Características morfológicas da medula espinhal e vias descendentes e ascendentes

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Características morfológicas da medula espinhal
A medula espinhal é a continuação do bulbo, permanecendo no neuroeixo. Ela tem divisões no mesmo padrão das vértebras: cervicais, torácicas, lombares, sacrais e coccígenas. Sua morfologia externa é característica, uma massa cilindróide. Seu limite superior é no bulbo, mais ou menos na linha do forame magno e o limite inferior é na linha entre L1 e L2, tendo aproximadamente 45 cm. Na sua porção final ela se dilata e forma o cone espinhal, de onde sai o filamento pioglial, que não é nervo, que se prenderá no cóccix, mantendo a medula espinhal na linha mediana. 
É protegida pelo canal medular, encontrado dentro das vértebras, tendo também tecido adiposo, vasos sanguíneos, etc. É cilíndrica e achatada anteroposteriormente, contendo duas dilatações, a intumescência cervical e a intumescência lombar. Ela dilata porque dessas regiões terá formação de grandes feixes nervosos que inervarão o membro superior e o membro inferior. São 31 pares de nervos espinhais.
Filamentos radiculares se unem e formam uma raiz ventral ou dorsal. A união dessas raízes forma um nervo espinhal. Todos esses componentes formam um segmento medular, independente da altura. Os nervos possuem conexão com a medula espinhal e vão formar segmentos medulares. 
São 8 segmentos cervicais, 12 segmentos torácicos, 5 segmentos lombares, 5 segmentos sacrais e 1 segmento coccígeo. Nas áreas lombares, sacrais e coccígneas tem-se prolongamento dos nervos (cauda equina). Abaixo de L2 encontra-se apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais dispostas em torno do cone medular e do filamento terminal. 
Existe uma relação topográfica entre a vértebra e o segmento nervoso que está partindo dali. As vértebras crescem em ritmo diferente da medula, já que a medula para de crescer e as vértebras continuam crescendo. Essa variação é mais evidente das vértebras torácicas para baixo. A partir do quarto mês a coluna cresce mais que a medula. 
O único segmento que está na mesma altura da vértebra é o primeiro, pois ele passa acima da vértebra cervical. Os processos espinhosos abaixo não correspondem ao segmento. Usam-se as seguintes regras para deduzir a posição real:
C2—C7: nº do processo espinhoso + 1
T1-T10: nº do processo espinhoso + 1
Região torácica baixa (T 11 e T 12): nº do processo espinhoso + 2 
Processo espinhoso de L1: cinco segmentos lombares têm origem nessa altura 
Processo espinhoso de L2: cinco segmentos sacrais têm origem nessa altura
Meninges 
Dura-máter (paquimeninge)
Fibras colágenas que a deixa espessa e resistente;
Saco dural que envolve toda medula;
Contínua com a craniana e termina um fundo de saco ao nível de S2
Prolongamentos da paquimeninge embainham as raízes dos nervos espinhais e continua com epineuro que envolve esses nervos.
Aracnóide (leptomeninge)
Situa-se entre a dura-máter e a pia-máter;
Folheto justaposto à dura-máter;
Emaranhado de trabéculas, que unem esse folheto à pia-máter.
Pia-máter (leptomeninge)
Meninge mais delicada e interna;
Adere ao tecido nervoso superficial da medula e penetra na fissura mediana anterior;
Forma o ligamento denticulado, que faz o limite entre um segmento medular e outro e tem função de fixação da medula;
Forma o filamento terminal, que ao cruzar o saco dural recebe vários filamentos da dura-máter, formando um conjunto denominado filamento da dura-máter espinhal que se insere no cóccix.
Existem espaços entre as meninges:
Epidural ou extradural
Localizada entre o periósteo e a dura-máter, contém tecido adiposo e o plexo venoso vertebral, além de veias da pelve, abdome e tórax 
Subdural
Entre a dura-máter e a aracnóide. É uma fenda estreita com uma pequena quantidade de líquido para evitar aderência, mas que não é LCR. 
