ANAMNESE PEDIATRIA

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�NUTRIÇÃO – ANAMNESE PEDIATRIA
1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Data: ______/______/_____
Nome da criança: ______________________________________________________________________
Nº. do atendimento/prontuário:_____________________________________________________________
Nome do responsável: __________________________________________ Telefone:_________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Sexo: __________ Idade: _____________ Data de Nascimento: __________________________________
2. HISTÓRIA CLÍNICA:
Diagnóstico / Objetivo da consulta:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais patológicos ou cirúrgicos: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Mantém algum tratamento de saúde:________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ( ) H.A.S ( ) obesidade ( ) cardiopatias 
 ( ) D.M ( ) nefropatias ( ) anemias ( ) outros: __________________
Medicação e/ou Remédios Caseiros: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diurese: _____________________________ Hábito Intestinal: ________________________________
Avaliação dos sinais clínicos: Pele:________________Cabelo:_________________Gengiva:____________ Lábios:___________________Língua:______________________Mucosa dos olhos:__________________
Exames laboratoriais(tipo/ resultados /data):
Hemograma:___________________________________________________________________________
Parasitológico:__________________________________________________________________________
Colesterol: _____________________________________________________________________________
Outros:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. HISTÓRIA DIETÉTICA
Uso do aleitamento materno (tempo/ causa do desmame):______________________________
______________________________________________________________________________________
Introdução de novos alimentos:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alterações Alimentares:
Mastigação:____________________________________________________________________________
Apetite: ( ) diminuído ( ) aumentado Período: ________________________________________________
Sintomas relacionados com a alimentação: Esôfago: ( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) pirose
 Estômago: ( ) dor ( ) distensão abdominal ( ) regurgitação
Intolerância alimentar:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Alergia alimentar:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Aversão alimentar:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Preferências alimentares:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Uso de mamadeira: ( ) sim ( ) não Início do uso: ____________________________________________
Composição da mamadeira (tipo de leite / mucilagem / quantidade): _______________________________
______________________________________________________________________________________
 Refeições( local/com quem/horários): __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
FREQÜÊNCIA ALIMENTAR
	Alimentos
	Diário
	Semanal
	Raramente
	Tipo e forma de preparo
	Carnes
	
	
	
	
	Leite e derivados
	
	
	
	
	Ovo
	
	
	
	
	Leguminosas
	
	
	
	
	Cereais (arroz, pães)
	
	
	
	
	Doces em geral
	
	
	
	
	Gorduras, sanduiches
	
	
	
	
	Condimentos
	
	
	
	
	Legumes e verduras
	
	
	
	
	Tubérculos
	
	
	
	
	Frutas ou sucos
	
	
	
	
	Refrigerante
	
	
	
	
	Salgados em geral
	
	
	
	
	Doces, guloseimas
	
	
	
	
	Café, chá
	
	
	
	
	Açúcar branco
	
	
	
	
Avaliação qualitativa da dieta (Freqüência): ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
	HORÁRIO
	ALIMENTOS OU PREPARAÇÕES
	QUANTIDADES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
O recordatório corresponde ao hábito diário? ( ) S ( ) N
O que é diferente? _______________________________________________________________________
Ingestão hídrica:_________________________________________________________________________
Avaliação do consumo alimentar (recordatório)
Kcal: ________________CHO(%): _______________PTN(%): ______________LIP(%): ______________
Análise da dieta usual: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
( ) pré-termo ( ) a termo ( ) pós-termo
Peso ao nascer: ____________________________ Estatura ao nascer: ____________________________
Peso atual: ________________________________ Estatura atual: _______________________________
Peso ideal para a idade:_______________________ Peso ideal para Altura:_________________________
P/I: _________ Percentil: ________ P/A: _________ Percentil: _______ A/I: _________ Percentil: ______
IMC para a idade: ____________ PC: ____________ PT: _____________ Relação. C/T: ______________. Outros: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diagnóstico Nutricional:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
7. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS:
T.M.B: _____________________ VET: ____________________ Fibras (g): _____________________
Ferro: _____________________ Vit. C: ___________________ Calcio: ___________________________
8. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
 
9. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
Data da entrega do Plano:___________ Peso (Kg)_____________ IMC/classificação______________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________ ________________________________
 Estagiária(o) Nutrição/UNINGÁ Professora Supervisora/ UNINGÁ
%CHO: ____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________
%LIP: _____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________
%PTN: ____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________