6). Isso se refere ao “drapejar” da aorta na vértebra imediatamente posterior a ela. Esse sinal denota insuficiência da parede aórtica e possível hemorragia precoce que estava contida anteriormente, mas começou a progredir continuamente, evoluindo assim para a ruptura. De fato, verificou-se que 90% dos pacientes com um sinal da aorta drapeada tinham achados cirúrgicos correspondentes à insuficiência da parede aórtica posterior, que na maioria dos casos estão cobertos pelo ILT. Não surpreendentemente, o mesmo estudo mostrou que todos os pacientes que tinham um “sinal de aorta drapeado” positivo apresentavam dor nas costas e um aneurisma dolorido.
Figura 6. Imagem de tomografia computadorizada de abdômen com contraste mostrando a parede posterior do AAA (seta) com “drapejar” de ILT sobre o corpo vertebral posteriormente. Reproduzido com permissão de Boules et al., 2006.
Imagens emergentes e experimentais
	Dois novos métodos de imagem que serão discutidos são a tomografia por emissão de pósitrons de 18-fluorodeoxiglicose (FDG-PET) e a RM de partículas de óxido de ferro superparamagnéticas ultra-pequenas (USPIO). Ambos capitalizam o elemento de infiltração inflamatória local baseada em macrófagos do AAA, a primeira baseada no hipermetabolismo e a última baseada principalmente no envolvimento celular. Em relação à PET-CT (Fig. 7), há uma captação mais ávida de FDG naquelas áreas com maior consumo de glicose; Essa técnica é geralmente usada para imagens de tumores, mas tem sua aplicação nos AAAs, porque as células inflamatórias que se acumulam nas paredes do AAA apresentam maior atividade metabólica. Mais especificamente, o aumento da proliferação local de linfócitos T, macrófagos e células locais expressando MMP contribui para o aumento do sinal de PET, conhecido semi-quantitativamente como o valor de absorção padrão (standard uptake value - SUV). Assim, o FDG-PET permite a medição in vivo da atividade metabólica dos AAAs. 
Figura 7. Imagem de PET-CT mostrando aumento da captação de FDG (seta) na parede anterior do AAA, indicando maior risco de ruptura iminente. Reproduzido com permissão de Reeps et al., 2008.
A literatura relata que o FDG-PET é útil tanto para AAAs quanto para AAAs sintomáticos. Não só os AAAs mostraram aumento na captação de FDG em relação às aortas normais dos controles de idade (SUV 2,52 versus 1,78), AAAs sintomáticos apresentaram mais que o dobro do SUV máximo comparado aos AAA assintomáticos (7,5 com 3 para mais ou para menos versus 3,5 com 0,6 para mais ou para menos). Outro estudo importante mostrou que, em alguns casos, as áreas de alta captação de FDG correspondem às áreas com maior estresse da parede e, portanto, o sítio anatômico mais provável de ruptura. Por último, um uso particular de FDG-PET tira proveito sobre a capacidade do FDG-PET para detectar inflamações (maior atividade metabólica). AAA inflamatórios são uns dos mais raro (3-10%) subtipos dos AAA que, devido à inflamação difusa da parede aórtica e à fibrose, pode apresentarcomo um problema significativo durante o manejo cirúrgico, assim adesões periaórticas e hidronefrose. Dado que a apresentação clínica de AAA inflamatórios não apresenta nenhuma diferença, teoricamente, em relação aos AAAs não inflamados, incluindo para os casos assintomáticos, o FDG-PET pode auxiliar no desenvolvimento e caraterização mais detalhada de AAAs inflamatórios antes de um possível reparo aberto ou endovacular, ainda que seu uso para AAA inflamatórios não tenha sido bem estudado até o momento. Portanto, embora o FDG-PET não seja rotineiramente usado para o manejo do AAA devido a relacionados podem fornecer informações imprescindíveis ao analisar a patologia do AAA em certos casos.
O USPIO pode ser usado como um agente de contraste para ressonância magnética; essas partículas são englobadas por macrófagos e se concentram em áreas de inflamação ativa para causar mudanças de sinal na RM ponderada em T2. O USPIO era conhecido por acumular-se em placas carotídeas ateroscleróticas rompidas e as propensas à ruptura, mas mais recentemente demonstraram acumular-se no ILT e na própria parede do aneurisma. No mesmo relatório, ao controlar o diâmetro, AAAs com captação mural distinta de USPIO tiveram uma taxa de crescimento três vezes maior do que aqueles com pouca ou sem específica captação. Assim, como o FDG-PET, embora o USPIO não seja rotineiramente usado clinicamente para o manejo de pacientes com AAA, o uso do USPIO para estudar AAAs se desenvolveu muito substancialmente em um curto período de tempo.
