OSTEOARTRITE E AVALIAÇÃO CIRÚRGICA

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OsteoartriteE A V A L I A Ç Ã O C I R Ú R G I C A
Osteoartrite
GERIATRIA | TUTORIA | MED UNIT P3 | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS
2
fisiopatologia da osteoartrite
definição
A osteoartrite (OA), no passado conhecida como osteoartrose, é uma doença altamente prevalente principalmente na população acima dos 60 anos, e que leva a alterações na funcionalidade (ligadas à realização das atividades de vida diária) dos indivíduos que por ela são acometidos. Pode ainda limitar a mobilidade, com alto impacto social e econômico para os sistemas de saúde. Há diversas estimativas sobre a real prevalência da OA, todas variando entre as diversas casuísticas analisadas. 
Com os avanços recentes nos conhecimentos advindos das modernas técnicas de estudos moleculares, principalmente na fisiopatologia da OA, houve uma alteração no conceito dessa doença. Antes se acreditava tratar-se de uma doença progressiva, de evolução arrastada, sem perspectivas de tratamento. Hoje, a OA é considerada como insuficiência da articulação, com o comprometimento de todas as estruturas que a formam. Além disso, é encarada como uma doença na qual é possível modificar o seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratamento imediato quanto ao seu prognóstico.
A articulação é a zona do esqueleto que permite o movimento entre si das peças ósseas que se mantêm ligadas por intermédio da cápsula articular. Para que as peças consigam deslizar bem, são revestidas por uma camada lisa e resistente, a cartilagem articular, que ao mesmo tempo também amortece o choque, evitando que as extremidades ósseas se desgastem1.
No joelho existe ainda outro tipo de cartilagem, o menisco interno e o menisco externo, em forma de disco mais achatado no centro, que, colocados de cada lado da articulação, são potentes amortecedores de cargas e choques. No interior da articulação existe um líquido gelatinoso e transparente, o líquido articular ou sinovial, que é produzido pela membrana sinovial e que reveste o interior da cápsula articular. Toda esta estrutura é mantida com a ajuda de potentes músculos e tendões que se inserem junto das superfícies articulares e, com um engenhoso e importante jogo de forças, mobilizam as estruturas ósseas entre si. 
Toda esta estrutura permite que as superfícies ósseas se mantenham ligadas e deslizem suavemente num perfeito encaixe. A cartilagem é um tecido amortecedor que reveste a superfície do osso ao nível das articulações, protegendo-as. Tem uma enorme capacidade de resistência à carga e permite o amortecimento e o fácil deslizamento, sem contacto das superfícies ósseas. A cartilagem é um tecido vivo que está sempre em renovação, havendo em situações normais um equilíbrio entre a formação (anabolismo) e a destruição (catabolismo) da sua estrutura e uma pronta e eficaz resposta à reparação em caso de lesão. Com o envelhecimento, a cartilagem vai perdendo o seu conteúdo em água e a atividade metabólica do condrócito diminui, resultando a artrose principalmente da falência e perda da cartilagem. 
Na evolução da doença cria-se um desequilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo da cartilagem, com predomínio do catabolismo, que vai favorecer a destruição progressiva da cartilagem. A produção excessiva de enzimas proteolíticas pelos condrócitos parece ser ainda mais importante do que a redução da atividade metabólica. O condrócito está sujeito a vários estímulos que o levam a produzir diversos mediadores de inflamação, nomeadamente citocinas, prostaglandinas e monóxido de azoto. Um dos seus principais estímulos implicados na degradação dos vários constituintes da cartilagem é a interleucina-1, citocina que promove a secreção de enzimas. 
Estas células influenciam o equilíbrio dinâmico entre síntese e catabolismo da matriz através de metaloproteínas (MMP), citocinas e fatores de crescimento que sintetizam. Esta capacidade de síntese depende de diversos fatores, tais como a carga a que está sujeita a articulação, a lesão da mesma, a expressão de determinados genes e outros fatores ainda pouco esclarecidos10. Deste modo, um excesso de citocinas pode conduzir a uma perda de colagénio e uma depleção de agrecano, resultando numa natural degradação da matriz, com perda da rigidez compressiva tão essencial na articulação. A renovação do material da cartilagem realiza-se, desta forma, através da criação de uma estrutura de menor qualidade, que por si só não vai ser capaz de absorver o impacto, de reduzir o atrito na articulação, promovendo a sua continuada degradação. 
Definimos esta patologia como uma síndrome degenerativa que resulta de eventos mecânicos e biológicos que destabilizam o normal equilíbrio dinâmico entre a degradação e síntese da cartilagem articular, condrócitos, matriz extracelular e osso subcondrial. Estes eventos podem ser desencadeados por múltiplos fatores, incluindo genéticos, de desenvolvimento, metabólicos e traumáticos. A OA envolve todos os tecidos articulares, nomeadamente a membrana sinovial, a cápsula articular, músculos e tendões periarticulares e ligamentos, manifestando-se sobretudo por dor, rigidez e perda de mobilidade, sendo altamente incapacitante. Embora clinicamente não haja, em geral, manifestações inflamatórias além da dor, por vezes ocorrem episódios de inflamação mais intensa, com os sinais clínicos característicos e sem manifestações sistémicas.
Deste modo, verificam-se alterações morfológicas, bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células e da matriz, conduzindo a uma perda da cartilagem hialina, espessamento e esclerose da placa óssea subcondrial, estreitamento do espaço articular, crescimento excessivo de osteófitos nas margens articulares, distensão da cápsula articular, sinovite ligeira e fraqueza dos músculos. 
Todas as articulações podem ser atingidas no processo osteoartrósico, mas as localizações mais frequentes são as grandes articulações de carga, nomeadamente o joelho, a anca e a coluna vertebral, podendo contudo manifestar-se com frequência nas pequenas articulações da mão (trapézio-metacárpica, articulações interfalângicas dos dedos das mãos), bem como a primeira metacarpofalângica ao nível do pé (joanete). 
Embora a degeneração da cartilagem caracterize a OA, há evidências de que as alterações na AO também envolvem a participação da membrana sinovial, principal fonte de citocinas pró-inflamatórias, e do osso subcondral. A esclerose do osso subcondral parece ser mais intimamente relacionada com início ou progressão da OA do que meramente uma consequência da doença. Evidências clínicas e laboratoriais mostram que o metabolismo do osso subcondral está alterado na OA, provavelmente decorrente do comportamento anormal dos osteoblastos nessa região. 
Tal anormalidade aliada ao estresse químico e mecânico leva ao aumento da formação óssea na área, elevando a pressão mecânica na cartilagem de articulações de carga e promovendo maior deterioração e surgimento de erosões. Além disso, o papel de mediadores locais produzidos pelos osteoblastos (como o sistema do fator de crescimento insulina-like [IGF] e o ativador de plasminogênio/plasmina) também são importantes.
A prevalência de OA está inversamente relacionada com a osteoporose, o que significa que associada a uma maior densidade óssea (hipertrofia do osso) aparece uma maior predisposição para a osteoartrite e menor para a osteoporose2 . O diagnóstico da OA assenta na história clínica, na observação articular de anormalidades estruturais características da patologia, no quadro sintomatológico e no recurso a exames de imagem (RX, ecografia, TAC, RMN, outros).
epidemiologia
Em relação aos aspectos epidemiológicos, acredita-se que cerca de 85% da população geral apresenta evidências radiográficas de OA por volta dos 65 anos de idade. Distribui-se igualmente entre homens e mulheres, quando todas as idades são analisadas. No entanto, quando analisamos os grupos de idade superior aos 55 anos, as mulheres são mais afetadas e parecem desenvolver uma doença mais grave, provavelmente associada aos hábitos corporais ou mesmo à predisposição genética.A OA pode também variar em relação ao grupo étnico, mas esta variação parece ser mais relacionada a diferenças ocupacionais e mesmo culturais entre as diversas raças. Um exemplo foi o achado recente de que chineses apresentam menor prevalência de OA de mãos, quando comparados com caucasoides americanos (Zhang et al., 2003). A predisposição genética envolve principalmente as formas nodais de OA de mãos e algumas formas de OA primária generalizada. O padrão de herança parece ser autossômico dominante com expressão variável.
etiologia 
Numerosos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA, como idade, predisposição genética (principalmente a das articulações interfalangeanas distais), traumas, estresse repetitivo, algumas ocupações, obesidade, alterações na morfologia da articulação, instabilidade articular e alterações na bioquímica da cartilagem articular. Embora se observe uma forte associação entre OA e idade, essa enfermidade não é, como sempre se acreditou, uma consequência natural do envelhecimento. 
Alterações bioquímicas na matriz cartilaginosa podem ocorrer com a idade, mas se sabe que elas são diferentes daquelas que se observam na cartilagem osteoartrítica. No entanto, com as mudanças do envelhecimento a cartilagem está mais sujeita a desenvolver aquelas próprias da OA, notadamente se outros fatores etiológicos, como obesidade, desvios de curvatura de membros inferiores etc., estiverem presentes. 
Da mesma forma, articulações que tenham sofrido traumas prévios, como fraturas, ruptura de ligamentos e alterações traumáticas de meniscos, também estão mais sujeitas a apresentarem OA em idades mais avançadas. Além disso, articulações expostas a traumas repetitivos ocupacionais, como aquelas das bailarinas ou dos atletas profissionais, também estão
associadas com maior frequência de OA.
A obesidade vem ganhando maior destaque entre os fatores desencadeantes da enfermidade. O excesso de peso no desenvolvimento da OA de joelhos já é bem conhecido. Em relação à enfermidade no quadril, também já se demonstrou associação positiva com sobrepeso, embora de maneira não tão clara quanto à observada em relação aos joelhos. Há evidências de que o mecanismo pelo qual o excesso de peso pode levar a osteoartrite esteja relacionado ao aumento da força sobre as articulações e a fatores sistêmicos presentes na circulação de pessoas obesas chamadas adipocinas.
Qualquer alteração da conformação normal da articulação, ou a instabilidade articular, pode aumentar o risco de surgimento de OA na articulação afetada, incluindo artropatias inflamatórias (artrite reumatoide, gota, pseudogota), diátese hemorrágica (hemofilia), condições metabólicas que afetam as articulações (hemocromatose, ocronose), necrose asséptica com alteração do contorno ósseo, distúrbios neurológicos associados a sensação alterada e propriocepção ao redor da articulação.