Subaracnóideo 
Onde percorre o liquido cefalorraquidiano. Se o líquido for drenado, as meninges se juntam. No espaço subaracnóideo entre os níveis de L2 e S2 contém maior quantidade de líquor, além de conter apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina, sendo a área ideal de introdução da agulha por não haver perigo de lesão da medula. Essa inserção da agulha é feita para retirada de líquor, medida de pressão do líquor, introdução de substâncias que aumentam o contraste em exames de imagem, bem como medicamentos e anestésicos. 
Anestesias raquidianas: anestésico introduzido no espaço subaracnóideo ao nível de L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Sabe-se que está no espaço subaracnóideo pelo gotejamento de líquor.
Anestesias epidurais ou peridurais: anestésico introduzido no espaço epidural, geralmente na região lombar. 
Morfologia interna da medula espinhal
Na medula, a substância cinzenta é circundada pela branca e constitui os funículos anterior, lateral e posterior. Entre a fissura mediana anterior e a substância cinzenta encontra-se a comissura branca, local de cruzamento de fibras. Tem-se comissura cinzenta e branca. A quantidade de substância cinzenta e branca varia de acordo com o nível do segmento medular. No nível das intumescências a coluna anterior (motora) é mais dilatada. A coluna lateral só existe de T1 a L2. 
Corno posterior é menos denso e menor que o corno anterior, por ter células menores, já que tem células sensitivas. O corno anterior é motor, por isso, tem células maiores. 
Na substância branca, na região anterior tem-se a fissura mediana anterior da medula espinhal. Na mesma linha mediana posterior, tem-se o sulco mediano posterior. Eles delimitam o segmento medular esquerdo e direito. 
Na região cervical e torácica alta encontra-se o sulco intermédio posterior, que divide o funículo em dois. O sulco lateral posterior é formado pela entrada das fibras do gânglio da raiz dorsal no corno posterior. O sulco lateral anterior é formado pela entrada das fibras do gânglio da raiz ventral do corno anterior. 
O funículo posterior é a união de dois fascículos, o fascículo cuneiforme e o grácil, sendo que esse último só será observado da região torácica para cima. 
Nos sulcos laterais anterior e posterior fazem conexões os filamentos radiculares que se unem para formar as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. Essas duas raízes se unem em um ponto situado distalmente ao gânglio da raiz dorsal. 
A substância cinzenta pode ser dividida em coluna anterior, coluna posterior e substância cinzenta intermédia, essa última que pode ser dividida em substância intermédia central e lateral. Na coluna anterior tem-se uma cabeça e uma base. Na coluna posterior, de frente pra trás, observa-se uma base, um pescoço e um ápice. Nesse último tem-se uma área de tecido nervoso translúcido rico em células neurogliais e pequenos neurônios denominada substância gelatinosa. 
Classificação dos neurônios medulares
Neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi)
Os axônios dos neurônios radiculares saem da medula e constituem a raiz ventral. 
Neurônios radiculares viscerais são os neurônios pré-ganglionares do SNA que vão para vísceras e seus corpos estão na substância cinzenta intermédia de T1-L2 (coluna lateral) ou de S2-S4. É mais evidente na coluna torácica e nas primeiras lombares. Ele chega até o ganglio, faz sinapse com outro neurônio, sai uma fibra pós-ganglionar e vai pra víscera. Destinam-se à inervação de músculos lisos, cardíacos ou glândulas. 
Neurônios radiculares somáticos ou motores inferiores vão para musculatura estriada esquelética e têm seus corpos localizados na coluna anterior. Forma a raiz anterior que junto com a raiz posterior forma o nervo espinhal que irá inervar a musculatura esquelética. Se distinguem na medula nos tipos alfa e gama. 
Neurônio radicular somático tipo alfa é grande e com axônio grosso, contribuindo para a inervação de fibras musculares extrafusais que promovem a contração dos músculos. Está na coluna anterior (motora) e possui acetilcolina. Esses neurônio possuem fibras para contração musuclar, que formam placas motoras no ventre muscular. Vão inervar fibras
extrafusais, aquelas que estão fora dos fusos neuromusculares. 