Achados biomecânicos associados ao aumento do risco de ruptura de aneurismas.
Como parte do desenvolvimento natural dos AAAs, a inflamação celular e a degradação enzimática da parede da aorta contribuem diretamente para alterações no ambiente biomecânico; estes em conjunto servem para aumentar o estresse da parede da aorta, diminuir a resistência da parede, alterar a forma do aneurisma e, portanto, aumentar o potencial de ruptura. A biomecânica vascular passou por uma rápida transição do laboratório para a pesquisa translacional humana. A técnica numérica conhecida como análise de elementos finitos (FEA-finite element analysis) é usada para determinar a distribuição de tensão em estruturas geométricas complexas, como os próprios AAAs. Usando imagens de Tomografia Computadorizada em série para delinear a anatomia tridimensional complexa do AAA, combinada com as propriedades mecânicas do tecido e as informações de pressão arterial, fórmulas matemáticas são utilizadas para calcular parâmetros como o estresse da parede. Portanto, como esses parâmetros biomecânicos são obtidos a partir de imagens de Tomografia Computadorizada, seu potencial de mudança para o campo clínico é relativamente alto.
Os determinantes biomecânicos do risco de ruptura que irão ser discutidos incluem: estresse e resistência da parede, índice potencial de ruptura (RPI-rupture potential index), efeitos do ILT, e forma.
Estresse e resistência da parede
	O estresse da parede é um importante parâmetro biomecânico; em relação à força da parede, o estresse crônico da parede culmina na falha mecânica da parede aórtica e, consequentemente, em sua ruptura. Existem vários tipos de estresse atuando na parede do vaso: tensões axiais, circunferenciais e tangencial (Fig. 8). Ao usar o modelo de um tubo elástico para representar o vaso sanguíneo, o estresse axial corresponde ao alongamento do tubo quando um bolo de fluido é aplicado com força no tubo. Quando o mesmo bolo é aplicado e o tubo é visto em uma seção transversal, a área da seção transversal se expande para acomodar o fluido; o estresse exercido na circunferência do vaso sanguíneo se refere ao estresse circunferencial. Por último, o estresse tangencial é um termo que se refere ao “tangenciamento” dos conteúdos intraluminais (como o endotélio) com pulsos de sangue; este estresse causaria células endoteliais quer seriam varridos na corrente sanguínea, caso não seja ancorado.
Axial Stress=Estresse axial. Shear stress=estresse tangencial. Circunferencial stress=estresse circunferencial. Figura 8. Tipos de estreses biomecânicos na parede dos vasos sanguíneos.
Em uma artéria saudável, o estresse circunferencial é o maior em magnitude; por sua vez, o estresse axial é geralmente um estresse relativamente menor. Como a aorta se remodela na formação de aneurismas, o estresse axial se torna muito significativo; em parte, devido a mudanças relacionadas à forma. Mudanças específicas de forma dependem de muitos fatores, como as áreas locais de degradação de elastina baseadas em inflamação, posição de outros órgãos para bloquear o crescimento em uma determinada direção, hipertensão não controlada (se aplicável) e/ou a presença de ITL (seção subsequente). Devido ao aumento do estresse axial nos AAAs, somando-se ao componente sempre dominante do estresse circunferencial, o estresse total da parede dos vasos sanguíneos aumenta substancialmente, o que é parte de um parâmetro medido usado na literatura chamado estresse de parede de pico (PWS-peak wall stress). PWS é definido como a força máxima por unidade de área dentro de um AAA na pressão arterial sistólica; semelhante a outros parâmetros biomecânicos, pode-se calcula-la usando CT. O PWS é um parâmetro significativo porque foi encontrado em grande crescimento perto do tempo de ruptura em pacientes com AAA. O mesmo estudo mostrou adicionalmente que O PWS foi significativamente maior em pacientes sintomáticos e com AAA rompidos em comparação aos pacientes assintomáticos que resultaram em reparo eletivo. Outro estudo destacou que a PWS pode prever a área anatômica da ruptura, porque o local da SPW era geralmente o mesmo da área de ruptura. Como essas previsões anatômicas ainda não perfeitamente prceisas, o trabalho precisa ser continuado a fim de abordar a sua confiabilidade para fins clínicos.
A ruptura de um aneurisma também representa um estresse de parede que excede a resistência da parede; como resultado da inflamação da parede da aorta, possivelmente exacerbada pela hipóxia induzida pelo ILT, a resistência da parede diminui patologicamente como parte da patogênese do AAA. Semelhante aos estudos correspondentes relativos ao estresse de parede, outros descobriram que a resistência da parede (e espessura) foram aumentados em AAAs que foram reparados de forma eletiva em comparação com aqueles que se romperam. 