A osteoartrite pode ainda ser classificada como primária ou secundária de acordo com suas causas ou fatores predisponentes. A primária é o tipo mais comum, não tem etiologia identificável ou causa predisponente. A secundária, embora tenha um fator que predisponha ao seu surgimento é patologicamente indistinguível da OA primária4 . As causas mais comuns de OA secundária são condições metabólicas (deposição de cristais de cálcio, hemocromatose, acromegalia), fatores anatômicos (luxação congênita de quadril ou pernas de comprimentos desiguais), eventos traumáticos (grande trauma articular, lesão articular crônica e cirurgia na articulação) ou sequela de desordens inflamatórias (espondilite anquilosante e artrite séptica).
fatores de risco
Embora a OA não seja uma doença unicamente específica da idade, existem alterações dos tecidos próprias do envelhecimento que concorrem para o aumento da frequência da OA com o avançar da idade1 . O envelhecimento é o maior fator de risco para a OA. Esta patologia apresenta uma prevalência de 30 por cento nas mulheres com idades entre os 45 e os 64 anos, ascendendo a aproximadamente 70 por cento na faixa etária acima dos 65 anos. Este aumento com a idade verifica-se igualmente para o género masculino, mas com uma expressão inferior11. No que se refere à hereditariedade, verifica-se que os nódulos de Heberden são dez vezes mais prevalentes nas mulheres e com um risco ainda superior naquelas cujas mães também os revelaram2 . Diversos estudos identificaram genes relacionados com proteínas estruturais da cartilagem que regulam a função condrocitária, da matriz extracelular, entre outras. À luz dos atuais conhecimentos, a forma como os genes influenciam o desenvolvimento e as diferentes fases evolutivas da osteoartrose é ainda difícil de determinar, mas a hereditariedade parece ser um dos riscos possíveis de osteoartrose. A suscetibilidade genética é mais relevante no sexo feminino. As artroses dos joelhos e dedos são duas a quatro vezes mais frequentes na mulher depois da menopausa. Pensa-se que os estrogénios tenham um efeito protetor na cartilagem articular e que fatores como a massa e força muscular e o tipo de atividade física possam influenciar a maior frequência de osteoartrose na mulher5 . A componente hormonal revela igualmente peso, uma vez que a OA ocorre com maior prevalência na mulher e com um significado ainda maior após a menopausa. A obesidade constitui um fator de risco major para a OA. A extensão do risco é distinta de acordo com a articulação afetada, revelando maior expressão na articulação do joelho. Este fator de risco é dose-dependente, o que quer dizer que quanto mais antigo e mais elevado for o excesso de peso maior será a possibilidade de vir a desenvolver artrose, dor e limitação funcional. As mulheres estão mais expostas que os homens12. A perda de peso, ao diminuir a carga sobre as articulações dos joelhos, melhora só por si a dor e parece reduzir o risco de agravamento radiológico (traduzido pela diminuição da entrelinha articular, que corresponde ao espaço ocupado pela cartilagem). O risco de osteoartrose da anca e dos dedos está também relacionado com um elevado (índice de massa corporal) IMC, embora o risco nestas articulações não seja tão importante como no joelho. O facto deste risco estar também presente em articulações não expostas a sobrecarga ponderal faz supor que existem fatores metabólicos relacionados com a obesidade que favorecem a osteoartrose. O tecido adiposo liberta grandes quantidades de citocinas favorecedoras de inflamação (IL1, TNFα e adipocinas-leptina) que parecem induzir essa ligação metabólica12. A obesidade ocupa um lugar de destaque nos fatores desencadeadores e agravantes da patologia, sendo que o risco de OA aumenta cerca de 10 por cento por cada quilo de peso ganho. Este é contudo um fator modificável, área preferencial de atuação do profissional de saúde no âmbito da educação para a saúde5 . Em resumo, podemos afirmar que a lesão constitui um forte preditor de desenvolvimento posterior de OA. Os desportos que envolvem movimentos repetitivos, alto impacto e carga sobre as articulações apresentam um risco acrescido de OA. A avaliação do risco de desenvolver OA deve levar em consideração fatores de risco como o IMC e a atividade profissional.
consequências
A OA apresenta início insidioso, lento e gradualmente progressivo ao longo de vários anos, principalmente nas articulações de carga, na coluna e nas mãos. O acometimento dos punhos, cotovelos e ombros são pouco frequentes, e a sua ocorrência deve sugerir outras causas, salvo se houver história de trauma prévio ou qualquer outro fator predisponente.
Os pacientes descrevem uma dor mecânica nas articulações envolvidas, isto é, a dor aparece quando se movimenta a articulação, desaparecendo ao repouso. Naqueles que apresentam as queixas há mais tempo, a melhora ao repouso pode não ocorrer, tornando-se presente tanto no repouso quanto na movimentação. Esse ritmo de dor diferencia as queixas da OA daquelas apresentadas pelos pacientes com artrite reumatoide (AR), em que a dor frequentemente melhora com a movimentação articular. 
Nos casos clássicosde OA, os pacientes queixam-se apenas de dor, sem relato de edema, eritema ou aumento da temperatura articular. Com o tempo, no entanto, os indivíduos acometidos pela OA podem apresentar alargamento ósseo e diminuição dos movimentos articulares. Rigidez matinal ou após período prolongado de inatividade pode ocorrer, porém, sua duração é curta e raramente ultrapassa 30 min, diferentemente do que se observa nos pacientes com AR. Queixas de crepitações e estalidos durante a movimentação podem ocorrer e piorar com a perda progressiva de cartilagem.
Os sinais mais importantes que caracterizam a OA são: • Pontos dolorosos nas margens da articulação;
· Sensibilidade exagerada na articulação;
· Tumefação articular; 
· Crepitações (atritos);
· Derrame intra-articular;
· Movimentos restritos e dolorosos; 
· Atrofia muscular periarticular; 
· Rigidez matinal de curta duração da articulação; 
· Instabilidade articular
A doença pode evoluir sem apresentar sintomas. Muitas articulações com evidência radiográfica de osteoartrite podem permanecer sem sintomatologia por longos períodos. A dor constitui o sintoma mais reportado nesta patologia. Contudo, a cartilagem é uma estrutura aneural, pelo que este sintoma está associado às fibras nocicetivas das estruturas vizinhas. 
Os sintomas mais caraterísticos são a dor relacionada com o exercício físico, posteriormente a dor com o repouso e mais tarde a dor noturna. Surge uma rigidez após inatividade (tempo parado) e durante o período da manhã com uma duração não superior a 30 minutos, implicando a consequente perda progressiva de movimento e sensação de insegurança ou de instabilidade. Este quadro resulta em limitação funcional e incapacidade, comprometendo a vida profissional, pessoal e social do doente.
osteoartrite coxofemoral
A OA de coxofemoral é muito incapacitante, e a sua prevalência é variável em indivíduos com mais de 55 anos, sem diferenças em relação ao sexo. A dor local pode ser acompanhada de pontos dolorosos nas pregas do glúteo maior ou na região inguinal, podendo irradiar-se por dentro, ao longo da musculatura adutora da coxa, na face interna, ou externamente pelo tensor da fáscia lata até o joelho. 
Há pacientes que, no início do quadro, podem apresentar apenas dor com joelho, no exame normal, ao contrário do
exame do quadril, onde observa intensa limitação aos movimentos, principalmente os de abdução. À marcha, nota-se contratura em flexão, rotação externa e adução.
Discreta assimetria entre os membros pode ser observada (lado comprometido é discretamente menor que o lado são). Com a progressão da doença, observa-se perda da rotação interna, diminuição da abdução e flexão. Em casos muito avançados, flexão antálgica da coxa e atrofia de quadríceps podem estar presentes.
osteoartrite de joelhos
Há consenso de que os joelhos são as articulações mais acometidas pela OA, com maior incidência entre as mulheres. O surgimento da OA de joelhos se associa fortemente a distúrbios biomecânicos dos membros inferiores, principalmente, o varismo e o valgismo de joelhos, além de outros fatores de risco, como já comentado anteriormente. Como na OA de coxofemoral, o quadro é marcado por dor de início insidioso e progressivo. A dor é mecânica, difusa pela articulação, com intensidade variável, não raro acompanhada por aumento de volume e temperatura, mas sem apresentar rubor. O indivíduo relata piora ao subir escadas ou levantar-se de uma cadeira. Às vezes, a dor é mais localizada, podendo indicar a associação com acometimentos periarticulares, como a tendinite de joelhos.
osteoartrite de mãos
A história familiar é de grande importância nesta forma de OA, que tem maior ocorrência entre indivíduos de uma mesma família, principalmente entre as mulheres. O acometimento mais frequente ocorre nas articulações distais dos dedos, de forma assimétrica, com predomínio dos dedos mínimo e indicador, seguidos pelo médio e o anular. Como nos demais locais, caracteriza-se por dor mecânica e dificuldades aos movimentos. Rigidez matinal pode acompanhar a dor; porém, raramente ultrapassa 30 min de duração. 
Nas interfalangeanas distais (IFD), causa um alargamento ósseo com sinovite pouco intensa (nódulo de Heberden), duros à palpação. O acometimento das articulações interfalangeanas proximais (IFP) pode ocorrer depois do das IFD. Da mesma forma, provova o alargamento ósseo (nódulos de Bouchard) com as mesmas características palpatórias, raramente ocorrendo antes dos nódulos de Heberden e geralmente com mais sinais inflamatórios. Podem evoluir de forma silenciosa, mas se tornam incapacitantes com frequência, por levarem a subluxações e limitações acentuadas da flexoextensão dos dedos e do movimento de apreensão das mãos
avaliação geriátrica ampla
A AGA é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, para determinar as deficiências, incapacidades e desvantagens do idoso e planejar o seu cuidado e assistência a médio e longo prazos, tanto do ponto de vista médico como psicossocial e funcional. A diferença da AGA para um atendimento médico habitual é que ela prioriza o estado funcional e a qualidade de vida, utilizando instrumentos de avaliação (testes, índices e escalas), facilitando a comunicação entre os membros da equipe interdisciplinar e a comparação evolutiva. É utilizada preferencialmente nos idosos frágeis e portadores de multimorbidades
