Artigo Paradoxo da hipertensão

Prévia do material em texto

LINK PARA ARTIGO EM INGLES : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa0903829
O Paradoxo da hipertensão – A doença crônica menos controlada apesar das melhoras em seu tratamento
	O Tratamento da hipertensão foi um dos maiores sucessos da medicina nos últimos cinquenta anos. Os notáveis avanços no tratamento têm permitido a capacidade de se diminuir a pressão arterial de praticamente todas as pessoas com hipertensão. Todavia, a hipertensão continua sendo o problema de saúde que apresenta o maior aumento de prevalência em todo o mundo. Além do mais, o número de pessoas com a pressão sanguínea não controlada também vem aumentando, apesar dos avanços terapêuticos. Neste artigo, serão discutidos os fatores responsáveis por esse paradoxo e as estratégias necessárias para enfrentar o crescente problema.
PRIMEIRAS ABORDAGENS PARA A TERAPIA
	A hipertensão é o maior fator de risco para doenças cardiovasculares e renais, e dados recentes indicam que a hipertensão não tratada diminui a expectativa de vida em aproximadamente cinco anos. Embora os dados associem aumento de pressão sanguínea com morte prematura estivesse amplamente disponíveis pelos seguradores, a opinião médica provavelmente por volta de 1950 era a de que diminuir os níveis elevados de pressão sanguínea era prejudicial pelo fato de comprometer a perfusão de órgãos vitais e assim, aumentar o risco de doenças cardiovasculares e renais. Os três primeiros pioneiros que pensaram de outra forma e agressivamente redutoras da pressão arterial foram Walter Kempner, Reginald Smithwick e Robert Wilkins. Cada um tinha uma abordagem diferente: Kempner usado manipulação dietética; Smithwick, cirurgia e Wilkins, terapia medicamentosa.
	Kempenr prescrevia uma dieta composta primariamente por arroz e frutas. Ela era pobre em calorias, gordura, proteína e sódio (< 30 mmol por dia) e causava cetose, perda de peso e o decréscimo da pressão sanguínea. A dieta completa era difícil de seguir, mas a maioria dos pacientes aderiram ao tratamento para hipertensão ou obesidade na Clínica Kempner do Centro Médico Duke. Alguns pacientes com hipertensão severa e disfunção renal melhoraram seguindo o programa de Kempner, mas seu trabalho não foi levado a sério pela comunidade médica acadêmica por muitos anos.
	Smithwick, que presidiu o Departamento de Cirurgia da Universidade de Boston, desenvolveu um procedimento cirúrgico para o tratamento de hipertensão que envolvia a simpatectomia lombodorsal bilateral e a esplenectomia com retirada dos gânglios simpáticos da parte inferior torácica através das raízes lombares superiores e remoção de grande parte de nervo esplâncnico maior (responsáveis pela liberação de nora e de adrenalina que causam aumento da pressão arterial). As complicações da cirurgia como a hipotensão ortostática particularmente sintomática, foram relativamente comuns, mas com a dieta de Kempner alguns pacientes com hipertensão severa foram beneficiados e sobreviveram até que as terapias medicamentosas se tornaramdisponíveis. 
	Wilkins, um de meus mentores, se tornou o chefe de cardiologia da Universidade de Boston em 1945. Seu interesse em hipertensão foi aumentado devido à disponibilidade de um grande número de pacientes de Smithwick na instituição. Wilkins foi convidado por James Shannon, na época chefe do Instituto Squibb e posteriormente diretor do Instituto Nacional de doenças, para trabalhar com Squibb no desenvolvimento de drogas anti-hipertensivas. Por volta da mesma época, Edward Freis juntou-se ao Wilkins como pesquisador parceiro e foi nomeado para um estudo de efeitos hemodinâmicos de novas drogas anti-hipertensivas. Uma dessas drogas era a Pentaquine, um agente antimalárico que foi observado como causador de hipotensão ortostática. Embora ela tenha sido abandonada devido à alta incidência de efeitos colaterais, a pentaquine mostrou-se responsável pela diminuição da maligna hipertensão em um pequeno número de pacientes. O desenvolvimento de drogas anti-hirpertensivas se intensificou no final de 1940 para o início de 1950, e várias medicações, incluindo Rauwolfia serpentia, veratrum alkaloids, drogas bloqueadoras de gânglios, e a Hydralazine, foram testadas em laboratórios do Wilkins e de outros. Freis foi recrutado para Georgetown e para a Administração de Veteranos do Hospital Washington e continuou seu trabalho lá, concorrendo com seu ex-mentor. 
