Anatomia Tórax

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Isabela Werneck Ranção
Prova II Anatomia II
Tórax
Limite superior: Borda superior da clavícula de cada lado, borda superior do manúbrio esternal, borda superior da primeira costela de cada lado e borda superior da primeira vértebra torácica. O que estiver acima desse plano é região cervical e o que estiver abaixo, é tórax. 
Limite inferior: O limite inferior que separa o tórax da região abdominal é o músculo diafragma. São dois músculos que trabalham sincronicamente. 
Objetivos
Identificar as estruturas 
Relações anatômicas
Relações clínico-cirúrgicas
Tópicos
Parede torácica
A parede torácica é extremamente importante para a dinâmica respiratória. Determina a expansão do tórax.
Mamas
Cavidade torácica e vísceras torácicas (pulmão, coração)
Pleuras e pulmões
As membranas que revestem tanto o pulmão tanto as paredes torácicas são as pleuras.
Coração e grandes vasos
Portanto, o tórax, é a região compreendida entre a região cervical (pescoço) e o abdome. Apresenta doze pares de arcos costais (costelas), esterno e vértebras torácicas do ponto de vista ósseo. Essa estrutura tem mobilidade e para isso, apresenta articulações e cartilagens costais. As cartilagens costais prendem as costelas as próprias costelas, prendem as vértebras as costelas e prendem as costelas ao esterno. 
Parede torácica
Esqueleto da parede torácica
Costelas e cartilagens
Costelas verdadeiras (1-7): Sua cartilagem costal se insere direto ao esterno
Costelas falsas (8-10): A sua cartilagem se insere a outra cartilagem e não ao esterno
Costelas flutuantes (11-12): Não apresentam conexão da sua cartilagem costal ao esterno
Obs. Espaço intercostal e espaço subcostal. O espaço intercostal esta compreendido entre duas costelas e o espaço subcostal está abaixo das costelas. 
Vertebras torácicas (12)
Esterno 
-Manúbrio: é a parte mais densa do esterno
Como sabemos, a veia subclávia está atrás da clavícula e a sua união com a veia jugular interna é feita junto a cabeça da clavícula junto ao manúbrio. Sendo assim, impactos na região podem lesar grandes vasos.
- Corpo
- Apêndice xifoide: Aonde se fixa (inserção) a musculatura abdominal. 
A parede torácica é preenchida por musculatura, fáscia, nervos, vasos, gordura e linfáticos. Na parede torácica encontram-se as glândulas mamárias. Portanto, a função da parede torácica é proteção do conteúdo (pulmões, coração, vasos e outros) da cavidade torácica, mas, ao mesmo tempo pode “agredir” seu conteúdo em casos de lesões, por exemplo. Outra função é o auxílio mecânico na respiração, uma vez que, se o tórax não se movimentar, não há respiração. Com a expansão da cavidade torácica, há expansão da cavidade pleural e consequentemente, expansão do alvéolo. Os componentes da parede torácica são: pele, tecido celular subcutâneo, plano muscular que começa na fáscia torácica (epimísio dos músculos torácicos), bainha endotorácica e pleura parietal. 
Articulações da parede torácica
A cartilagem é menos densa do que a parte óssea mas ainda assim apresenta pouca mobilidade. Sendo assim, as articulações representam áreas de movimento. 
A. Costovertebrais
Articulações das cabeças das costelas
Articulações costo-transversárias
A. Costocondrais: entre as costelas e as cartilagens
A. Intercondrais: entre as cartilagens
A. Esternocondrais: entre o esterno e as cartilagens
Fáscias da parede torácica
Tecido celular subcutâneo: aonde se encontra a FÁSCIA SUPERFICIAL, um bloco de tecido adiposo embaixo da pele, aonde se encontra a gordura, glândulas sudoríparas, vasos sanguíneos e linfáticos, nervos cutâneos e a mama. 
FÁSCIA TORÁCICA: é o epimísio dos músculos da parede torácica. É uma lâmina de tecido conectivo que reveste os músculos. 
Mantem as fibras do músculo em uma mesma direção para que possa haver a contração. 
Ao chegar junto a pleura parietal, encontra-se a FÁSCIA ENDOTORÁCICA: é o tecido conectivo que adere os músculos intercostais e o periósteo das costelas à pleura parietal. 
Inervação da parede torácica
A inervação é metamérica, ou seja, por segmentos/ faixas. 
Os nervos intercostais são responsáveis pela inervação do tórax. Esse nervo começa no tórax e passa para a parede abdominal, passando a ser chamado de nervo toracoabdominal. O nervo é chamado de intercostal apenas quando todo o seu trajeto estiver no espaço intercostal (espaço entre duas costelas). Portanto, ao passar para a parede abdominal, não há mais espaço intercostal, sendo chamado assim de nervo toracoabdominal. Até T5, T6 há nervos intercostais exclusivos. A partir de T6, enquanto está no tórax, é chamado de nervo intercostal e a partir do momento em que passa para a parede abdominal, nervo toracoabdominal.
Exercícios
1. Alfinete no mamilo: qual é a inervação sensitiva da pele na região assinalada? Nervo intercostal T4 (à direita ou à esquerda). Uma vez que no mamilo, o segmento é o T4.