Os seus objetivos principais são realizar um diagnóstico global e desenvolver um plano de tratamento e reabilitação, gerenciando os recursos necessários para as intervenções terapêuticas e reabilitatórias. Ela é capaz de identificar diminuições da capacidade, limitações das atividades e mesmo restrições à participação (desvantagens) do paciente idoso, mas se utilizada isoladamente da avaliação clínica tradicional não identifica as condições de saúde (distúrbios ou doenças) responsáveis por elas. 
Por outro lado, se uma avaliação médica padrão obtém bons resultados em uma população de não idosos, os resultados tendem a falhar na detecção dos problemas prevalentes na população idosa. Esses desafios referem-se, principalmente, às síndromes geriátricas e às doenças inaparentes com manifestações atípicas, cuja identificação é fundamental para a adequação terapêutica e para a prevenção da incapacidade nessa população.
Ela faz parte do exame clínico do idoso, sendo fundamental nos pacientes portadores de multimorbidades e em uso de vários medicamentos. A avaliação clínica detalhada faz parte desse processo, devendo ser fundamentada em uma anamnese criteriosa e com peculiaridades que são indispensáveis à boa comunicação entre o médico e o paciente.
Vários estudos confirmam os benefícios da AGA. Dentre eles, encontram-se maior precisão diagnóstica; melhora do estado funcional e mental; melhora do humor; redução da mortalidade; diminuição de internação hospitalar e de institucionalização; diminuição da necessidade de assistência domiciliar; redução do uso medicamentos e da iatrogenia; diminuição do uso e dos custos do sistema de saúde; além de maior satisfação com o atendimento.
Por outro lado, ajuda a estabelecer critérios para a internação hospitalar ou em ILP; orienta adaptações ambientais, reduzindo as hostilidades dos locais em que vivem com a colocação de rampas, adequaçãode pisos, barras de apoio em corredores e banheiros etc.; avalia o grau de comprometimento mental, motor ou psíquico; estabelece metas nutricionais e de otimização terapêutica; além de ser elemento fundamental para a criação de políticas públicas de ação na saúde e de destinação de recursos. Apesar de o maior benefício ser identificado entre os idosos frágeis e os doentes, a maioria dos pacientes é beneficiada pela AGA, especialmente nos programas que incluem a avaliação, a reabilitação e o acompanhamento a longo prazo.
Os parâmetros avaliados pela AGA são:
· Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
· Função cognitiva
· Condições emocionais
· Deficiências sensoriais
· Capacidade funcional
· Estado e risco nutricional
· Condições socioambientais
· Polifarmáciae medicações inapropriadas
· Comorbidades e multimorbidade
equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
Com o envelhecimento, o aparelho locomotor sofre importantes modificações. Por isso, a avaliação marcha e do equilíbrio são partes essenciais da AGA. É importante que, dentro do exame clínico tradicional, uma avaliação neurológica básica seja realizada, inclusive a pesquisa do sinal de Romberg para avaliação do equilíbrio: o indivíduo em posição ereta, pés unidos e olhos fechados, sendo que a positividade do teste ocorre quando há oscilações corpóreas e risco de queda em qualquer direção.
O equilíbrio e a mobilidade são fundamentais para uma vida independente, sendo também avaliados por testes, dentre os quais destacamos os apontados a seguir. 
· Get up and Go (teste de levantar e andar)
É realizado com o paciente levantando-se de uma cadeira reta e com encosto, caminhando três metros, voltando, após girar 180o, para o mesmo local e tornando a sentar-se.
Com isso, é possível avaliar o equilíbrio do paciente sentado, o equilíbrio durante a marcha e a transferência. A interpretação deste teste é a seguinte: (1) normalidade; (2) anormalidade leve; (3) anormalidade média; (4) anormalidade moderada; (5) anormalidade grave. Sendo que escore de 3 e mais pontos indica risco aumentado de quedas
· Timed Get up ad Go (teste de levantar e andar cronometrado)
É uma variante do teste anterior, que além de avaliar os itens relacionados, mede o tempo de realização da tarefa. A interpretação é a seguinte: menor ou igual a 10 s – independente, sem alterações; entre 11 e 20 s – independente em transferências básicas, baixo risco de quedas; maior ou igual a 20 s – dependente em várias atividades de vida diária e na mobilidade, alto risco de quedas
· Teste de equilíbrio e marcha
A grande propensão dos idosos à instabilidade postural e à alteração de marcha aumenta o risco de quedas. Isso torna fundamental o conhecimento das condições de equilíbrio e marcha nessa população e esse teste é capaz de avaliar essas condições. Em 2003, ele foi adaptado para ser utilizado na população brasileira institucionalizada, recebendo o nome de Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) Brasil, ainda carecendo, entretanto, de validação clínica, devendo ser aplicado em indivíduos frágeis.
· Avaliação de sarcopenia
A mensuração da massa muscular pode ser feita por meio de métodos antropométricos, e/ou da bioimpedância e/ou da densitometria corporal total. O desempenho muscular é avaliado principalmente pela velocidade da marcha e pelo teste do levantar e andar cronometrado (Timed Get up ad Go) e a força muscular é avaliada principalmente pela força de preensão palmar.
· Velocidade de marcha
É medida pelo tempo, em segundos e milésimos de segundo, que o indivíduo leva para percorrer 4 metros. O cálculo é feito pela média de três tentativas (normal > 0,8 m/s) e avalia o desempenho muscular.
· Circunferência da panturrilha
É a medida mais sensível e mais utilizada para avaliação da massa muscular em idosos (normal ≥ 31 cm).
· Força de preensão palmar
Está relacionada a força total do corpo. Utiliza-se o dinamômetro manual modelo Jamar® e é realizada com o indivíduo sentado com ombro aduzido e neutramente rodado, cotovelo flexionado a 90°, antebraço em posição neutra e o punho entre 0° e 30° de extensão e 0° a 15° de desvio ulnar. O resultado é a média de três medidas realizadas no membro dominante com intervalo de 60 s entre cada medida. Os escores normais não apresentam consenso na literatura; podemos utilizar para mulheres ≥ 20 kg e para homens ≥ 30 kg segundo o EWGSOP e 16 e 26 kg segundo o FNHI.
	ESCALA DE AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO 
	O paciente deve estar sentado em uma cadeira sem braços, e as seguintes manobras são testadas:
	Equilíbrio
	Avaliação
	Pontuação
	1) Equilíbrio sentado
	Escorrega
	0
	2) 
	Equilibrado
	1
	3) Levantando
	Incapaz
	0
	4) 
	Usa os braços
	1
	5) 
	Sem os braços
	2
	6) Tentativas de levantar
	Incapaz
	0
	7) 
	Mais de uma tentativa
	1
	8) 
	Única tentativa
	2
	9) Assim que levanta (primeiros 5s)
	Desequilibrado
	0
	10) 
	Estavel, mas usa suporte
	1
	11) 
	Estavel sem suporte
	2
	12) Equilíbrio em pé
	Desequilibrado
	0
	13) 
	Suporte ou base de sustentação > 12 cm
	1
	14) 
	Sem suporte e base estreita
	2
	15) Teste dos 3 tempos (examinador empurra levemente o esterno do paciente, que deve ficar de pés juntos)
	Começa a cair
	0
	16) 
	Agarra ou balança
	1
	17) 
	Equilibrado
	2
	18) Olhos fechados (mesma posição do item 6)
	Desequilibrado ou instável
	0
	19) 
	Equilibrado
	1
	20) Girando 360°
	Passos descontínuos
	0
	21) 
	Passos contínuos
	1
	22) 
	Instável
	0
	23) 
	Estável
	1
	24) Sentando
	Inseguro (erra distância, cai na cadeira)
	0
	25) 
	Usa os braços ou movimentação abrupta
	1
	26) 
	Seguro, movimentação suave
	2
	ESCORE DO EQUILÍBRIO
	/16
	ESCALA DE AVALIAÇÃO DA MARCHA
	O paciente deve estar sentado em uma cadeira sem braços, e as seguintes manobras são testadas:
	Marcha
	Avaliação
	Pontuação
	27) Início da marcha
	Hesitação ou várias tentativas para iniciar
	0
	28) 
	Sem hesitação
	1
	29) Comprimento e altura dos passos
	 PÉ DIREITO
	30) 
	Não ultrapassa o pé esquerdo
	1
	31) 
	Ultrapassa o pé esquerdo
	0
	32) 
	Não sai completamente do chão
	1
	33) 
	Sai completamente do chão
	0
	34) 
	 PÉ ESQUERDO
	35) 
	Não ultrapassa o pé direito
	1
	36) 
	Ultrapassa o pé direito
	0
	37) 
	Não sai completamente do chão
	1
	38) 
	Sai completamente do chão
	1
	39) Simetria dos passos
	Passos diferentes
	0
	40) 
	Passos semelhantes
	1
	41) Continuidade dos passos
	Paradas ou passos descontínuos
	0
	42) 
	Passos contínuos
	1
	43) Direção
	Desvio nítido
	0
	44) 
	Desvio leve ou moderado ou uso de apoio
	1
	45) 
	Linha reta sem apoio (bengala ou andador)
	2
	46) Tronco
	Balanço grave ou uso de apoio
	0
	47) 
	Flexão dos joelhos ou dorso, ou abertura dos
braços enquanto anda
	1
	48) 
	Sem flexão, balanço, não usa os braços e nem
apoio
	2
	49) Distância dos tornozelos
	Tornozelos separados
	0
	50) 
	Tornozelos quase se tocam enquanto anda
	1
	ESCORE DA MARCHA
	/12
	ESCORE TOTAL
	/28
função cognitiva
A cognição é o processo de aquisição de conhecimento e inclui a atenção, o raciocínio, o pensamento, a memória, o juízo, a abstração, a linguagem, entre outros. As alterações cognitivas podem levar a perda da autonomia e progressiva dependência. Por meio da avaliação cognitiva, podem ser identificadas as principais alterações da saúde mental do idoso – os quadros demenciais e os depressivos. É importante que os testes de rastreio para avaliação do estado cognitivo sejam simples, rápidos e reaplicáveis, além de dispensarem material complementar e conhecimento especializado para serem utilizados por toda a equipe interdisciplinar.
Existem várias escalas e testes para a avaliação inicial do estado cognitivo, como o Miniexame do Estado Mental (MEEM), Teste de Fluência Verbal e o Teste do Desenho do Relógio, entre outros. A utilização da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (GDS) serve para rastreio dos casos de depressão, pois na população idosa a depressão frequentemente cursa com alteração cognitiva e importante incapacidade funcional.
· Miniexame do Estado Mental
Importante instrumento de rastreio, de fácil e rápida aplicação, avalia os principais aspectos da função cognitiva. Foi proposto em 1975 por Folstein et al., sendo que no Brasil foi modificado por Bertollucci et al. (1994) e por Brucki et al. (2003), para ser aplicado em nosso meio, tanto nos ambientes hospitalares, ambulatorial quanto no domicílio.
mini exame do estado mental
orientação
· Dias da semana (1 ponto) 
· Dia do mês (1 ponto)
· Mês (1 ponto)
· Ano (1 ponto)
· Hora (1 ponto) – aceitar erro de até 60 min
· Local específico (1 ponto)
· Instituição (casa ou rua) (1 ponto)
· Bairro ou rua próxima (1 ponto)
· Cidade (1 ponto)
· Estado (1 ponto)
registro
· Repetir as palavras (3 pontos): 
· vaso 
· carro 
· tijolo 
· (Pontueas palavras repetidas na primeira tentativa. Se houver erros, repita até 3 vezes para o aprendizado).
cálculo
· Sete seriado: 
· 100-7= 
· 93-7= 
· 86-7= 
· 79-7= 
· 72-7= 
· 65....
· (Se houver erro prossiga a partir do número correto. Considere correto se o indivíduo se corrigir espontaneamente).
· MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO (3 pontos) 
linguagem
· Aponte para um lápis e um relógio (2 pontos) 
· Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) . 