	Wilkins tornou-se cada vez mais convencido dos benefícios da terapia anti-hipertensiva eescreveu em 1952, "Nenhum caso da hipertensão associada a uma boa função renal deveria ser considerada impossível de se tratar até que se prove o contrário." Ele e seus companheiros começaram a combinar drogas com diferentes modos de ação quando a medicação inicial não abaixou adequadamente a pressão arterial. Esta abordagem "intensifique o cuidado" continuou a ser um dos pilares da terapia. O número de pacientes com hipertensão que receberam tratamento expandiu-se rapidamente, especialmente quando os diuréticos tornaram-se disponíveis no final de 1950. O primeiro uso de clorotiazida para a hipertensão foi relatado quase simultaneamente pelos grupos de pesquisa de Wilkins e Freis. Ambos correram para publicar, Wilkins e Hollander no Boston Medical Quarterly e Freis e Wilson nos Anais de Medicina do Distrito de Columbia. A competição entre eles era intensa, mas o trabalho de cada um foi devidamente reconhecido com o Prêmio Lasker, que Wilkins recebeu em 1958 e Freis em1971.
BENEFÍCIOS DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
	Nos 50 anos desde a introdução dos diuréticos tiazida, muitas classes de fármacos anti-hipertensivos foram aprovados para o uso (Tabela 1). Cinco deles - diuréticos, beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) - agora representam as opções de tratamento primário. Além disso, vários estudos clínicos que foram realizadosmostraram benefícios claros de terapia, começando com o tratamento de hipertensão maligna. Posteriormente, os estudos referência da Veterans Administration mostraram reduções impressionantes de eventos cardiovasculares entre os pacientes que antes do tratamento apresentavam pressão arterial diastólica de 115 a 129 milímetros Hg e, posteriormente, entre aqueles com pressão diastólica de 90 mm ​​a 114 mm Hg. Os benefícios foram tão impressionantes no estudo anterior que um efeito altamente significativo (em comparação com placebo) foi observado com um grupo de intervenção de apenas 73 doentes que foram tratados durante 18 meses.
	Ensaios controlados por placebo subsequentes mostraram a importância da diminuição da pressão sanguínea em pacientes idosos com hipertensão sistólica isolada com terapias baseadas na utilização quer de diuréticos quer de bloqueadores do canal de cálcio. Mais recentemente, os estudos foram ampliados para incluir os pacientes com idade superior a 80 anos, entre os quais o tratamento com um diurético e um inibidor da ECA foi associado com uma redução substancial da mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares.
Tais reduções que foram alcançadas com a terapia anti-hipertensiva têm sido verdadeiramente impressionantes. Em ensaios controlados com placebo, a incidência do acidente vascular cerebral foi reduzida de uma média de 35 a 40%, a incidência de eventos coronários por 20 a 25%, e a incidência de insuficiênciacardíaca congestiva em mais de 50%. A hipertensão maligna tornou-se uma entidade rara e a insuficiência cardíaca hipertensiva aguda e o acidente vascular cerebral hemorrágico são agora incomuns.
EVOLUÇÃO DAS ABORDAGENS PARA O TRATAMENTO
	O tratamento da hipertensão continua a evoluir à medida que novos medicamentos anti-hipertensivos e dados de ensaios clínicos se tornam disponíveis. Com base nas informações atuais, eu recomendaria as seguintes abordagens:
Modificações de estilo de vida
	A adoção de certas modificações do estilo de vida tem demonstrado serem eficazes na redução da pressão sanguínea e devemser recomendada para todos os pacientes com hipertensão. Essas modificações incluem controle de peso, o exercício físico, a restrição de sódio na dieta e o aumento de potássio, a moderação do consumo de álcool, e adoção do plano de alimentação da Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que enfatiza uma alta ingestão de frutas, verduras, carboidratos complexos, e produtos lácteos com baixo teor de gordura e de restrição de gorduras saturadas. As reduções na pressão sanguínea sistólica, que são obtidas com estas abordagens têm uma média de 5 a 10 mm Hg durante uma redução de peso de 10 kg, com 8 a 14 mm de Hg para o plano alimentar DASH, de 2 a 8 mm de Hg para a redução de sódio na dieta, de 4 a 9 milímetros Hg para o aumento da atividade física, e 2 a 4 mm Hg para a moderação do consumo de álcool.