2. Alfinete no Apêndice xifoide: nervos intercostais T6
3. Alfinete na cicatriz umbilical: nervos toracoabdominais T10
4. Alfinete na sínfise púbica: nervos toracoabdominais T12
Obs. O apêndice xifoide, cicatriz umbilical e a sínfise púbica são estruturas medianas e por isso, recebem participação dos dois lados. 
Nervos intercostais
O nervo intercostal sai da medula e se divide em fibras aferentes (sensitivas – que vão para o cérebro) e fibras eferentes (motoras – saem do medula e vão para os tecidos). Passam junto a borda inferior da costela de cima.
Ramos comunicantes: O tronco simpático emite um ramo: ramos comunicantes. São fibras do tronco simpático que se agregam ao nervo intercostal.
Ramos colaterais: (Ramos sensitivos, ramos simpáticos e ramos motores). O nervo intercostal libera um ramo que irá para a borda superior da costela de baixo.
Ramos cutâneos laterais: ramos do tronco sensitivo (aferente) que vai para a pele
Ramos cutâneos anteriores: ramos do tronco sensitivo (aferente) que vai para a pele
Ramos musculares: para cada músculo que estiver no trajeto
O ramo colateral tem a mesma constituição do tronco principal (nervo intercostal quando recebe o ramo comunicante). Ramos sensitivos, ramos motores e ramos simpáticos.
Glândulas mamárias
São glândulas sudoríparas modificadas e o leite é um ultrafiltrado do sangue. Portanto, quando a mãe amamenta seu filho, ela está dando para ele seu plasma com muitos nutrientes. Sendo assim, uma mulher desnutrida tende a amamentar seu filho, mas, seu leite não terá todos os nutrientes. A mulher tende a manter um padrão de leite adequado mas ela “paga” por isso, seus nutrientes vão para o leite. Pode existir leite com pouco volume, o que significa que a mulher está desidratada; mas, não existe leite fraco.
Na mulher em fase de puberdade, apresenta função reprodutora e há o desenvolvimento dos ductos lactíferos e preenchimento ao redor com gordura devido a estimulação hormonal. Nos homens, não há o desenvolvimento e sim, atrofia.
Está presente no homem e na mulher e está localizada anterior aos músculos peitoral menor e peitoral maior e uma pequena parte anterior ao músculo Serrátil anterior em casos de mamas volumosas. (2/3 repousam sobre a fáscia peitoral e 1/3 sobre a fascia que reveste o músculo Serrátil anterior). 
Nos homens, anabolizantes podem determinar aumento de mamilo. A cirrose pode determinar ginecomastia.
Se há estimulação hormonal em várias gestações, a tendência natural é que com uma menor quantidade de hormônio, essa mulher consiga dar leite por mais tempo. Em casos de mulheres com apenas um filho ou longos períodos entre duas gestações, terá dificuldade em produzir o leite. Quanto mais se estimula a glândula, melhor é o seu funcionamento. 
Transversalmente, a mama vai da margem lateral do esterno até a linha axilar e verticalmente vai da segunda a sexta costela.
O processo axilar da mama é a extensão da mama em direção à axila
Divide-se a mama em quatro quadrantes
Obs. Quadrante externo = lateral e quadrante interno = medial
Do ponto de vista anatômico,
o plexo aréolo mamilar está localizado junto aos dois quadrantes laterais. 
Quadrantes mediais
Quadrante medial superior
Nutrição arterial: Ramos mamários diretos da artéria torácica interna e ramos mamários das artérias intercostais anteriores
Drenagem venosa: Para as veias intercostais anteriores e veia torácica interna
Drenagem linfática: Linfonodos paraesternais e para a glândula mamária contra-lateral 
Quadrante medial inferior
Nutrição arterial: Ramos mamários diretos da artéria torácica interna e ramos mamários das artérias intercostais anteriores
Drenagem venosa: Para as veias intercostais anteriores e veia torácica interna
Drenagem linfática: Linfonodos paraesternais, linfonodos frênicos inferiores e mama contra-lateral
Quadrantes laterais e plexo aréolo mamilar
Quadrante lateral superior
Nutrição arterial: Artérias provenientes da artéria torácica lateral (ramo da artéria axilar) e artéria toracoacromial (ramo da artéria subclávia). Em mamas densas e aumentadas de tamanho, participação das artérias intercostais posteriores (ramo da artéria aorta).
Drenagem venosa: Veias tributárias da veia torácica lateral e veia axilar
Drenagem linfática: Linfonodos axilares drenam para os linfonodos supraclaviculares que drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores.
Quadrante lateral inferior
Nutrição arterial: Artérias provenientes da artéria torácica lateral (Ramo da artéria axilar) e artéria toracoacrimial (ramo da artéria subclávia). Em mamas densas e aumentadas de tamanho, participação das artérias intercostais posteriores (ramo da artéria aorta).
 Drenagem venosa: Veias tributárias da veia torácica lateral e veia axilar
Drenagem linfática: Linfonodos axilares drenam para os linfonodos supraclaviculares que drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores.