· COMANDO DE 3 ESTÁGIOS (3 pontos) .
· (Pegue o papel com a mão direita, dobre no meio e coloque no chão)
· LER E OBEDECER À FRASE FECHE OS OLHOS 
· ESCREVER UMA FRASE QUE FAÇA SENTIDO (1 ponto) 
· COPIE O DESENHO ABAIXO (1 ponto) 
resultado
· pontuação mínima de acordo com a escolaridade: analfabetos – 20 pontos; 1 a 4 anos de estudo – 25 pontos; 5 a 8 anos de estudo – 26 pontos; 9 a 11 anos de estudo – 28 pontos; superior a 11 anos de estudo: 29 pontos
· Fluência verbal 
A fluência verbal (FV) avalia predominante a linguagem e a memória semântica, além da função executiva. Trata-se de teste rápido e com notas de corte definidas pela escolaridade. Solicita-se ao paciente relacionar o maior número de itens de uma categoria semântica (p. ex., frutas, animais) ou fonêmica (palavras que se iniciam com determinada letra) em um minuto. Em nosso meio, utiliza-se mais frequentemente a categoria semântica nomeando animais/minuto. A interpretação é a contagem do número de itens, excluindo as repetições, as oposições regulares de gênero (p. ex., gato/gata computa apenas 1 e boi/vaca computa 2). O normal para indivíduos com escolaridade menor que 8 anos é de no mínimo 9 itens e para indivíduos com escolaridade de oito e mais anos é de no mínimo 13 itens.
· Teste do desenho do relógio
O teste do desenho do relógio (TDR) avalia as funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas, abstração e compreensão verbal. Tem a vantagem de ser de fácil aplicação. Para realizá-lo, forneça ao paciente papel em branco, lápis ou caneta. Em seguida, solicite ao indivíduo que desenhe um relógio com todos os números e os ponteiros marcando 2:45 (duas horas e 45 min). Devido à limitação deste teste em indivíduos com baixa escolaridade, recomenda-se utilizar naqueles com no mínimo 4 anos de escolaridade
· Escala de depressão geriátrica
A GDS é utilizada para rastreio de quadros depressivos em idosos, pois nesta faixa etária as manifestações são muito atípicas. Ela é de fácil aplicação e o paciente tem que replicar questões com resposta dicotômica sim/não. A versão original é de 30 questões, mas há versões de 15 e menos. A versão de 15 itens é a mais utilizada em nosso meio, tendo sido validada em nosso país (Quadro 15.4).
A despeito da realização dos testes tanto para detecção de demência quanto para depressão, é bom lembrar que eles têm caráter de rastreio e não de diagnóstico, devendo-se, então, utilizar os critérios do Código Internacional de Doenças (CID) e/ou do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). É possível encaminhar o paciente para testes neuropsicológicos mais elaborados para confirmar um diagnóstico.
Interpretação: > 5 pontos: sugestiva de depressão. Nota: as indicações 10, 4 e 1 que aparecem ao lado das questões indicam os itens incluídos na GDS-10 (dez itens), GDS-4 (quatro itens) e GDS-1 (um item)
deficiências sensoriais
Os déficits sensoriais são muito comuns nos idosos e representam motivo de perda de qualidade de vida, tornando-se empecilho para a realização das atividades de vida diária. Essas limitações sensoriais podem levar ao isolamento social, ao risco maior de quadros confusionais e a quedas.
Mudanças na acuidade visual e auditiva seguem invariavelmente o envelhecimento. A baixa acuidade visual é um fator de risco para quedas e, em alguns estudos, está associada a aumento da mortalidade. O impacto na perda visual em qualidade de vida é significativo, e muitas de suas causas são potencialmente tratáveis. É importante que o idoso faça uma avaliação oftalmológica a cada um ou dois anos, para se identificarem lesões que exijam tratamentos específicos.
A perda auditiva é a terceira condição crônica que mais interfere na qualidade de vida do idoso, atrás apenas da hipertensão e da osteoartrose. São consequências da presbiacusia, depressão, isolamento social, aumento do risco de hospitalização, declínio cognitivo e perda funcional. 
A audiometria tonal é o teste de escolha para avaliação de perdas auditivas, mas testes simples como o de sussurro são sensíveis e específicos na detecção de perdas auditivas relevantes. A identificação pode, assim, direcionar para os tratamentos adequados.
O teste do sussurro avalia a compreensão de sons de baixa intensidade (30 dB) e alta frequência. É um teste simples, rápido e não exige nenhum instrumental especí-co. O examinador deve permanecer de pé, fora do alcance do campo visual dos pacientes, para evitar a leitura labial, a uma distância equivalente ao comprimento do braço do paciente estendido (60 cm). O examinador sussura, enquanto gentilmente comprime e massageia o trágus da orelha contralateral. A obstrução do conduto auditivo, isoladamente, é incapaz de mascarar a audição do ouvido não testado. Após uma expiração completa, o examinador sussura um conjunto de três letras/ números (“5, B, 6”), selecionados aleatoriamente. 
Antes do teste, o paciente deverá ter compreendido o comando, utilizando-se a voz alta e um número simples como “99”. Cada ouvido é testado individualmente e com combinações diferentes. O teste é considerado positivo caso o paciente não consiga repetir corretamente o conjunto de três letras/números. Caso positivo, o paciente deverá ser submetido à audiometria, exceto se não concordar com o uso de prótese auditiva.
A fala e a voz devem ser avaliadas rotineiramente, observando-se a respiração (capacidade, controle e coordenação da produção sonora), a fonação (intensidade e qualidade vocal), a ressonância (grau de nasalidade), a articulação (precisão articulatória e fonatória e coordenação motora) e a prosódia (ritmo e velocidade da fala espontânea).
A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso, utilizando-se os seguintes instrumentos (Eekhof, 2000):
• Avaliação da capacidade de reconhecimento de faces a uma distância de 4 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessário: a incapacidade de reconhecimento confirma a presença de décit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica específica;
• Teste de Snellen a 5 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessário: pergunte se as hastes do “E” estão viradas para cima ou para baixo, para a direita ou para a esquerda. A presença de visão < 0,3 (<20/60) confirma a presença de déficit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica específica;
• Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas, caso necessário: a dificuldade para
leitura confirma a presença de déficit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica específica;
Usando as cartas de Snellen para efetuar a medição da acuidade visual vamos ter como resultado uma fração que pode ser descrita como a razão entre a distância normal do teste e a distância máxima em que o objeto pode ser discriminado .
Em suma, a acuidade visual é a medida do menor objeto que uma pessoa pode identificar a uma determinada distância. Os indivíduos podem ser classificados segundo a acuidade visual que atingem, podendo assim ser classificados como tendo visão normal, moderada, baixa, quase cegos ou totalmente cegos. Com o passar dos anos, a acuidade visual vai sofrer um declínio que se acentua mais a partir dos 60 anos. Este declínio pode estar relacionado com o facto de a iluminação retiniana aos 60 anos ser aproximadamente 1/3 da que temos aos 20 anos, ou com o facto de ocorrer miosis pupilar (redução do tamanho pupilar).
capacidade funcional
A capacidade funcional é definida como a aptidão do idoso para realizar determinada tarefa que lhe permita cuidar de si mesmo e ter uma vida independente em seu meio. A funcionalidade do idoso é determinadapelo seu grau de autonomia e independência, sendo avaliada por instrumentos específicos.
As atividades básicas de vida diária (ABVD) são aquelas que se referem ao autocuidado, ou seja, são as atividades fundamentais necessárias para realizá-lo: tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular. 
A incapacidade de executar estas atividades identifica alto grau de dependência e exige uma complexidade terapêutica e um custo social e financeiro maior (Quadro 15.5).
	ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (ABVD)
	Cuidados pessoais
	Comer
Banhar-se
Vestir-se
Ir ao banheiro
	Mobilidade
	Andar com ou sem ajuda
Transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa
Mover-se na cama
	Continência
	Urinária
Fecal
As escalas utilizadas baseiam-se em informações dos pacientes e dos cuidadores e devem ser simples e de rápida avaliação, podendo ser utilizadas por todos os membros da equipe interdisciplinar. As escalas mais utilizadas para avaliação das atividades básicas de vida diária (ABVD) no nosso meio são a Escala de Katz e o Índice de Barthel.
A Escala de Katz está incluída na maioria das avaliações multidimensionais. Sua elaboração é baseada na conclusão de que a perda funcional segue um padrão igual de declínio, isto é, primeiro se perde a capacidade de banhar-se, seguida pela incapacidade de vestir-se, transferir-se e alimentar-se e, quando há recuperação, ela ocorre em ordem inversa. Esta escala, que foi proposta em 1963 para avaliar pacientes internados e posteriormente adaptada para a comunidade, tem a grande limitação de não avaliar o item deambulação. Apresenta adaptação transcultural para o Brasil, o que facilita o seu uso de forma adequada em nosso meio (Quadro 15.6)
Instruções: para cada área de funcionamento listada a seguir, assinale a descrição que se aplica (a palavra “ajuda” significa supervisão, orientação ou auxílio pessoal): I –independente; D – dependente. Interpretação: 0 – independente em todas as seis funções; 1 – independente em cinco funções e dependente em uma função; 2 – independente em quatro funções e dependente em duas funções; 3 – independente em três funções e dependente em três funções; 4 – independente em duas funções e dependente em quatro funções; 5 – independente em uma função e dependente em cinco funções; 6 – dependente em todas as seis funções.
Outra escala muito utilizada mundialmente é o Índice de Barthel para avaliação da independência funcional e mobilidade. Avalia dez funções: banhar-se, vestir-se, promover higiene, usar o vaso sanitário, transferir-se da cama para cadeira e vice-versa, manter continências fecal e urinária, capacidade para alimentar-se, deambular e subir e descer escadas. Essa escala permite ainda uma gradação mais ampla na classificação da dependência, indo desde a dependência total (0 ponto) até independência máxima (100 pontos). Originalmente, foi desenvolvida para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação dos pacientes vítimas de acidente vascular encefálico (AVE), mas mostrou-se muito útil na avaliação de idosos em geral (Quadro 15.7). Foi validada no Brasil para idosos em atendimento ambulatorial.
	ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD)
	Dentro de casa
	Fora de casa
	Preparar a comida
	Fazer compras
	Fazer as tarefas domésticas
	