Neurônio alfa + fibras musuclares = unidade motora
Neurônio radicular somático tipo gama é de menor porte e com axônios mais finos. Possuem fibras aferentes gama, que inervará as fibras intrafusais. Recebem influência de centros supraespinais relacionados com atividade motora (voluntária). Eles possuem papel na regulação da sensibilidade dos fusos neuromusculares. 
Ambos neurônios alfa e gama recebem influência de centros supraespinhais (córtex cerebral) relacionados com a atividade motora. Eles podem ser ativados juntamente (coativação alfa gama). Para a execução de um movimento voluntário ambos neurônios radiculares somáticos são ativados simultaneamente, fato que permite que os fusos neuromusculares continuem enviando informações propioceptivas ao SNC mesmo durante a contração muscular ordenada pelos neurônios alfa. 
Nas fibras intrafusais tem-se uma região dilatada com um mecanorreceptor chamado fuso neuromuscular. Ele tem representação semelhante a uma mola. Quando a fibra intrafusal estica ela é estimulada e estica junto. Esse estímulo faz com que o neurônio sensitivo que inerva o fuso receba a informação do que está ocorrendo dentro do fuso muscular e leva pra medula, para que essa possa controlar a força de contração. Essa informação faz a com que as fibras dos outros neurônios sejam inibidas ou excitadas. 
O neuronio motor alfa estimula a placa motora mandando estímulo, pois a fibra do fuso intrafusal está contraída, fato que faz com que o neurônio sensitivo que inerva o fuso receba a informação que a fibra está levemente contraida e informando o neuronio motor alfa a continuar contraindo, de forma passiva, para manter o tônus muscular. Assim, o neurônio sensitivo inerva o neurônio motor. 
Se tem um aumento da contração extrafusal e ativa o neurônio motor alfa. Ele contria a fibra extra, mas essa força de contração pode romper o tendão. Então tem se um mecanorrecetor órgao tendinoso de Golgi, que sente que a força de contração está suficiente. Se ver que está passando dos limites, uma informação é passada para a medula e o neurônio motor alfa é inibido. 
Tem ativação do córtex quanto do neurônio motor alfa quanto do gama. A super ativação da fibra intrafusal faz com que o fuso seja destendido. 
A fibra intrafusal excita o neurônio alfa e a extrafusal inibe, a fim de ter um controle da contração, pois vão se rompendo fibras musculares e aumentando os níveis de ácido lático. Em musculação, a função do córtex é muito mais forte que a do órgão tendinoso de golgi, mas quando passa o mecanismo da dor, aumenta as sinapses no músculo e você solta o peso. Esses mecanismos ocorrem ao mesmo tempo, mas com um limiar para cada um. O intrafusal mantém o reforço sobre o extrafusal. 
Com a perna parada, o neurônio alfa estimula a placa motora e o neurônio do fuso leva a informação para a medula e matem o tônus. 
Neurônios cordonais são aqueles cujo axônio ganha a substância branca da medula e vai ascender, descender ou cruzar e ascender, formando outras vias e constituindo as fibras que formam os funículos da medula. O axônio pode passar do mesmo lado (ipsilateral) ou do lado contrário (contralateral). O cerebelo só recebe informações do mesmo lado. 
Neurônios cordonais de projeção têm axônio ascendente longo que sai da medula e se projeta para fora dela, para estruturas superiores (cérebro, encéfalo, prosencéfalo, córtex cerebral, tálamo). 
Neurônios cordonais de associação possuem axônios que ao passar para a substância branca se bifurca em um ramo ascendente e um descendente que terminam na substância cinzenta da medula. Constituem um mecanismo de integração de segmentos medulares permitindo a realização de reflexos intersegmentares na medula. Eles associam os segmentos da medula espinhal, para que dentro dela possa ser gerada uma resposta para o estímulo. Formam os fascículos próprios, existentes nos três funículos da medula. 
Neurônios de axônio curto (tipo II de Golgi ou internunciais)
Geralmente os axônios permanecem nas substâncias cinzentas, por serem pequenos. Seus prolongamentos ramificam-se próximo ao corpo celular e fazem conexão entre as fibras aferentes e eferentes, como também recebem impulso do encéfalo. Podem ser excitatórios ou inibitórios.