Drenagem linfática
 QSL 1
 QIL 2
 QSM 3
 QIM 4
Plexo linfático subareolar (junto aos dois quadrantes laterais) – 1 e 2 
Linfonodos axilares – 1 e 2 
-LL. Peitorais
-LL. Interpeitorais
-LL. Deltopeitorais
Linfonodos supraclaviculares
Linfonodos cervicais profundos inferiores
O plexo linfático subareolar drena para os linfonodos axilares que drenam para os linfonodos supraclaviculares que drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores.
Linfonodos paraesternais – 3 e 4
Linfonodos frênicos anteriores - 4 
Mama contra-lateral – 3 e 4
Músculos da parede torácica
São responsáveis no auxílio para a respiração forçada (inspiração e expiração forçada).
Músculos peitorais maiores
Músculos peitorais menores
MM Serrateis anteriores
MM Escalenos
MM Serrateis posteriores
MM Levantadores da costela
MM subcostais
MM Transversos do tórax 
MM Intercostais (externos, internos e íntimos)
Artérias da parede torácica
Artéria aorta: Da parte torácica da artéria aorta
Artérias intercostais posteriores
Artérias subcostais (inferior à última costela)
Da artéria subclávia
Artérias torácicas internas (nutre a mama nos quadrantes mediais)
Artérias intercostais supremas (junto à primeira costela)
Da artéria axilar
Artérias torácicas superiores
Artérias torácicas laterais (nutre a mama nos quadrantes laterais)
A artéria intercostal posterior tem origem na parte torácica da artéria aorta e migra pela parede torácica. Se anastomosa com a artéria intercostal anterior, que tem origem na artéria torácica interna, ramo da artéria subclávia. As artérias intercostais anteriores, acima do apêndice xifoide, saem da artéria torácica interna (ramo da artéria subclávia); e, abaixo do apêndice xifoide, as artérias intercostais anteriores sairão da divisão da artéria torácica interna, a artéria musculofrênica. 
A artéria que sai da artéria aorta na região subcostal é a artéria subcostal. As demais artérias que saem da artéria aorta e estão localizadas na região intercostal, são denominadas artérias intercostais posteriores. 
A artéria torácica interna (nutre a mama) tem origem na artéria subclávia, emite as artérias intercostais anteriores e a artéria pericardiofrênica (ajuda na nutrição do pericárdio e do diafragma - acompanha o nervo frênico e a veia pericardiofrênica). Termina se dividindo em artéria epigástrica superior e artéria musculofrênica. A artéria epigástrica superior que se localiza dentro da bainha do reto e a artéria musculofrênica que vai passar junto ao diafragma na borda das cartilagens dando origem às artérias intercostais anteriores a partir do momento que deixa de existir a artéria torácica interna. 
Outro ramo da artéria subclávia é a artéria intercostal suprema. Ela se localiza entre a clavícula e a primeira costela. 
Veias da parede torácica
Veias intercostais anteriores
Drenam para as veias torácicas internas e daí para a veia subclávia
Veias intercostais posteriores
A primeira, segunda e a terceira drenam para a veia braquiocefálica e as demais drenam para a veia ázigos no lado direito e para a veia hemiázigos do lado esquerdo. A veia Ázigos e a veia Hemiázigos drenam para a veia cava superior. 
A veia ázigos se origina no abdômen (é mais calibrosa que a hemiázigos) e vai receber as veias intercostais posteriores e drenam daí para a veia cava superior. A veia hemiázigos fica entre a artéria aorta e o esôfago e também drena para a veia cava superior.
A veia torácica interna tem origem na união da veia musculofrênica com a veia epigástrica superior. Termina drenando para a veia subclávia. 
Linhas do tórax 
Permite a localização.
Linha mediana anterior: Passando-se uma linha anterior ao esterno, divide-se o indivíduo em sua porção anterior em lado direito e esquerdo.
Linha mediana posterior: Passa sobre o processo espinhoso da coluna e divide a parte posterior em lado direito e lado esquerdo.
Linha medioclaviculares: Divide-se a clavícula ao meio: lateral e medial. Permite dividir cada hemitórax anterior em parte medial e parte lateral.
Linhas axilares anteriores: A projeção do músculo peitoral maior. É uma linha paralela à borda posterior do músculo peitoral maior.
Linhas axilares posteriores: É a borda anterior do músculo grande dorsal.
Linhas axilares médias: É a mediana entre a linha axilar anterior e a linha axilar posterior. Está relacionado à pré-carga (quanto de sangue chega ao átrio direito). 
Linhas escapulares: É a linha que utiliza a ponta inferior da escápula como referência. Permite dividir o tórax na parte posterior em parte lateral e parte medial. Se equivale à linha medioclavicular na parte anterior do tórax. 
Pulmão e pleura
O espaço pleural é virtual. É um espaço compreendido entre a pleura parietal e a pleura visceral e habitualmente não existe; passa a existir caso tenha sangue, ar ou líquido. A pleura visceral não possui inervação sensitiva enquanto que a pleura parietal (costal) é inervada pelos nervos intercostais. 
Na inspiração, há contração da musculatura, contração do diafragma, aumento da parede torácica, expansão do pulmão e abertura do alvéolo. A pressão intrapleural diminui e o ar entra. 