Usar os meios de transporte
	Lavar e cuidar do vestuário
	
	
	Deslocar-se (compromissos sociais, religiosos, ir ao médico
	Executar trabalhos manuais
	
	Manusear medicação
	
	Usar o telefone
	
	Manusear o dinheiro
	
Para uma vida independente e ativa na comunidade, executando as atividades rotineiras do dia a dia, o idoso deve usar os recursos disponíveis no meio ambiente. O conjunto dessas atividades foi denominado atividades instrumentais da vida diária (AIVD) (Quadro 15.8). Estão relacionadas com a realização de tarefas mais complexas, como arrumar a casa, telefonar, viajar, fazer compras, preparar os alimentos, controlar e tomar os remédios e administrar as finanças. De acordo com a capacidade de realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho sem supervisão.
A escala de Lawton é uma das mais utilizadas para avaliação das AIVD (Quadro 15.9) e foi desenvolvida avaliando idosos da comunidade em 1969. A pontuação máxima é de 27 pontos, correspondendo à maior independência, enquanto a pontuação mínima de 9 pontos relaciona-se à maior dependência. Em algumas circunstâncias, deve ser relevada a incapacidade de uma pessoa realizar tarefas para as quais não tenha habilidade, como cozinhar, por exemplo, prejudicando a análise de sua independência. Esta escala não está validada em nosso meio.
Outra escala muito utilizada para avaliação das atividades instrumentais é o Questionário de Pfeffer para as Atividades Funcionais. Proposto em 1982, comparou idosos sadios com os que possuíam déficit cógnitivo, portanto tem grande importância no diagnóstico e acompanhamento das demências. Apesar de ainda não estar validado em nosso meio, é muito utilizado para avaliar se o déficit cognitivo é acompanhado de limitações funcionais. A versão mais utilizada em nosso meio é a que foi empregada no Projeto SABE (Quadro 15.10).
 
