Aula 3 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 2017.2 (2)

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Profa. Me. Lívia Cintra 
Profa. Dra. Jennara Candido
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
ENSINO CLÍNICO EM ALTA COMPLEXIDADE 
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 Muitas doenças acarretam alterações agudas da consciência, incluindo algumas potencialmente fatais, mas são passíveis de tratamento, quando reconhecidas precocemente, e exigem uma avaliação sistemática e completa, que inclui:
Determinação rápida do tipo de alteração do estado mental;
Administração de medidas de suporte vital quando necessário;
Obtenção de anamnese detalhada, exame físico completo e exames complementares.
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HISTÓRICO:
História da doença pregressa;
História da doença atual;
Tempo de início dos sintomas e mecanismos de lesão;
Medicamentos em uso (sedativos e bloqueadores neuromusculares).
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EXAME FÍSICO:
Nível de consciência e orientação;
Resposta motora;
Tamanho da pupila e reação a luz;
Sinais vitais.
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Refere-se ao estado de vigília
Verificadas através de estímulos 
verbais e dolorosos
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ALERTA: Acordado ou facilmente estimulável, orientado, totalmente consciente dos estímulos externos e internos e com respostas apropriadas.
LETÁRGICO (SONOLENTO): Não está totalmente alerta, cai no sono quando não estimulado, acorda ao ser chamado em voz normal, mas parece sonolento, responde de forma apropriada às perguntas ou comandos, mas o pensamento é lento e confuso.
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OBNUBILADO: Estado transicional entre a letargia e o estupor. Dorme a maior parte do tempo, acorda com dificuldade – precisa de um grito ou de uma sacudida vigorosa do corpo, respostas monossilábicas, fala arrastada e incoerente.
ESTUPOR OU SEMICOMA: Inconsciente, responde à agitação vigorosas ou à dor, tem resposta motora apropriada (retira o membro para evitar a dor), pode gemer ou murmurar, existe a atividade reflexa.
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COMA: Completamente inconsciente, sem resposta a estímulos álgicos ou externos; no coma leve há alguma atividade reflexa, mas não há movimentos intencionais; coma profundo não tem resposta motora.
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (Delirium): Diminuição da cognição, redução da vigilância, desatenção, discurso incoerente, dificuldade na memória recente, agitado e com alucinações visuais, desorientado, com confusão que piore a noite.
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É definido como um estado clínico de inconsciência, com inadequações ou ausência de respostas a estímulos do ambiente;
Conforme a profundidade, pode ser classificado em:
Superficial
Profundo
Depassée (quadro irreversível e compatível com morte cerebral)
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O delirium é um estado confusional agudo associado a maior mortalidade na unidade de terapia intensiva e comprometimento da recuperação funcional em longo prazo (PITROWSKY, 2010);
Tem início abrupto, apresenta flutuações entre o dia e noite, a duração pode variar de dias a meses, inclusive sua gravidade.
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É uma das complicações mais comuns entre os idosos, chegando a 56% durante a hospitalização, até 65% entre indivíduos submetidos à cirurgia de quadril e em UTI, de 70 a 87%. Porém, apenas de 32 a 66% são corretamente diagnosticados e tratados (OLIVEIRA, et al, 2010).
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Idade ≥ 65 anos;
História pregressa de demência;
Transtornos cognitivos, depressão;
Dependência funcional;
Incontinência urinária e fecal; 
Imobilidade;
Baixo grau de atividade;
História de quedas;
Déficit auditivo, visual ou sensorial;
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Desidratação;
Desnutrição;
Uso de drogas psicoativas, anticolinérgicos, anti-histamínicos, sedativos, hipnóticos ou narcóticos;
Doença severa ou terminal;
Múltiplas co-morbidades; 
Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos;
Doença neurológica;
Infecções;
Fratura ou traumas.
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Passo 1: Verificar fatores que podem impossibilitar a avaliação:
1. Fatores pré-existentes 
Linguagem ou diferenças culturais 
Déficit intelectual ou neurológico 
Perda auditiva ou impedimento de fala 
2. Efeitos do tratamento atual 
Intubação ou traqueostomia 
Sedação 
3. Efeitos de outras lesões ou lesões 
Fratura orbital/craniana 
Disfasia ou hemiplegia 
Dano na medula espinhal 
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NT 
(Não Testado)
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Passo 2: Observar: 
	1. Abertura ocular
	2. Conteúdo do Discurso
	3. Movimentos dos Hemicorpos direito e esquerdo
Passo 3: Estimule 
Estimulação sonora com ordem em tom de voz normal ou em voz alta; 
2. Estimulação física com pressão na extremidade dos dedos (leito ungueal), pinçamento do M. trapézio ou incisura supraorbitária por 10 segundos. 