Na expiração: a parede torácica está relaxada. 
O volume residual é o que sobra de ar em cada alvéolo em cada respiração com o objetivo de evitar um esforço energético muito grande na próxima vez que se inspirar. Evita também a proliferação de infecção e acúmulo de secreção. 
Obs. Abcesso X Impiema
Abcesso é uma coleção purulenta em órgãos maciços; não havia cavidade antes. Enquanto que Impiema é uma coleção purulenta em uma cavidade pré-existente. 
Recesso pericardiofrênico (cardiofrênico): É o recesso compreendido entre o pericárdio (pleura parietal) e o diafragma (pleura parietal). É a pleura parietal que está sobre o pericárdio e a pleura parietal que está sobre o
diafragma. 
Recesso costofrênico: Recesso compreendido entre a parede costal (pleura parietal) e o diafragma (pleura parietal). Se por acaso houver um preenchimento do espaço pleural por líquido, há o desaparecimento do recesso costofrênico em raio-x. 
Traqueia e brônquios principais
Pela laringe, o ar entra e chega na via aérea. A borda inferior da cartilagem cricóidea marca o início da traqueia. É composta por anéis cartilaginosos em forma de “C” e em sua parte posterior, há musculatura lisa, completando a circunferência. A nutrição arterial é feita posteroanterior (de trás para frente). Sua parte distal é a Carina; onde há a bifurcação da traqueia em brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo. 
O brônquio principal direito não é igual ao brônquio principal esquerdo. São três diferenças. 
O brônquio principal direito é menor que o brônquio principal esquerdo. 
O brônquio principal direito é mais calibroso do que o brônquio principal esquerdo. (Não é mais espesso, é mais calibroso – circunferência da luz interna).
O brônquio principal direito é mais verticalizado que o brônquio principal esquerdo.
Portanto, pneumonia aspirativa, a mais comum é a de pulmão direito. 
O brônquio principal direito dará origem ao brônquio lobar superior direito e passa a se chamar brônquio intermediário. Do brônquio intermediário vai sair o brônquio lobar médio, o brônquio segmentar superior do lobo inferior direito e os brônquios da pirâmide basal do lobo inferior direito. 
O brônquio principal esquerdo divide-se em dois brônquios. Brônquio lobar superior esquerdo e brônquio lobar inferior esquerdo. O brônquio lobar superior esquerdo divide-se em culmen e língula. 
O pulmão esquerdo tem dois lobos. Lobo superior e lobo inferior. Dois brônquios e dois lobos. O pulmão direito tem três lobos. Lobo superior, médio e inferior. Brônquio lobar superior direito para o lobo superior; brônquio lobar médio direito para o lobo médio e brônquios da pirâmide basal do lado inferior direito e brônquio segmentar superior do lobo inferior direito para o lobo inferior.
Apesar do pulmão direito apresentar três lobos e o pulmão esquerdo apresentar dois lobos, os pulmões se equivalem. No pulmão direito há dez brônquios segmentares e no lado esquerdo há oito brônquios segmentares.
Brônquios do pulmão direito – Três lobos e dez brônquios segmentares
LOBO SUPERIOR DIREITO
O brônquio lobar superior direito se divide em três brônquios segmentares. B1, B2 e B3. 
B1: Brônquio segmentar apical
B2: Brônquio segmentar posterior do lobo superior direito
B3: Brônquio segmentar anterior do lobo superior direito
LOBO MÉDIO DIREITO DIREITO
O brônquio lobar médio direito se divide em dois brônquios segmentares: B4 e B5.
B4: Brônquio segmentar lateral do lobo médio direito
B5: Brônquio segmentar medial do lobo médio direito
LOBO INFERIOR DIREITO
O brônquio segmentar superior do lobo inferior direito (B6) tem origem no brônquio intermediário, mas, o seu parênquima pertence ao lobo inferior.
B6: Brônquio segmentar superior do lobo inferior direito
Os demais são os brônquios da pirâmide basal; estão relacionados a base do pulmão e saem diretamente do brônquio lobar inferior direito.
B7: Brônquio segmentar basal medial do lobo inferior direito
B8: Brônquio segmentar basal anterior do lobo inferior direito
B9: Brônquio segmentar basal lateral do lobo inferior direito
B10: Brônquio segmentar basal posterior do lobo inferior direito
Brônquios do pulmão esquerdo – Dois lobos e oito brônquios segmentares
LOBO SUPERIOR ESQUERDO
O brônquio lobar superior esquerdo se divide em culmen e língula. Do culmen saem dois ramos segmentares (ápicoposterior e anterior).
Culmen
Semelhante ao lobo superior direito
B1 + B2: Brônquio segmentar ápicoposterior
B3: Brônquio segmentar anterior do lobo superior esquerdo
Língula
Semelhante ao lobo médio direito
B4: Brônquio segmentar superior do lobo superior esquerdo
B5: Brônquio segmentar inferior do lobo superior esquerdo
LOBO INFERIOR ESQUERDO
B6: Brônquio segmentar superior do lobo inferior esquerdo
B7 + B8: Brônquio segmentar basal antero-medial do lobo inferior esquerdo
B9: Brônquio segmentar basal lateral do lobo inferior esquerdo
B10: Brônquio segmentar basal posterior do lobo inferior esquerdo
 
Aula II Tórax
Parênquima pulmonar
Em contato com o pulmão direito está a veia cava superior, veia ázigos e o esôfago; enquanto que do lado esquerdo está em contato com o pulmão esquerdo a artéria aorta. A impressão do pericárdio (coração) é comum aos dois pulmões. 