Enquanto o estresse da parede pode ser calculado a partir de tomografias computadorizadas, um modelo estatístico para estimar a distribuição da resistência da parede foi proposto, que utiliza variáveis ​​específicas do paciente como sexo, história familiar, espessura da parede (e ILT, se aplicável) e o diâmetro transversal normalizado. Assim, o uso do estresse e da resistência de parede, medidas relativamente simples do exame de tomografias computadorizadas e variáveis ​​definidas do paciente podem não apenas auxiliar na estratificação de pacientes com AAA de alto risco, mas também delinear possíveis áreas anatômicas de ruptura explicadas por esses dois parâmetros.
RPI (Índice potencial de ruptura)
	O RPI leva em conta tanto o estresse da parede quanto a sua resistência; ele é definido como a razão da ação local estresse da parede divido pela ação local da resistência da parede. Esse índice varia de 0 a 1, e um RPI aproximando-se do valor de 1 implica em uma ruptura iminente. Um estudo avaliou a validade do RPI como uma ferramenta clínica para a previsão de ruptura, comparando-o com outros parâmetros de ruptura, como o diâmetro máximo, deslocamento da parede, deformação, estresse da parede e resistência da parede. Embora o estresse da parede tenha sido um indicador confiável para distinguir AAAs assintomáticos e/ou sintomáticos (mesmo quando levados em consideração o diâmetro), o RPI mostrou ser o mais confiável.
ILT 
	Os ILTs podem causar alteração do ambiente biomecânico, mas seu impacto no aumento ou na diminuição do estresse depende da morfologia da ILT. A presença de ILTs está associada com uma menor média geral do estressede parede; apenas isso, no entanto, é enganoso porque os AAAs com ILTs têm taxas de crescimento mais altas, o que exibe uma correlação entre o tamanho do ILT e a taxa de crescimento. Como mencionado anteriormente, as maiores taxas de crescimento, apesar das diminuições no estresse da parede, poderiam ser explicadas pelos efeitos subjacentes na parede relacionados à hipóxia. Apesar do ILT intacto diminuir, de fato, o estresse da parede, os ILTs com fissuras, com poros grandes e/ou com dissecção realmente resultam em um aumento no estresse da parede em relação aos ILTs não-fissurados (especialmente aqueles com fissuras envolvendo grandes partes do trombo). Portanto, esses resultados sugerem que os ILTs (especialmente os maiores) diminuem de maneira enganosa o estresse da parede, enquanto continuam a causar taxas de crescimento mais altas; Os ILTs fissurados causam um aumento do crescimento do AAA, além de aumentar o estresse da parede.
	Portanto, é importante que os médicos e radiologistas documentem se algum ILT, que seja observado em exames de imagem, mostra a presença ou ausência de dissecação e/ou fissuras. Embora tenha havido pouco trabalho correlacionando ILTs fissurados/dissecados ao risco de ruptura, é importante observar qualitativamente se os ILTs estão causando aumentos exarcebados no estresse da parede e, portanto, piorando os parâmetros clínicos, como o RPI.
Forma
	A maioria dos AAA é assimétrica e tem maior expansão anterior devido à proximidade da parede posterior com o corpo vertebral; essa assimetria anteroposterior resulta em maiores tensões posteriores. De maneira mais geral, o estresse de parede mostrou correlacionar-se com a geometria do AAA, como visto em tomografias computadorizadas; A experimentação em modelos virtuais de AAA demonstrou que a distribuição de tensão na parede do AAA depende da geometria das curvaturas do aneurismas. Um aumento potencial no diâmetro ou assimetria de um AAA causa aumentos na tensão da parede nos pontos de inflexão da curvatura, que são pontos na superfície do AAA, nos quais a forma da parede muda de côncava para fora para côncava para dentro. Alterações em curvatura têm sido mostradas em alguns estudos como os únicos fatores preditivos significativos de estresse de parede. Tomadas em conjunto, a documentação clínica dos pontos de inflexão (alterações na curvatura) na Tomografia Computadorizada é importante no manejo de pacientes com AAA porque áreas de estresse da parede, que devem ser focadas, (e presumivelmente, com aumentos no IPR) colocariam o paciente em maior risco de ruptura.