	Nenhum ensaio clínicoexaminou diretamente os efeitos das intervenções de estilo de vida sobre os desfechos cardiovasculares. No entanto, evidências indiretas apoiando um efeito favorável foram relatadas a partir de 10 a 15 anos de acompanhamento de pacientes nos ensaios de Prevenção de Hipertensão I e II (TOHP TOHP I e II; número ClinicalTrials.gov, NCT00000528) que estudaram os efeitos da modificação do estilo de vida, incluindo a restrição de sal. Os grupos que foram designados para a intervenção de redução de sódio apresentaram um número significativamente menor de eventos cardiovasculares em longo prazo que o grupo sob cuidados usuais. A razão urinária de sódio para potássio foi mais fortemente correlacionada com a taxa de eventos cardiovasculares do que a taxa urinária de sódio sozinho, o que sugere que uma ingestão mais elevada de potássio teria um efeito benéfico.
Drogas
	Na maioria dos doentes com hipertensão, a terapia medicamentosa é necessária para atingir os níveis de pressão arterial alvo. Vários agentes excelentes estão disponíveis.
Diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio e BRA são consideradas as classes mais úteis de drogas, desde que eles vem sendo demonstrados em ensaios clínicos como redutores de complicações cardiovasculares em pacientes com hipertensão. Todas essas classes têm efeitos médios muito semelhantes sobre a pressão arterial, embora haja diferenças entre os pacientes. Na maioria dospacientes, duas ou mais drogas anti-hipertensivas são necessárias para atingir os níveis de pressão arterial alvo.Como resultado, várias combinações de dose fixa de duas drogas foram introduzidas, e, recentemente, até uma preparação de três drogas que combina um bloqueador do canal de cálcio, um ARB, e um diurético tiazida tornou-se disponível.
	Para determinar se uma determinada droga ou combinação de drogas é superior a qualquer outra, vários ensaios de comparação foram efetuados. Em geral, estes estudos demonstraram diferenças mínimas nos resultados preliminares entre as classes de drogas diferentes, quando comparadas em uma mesma faixa de redução equivalente de pressão arterial alcançada (Tabela 2). Mesmo diferenças de pressão tão pequenas como 3/2 mm de Hg entre os grupos de tratamento foram associados com as diferenças significativas em certos resultados. Alguns estudos têm demonstrado superioridade de uma droga ou de uma determinada combinação em detrimento de outro. No estudo “Intervenções para Redução de ponto final em Hipertensão por Losartan (LIFE)” (NCT00338260), a terapêutica com losartan foi associada a menos eventos cardiovasculares do que o tratamento à base de atenolol. No “Segundo Estudo Nacional Australiano de Pressão Sanguínea” (ANBP2), a inibição da ECA foi associada a uma incidência um pouco menor de complicações cardiovasculares do que a terapia à base de tiazida em homens, mas não em mulheres. No estudo “Evitareventos cardiovasculares com a terapia combinada em pacientes que vivem com hipertensão sistólica” (ACCOMPLISH), a combinação de benazepril-amlodipina era superior a um regime à base de benazepril-hidroclorotiazida. No entanto, a maior parte das evidências indica que, de longe, o aspecto mais crítico da terapia é a diminuição da pressão sanguínea, independentemente de como isso é conseguido.
	Há situações, contudo, em que os dados demonstram indicações fortes para a utilização de certas classes de fármacos anti-hipertensivos. Estes incluem o uso de inibidores da ECA e BRA em pacientes com doença renal crônica, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, ou infarto do miocárdio recente e beta-bloqueadores em pacientes com angina de peito, enfarte do miocárdio recente, arritmias, ou falência cardíaca. A seleção pode também basear-se em condições que coexistam em que um determinado medicamento pode proporcionar benefício adicional (por exemplo, os bloqueadores dos canais de cálcio ou beta-bloqueadores para pacientes com hipertensão e enxaquecas).