O hilo pulmonar é uma região aonde entra e saem as estruturas no pulmão. Entra a artéria pulmonar, veias pulmonares e o brônquio. A artéria pulmonar é rica em gás carbônico e a veia pulmonar é rica em oxigênio. 
Através do hilo pode-se saber qual é o pulmão analisado. 
Hilo pulmonar direito
Eixo horizontal (Antero-posterior)
Veia pulmonar superior direita
Artéria pulmonar direita
Brônquio principal direito
Inferior ao eixo
Veia pulmonar inferior direita
Hilo pulmonar esquerdo
Eixo vertical (crânio caudal)
Artéria pulmonar esquerda
Brônquio principal esquerdo
Veia pulmonar inferior esquerda
Anterior ao eixo
Veia pulmonar superior esquerda
Junto a essas estruturas encontram-se vasos linfáticos e linfonodos do hilo pulmonar.
Região: ápice do pulmão direito
Qual é o segmento pulmonar que se encontra no ápice do pulmão direito? Brônquio segmentar apical.
E no pulmão esquerdo? Brônquio segmentar ápico-posterior
Nutrição arterial: Artéria pulmonar direita e artéria pulmonar esquerda
A artéria pulmonar esquerda apresenta paralelismo com o mediastino enquanto que a artéria pulmonar direita é mais horizontal. 
Drenagem venosa: Veia pulmonar direita e veia pulmonar esquerda
A veia pulmonar superior drena os lobos superior e médio enquanto que a veia pulmonar inferior drena apenas o lobo inferior.
Vasos relacionados ao retorno venoso e a ida de sangue ao corpo: veia cava superior, veia cava inferior e artéria aorta.
O pneumócito II é a célula que permite a passagem de oxigênio e gas carbônico. É nutrida pela própria passagem de nutrientes do capilar para o pneumócito. É, portanto, uma unidade de troca gasosa.
O brônquio é incapaz de trocar com o capilar oxigenio e gas carbônico. A artéria pulmonar não realiza essa função uma vez que essa artéria é rica em gás carbônico (há baixa diferença de pressão). Sendo assim, a nutrição é feita pelas artérias brônquicas que tem origem na artéria aorta. 
Esqueleto cartilaginoso da arvore brônquica (brônquios e tecido Peri brônquico – inclusive o hilo pulmonar)
NUTRIOÇÃO ARTERIAL: Artérias brônquicas direita e esquerda (origem: artéria aorta)
DRENAGEM VENOSA: Veias brônquicas direita e esquerda; a veia brônquica direita drena para a veia ázigos e a veia brônquica esquerda drena para a veia hemiázigos e dai para a veia cava superior. 
Obs I. Alfinete no hilo pulmonar esquerdo
Pergunta I. A drenagem venosa da região assinalada é para qual vaso? Veia brônquica esquerda.
Pergunta II. A veia que drena a região assinalada drena para qual vaso? Veia hemiázigos.
OBS II. Alfinete no lobo médio direito
Para qual veia drena o sangue da região assinalada? Veia pulmonar superior direita.
Lembrando que a veia pulmonar inferior drena apenas o lobo inferior!
Drenagem linfática do pulmão (não cai na prova)
Existem duas vias de drenagem linfática. Uma via superficial e uma via profunda. Uma vai pela pleura visceral e a outra vai pelo parênquima. 
Na drenagem linfática profunda começa pelos linfonodos intrapulmonares e daí para os linfonodos bronco pulmonares. Na drenagem linfática superficial começa direto nos linfonodos bronco pulmonares. A partir daí, a drenagem linfática é igual tanto na profunda quanto na superficial. Os linfonodos bronco pulmonares
drenam para os linfonodos traqueobrônquicos que drenam para os linfonodos traqueais e daí para três grupos de linfonodos. São eles: linfonodos paratraqueais (inferiores, médios e superiores), linfonodos cervicais profundos inferiores e linfonodos para aórticos/ linfonodos paraesofagianos e linfonodos da janela aorta pulmonar.
Aula II – Mediastino
Mediastino é uma região compreendida entre os dois campos pleuropulmonares. É dividido em duas partes: mediastino superior e mediastino inferior pela linha imaginária que vai da articulação manúbrio esternal até a quarta vértebra torácica. Existem estruturas extra cardíacas no mediastino superior enquanto que no mediastino anterior a maioria das estruturas está relacionada ao saco pericárdio. 