As atividades avançadas de vida diária (AAVD) são as atividades cotidianas, voluntárias específicas para cada indivíduo e influenciadas por fatores socioculturais, educacionais e motivacionais. São mais complexas que as atividades básicas e as instrumentais e não estão incluídas na avaliação funcional do idoso de forma sistematizada. Os exemplos são dirigir automóvel, praticar esportes, pintar, tocar instrumento musical, participar de serviços voluntários ou atividades políticas, entre outras. Essas atividades não são fundamentais para uma vida independente, porém, demonstram maior capacidade e podem contribuir para melhor saúde física e mental e, por conseguinte, melhor qualidade de vida. São importantes para avaliação de programas de promoção à saúde e reabilitação.
estado nutricional
A Miniavaliação Nutricional (MAN), de Guigoz et al. (1994), foi o primeiro e é ainda o único instrumento validado para avaliação nutricional especificamente do idoso. O objetivo da MAN é avaliar o risco de desnutrição para poder intervir quando necessário. Inclui 18 itens, atingindo um escore máximo de 30 pontos, sendo que entre 17 e 23,5 há risco de desnutrição; abaixo de 17, caracteriza desnutrição; e, acima de 24, considera-se bom o estado nutricional. As perguntas são sobre medidas antropométricas, como peso, altura, perda de peso, informações dietéticas, referentes à alimentação, informações sobre estilo de vida, medicação, além da autopercepção sobre o estado de saúde (Quadro 15.11).
Avaliação do estado nutricional: < 17 pontos – desnutrido; 17 a 23,5 pontos – risco de desnutrição; ≥ 24 pontos – nutrido
As medidas antropométricas fazem parte da avaliação nutricional. O índice de massa corporal (IMC), desenvolvido por Lambert Quételet no fim do século 19, é obtido pela razão do peso (kg) pela altura (m) ao quadrado (kg/m2). Apesar de ter limitações para uso na população idosa, devido às alterações na composição corporal com o processo de envelhecimento, é muito utilizado para avaliação da composição corporal de idosos. 
Não há consenso sobre quais os pontos de corte ideais para esta população, se os parâmetros definidos pela Organização Mundial da Saúde ou os valores definidos por Lipschitz (1994): baixo peso ≤ 22 kg/m2, eutrofia 22 a 27 kg/m2 e obesidade ≥ 27 kg/m2. Estes têm sido os valores mais aceitos para população idosa.
A medida da circunferência do braço (CB) avalia gordura subcutânea e musculatura. Inicialmente é definida a linha média do braço entre o olécrano e o acrômio com o braço flexionado a 90°; neste local é feita a medida da circunferência do braço, que deve estar relaxado a longo do corpo, no membro não dominante, com a palma da mão voltada para a coxa.
A circunferência da panturrilha (CP) é a medidamais sensível e mais utilizada para avaliação da massa muscular em idosos. Realizada na maior circunferência no espaço entre joelho e tornozelo, sendo considerado valor normal o ponto de corte de 31 cm, medido no membro não dominante.
condições socioambientais
Esta talvez seja a dimensão mais complexa e difícil de ser quantificada, provavelmente pela heterogeneidade dos seus componentes. Devem ser avaliadas as relações e as atividades sociais, os recursos disponíveis de suporte (social, familiar e financeiro), sabendo com que tipo de ajuda o idoso pode contar, caso necessite. Esses fatores influenciam diretamente o planejamento terapêutico.
Os sistemas de suporte social podem ser informais, que são as relações entre membros de uma família, entre amigos e vizinhos, e sistemas formais que são hospital-dia, centro-dia, instituições de longa permanência, atendimento domiciliar e programas de capacitação de cuidadores social e utilizar o Apgar da família e dos amigos.
Outros aspectos que devem ser avaliados são as necessidades especiais e a adaptação do ambiente. A residência do idoso deve ser adaptada às suas limitações, de forma a preservar ou recuperar a independência, além de evitar quedas e todas as suas consequências.
Importante avaliar se o cuidador é um cuidador formal ou informal, se é capacitado e bem treinado e principalmente se apresenta estresse, pois cuidador não capacitado e não treinado e/ou estressado não conseguirá manter um bom padrão de atendimento ao idoso com consequências na sua saúde e qualidade de vida.
polifarmácia e medicações inapropriada
Polifarmácia pode ser definida como o uso regular de múltiplos medicamentos e, com o envelhecimento, o número deles aumenta pela necessidade de controlar várias crônicas coexistentes (multimorbidade). Além do mais, atualmente, para o controle de uma única condição crônica – hipertensão arterial, por exemplo – podem ser necessários vários medicamentos. Portanto, a polifarmácia, muitas vezes, não é errada. É até necessária, porém não deixa de ser uma situação de risco, pois existe uma relação direta entre o número de medicamentos usados e o risco de eventos adversos, incluindo aqueles mais graves com óbito.
Um dos grandes desafios tem sido estabelecer o critério operacional com a definição de um ponto de corte do que seria o número de medicamentos utilizados por um indivíduo a partir do qual se consideraria polifarmácia. Gnjidica et al. (2012) demonstraram que cinco ou mais medicamentos seriam o número mais adequado para definir polifarmácia, sendo que para isso estimaram a relação do número de medicamentos usados com desfechos adversos importantes na assistência geriátrica, como fragilidade, incapacidade, mortalidade e quedas.
Além do número de medicamentos, o risco de desfechos desfavoráveis em idosos também está relacionado com o uso de medicamentos inapropriados, os quais são definidos como aqueles que não apresentam evidência clara de eficácia ou cujo risco de reações adversas excede os benefícios clínicos esperados e que podem ser substituídos por alternativas melhor toleradas. Existem listas validadas, com recomendações baseadas em evidências, de medicamentos considerados inapropriados para idosos. As mais usadas são os critérios de Beers, da Sociedade Americana de Geriatra (AGS, 2015), e o critério STOPP/START.
Pontue a escala para os familiares e para os amigos separado. Escore: < 3 pontos: acentuada disfunção nas relações familiares e de amizade: 4 a 6 pontos: moderada disfunção nas relações familiares e de amizade; > 6 pontos: disfunção leve ou ausente.
O critério STOPP/START discute o que os autores chamam de prescrição potencialmente inapropriada, a qual engloba os medicamentos potencialmente inapropriados (STOPP) e as potenciais
omissões prescritórias (START). Essa última refere-se aos medicamentos que, se omitidos, poderiam causar danos e que algumas vezes não são prescritos para idosos por medo de efeitos adversos, como é o caso de antiagregantes e estatinas na doença arterial coronariana.
Convém ressaltar que a relação de medicamentos usados deve fazer parte da anamnese no exame clínico tradicional e que a AGA não pode ser dissociada deste na avaliação dos idosos. A melhor forma de se obter a relação das medicações utilizadas, prescritas ou não, é fazer um inventário medicamentoso, também conhecido como “teste da sacola de remédios”, mostrado no Quadro 15.13.
comorbidades e multimorbidade
Comorbidade e multimorbidade têm sido, com frequência, utilizadas como sinônimos. No entanto, comorbidade é atualmente usada para descrever os efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma “doença índice” (condição principal apresentada pelo paciente), como é caso das comorbidades em um paciente com câncer. Multimorbidade é a ocorrência em um mesmo indivíduo de duas ou mais doenças crônicas. 
No idoso, o que mais se observa é a presença de multimorbidade, pois a prevalência de doenças crônicas aumenta com a idade e, na maioria da vezes, é difícil estabelecer qual seria a doença principal já que elas interagem entre si para determinarem o quadro clínico e todas contribuem para aumentar os riscos de desfechos desfavoráveis como perda funcional, fragilidade, síndromes geriátricas e morte.
Entretanto, se um idoso com múltiplas doenças crônicas (multimorbidade) é internado com pneumonia ou fratura de fêmur ou recebe o diagnóstico de câncer e vai iniciar o tratamento quimioterápico, essas situações passam a ser a “doença índice” e avaliar as comorbidades é de extrema importância, pois elas influenciam a expectativa de vida, a tolerância a intervenções diagnósticas e terapêuticas, no prognóstico funcional e a qualidade de vida. Por isso, índices de comorbidades devem ser incluídos na AGA, principalmente de pacientes hospitalizados, com condições agudas, ou com diagnóstico de doença que irá demandar intervenções terapêuticas mais invasivas, como é o caso daqueles com doença oncológica.
Da mesma forma que a lista de medicamentos usados, a lista de doenças deve ser obtida durante a anamnese no exame clínico tradicional do qual a AGA não deve ser dissociada. Índices de comorbidades, no entanto, não são simplesmente lista de doenças, mas escalas nas quais o paciente recebe ponto por cada doença que apresente e essa pontuação é relacionada a prognósticos, principalmente a risco de morte.
Um dos mais utilizados é o Índice de Comorbidade de Charlson (ICC) que inclui 19 condições clínicas selecionadas, registradas como diagnóstico secundário, por seu poder de associação à mortalidade. As condições clínicas mais frequentes na coorte de pacientes estudados foram incluídas na escala, sendo estabelecidos pesos para cada uma delas, a partir dos valores dos riscos relativos de mortalidade em 1 ano na população estudada (Charlson et al., 1987). Posteriormente, os próprios Charlson et al. validaram a escala acrescendo um ponto para cada década acima dos 50 anos, sendo esse valor somado ao escore obtido na escala de Charlson original. Eles concluíram que a escala combinada era um bom preditor do prognóstico e ela passou a ser chamada de Índice Comorbidade-Idade de Charlson (ICIC) (Charlson, et al., 1994). Apesar de muito utilizado no Brasil em vários estudos de mortalidade hospitalar, não existe nenhum estudo de validação no país. Iucif e Rocha (2004) avaliaram mais de vinte mil egressos de internações hospitalares na cidade de Ribeirão Preto (SP) e evidenciaram que o Índice de Comorbidade de Charlson tem correlação com a mortalidade hospitalar. Os Quadros 15.14 e 15.15 mostram o Índice Comorbidade-Idade de Charlson (ICIC) e os riscos de morte em 1 ano conforme a pontuação.
Existem outros índices, inclusive mais específicos para a população idosa, porém todos eles também não foram validados no Brasil e convém ressaltar que instrumentos exclusivos de avaliação de comorbidades podem não ter a acurácia esperada na população idosa para predizer desfechos desfavoráveis, sendo melhor associá-los a outros componentes da AGA, principalmente às avaliações da capacidadefuncional, cognitiva e nutricional.
	ÍNDICE DE COMORBIDADE-IDADE DE CHARLSON (ICIC).
	Peso 
	Condição clínica
	1
	Infarto do miocárdio
	