Novo algoritmo de tratamento
	Apesar de diuréticos tiazídicos terem sido recomendados nas Diretrizes do Comitê Nacional Conjunto de 2003 como a terapia medicamentosa inicial apara a maioria dos pacientes com hipertensão, os dados posteriores do estudo LIFE, do Anglo-Scandinavian Cardiac Trial (ASCOT), ANBP2, e ACCOMPLISH apontaram para a necessidade de uma abordagem mais flexível. Tomados emconjunto, os estudos mostram que as várias classes de drogas com perfis de efeitos colaterais razoáveis, podem reduzir as complicações cardiovasculares, em grau semelhante ao associado com diuréticos. Além disso, medicamentos genéricos para cada uma destas classes de drogas são ou em breve estarão disponíveis, e assim, a vantagem do custo de diuréticos torna-se muito menos que um problema.
O novo algoritmo de tratamento que eu recomendo é ilustrada na Figura 1. A abordagem varia ligeiramente, dependendo da gravidade da hipertensão. Na hipertensão de estágio 1 (pressão sanguínea, 140-159/90-99 mm de Hg), é o momento em que se torna adequado iniciar o tratamento com modificações do estilo de vida antes da terapia medicamentosa. Diuréticos tipo-tiazida, inibidores de ACE, bloqueadores do canal de cálcio, ou ARA podem ser considerados, inicialmente, dependendo da experiência do médico, a aceitação do paciente, e a presença de condições atraentes ou coexistentes. Devido aos dados recentes indicarem que os beta-bloqueadores tradicionais, tais como atenolol e metoprolol, não são tão eficazes na redução do risco de acidente vascular cerebral, como os das quatro outras classes, a sua utilização como agentes de primeira linha, em particular nos idosos, deve ser limitada a doentes com as indicações convincentes descritos acima. É incerto se o uso de novos beta-bloqueadores com propriedades vasodilatadoras, como o carvedilol, deve ser limitado de modoidêntico.
No estágio 2 de hipertensão (pressão arterial,> 160/100 mm Hg), o tratamento medicamentoso deve ser iniciado imediatamente, juntamente com as abordagens de estilo de vida. Duas combinações de drogas podem ser utilizados como terapia inicial, em alguns pacientes. Avaliação para hipertensão secundária deve ser considerada quando três ou mais medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes não forem capazes de controlar a pressão arterial. É provável que, no futuro, os dados de farmacogenética ajudarão a orientar a escolha de drogas, mas pouco dessas informações estão disponíveis no momento. Há também um crescente interesse em instituir a terapia medicamentosa anti-hipertensiva com base no risco cardiovascular total e não os níveis absolutos de pressão arterial, mas a evidência direta que justifique esta abordagem é faltosa ou inexistente. 
Embora vários excelentes anti-hipertensivos estejam disponíveis, a busca de novos agentes continua. Várias terapias novas interessantes para a hipertensão estão em desenvolvimento, incluindo o tipo Antagonista darusetan do receptor da endotelina A, o qual pode ser brevemente aprovado para o tratamento da hipertensão resistente. Novos tratamentos em estágios iniciais de testes clínicos incluem uma vacina para bloquear a atividade da angiotensina II, antagonistas do receptorcanabinde-1, e alagebrium, o que interfere com ligações cruzadas de colágeno e elastina e, assim, reduz a tensão arterial edo miocárdio.
CONTROLE DA HIPERTENSÃO
O controle da hipertensão continua a ser insuficiente, apesar do excelente conjunto de medicamentos eficazes e bem toleradas. Dados recentes indicam que cerca de 28% dos norte-americanos com hipertensão não têm conhecimento de sua hipertensão, 39% não estão recebendo tratamento, e 65% não têm a sua pressão arterial controlada para níveis abaixo de 140/90 mm Hg (Fig. 2). As taxas de controle são ainda piores entre os pacientes com doença renal crônica, diabetes, angina estável, síndrome coronariana aguda, ou disfunção ventricular esquerda, nos quais os níveis de pressão arterial alvo de 130/80 mm Hg ou mais baixo são recomendados. Em grande parte, as baixas taxas de controle podem ser atribuídas à má gestão da elevação da pressão arterial sistólica.
Raça, etnia e status de renda afetam as taxas de hipertensão e outros fatores de risco cardiovascular de controle. A pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 1999-2000 (NHANES) mostrou uma redução na pressão arterial para abaixo de 140/90 mmHg no tratamento de 33% dos pacientes brancos, mas apenas em 28% dos pacientes negros e 18% dos pacientes hispânicos. Durante 25 anos de acompanhamento para o múltiplo Ensaio Intervencionista De Múltiplos Fatores De Risco (MRFIT) (NCT00000487), a taxa de morte por doença cardiovascular entre pacientes negros foi 25% maior do que entre os brancos. Esta diferença pode ser explicada por diferenças nos níveis de pressãoarterial, presença de diabetes, prevalência de tabagismo e status de renda. As razões por trás destas disparidades de saúde são complexas e envolvem fatores como a disponibilidade de seguro de saúde, o acesso aos cuidados de saúde de alta qualidade, e as diferenças culturais e de atitude entre os pacientes e seus médicos. Os custos sociais de tais disparidades são altas, e há uma necessidade urgente de lidar com este problema de forma ampla.