Mediastino superior
A. Da região cervical para o mediastino superior
B. Do mediastino superior para a região cervical
C. Mediastino superior
Timo C
Linfonodos para traqueais B
Traqueia A
Esôfago A
Veia cava superior C
Veia braquiocefálica direita C
Veia braquiocefálica esquerda C
Arco aórtico C
Tronco braquiocefálico C
Artéria carótida comum esquerda B
Artéria subclávia esquerda B
Ducto torácico B
Nervos vagos A
Nervos frênicos A
Artéria e veia torácica interna A ou C
Mediastino inferior
É dividido em três partes: mediastino anterior, mediastino médio e mediastino posterior. Quem define essa “divisão” é o saco pericárdio. Tudo que estiver a frente do saco pericárdio é mediastino anterior; tudo que estiver atrás do saco pericárdio é mediastino posterior e o saco pericárdio é mediastino médio. 
Mediastino anterior (Anterior ao saco pericárdio – coração)
Timo, linfonodos, artéria e veia torácica interna, gordura mediastinal
Mediastino médio (Contém o pericárdio)
Saco pericárdio e seu conteúdo (coração e vasos da base)
Mediastino posterior (Posteriormente ao pericárdio)
Artéria aorta, esôfago, ducto torácico veia azigos, veia hemiázigos e nervos vagos.
Prova II Anato – Pericárdio
O coração está localizado no mediastino médio (mediastino inferior) e é revestido pelo pericárdio (saco fibrosseroso). O pericardio fibroso é externo, dá resistência ao pericárdio, formato e impede que o coração fique solto no mediastino. Enquanto que o pericardio seroso é a parte interna. O pericárdio seroso é dividido em duas laminas. A lâmina que esta em contato com o pericardio fibroso é a porção parietal do pericárdio seroso. A lâmina visceral do pericardio seroso é o epicárdio. Portanto, a parte do pericardio que está em contato com o coração é o epicárdio e é formada pela lamina visceral do pericardio seroso. 
Seios do pericárdio
São duas maneiras de acessar as estruturas presas no coração.
Seio transverso do pericárdio
Está posterior às partes intrapericardicas do tronco pulmonar e parte ascendente da artéria aorta e está anterior à veia cava superior. 
Seio obliquo do pericárdio
Formado pelas reflexões pericárdicas sobre as veias pulmonares (é formado pelas projeções das quatro veias pulmonares).
Estando anterior ao pericardio e está posterior ao átrio esquerdo (anterior a ele está o átrio esquerdo e posterior a ele está o pericardio). 
Suprimento do pericárdio
Suprimento arterial: Artéria pericardiofrênica (ramo da artéria torácica interna, ramo da artéria subclávia) e é acompanhada pelo nervo frênico.
Recebe nutrição dos vasos que estão próximos: artérias brônquicas, esofagianas, frênicas superiores e artérias coronárias.
Drenagem venosa: Veias pericardiofrênicas (que drena para a veia torácica interna). Apresenta drenagem também para os vasos ao redor (veias esofagianas, brônquicas) que drenam para a veia ázigos e para a veia hemiázigos. 
Suprimento nervoso: O nervo frênico é sensitivo e motor para o diafragma e para o pericárdio, é apenas sensitivo. Os troncos simpáticos apresentam ação vasoconstritora. 
Nervo frênico: sensitivo
Nervo vago: incerto
Troncos simpáticos: vasoconstritores
Drenagem linfática
Segue para os linfonodos ao redor. É a mesma do coração. A drenagem linfática no mediastino esquerdo é atrofiada.
Coração
O coração apresenta quatro cavidades. Sendo elas: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. A tendência natural é que os átrios estejam em sincronia assim como os ventrículos. Pelo o ventrículo esquerdo é mais muscular do que o ventrículo direito, há o atraso de um milissegundo do lado direito para o lado esquerdo (imperceptível). A diástole e a sístole fazem com que a bomba propulsora bombeie sangue para os pulmões e para o corpo. 
O sangue venoso chega ao átrio direito através da veia cava inferior (fígado, estômago, intestino, pernas – tudo que estiver do diafragma pra baixo), da veia cava superior (tudo que está do diafragma para cima através da veia ázigos e hemiázigos) e do seio coronário (Uma parte da circulação sistêmica é muito pequena e está no coração. O vaso que trás o sangue que foi oxigenar o miocárdio é o seio coronário). A partir do momento em que o sangue chega ao átrio direito, passa para o ventrículo direito pela valva atrioventricular direita chamada tricúspide. O ventrículo direito se distende e contrai as suas fibras; a tendência natural é jogar o sangue de volta para o átrio direito e a valva atrioventricular irá impedir esse refluxo. O ventrículo direito transfere o sangue recebido do átrio direito para o tronco da artéria pulmonar e daí parte para o pulmão aonde é oxigenado e retorna para o átrio esquerdo (chega sangue oxigenado) através das quatro veias pulmonares. O sangue passa então para o ventrículo esquerdo, através da valva atrioventricular esquerda chamada de válvula mitral – é bicúspide. O ventrículo esquerdo impulsiona o sangue proveniente do átrio esquerdo para a artéria aorta e daí para o corpo. 
O primeiro momento é a distensão da fibra pela chegada do sangue (diástole) e por consequência, há uma estimulação da fibra o que faz com que ela se contraia (sístole), impulsionando o sangue. Enquanto o ventrículo está em sístole, o átrio está em diástole e vice versa. 
