Resumo: Gestação Pré-termo

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Adriel C. C. Campos
Gestação Pré-termo
Definição: Considera-se parto pré-termo (PPT) aquele cuja gestação se encontra entre 20 a 37 semanas. 
Recém-nascidos com menos de 2,5 kg são considerados de baixo peso, os com menos de 1,5 kg são considerados muito baixo peso e os com menos de 1 kg são elevado baixo peso. 
Define-se como pequeno para a idade gestacional (PIG) os recém-nascidos (RN) que apresentam o peso abaixo do percentil 10 para sua idade gestacional. Grande para a idade gestacional (GIG) é o RN com peso acima do percentil 90 para sua idade gestacional. RN entre 10 e 90 são considerados adequados para sua IG. Para avaliar os percentis, usa-se as curvas de Alexander e colaboradores (1996). 
Exemplo: 
Fisiopatologia: A maior causa de nascimento pré-termo é a iatrogenia, por erro médico ao avaliar a IG. Apesar das inúmeras causas do PPT, grande maioria é idiopática. O mecanismo que envolve o início do parto a termo provavelmente não é o mesmo mecanismo nos PPT. Para o desenvolvimento de contrações uterinas, são necessários os mecanismos: 
Inflamação
Estresse
Modificações físicas do colo uterino
Isquemia uteroplacentária
Hemorragia
O estresse fetal ou materno pode provocar a liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais, como ocitocina, cortisol e hormônio liberador de corticotropina (CRH).
Para a ocorrência da contração uterina, é necessário haver liberação de uma das substâncias mencionadas. Para que haja a contração muscular uterina é necessário a entrada de cálcio na célula, que pode ser facilitada pela liberação do AMP cíclico, caracterizando um mecanismo final comum a todas as etiologias que provocam contração muscular. 
Fatores de risco para PPT: O médico deve atentar-se aos fatores de risco que possam aumentar as chances da gestante ter PPT, são eles:
Gestação múltipla.
Polidrâmnio.
Anormalidades fetais e uterinas.
Cirurgias abdominais na gestação.
Abortamento de repetição.
Conização uterina prévia. 
Ruptura prematura de membrana - Rupreme.
Corioamnionite (inflamação das membranas fetais).
Outros fatores menores.
Diagnóstico: O diagnóstico do PPT é puramente clínico, o que o torna incerto. A presença de contrações uterinas não indica, por si só, o início do trabalho de parto. Para o diagnóstico do PPT se usa como base alguns marcadores clínicos: 
Modificações cervicais
Acesso digital: Para o diagnóstico por toque vaginal usa como parâmetro a dilatação ≥ 2 cm. 
Acesso ultrassonográfico: Para o exame ultrassonográfico do colo uterino, pode-se utilizar como parâmetro o comprimento da cérvice ≲ 30 mm no exame vaginal, entretanto, devido a sua baixa especificidade o diagnóstico definitivo será dado pelo exame físico.
Contrações uterinas
Percepção da paciente
Tocodinamômetro (aparelho que mede a força de expulsão do útero).
Sangramento Vaginal: O sangramento vaginal frequentemente precede o TPP. Estima-se que o sangramento seja 3x mais comum em partos pré-termo
Escores de alto risco.
Alteração do bem-estar fetal.
Os níveis plasmáticos maternos do hormônio corticotrófico e da alfa-fetoproteína estão elevados no TPP. A presença de Inflamação intra-amniótica (visto pela presença de interleucina) relaciona-se com o TPP e com desfechos desfavoráveis. 
Manejo: Inicia-se com o rastreamento de contraindicações para a detenção do parto. Não havendo contraindicações, a gestação entre 20-35 semanas completas com contrações palpáveis de, no mínimo, 3 em 30 min., procede-se o protocolo de manejo do TPP. 
	Pacientes que apresentam < 2 cm. de dilatação e com apagamento cervical menor de 80% podem ainda não estar efetivamente em TPP. 
Nos pacientes que continuarem com as contrações ou já apresentarem > 2 cm de dilatação cervical, está indicado o tratamento medicamentoso do TPP e realização de avaliação laboratorial mínima para afastar infecção materna, pede-se:
Hemograma completo.
Exame qualitativo de urina.
Urocultura.
Pesquisa de estreptococo do grupo B em região anal e Vaginal. 
Deve-se tratar Bacteriúria assintomática. Os tocolíticos são igualmente efetivos em retardar o parto em 48-72 hrs., mas não diminuem as taxas de TPP. 
As pacientes que chegam ao centro obstétrico com 5 cm ou mais de dilatação dificilmente conseguirão deter o processo de trabalho de parto. Essas pacientes deverão ser encaminhadas para o atendimento diferenciado de RN pré-termo. Caso não haja, deve-se tentar bloquear temporariamente as contrações uterinas e encaminhá-la a um local onde seja possível esse atendimento. 
O parto do pré-termo: O parto deve ser monitorado continuamente e de maneira atenta. O que se deve ter em mente é poder diagnosticar uma eventual condição fetal não tranquilizadora o mais precocemente possível, pois o feto pré-termo apresenta acidose com mais facilidade. Um ponto que deve estar sempre alerta é que, sendo o feto de tamanho menor, a dilatação completa pode acontecer antes de chegar aos 10 cm. A gestante pode ser encaminhada à sala de parto ainda com menos de 10 cm. A analgesia preferencial é a epidural. 
	Deve-se lembrar que a escolha da via do parto é de indicação obstétrica, e não com a prematuridade. 
Referência			
Fernando Freitas, et al., Rotinas em obstetrícia, 6. ed., Porto Alegre: Artmed, 2011. - cap 7.