AUMENTO NA PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO
A prevalência da hipertensão continua a aumentar em todo o mundo. Dados NHANES indicam que a prevalência tem aumentado entre os adultos norte-americanos, de cerca de 50 milhões no período de 1988 a 1994 para 65 milhões, no período de 1999 a 2004. A prevalência de hipertensão em todo o mundo deverá aumentar de cerca de 1,0 bilhão em 2000 para 15 bilhões em 2025. O número total de pessoas com hipertensão não controlada nos Estados Unidos aumentou 37 milhões para 42 milhões, apesar das melhorias no tratamento e na taxa de controle durante as duas últimas décadas (Fig. 3).
O que pode ser feito para inverter esta tendência? Para refletir o alto risco de hipertensão em pessoas com pressão arterial de 120-139/80-89 mm Hg, o sétimo relatório do Comitê Nacional Misto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial reclassificou a pressão arterial nessa faixa como pré-hipertensão. A taxa de progressão da pré-hipertensão para a hipertensão pode serrelativamente rápida e a hipertensão, finalmente, se desenvolve na maioria das pessoas, se viverem o suficiente. No “Estudo do Coração da População de Framingham”, cerca de 90% das pessoas que tinham pressão arterial normal em 55 ou 65 anos de idade tornou-se hipertenso nos 20 anos subsequentes. No Estudo Internacional do Risco de Aterosclerose em Comunidades” (ARIC)(NCT00005131), que se seguiu mais de 15.000 pacientes entre 45 e 64 anos de idade por nove anos, observou-se o aumento médio de 5 anos de idade-ajustada na pressão arterial sistólica variou entre 4 a 7 mm Hg.
Pessoas com pré-hipertensão - mais de 30% da população adulta dos EUA - estão em risco superior à média para doença cardiovascular. A partir do intervalo pré-hipertensos para cima, o efeito da pressão sanguínea em risco cardiovascular é progressiva e contínua, com uma duplicação média de risco para cada aumento de 20/10 mm de Hg de pressão. Pacientes com pré-hipertensão têm também uma maior prevalência de outros fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemias, diabetes, resistência à insulina, obesidade e da síndrome metabólica, e têm evidências anteriores de danos em órgãos-alvo do que normotensos. Assim, pacientes com pré-hipertensão devem ser orientados para as intervenções de estilo de vida que reduzem a pressão arterial ou retardam o aparecimento da hipertensão e que ajudam a controlar outros fatores de risco cardiovasculares. 
Vários fatores podem contribuirpara o desenvolvimento de hipertensão (Tabela 3). Análises genômicas recentes revelaram vários polimorfismos de um único nucleótido (SNPs) de loci genéticos que estão associados com a pressão arterial. Se qualquer um desses SNPs provará ser alvos para a prevenção ou tratamento da hipertensão continua a ser determinado. A ingestão de sal e o peso corporal, são particularmente importantes no aumento da pressão sanguínea relacionada com a idade. Esses aumentos são incomuns em sociedades nas quais a ingestão de cloreto de sódio não ultrapasse 50 mmol por dia. 
A ingestão de sal nos Estados Unidos tem aumentado durante os últimos 25 anos e é atualmente cerca de 150-170 mmol por dia (3,5 a 4,0 g de sódio). O aumento do sal na dieta também pode ter contribuído para o crescente problema da obesidade durante este período, fazendo com que ocorresse o aumento da ingestão de líquidos, principalmente os de alto teor calórico como refrigerantes.