O coração apresenta camadas. A parte muscular é chamada de miocárdio; a parte interna é o endocárdio e a parte externa é o epicárdio (parte visceral do pericárdio seroso).
O coração apresenta forma de pirâmide e tem seu ápice voltado para baixo. Sua base está para cima e apresenta faces: face esternocostal, face diafragmática e face pulmonar.
Dentro do átrio direito há a fossa oval (remanescente do forame oval) localizado entre os átrios direitos. Quando estamos na barriga da mãe, não há necessidade do pulmão (está colabado). O sangue chega ao átrio direito, pula para o átrio esquerdo, dai para o ventrículo esquerdo e daí para o corpo. Uma pequena parte do sangue segue a circulação normal e mantém o sistema nutrindo o pulmão. Quando a criança respira pela primeira vez, a pressão formada “cola” a fossa oval. 
Valvas do coração
Valvas atrioventriculares 
Valva atrioventricular direita – tricúspide 
Une o átrio direito ao ventrículo direito e é formada por três válvulas.
Possui anel fibroso, cordoalha tendínea e músculo papilar. O anel fibroso prende a valva ao músculo. As cordoalhas tendíneas se prendem através das válvulas aos músculos papilares. Portanto, o músculo papilar sustenta as cordoalhas tendíneas que estão presas às válvulas. O músculo papilar esta localizado dentro do ventrículo. No momento em que realiza a sístole, o músculo papilar puxa as cordoalhas tendíneas realizando por consequência a abertura das válvulas e o fechamento da valva. Sendo assim, o sangue é impulsionado para o tronco da artéria pulmonar e não retorna para o átrio direito (impede o retorno venoso de uma cavidade – ventrículo direito – para outra cavidade – átrio direito).
Obs. Uma cordoalha tendínea se prende a mais de uma válvula, com isso, realiza um movimento sincronizado.
Valva atrioventricular esquerda – bicúspide (Mitral)
Une o átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo e é formada por duas válvulas. (anterior e posterior)
Apresenta assim como a valva tricúspide: cordoalhas tendíneas, musculo papilar e cordão fibroso.
Valvas semilunares
Valva do tronco pulmonar
Apresenta três válvulas, ou seja, é tricúspide. (anterior, direita e esquerda)
Apresenta anel pulmonar – anel fibroso
Não apresenta cordoalhas tendíneas e nem musculo papilar. A posição da válvula pulmonar está propicia ao sangue “retornar” e ao encostar-se à valva, ela se fecha normalmente. O que mantém ela fechada é o gradiente de pressão. 
Valva aórtica
Apresenta três válvulas, ou seja, é tricúspide. (posterior, direita e esquerda)
Apresenta anel aórtico – anel fibroso. 
Apresentamos duas coronárias. A origem dessas artérias coronárias está dentro da valva aórtica direita e valva aórtica esquerda, no chamado seio da aorta. Quando o sangue do ventrículo esquerdo é impulsionado para a artéria aorta, as válvulas aórticas se abrem e ocorre o fechamento da valva aortica. No seio da aorta, há um orifício por onde uma pequena parte do sangue consegue retornar, formando assim, a artéria coronária.
- Seio direito da aorta: artéria coronária direita
- Seio esquerdo da aorta: artéria coronária esquerda
A nutrição da coronária é na diástole e a nutrição do corpo é na sístole!
Obs. 50 minutos.
Vasculatura do coração se dá pelas artérias coronárias
Artéria coronária direita (é a mais importante)
Ramo do nó sinoatrial (60%)
Ramo do nó atrioventricular
Ramo marginal direito
Ramo interventricular posterior
Artéria coronária esquerda
Ramo do nó sinoatrial (40%)
Ramo interventricular anterior
Ramo circunflexo
Ramo marginal esquerdo
Ramo interventricular posterior
A dominância é definida através da origem da artéria interventricular posterior (chamada de artéria descendente posterior).
75% dos indivíduos apresentam a artéria coronária direita como dominante e apenas 10% apresentam a artéria coronária esquerda como dominante. 15% apresentam codominância (se uma falhar, a outra dá conta). 
Drenagem venosa do coração
Seio coronário
Veia cardíaca magna
Veia cardíaca média
Veia cardíaca parva
Veia ventricular esquerda
Veia marginal
As veias cardíacas (do coração) drenam para o seio coronário e do seio coronário chegam ao átrio direito.
Drenagem linfática do coração
É a mesma do pericárdio. Linfonodos traqueobrônquicos inferiores normalmente no lado direito uma vez que a drenagem linfática no lado esquerdo é atrofiada. 
Obs. Quando o indivíduo infarta o ventrículo direito (a artéria que nutre o ventrículo direito), ele terá turgência jugular e hipotensão. O sangue que teria que ir para o pulmão, não consegue, gerando turgência jugular. E terá hipotensão pois ele não está gerando o pós carga.
Se houver infarto no ventrículo esquerdo, terá edema agudo de pulmão. 