	Insuficiência cardíaca congestiva
	
	Doença vascular periférica
	
	Demência
	
	Doença cerebrovascular
	
	Doença pulmonar crônica
	
	Doença do tecido conjuntivo
	
	Diabetes melito leve, sem complicação
	
	Úlcera péptica
	2
	Hemiplegia
	
	Doença renal grave ou moderada
	
	Diabetes melito com complicação
	
	Tumor
	
	Leucemia
	
	Linfoma
	3
	Doença do fígado grave ou moderada
	6
	Tumor maligno, metástase
	
	AIDS
fatores de risco pré-operatório
A avaliação pré-operatória no idoso deve ser capaz de estimar possíveis riscos decorrentes do procedimento cirúrgico e orientar condutas que possam minimizá-los.
A estimativa de risco é importante para oferecer ao cirurgião/equipe e paciente/família informações que devem ser consideradas para avaliação comparação entre possíveis benefícios e malefícios do procedimento. Os eventos cardiovasculares são as principais causas de mortalidade peroperatória em cirurgias não cardíacas (Loureiro, 2014).
A população idosa apresenta condições já bem conhecidas como fatores de altos riscos (múltiplas comorbidades, polifarmácia, doenças crônicas. O progresso tecnológico, com grande repercussão na indústria farmacêutica, permitiu que um grande número de idosos sobreviva às doenças. Essas melhorias têm aumentado de forma progressiva o número de pacientes vulneráveis com indicação cirúrgica, levantando questionamentos sobre as indicações cirúrgicas em muitos casos.
A idade cronológica é um fator de risco independente na cirurgia/anestesia, muito embora seja difícil quantificar seu papel específico como fator de risco. A idade biológica, resultado do processo de envelhecimento fisiopatológico, comorbidades e fatores genéticos, parece ser mais previsível do que a idade cronológica em relação à capacidade funcional. Devido à alta variabilidade individual, os idosos representam uma população não homogênea e difícil de catalogar como único grupo, e desse modo, possuem demandas e peculiaridades.
avaliação anestésica 
A avaliação pré-operatória do idoso difere da população geral à medida que demanda uma complexidade em sua abordagem de caráter multidimensional que engloba, em sua avaliação, fatores biopsicossociais. A avaliação anestésica tradicional baseada nos critérios da American Society of Anesthesiologists (ASA) (Quadro 98.1), história clínica e exame físico, permite a obtenção de uma pequena quantidade de informações sobre capacidade funcional e fragilidade, elementos pivôs na medicina geriátrica. Apesar de a associação entre a gravidade das doenças e a capacidade funcional ser amplamente difundida, poucos cirurgiões e anestesistas valorizam a capacidade física e cognitiva no pré-operatório.
Apesar da existência de vários instrumentos para medir o risco pré-operatório, a avaliação da capacidade funcional e da avaliação geriátrica ampla (AGA) ainda não faz parte da investigação pré-operatória rotineira. A introdução da AGA como rotina na avaliação geriátrica, comparada à aproximação tradicional monodimensional centrada apenas na doença, apreende o idoso na multidimensionalidade com escalas confiáveis e já validadas de status funcional, desempenho físico, desempenho psicológico, comorbidades, condições socioeconômicas, síndromes geriátricas, polifarmácia, nutrição e apoio social.
Ao término da avaliação precisamos estar aptos para responder a três questionamentos:
· O que fazer para minimizar os riscos?
· Que exames complementares devem ser realizados?
· A cirurgia deve ser liberada, adiada ou cancelada?
fatores de risco
Os fatores que contribuem para o aumento do risco pré-operatório:
· Idade
· Comorbidades
· Capacidade funcional
O envelhecimento coincide com um declínio funcional progressivo e limitação física, criando uma condição de vulnerabilidade às agressões externas e perda da capacidade de adaptação aos agentes estressores. As comorbidades promovem um grande impacto funcional, pois correspondem a agravos crônicos que influenciam diretamente o pré-operatório.
1) Preditores de risco cardíaco
Utilizou-se o índice cardíaco modificado por Detsky, validado em 1986. As publicações de Eagle et al. e Mangano et al. 6,7 passaram a valorizar as variáveis de baixo risco, que são fundamentais para a avaliação pré-operatória, especialmente dos pacientes de alto risco e é validado pelo American College of Physicians (ACP). Empregouse a classificação inicial (Tabela 3) e posteriormente as variáveis de baixo risco (Tabela 4) para estratificar com maior precisão aqueles classificados como classe I em pacientes de risco baixo ou intermediário6 . Verifica-se que a história, o exame físico e o eletrocardiograma de repouso são suficientes para analisar grande parte dos pacientes.
Após a classificação, de acordo com a classe e a análise do número de variáveis de baixo risco, foi utilizado o seguinte algoritmo para verificar quem é o paciente que está apto à cirurgia sem novos exames (ver Figura 1). Os testes não-invasivos utilizando o eletrocardiograma de esforço, a cintilografia miocárdica com tálio com estresse físico ou farmacológico (dipiridamol) ou o ecocardiograma de estresse com dobutamina, podem melhorar a estimativa do risco de complicações cardiológicas, principalmente em cirurgias não-cardíacas. Estes testes se mostram importantes principalmente na avaliação de pacientes com risco intermediário, mas não nos pacientes já classificados como baixo risco. Há fortes evidências da indicação do uso dos betabloqueadores em pacientes de risco alto, intermediário ou com doença coronariana já estabelecida para prevenir o aparecimento de eventos isquêmicos no pós-operatório8,9. Os betabloqueadores reduzem a morbimortalidade quando administrados a pacientes de alto risco10. Recomendase atingir a freqüência cardíaca alvo de 70 batimentos por minuto. Os estudos mostram redução do risco absoluto de até 30% e que o número necessário para tratar (NNT) que resulta redução significativa de manifestações isquêmicas é baixo (2.5-6.7), assim como o NNT para reduzir a mortalidade geral (3.2-8.3). O efeito é marcante em pacientes classificados em alto risco, mas insignificante para pacientes de baixo risco. Os estudos ainda não esclarecem qual o tempo ideal da manutenção do tratamento, mas a conclusão é de que a despeito da heterogeneidade dos estudos, os betabloqueadores devem ser utilizados rotineiramente pelas equipes envolvidas no cuidado perioperatório, por se tratar de medicamento eficaz, de baixo custo e baixa freqüência de eventos adversos9-11. Os efeitos adversos são raros e incluem o aparecimento de bradicardia e hipotensão. São ainda menores com o uso de bloqueadores cardiosseletivos e com atenção a dose para manter a freqüência cardíaca entre 60 e 70 bat/ (min)12,13. Recomenda-se o uso dos seguintes fármacos: atenolol 50 a 100 mg/dia, VO; bisoprolol, 5 a 10 mg/dia, VO; atenolol, 5 a 10 mg, EV;, metoprolol, 5 a 10 mg, EV. O uso via oral é recomendado no período pré-operatório e o uso via parenteral é recomendado na indução anestésica, intra e pós-operatórios, enquanto persistir o jejum. São consideradas contra-indicações para o uso de betabloqueador no perioperatório: a) bradicardia prévia (FC < 50 bat/min); b) bloqueio atrioventricular; c) estenose aórtica moderada e severa; d) ICC descompensada; e) DPOC descompensado ou com antecedente de descompensação freqüente. No grupo em estudo, os pacientes classificados como risco intermediário e com cirurgia não-vascular são recomendados para o uso de betabloqueador. Indica-se estudo não-invasivo aos pacientes com risco intermediário e cirurgia vascular ou com sintomas recentes de insuficiência coronariana. Recomenda-se avaliação cardiológica especializada e cineangiocoronariografia para pacientes com alto risco (Figura 1).
2) Risco de trombose venosa profunda
As escalas de avaliações do risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) não diferem da habitualmenteutilizada em pacientes mais jovens (Tabela 5). A maior prevalência de patologias neoplásicas e ortopédicas classifica o idoso como alto risco para TVP/TEP na grande parte das cirurgias e torna a prevenção adequada essencial para o sucesso do perioperatório e para a redução da mortalidade para aqueles que têm mais de 60 anos. Pacientes com baixo risco apresentam chance de 0,4% de TVP e 0,2% de TEP sintomático. No risco moderado, a porcentagem é de 2% a 8% para TVP e de 1% a 8% de TEP. No alto risco, 10% a 20% de TVP e 5% a 10% de TEP sintomático14. As recomendações para o tratamento estão listadas adiante (Tabela 6). Em geral, deve-se iniciar profilaxia não-farmacológica desde a internação e farmacológica 12 horas antes da cirurgia.
Recomenda-se que pacientes com sangramento ou patologia com alto risco de sangramento só devam iniciar a profilaxia nos pós-operatório, quando cessar o risco hemorrágico. O mesmo procedimento é recomendado para cirurgias em que o sangramento intra-operatório possa comprometer o sucesso do ato cirúrgico, especialmente as cirurgias neurológicas, oftalmológicas, otorrinolaringológicas e de cabeça e pescoço. O risco de sangramento é maior em pacientes com antecedentes de coagulopatia, geralmente, por deficiência genética dos fatores da cascata de coagulação, plaquetopenias ou uso de drogas que interfiram na agregação plaquetária. Por esta razão, os medicamentos que interferem nesta função, como a aspirina, o dipiridamol, a ticlopidina e o clopidogrel, deverão ser suspensos por 7 dias antes da realização da cirurgia. Em geral, é possível observar alterações no exame de coagulograma, mas deve-se atentar aos antecedentes de hemorragias prévias durante outros procedimentos cirúrgicos ou odontológicos.
3) Risco renal
O risco renal é aumentado no idoso por causa da diminuição progressiva do clearance com a idade. As comorbidades, especialmente o diabetes, a hipertensão e a insuficiência cardíaca, agravam o risco de insuficiência renal no pós-operatório. Deve-se proceder aos exames de rotina de uréia, creatinina, urina I com cultura e clearance de creatinina quando indicado. Reconhece-se como alto risco quando a creatinina for maior que 1,2 mg/dL ou a relação uréia/creatinina for maior que 40. Pacientes com creatinina acima de 2,0 mg/dL devem ser avaliados por um especialista em nefrologia e colocados em vigilância dialítica para prevenir qualquer complicação ou surpresa no pós-operatório. Os medicamentos potencialmente nefrotóxicos, como os aminoglicosídeos e os antiinflamatórios não-hormonais devem ser evitados, bem como os contrastes iodados e gadolíneo.
4) Risco pulmonar
A história e o exame físico são os elementos mais importantes da avaliação pré-operatória. A história deve ser focada nos fatores de risco e nos sintomas que possam sugerir doença pulmonar ainda não identificada, como dispnéia, intolerância aos esforços e tosse.
A avaliação pré-operatória constitui oportunidade importante para promover a cessação do tabagismo. O paciente deve parar de fumar pelo menos oito semanas antes do ato operatório. Um período mais breve de abstinência não oferece benefício e pode aumentar o risco de complicações pulmonares25. Os pacientes com DPOC devem ser tratados agressivamente para obter o melhor controle possível. Todos os pacientes com DPOC sintomática devem receber ipratrópio ou tiotrópio diariamente no perioperatório. Beta-agonistas inalatórios devem ser utilizados conforme a necessidade, para o controle de sintomas. Os pacientes com sibilos persistentes ou limitação funcional, não obstante a terapia broncodilatadora otimizada, devem receber corticosteróide sistêmico.
5) Risco nutricional
Os objetivos do suporte nutricional são, em tese, restaurar o estado nutricional de um paciente desnutrido no pré-operatório para diminuir o risco cirúrgico. Em segundo lugar, dar suporte ao paciente debilitado durante a fase catabólica induzida pela cirurgia e, finalmente, promover a rápida cicatrização, o retorno da função gastrintestinal e da ingesta alimentar via oral.
A avaliação nutricional se inicia com história e exame físico. São parâmetros da avaliação clínica: índice de massa corporal (IMC), circunferências do braço, prega cutânea tricipital e subescapular. A avaliação antropométrica em geral é pouco reprodutível, por causa da variação intra e interobservador, pior precisão em pacientes idosos e acamados, além da baixa sensibilidade para mudanças agudas no estado nutricional. 
Conta-se ainda com indicadores bioquímicos de desnutrição: anemia, deficiência de vitaminas, baixos níveis de pré-albumina, albumina, transferrina, colesterol e baixa contagem de linfócitos. Três destas variáveis têm comprovado sua relevância clínica como fatores prognósticos: albumina < 3,5 mg/dL, linfócitos < 1.800 mm3 e perda de peso involuntária > 10%. A perda de peso acima de 20% e a albumina sérica menor que 2,5 g/dL caracterizam a desnutrição grave e são fortes preditores de mau prognóstico cirúrgico. O suporte nutricional no pré-operatório é benéfico nestes pacientes, reduzindo significativamente a mortalidade e as complicações cirúrgicas. Contudo, este subgrupo representa apenas 5% das cirurgias eletivas. 
Os pacientes com desnutrição leve (perda ponderal < 10% e albumina entre 3,5 a 3,3 g/dL) e moderada (10% a 20% de perda ponderal e albumina entre 2,5 a 3,2 g/dL) não mostraram diminuição da mortalidade quando submetidos a suporte nutricional, e a literatura ainda é inconclusiva em relação a outros desfechos
Uma vez realizada a avaliação nutricional do paciente e estabelecida a necessidade de nutrição pré-operatória, é importante considerar o trato gastrintestinal como via preferencial para tal suporte33. A introdução de suporte nutricional no pré-operatório só deve ser considerada em pacientes que não necessitem de cirurgia de urgência e, normalmente, continua durante o pós-operatório. A maioria dos estudos concorda que 7 a 10 dias de suporte nutricional pré-operatório devem ser oferecidos aos pacientes com desnutrição grave.
avaliação geral
ANAMNESE A coleta da história clínica é o primeiro ato na avaliação pré-operatória. A anamnese deve ser preferencialmente realizada com o próprio paciente ou com seus familiares e tem como objetivo a coleta de informações de condições clínicas determinantes na estimativa do risco cirúrgico com informações sobre a doença de base, que indicou o procedimento cirúrgico:
· Dados clínicos, sociodemográficos e culturais, tais como idade, gênero, tipo sanguíneo, sorologia positiva para vírus C, aceitação de transfusão
· Obter informações de antecedentes cirúrgicos ou anestésicos que possam revelar complicações potencialmente evitáveis, alergias ou existência de comorbidades
· Investigação do estado clínico e da necessidade de compensação de doenças coexistentes
· Identificação de cardiopatias graves como insuficiência cardíaca avançada, doença arterial coronária e arritmias sintomáticas e/ou com repercussão hemodinâmica
· Avaliação da capacidade funcional (atividades de vida diária [AVD], atividades instrumentais de vida diária [AIVD], Miniexame do Estado Mental [MEEM])
· Investigação de fatores de risco para cardiopatias
· Registro da presença de marca-passo
· Diagnósticos de doença vascular periférica, insuficiência renal, doença vascular cerebral, diabetes melito, hepatopatia, distúrbios hemorrágicos, distúrbios da tireoide e doença pulmonar crônica
· Uso de medicamentos, fitoterápicos, álcool, drogas ilícitas e avaliação de potencial interferência com o ato operatório.
EXAME FÍSICO O exame físico não deve ser limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos são: identificar cardiopatia preexistente e potenciais fatores de risco, definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades. A avaliação inicia-se com o exame sucinto da cabeça e pescoço e vias respiratórias. A distância interincisivos menor do que 3 cm, dificuldade de visualização da úvula, distância tireomentoniana menor que 6 cm ou largura de 3 dedos, comprimento e largurado pescoço (curto e grosso) e a mobilidade da cabeça e do pescoço com limitação da extensão da cabeça ou flexão do pescoço, são achados não desejáveis para uma cirurgia segura.
Em resumo, uma história voltada para a via respiratória, aliada a uma propedêutica com exames específicos, deve ser realizada sempre que possível, em todos os pacientes que serão submetidos à anestesia. A avaliação da via respiratória é um procedimento simples, rápido e que não requer nenhum equipamento especial para sua realização, senão o bom senso clínico somado a alguns poucos exames realizados em segundos. O conhecimento antecipado a respeito de uma via respiratória difícil facilita a elaboração da estratégia a ser tomada e a correta aplicação de algoritmos de conduta, contribuindo assim para a segurança do paciente.
De acordo principalmente com o grau de agressão, trauma tecidual e perdas sanguíneas, os procedimentos cirúrgicos (Quadro 98.2) são distribuídos nas seguintes categorias:
· Procedimento minimamente invasivo: apresenta baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal. Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico. Raramente requer hemotransfusões, monitoramento invasivo ou internação em CTI
· Procedimento moderadamente invasivo: apresenta moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer hemotransfusão, monitoramento invasivo ou CTI no pós-operatório
· Procedimento altamente invasivo: produz tipicamente alteração da fisiologia normal. Quase sempre requer hemotransfusão, monitoramento invasivo CTI no pós-operatório.
Identificar e orientar os pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertensão arterial, sedentarismo. Os diagnósticos cardiovasculares que forem efetuados serão tratados e acompanhados: arritmias, hipertensão, doença arterial coronariana, valvulopatias.
	Baixo risco cardíaco (< 1%)
	Risco cardíaco intermediário ≥ 1%
e < 5%
	Alto risco cardíaco (≥ 5%)
	Procedimento endoscópico
	Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica
	Cirurgia aórtica, de grandes vasos ou cirurgia
vascular periférica
	Procedimentos superficiais
	