Um desafio relacionado à forma, na qual as medições biomecânicas, como fatores preditivos de ruptura de AAA, é que o método FEA assume uma espessura de parede uniforme em todos os AAAs. Na realidade, a espessura da parede pode variar de 0,23 a 4,26 mm dentro de um único aneurisma, como resultado das variações fisiopatológicas da forma e da curvatura. Assim, os parâmetros biomecânicos acima mencionados podem ser superestimados ou subestimados, fazendo o mesmo para o risco de ruptura. Embora trabalhos adicionais precisem claramente ser feitos para desenvolver o uso de variáveis ​​biomecânicas para a estratificação do risco de ruptura do AAA, os dados atuais até agora mostraram que essas variáveis ​​biomecânicas podem ter utilidade clínica; elas devem ser avaliados e levados em consideração com maior frequência no futuro para o cuidado do paciente com AAA.
Conclusão
Embora o diâmetro do AAA continue sendo o parâmetro mais utilizado para a previsão da ruptura, existem várias outras variáveis ​​que podem delinear ainda mais os casos de pacientes com AAA de alto risco. Parâmetros adicionais relativamente mais validados pela literatura, que são um pouco mais integrados na tomada de decisão clínica, incluem taxa de crescimento e as variáveis ​​epidemiológicas, como o tabagismo, hipertensão e história familiar de caos de AAAs. Embora as outras variáveis ​​até agora discutidas sejam potencialmente bons estratificadores de alto risco, estas ainda não foram bem apoiadas por estudos de grande abrangência e/ou cuidadosamente analisados. É certamente encorajador que muitas variáveis ​​radiológicas e biomecânicas tenham se mostrado potencialmente promissoras para serem adicionadas ao manejo de pacientes com AAA, pelo menos algumas dessas devem ganhar força à medida que mais informação é descoberta sobre elas no futuro. É necessário que pesquisas adicionais sejam certamente garantidas em muitas áreas específicas. Embora bastante amplo, um dos principais problemas seria a abordagem da triagem e do manejo geral de mulheres com AAAs, algo que se encontra em falta na maioria dos estudos de AAA realizados em homens. Houve dados importantes sobre essa questão, como a padronização do tamanho da aorta da mulher com a área total da superfície corporal, mas sem o grande volume de estudos que existe com os homens, o nível geral de evidência precisa de apoio significativo. Provavelmente, com mais pesquisas, é possível que as diretrizes possam ser modificadas (por exemplo, o limiar de 5,5 cm para intervenção como é usado em homens) em algum momento no futuro.
Uma área particularmente emergente da pesquisa a respeito do AAA é como manipular e otimizar a farmacoterapia em pacientes com AAA, de modo a retardar a progressão aneurismática patológica. Espera-se que o manejo do AAA possa ser transformado de cirúrgico intensivo para, pelo menos, parcialmente farmacológico, especialmente em pacientes com fatores de risco cirúrgicos. Os resultados de ensaios com muitos medicamentos anti-hipertensivos (por exemplo, inibidores da enzima conversora da angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio), aspirina e/ou estatinas foram inconclusivos, secundários à falta de um grande volume de dados ou devido a nenhuma associação discernível com a progressão do crescimento do AAA. Em relação aos AAAs como resultado de processos fundamentalmente inflamatórios, a farmacoterapia visando a diminuição da inflamação também tem sido pouco satisfatória. Enquanto alguns relatos de pequeno escopo acerca de inibidores não-específicos da via MMP, como doxiciclina e roxitromicina, eram encorajadores, estudos maiores frequentemente mostraram o efeito oposto. O tema central nesta área de estudo em desenvolvimento é que grandes ensaios clínicos randomizados são claramente necessários, não apenas para classificar e esclarecer dados conflitantes, mas também para avaliar a eficácia clínica para padronização contra alvos moleculares mais novos atualmente em desenvolvimento clínico.
Em última análise, o valor da melhor definição dos parâmetros clínicos acima mencionados (e talvez dos marcadores moleculares candidatos como discutido em outra parte) e validando-as com futuro estudo será, eventualmente, criar uma pontuação quantitativa do risco de ruptura de AAA assintomáticos que poderia auxiliar na intervenção antecipada e minimizar a ruptura e/ou morbidade e mortalidade cirúrgica. Parâmetros quantitativos similares são rotineiramente usados ​​para outras doenças, como o escore Modelo para Doença Hepática Terminal (MELD-Model for End-Stage Liver Diseases) em pacientes com cirrose. Como a medicina continua a mover-se para uma medicina mais individualizada, é sincera nossa esperança que o trabalho contínuo no campo dos AAAs, eventualmente, forneça a cada paciente o seu próprio “gerenciamento ideal de AAA”.
Agradecimentos
Agradecemos a Shadab Khan, Faculdade Universal de Ciências Médicas e Hospital de Ensino, Bhairahawa, Nepal. Agradecemos também o apoio dado a este trabalho pelo projeto da Universidade de Tecnologia de Brno nº CZ.1.07 / 2.3.00 / 30.0039.