Os principais fatores envolvidos na sensibilidade da pressão arterial ao sal são mal compreendidos. Várias mutações de um único gene que afeta diretamente a reabsorção renal de sódio pode causar hipertensão, mas estas variantes foram observados em apenas algumas pessoas. Os negros, idosos, e pessoas com doença renal crônica têm aumentado a sensibilidade ao sal. Redução do sal na dieta reduz a pressão arterial em pessoas com tanto normotensão e hipertensão, e em crianças, bem como adultos. A extrapolação dos dadosdo estudo Intersalt ( NCT00005763 ) sugere que a ingestão de 50 mmol de sal abaixo do nível significativo de corrente (uma diminuição de cerca de um terço) iria reduzir a pressão sanguínea por uma média de 4.0/2.5 mm de Hg entre pessoas com hipertensão e pela 2.0/1.0 mm Hg entre as pessoas com normotensão .
A razão de potássio para sódio na dieta se correlaciona melhor com a pressão arterial do que o nível do cátion de cada um deles sozinho. Dietas que são compostas principalmente de alimentos processados ​​não só são ricos em sódio, mas também apresentam baixo teor de potássio. Estudos de dietas americanas indicam consumo médio de potássio entre 50 e 60 mmol por dia. Um painel do Instituto de Medicina recomendou uma ingestão de sódio para adultos de 50 a 65 mmol por dia e ingestão de potássio de 120 mmol por dia, mas estamos longe de atingir tais objetivos.
Alguns países, como a Finlândia e Grã-Bretanha , conseguiram reduções significativas na dieta de sódio através de esforços agressivos. Na Finlândia, o consumo médio de sal diminuiu em um terço durante os últimos 30 anos, e associado com ele ocorreu a diminuição da pressão arterial em escala populacional. O Programa intensivo da Finlândia incluiu esforços educacionais amplos e cooperação por parte da indústria de alimentos no desenvolvimento de produtos com pouco sódio e a colocação dos rótulos de advertência para alimentos ricos em sódio. Uma vez que a ingestão de sal é reduzida poralgumas semanas, a maioria das pessoas parecem reajustar o seu limiar gosto para tornar-se mais sensível ao sal, o que facilita as reduções a longo prazo na ingestão.
O aumento do peso corporal na população é um fator crítico para o aumento da prevalência de hipertensão. A perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesas podem prevenir ou retardar o aparecimento da hipertensão. Infelizmente, a prevalência da obesidade continua a aumentar.
Mudanças na sociedade nos últimos 30 anos tiveram um grande efeito negativo sobre os hábitos alimentares e preferências. O rápido crescimento da indústria de fast-foode da ingestão de alimentos preparados comercialmente significou um aumento do consumo de calorias, gordura saturada, sal e uma ingestão reduzida de frutas, verduras e carboidratos complexos. A Ingestão calórica diária em adultos aumentou uma média de 300 kcal durante este período, como também o tamanho das porções cresceram e a comercialização de alimentos de alto teor calórico e menos nutritivos aumentou.
Hábitos de vida profundamente arraigados não podem ser mudados sem uma estratégia nacional que crie uma ampla aceitação da necessidade de tal mudança. O sucesso na redução do uso de tabaco foi facilitado enormemente pela aprovação da legislação contra o fumo em áreas públicas e locais de trabalho, a expansão dos esforços de educação e serviços públicos de propagandas negativas, o aumento da tributação de cigarros, a eliminação de máquinasde venda automática de cigarros em determinadas áreas a limitação da venda de cigarros a menores e rotulagem risco de maços de cigarros.
Para combater a obesidade, o apoio das famílias, escolas, organizações comunitárias e religiosas, governamentais, seguradoras (plano de saúde), indústrias de alimentos e bebidas, prestadores de cuidados de saúde e ao público em geral será essencial. Estratégias em toda a população - como a reformulação das estradas e caminhos para promover o ciclismo e caminhada e a expansão da educação para a saúde escolar e programas de educação física - deve ser combinado com intervenções direcionadas individualmente para alterar a ingestão alimentar e aumentar a atividade física. O progresso recente fornece algumas razões para otimismo: a consciência pública sobre os principais contribuintes para a obesidade infantil e os riscos para asaúde envolvidos aumentou, o apoio tem crescido para fazer uma série de mudanças essenciais, alguns dos quais estão começando a ser obrigatórios em vários estados.
É paradoxal que, apesar dos enormes avanços na terapia anti-hipertensiva medicamentosa, o número de pessoas com hipertensão não controlada tem continuado a aumentar. A incapacidade de adotar estilos de vida saudáveis ​​tem sido um fator crítico para este aumento e deve ser tratada com urgência. Para fazer as mudanças necessárias em uma base ampla vai ser difícil, mas os benefícios farão valer a pena o esforço.