	
	
	Endarterectomia de carótida
	
	Cirurgia de catarata
	
	
	
	Cirurgia de cabeça ou pescoço
	
	Cirurgia de mama
	
	
	Cirurgia ambulatorial
	Cirurgia ortopédica
	
	
	Cirurgia de próstata
	
complicações do pós-operatório
Em termos de saúde, o crescimento da população idosa se traduz no aumento das doenças crônico-degenerativas associadas aos agravos e agudizações das doenças prévias, no aumento de hospitalizações e na crescente demanda no número de procedimentos cirúrgicos. Embora possa existir discrepância entre as idades cronológica e fisiológica, a habilidade dos idosos de responder ao trauma cirúrgico é menor do que nas outras faixas etárias. Atuam como fatores agravantes a baixa reserva funcional e a diminuição da capacidade de defesa e adaptação desses idosos com múltiplas comorbidades.
O Quadro 98.4 mostra como algumas mudanças fisiológicas podem levar a complicações pós-operatórias potencialmente preveníveis. A avaliação geriátrica ampla (AGA) pode ser utilizada como ferramenta no pré-operatório a fim de prever complicações cirúrgicas.
A preservação da autonomia e independência deve ser a grande orientadora de conduta dos profissionais de saúde. Estímulos simples como sentar fora do leito, deambulação precoce e retorno de órteses como óculos, aparelhos auditivos e prótese dentária fazem parte da prevenção de complicações.
Este capítulo procura abordar de maneira prática e global os cuidados que devem ser promovidos aos idosos nas primeiras horas seguidas à cirurgia e ao longo dos dias, com enfoque à profilaxia e ao manejo de complicações, principalmente em cirurgias de grande porte.
O pós-operatório imediato, que engloba as primeiras 72 h, pode apresentar-se com problemas agudos, muitos ainda provenientes das próprias condições do estresse cirúrgico, associados aos declínios de reservas desses pacientes.
A cirurgia altera o equilíbrio do organismo, o estado hidreletrolítico, os sinais vitais e a temperatura corporal. Por isso, cada detalhe após a saída do centro cirúrgico deve ser valorizado. A presença do anestesista ao lado da maca será fundamental para as informações gerais da cirurgia com ênfase nas possíveis intercorrências.PaO2 esperada (mmHg) = 100 – 0,3 × idade (anos)
Logo na chegada do paciente ao CTI, é importante observar a expressão facial à procura de dor ou desconforto. A presença de cateter vesical de demora pode traduzir uma cirurgia prolongada com necessidade de controle de débito urinário.
Antes da transferência ao leito da unidade, certifique-se da funcionalidade de quesitos como oxigênio, aspiração a vácuo, monitor cardiorrespiratório.
Já é medida protocolada, em muitos hospitais, a elevação da cabeceira do leito entre 30 e 45°, visando prevenir broncoaspiração, com exceção de alguns tipos de neurocirurgias e cirurgia ortopédica de coluna com lesão de dura-máter, que exigem decúbito a zero grau. A disfunção dos reflexos faríngeos e traqueais, gastroparesia e motilidade intestinal reduzida devem ser lembradas em relação à potencialização da broncoaspiração. Atentar que a utilização de sonda nasogástrica nas cirurgias mais prolongadas, sobretudo naquelas realizadas em caráter de urgência, é uma medida de segurança para promover o esvaziamento do conteúdo gástrico.
Estabelecer um plano de cuidados para o pós-operatório resultará em maior efetividade na atenção e na diminuição do tempo dos cuidados. A intenção é melhorar a relação custo-benefício e maximizar a qualidade do atendimento.
	CORRELAÇÃO DA FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO E COMPLICAÇÕES PEROPERATÓRIAS
	Sistema
	Mudança
	Significado
	Geral
	↓ Água total e massa magra
↓ Resposta termorreguladora
	↑ Toxicidade por substâncias
↑ Risco de hipotermia
	Pele
	↓ Capacidade de epitelização
↓ Fluxo sanguíneo
	↓ Capacidade de cicatrização
↑ Risco de escaras
	Cardíaco
	Fibrose de tecidos de seios e convulsão
Alteração do enchimento diastólico
↓ Complacência arterial
↓ Barorrecepção e resposta beta-adrenérgica
	↑ Risco de distúrbio de condução
↑ Risco de hipotensão
↑ Hipertensão sistólica e hipertrofia VE
	Pulmonar
	Alteração de mecanismos de ventilação
↓ Resposta a hipercapnia
↓ Mecanismo de proteção das vias
respiratórias
	↓ CVF, FEF1, PO2
↑ Risco de substâncias sedativas
↑ Risco de aspiração/infecção
	Renal
	↓ Taxa de filtração glomerular
↓ Taxa de produção de creatinina
↓ Resposta à deficiência de Na
↓ Capacidade de excreção de água e sal
↓ Capacidade limiar de excreção de
glicose
	↑ Vida média de substâncias/risco de
insuficiência renal mascarada
↑ Risco de depleção de volume
↑ Sobrecarga de volume e ↓ Na
Glicosúria não serve de parâmetro
	Imune
	Involução do timo
↓ Função de linfócitos T
	↑ Risco de infecção
	Hepático
	↓ Fluxo sanguíneo hepático e oxidação
microssomal
	↑ Vida média de substâncias
	Endócrino
	↓ Secreção e ação da insulina
	Hiperglicemia de sobrecarga
hipoxemia
Hipóxia é a inadequada oxigenação tecidual. A hipoxemia é diagnosticada por níveis baixos de PaO2 (pressão parcial de O2 no sangue arterial) ou por queda da saturação da hemoglobina. Considera-se hipoxemia quando a PaO2 é inferior a 60 mmHg e/ou quando a saturação de oxigênio arterial (SaO2) é menor de que 90% ou sofreu decréscimo maior do que 5% do valor inicial. Quando a saturação de oxigênio arterial (SaO2) for menor que 85%, a hipoxemia é considerada grave.
A hipoxemia arterial é atribuída a alguma alteração na transferência de oxigênio aos pulmões, no débito cardíaco, no consumo de oxigênio ou na combinação desses fatores.
Não podemos esperar que a gasometria arterial do idoso reflita os mesmos valores dos gases (PaO2 e PcO2) do adulto jovem. O cálculo da PaO2 esperada para a idade é relativamente simples e fornece um bom parâmetro para o suporte ventilatório, seja ele sob forma de oxigenoterapia suplementar ou sob ventilação mecânica.
Sabendo que a hipoxemia é apenas componente de uma síndrome,