Estimulação elétrica do coração
O nó sinusal fica dentro do átrio direito próximo a entrada da veia cava superior no átrio direito. É composto por dois centros de estímulo; um simpático e um parassimpático. O simpático é para quando se entra em risco (boca seca, aumenta o batimento cardíaco) e o parassimpático, ativado pelo nervo vago, diminui o batimento cardíaco. Do tronco simpático cervical e torácico superior é de onde vem as fibras para determinação do efeito simpático.
O nó sinusal gera fibras que se conectam dentro do átrio e estimulam a sua contração e levam a informação tanto para o músculo se contrair quanto para o nó atrioventricular que é composto por dois mecanismos; um receptor (recebe a informação de que o átrio direito contraiu) e o outro encaminha em direção ao ventrículo por meio do feixe de His. O segmento neural sai do no atrioventricular e chega nas terminações que tem contato com o músculo do miocárdio (são as fibras de Purkinje). As fibras de Purkinje estão relacionadas com o músculo (no ventrículo esquerdo há mais fibras de Purkinje). 
Obs I . Alfinete na musculatura do miocárdio
Qual o componente do sistema de condução elétrica do coração encontra-se na região assinalada? Fibras de Purkinje
Obs II. Alfinete na transição átrio-ventricular 
O componente do sistema de condução elétrica do coração que se encontra nessa região é o nó atrioventricular
Obs III. Alfinete no septo interventricular: feixe de his 
Aula II – Esôfago
É um tubo muscular que se estende da faringe ao estômago. Começa na região cervical, atravessa o tórax e termina no abdômen. O esôfago não apresenta a camada serosa. Sua nutrição arterial, drenagem venosa e drenagem linfática é metamérica (segmentos / faixas ). Apresenta uma média de 25 a 30 cm. Na endoscopia, a contagem começa dos incisivos e não do inicio do esôfago e a distancia dos incisivos até o início do esôfago é de 15 cm. Sendo assim, 15 cm + 25 cm = 40 cm. O marco zero do esôfago é o músculo constritor inferior da faringe e está há 15 cm dos incisivos; sendo assim, o musculo constritor inferior da faringe é a primeira impressão. 
A porção do estomago que recebe o esôfago se chama cárdia. Não existe uma válvula anatômica que separa o esôfago do estomago. O que define é a angulação do estomago.
Obs. Na endoscopia: lesão 17 cm; seria uma lesão há 2 cm do início do esôfago. 
Impressões
Músculo constritor inferior da faringe (15 cm dos incisivos – início do esôfago)
Onde cruzado pelo arco aórtico (22 cm dos incisivos – 7 do esôfago)
Onde é cruzado pelo brônquio principal esquerdo (27 cm dos incisivos – 12 do esôfago)
Passagem pelo diafragma (40 cm dos incisivos – 25 do esôfago) 
Nutrição arterial
Na região cervical
As artérias esofagianas são ramos das artérias tireoidianas inferiores
 Origem: As artérias tireoidianas inferiores tem origem no tronco tireocervical que é ramo da artéria subclávia
No tórax
As artérias esofagianas tem origem direta da artéria aorta
Portanto, as artérias esofagianas que saem diretamente da aorta são consideradas artérias esofagianas típicas
No abdômen 
As artérias esofagianas tem origem na artéria gástrica esquerda
Drenagem venosa
Na região cervical: Veias tireoidianas inferiores drenam para a veia braquiocefálica (a veia braquiocefálica de cada lado se anastomosa e forma a veia cava superior)
No tórax: Veias esofagianas direitas drenam para a veia ázigos e as veias esofagianas esquerdas drenam para a veia hemiázigos
No abdômen: As veias esofagianas drenam para a veia gástrica esquerda que drenam para o sistema porta
Drenagem linfática
Região cervical: Os linfonodos paratraqueais drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores
Tórax: Os linfonodos mediastinais – tanto para os para aórticos quanto para os para esofageanos
Abdômen: Os linfonodos gástricos esquerdos drenam para os linfonodos celíacos e daí para a cisterna do quilo.
Inervação (Auxiliam a peristalse)
Nervo vago
Tronco simpático
(Troncos simpáticos torácicos, nervos esplâncnicos maior e menor e plexo nervoso esofágico
Aula II – Músculo diafragma
São duas hemicúpulas: direita e esquerda
A sua contração é em direção caudal (quando há contração do diafragma, ele abaixa, aumentando o eixo pulmonar crânio caudal)
A inervação é pelo nervo frênico
A única estrutura que atravessa o diafragma é a veia cava inferior
Hiato esofagiano: abertura entre as hemicúpulas diafragmáticas e a coluna torácica que permite a passagem das seguintes estruturas: esôfago, artéria aorta, ducto torácico, veia ázigos, veia hemiázigos, nervo vago e nervos esplâncnicos. 
O nervo frênico passa por cima do diafragma
A nutrição arterial do diafragma é feita pelas seguintes artérias: artéria pericardiofrênica direita e esquerda, artérias frênicas superiores direita e esquerda, artérias frênicas inferiores direita e esquerda e ramos das artérias intercostais.
A drenagem venosa se da pelas seguintes veias: veia pericardiofrênica direita e esquerda, veias frênicas superiores
direita e esquerda, veias frênicas inferiores direita e esquerda e (tributárias das veias intercostais - ?!).