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 Passo 4: Pontue 
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Comprometimento grave: 3 a 8 pontos
Comprometimento moderado: 9 a 12 pontos
Comprometimento leve: 13 a 15 pontos
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A escala de agitação e sedação de Richmond ("RASS“) é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora. 
Pontuação -5 a +4. 
A pontuação zero se refere ao paciente alerta, sem aparente agitação ou sedação. 
Níveis menores do que zero significam que o paciente possui algum grau de sedação. 
Níveis maiores do que zero significam que o paciente apresenta algum grau de agitação.
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A busca de sinais e sintomas de um AVE deve ser realizada quando o indivíduo apresenta qualquer alteração do nível de consciência, alteração motora e de fala. 
Através desta escala é possível 3 achados físicos sugestivos de AVE em menos de um minuto: queda facial, debilidade dos membros superiores e fala anormal. 
 Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVE isquêmico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%.
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Queda/Paralisia/Assimetria Facial (peça para o paciente mostrar os dentes ou sorrir); 
Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente;
Anormal: um lado da face não se move tão bem quanto o outro. Desvio de rima/comissura labial. 
1= normal; 
2= paralisia facial D (hemisfério E)
1
2
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Fraqueza/Debilidade dos braços (o paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos por 10 segundos); 
Normal: ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem;
Anormal: um braço não se move ou perde a força, não é sustentado e abaixa. 
1= normal; 
2= paralisia MSD (hemisfério E)
1
2
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Fala (discurso)- Dificuldade de fala ou Fala Anormal
 Teste: Falar o nome ou uma frase simples; observe a fala e a articulação de palavras;
Normal: paciente usa as palavras corretamente, com pronúncia clara; Fala e articula corretamente as palavras; 
Anormal: paciente pronuncia palavras inteligíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de falar.
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Normais = Isocóricas
2. Dilatadas = Midríase (hipóxia, choque, hemorragia, PCR, inconsciência, TCE).
3. Contraídas = Miose (lesão SNC – Tronco encefálico; drogas)
4. Assimétricas = Anisocóricas (TCE; AVE)
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS 
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Avaliar os movimentos oculares espontâneos ou em resposta a estímulos;
É necessária a rotação súbita da cabeça para um lado;
Resultado esperado: desvio conjugado do olhar para o lado oposto, demonstrando integridade do tronco cerebral;
ATENÇÃO: NÃO REALIZAR O TESTE NA SUSPEITA DE LESÕES CERVICAIS !!!
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Se os olhos se desviarem na direção oposta à qual a cabeça foi virada, o reflexo de olhos de boneca está presente, e o arco reflexo oculocefálico está intacto.
Ausência de reflexo: olhos permanecem na linha média e acompanham o movimento da cabeça. Indica lesão importante do tronco encefálico.
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RESULTADOS ANORMAIS
Avalia a integridade do tronco encefálico*
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Técnica: Membrana timpânica intacta, cabeça elevada a 30º e instilação de 20 a 100 mL de água gelada no canal auditivo externo.
Normal: Nistagmo tônico, lento e conjugado, com desvio para a orelha irrigada e durando de 30 a 120 segundos – tronco encefálico integro.
Anormal: movimento ocular não conjugado, que indica uma lesão do tronco encefálico, ou nenhuma resposta, que indica pouca ou nenhuma função do tronco encefálico.
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CHULAY, M.; BURNS, S. M. Fundamentos de enfermagem em cuidados críticos da AACN. 2ªed. Porto Alegre: AMGH, 2012.
KRÖGER, M. M. A.; BIANCHINI, S. M.; OLIVEIRA, A. M. L.; SANTOS, L. S. C. Enfermagem em terapia intensiva: do ambiente da unidade à assistência ao paciente. São Paulo: Martinari, 2010.
MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p.424-466.
URDEN, L. D.; STACY, K. M.; LOUGH, M. E. Cuidados intensivos de enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
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Disfasia
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Inteligível: Inadequada/incompreensível 
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