Um tipo especial de neurônio de axônio curto encontrado na medula é a célula de Renshaw, que é localizada na porção medial da coluna anterior e tem papel fisiológico sobre o neurônio motor alfa. Eles têm neurônios recorrentes (aqueles que voltam para o local de saída), que fazem sinapse com essas células, inibindo-os. É um sistema de auto-inibição que o neurônio faz sobre ele mesmo. É uma forma de inibir um ato motor.
Núcleos e lâminas da substância cinzenta da medula
A substância cinzenta possui uma padronização da sua distribuição celular. 
Lâminas de Rexed
Lâmina 1: local de entrada das fibras da raiz medular dorsal.
Lâmina 2: substância gelatinosa, local dos neurônios que conduzem informação de dor.
Lâmina 3 e 4: axônios que se projetam para o tálamo (núcleos do trato espinotalâmico lateral).
Lâmina 5: contem núcleos reticulares.
Lâmina 6: neurônios de associação.
Lâmina 7: relação com o Sistema Nervoso Autônomo, alguns neurônios motores gama, e núcleo torácico (C8-L3)
Lâmina 8: local de chegada das fibras do sistema medial (extrapiramidal).
Lâmina 9: neurônios motores alfa.
Lâmina 10: envolvimento com o SNA e passam fibras viscerais.
Núcleos medulares 
Os núcleos medulares se organizam em núcleos na substância cinzenta de maneira definida e formam colunas longitudinais nas três colunas da medula. 
Na coluna anterior (lâminas 8 e 9)
Núcleos do grupo medial (lâmina 8 de Rexed): existem em toda a extensão da medula e os neurônios motores aí localizados irão inervar o a musculatura axial. 
Núcleos do grupo lateral (lâmina 9 de Rexed): neurônios motores que vão inervar musculatura apendicular (membros inferiores e superiores). Esses núcleos irão aparecer apenas nas regiões das intumescências cervical e lombar, que inervarão o plexo braquial e lombossacral. Com isso, nota-se o porquê da região torácica não ter uma coluna anterior tão evidente, já que não possui membros. Nesse grupo lateral, as musculaturas proximais são inervadas por neurônios mediais, enquanto as musculaturas distais são inervadas por neurônios laterais. Neurônios posteriores inervam os músculos flexores e os anteriores inervam os extensores. 
Na coluna posterior
Evidente na região torácica e lombar alta (L1-L2) encontra-se o núcleo torácico ou núcleo dorsal de Clark. Relaciona-se com a propiocepção inconsciente e contém neurônios cordonais de projeção que vão ao cerebelo. 
Também se evidencia a região de substância gelatinosa, que recebe fibras sensitivas que entram pela raiz dorsal (portão da dor) e regulam a entrada de impulsos dolorosos no sistema nervoso. 
Nas lâminas de I a IV: informação exteroceptiva tato, dor, propiocepção consciente. Área receptora onde terminam os neurônios das fibras extereoceptivas que penetram pelas raízes dorsais. 
Lâminas V e VI: propiocepção consciente. Recebem informações proprioceptivas. 
Substância branca da medula
As fibras da substância branca são agrupadas em tratos e fascículos que formam vias por onde passam os estímulos nervosos que sobem e descem. As vias ascendentes e descendentes formam os funículos da medula espinhal, esses que estão em regiões específicas da substância branca. 
Vias ascendentes da medula espinhal
O axônio dos neurônios do gânglio da raiz dorsal entra e transmite a informação sensitiva para dentro da medula espinhal. Cada filamento, ao ganhar o sulco lateral posterior divide em grupos de fibras laterais e mediais. As fibras laterais são mais finas e dirigem-se ao ápice da coluna posterior e terminam na coluna posterior da medula. As fibras mediais dirigem-se a face medial da coluna posterior pelo corno posterior e não terminam na medula, pois ascendem.
Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas fibras se bifurca. Existe ramo descendente (curto) ou ascendente (longo) dão origem as fibras ascendentes. Existe uma disposição das fibras logo onde elas entram. Existem fibras mais mediais e outras mais laterais. Todos esses ramos terminam na coluna, exceto um conjunto de fibras longas do grupo medial que terminam no bulbo e fazem sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme. Esses ramos constituem as fibras do fascículo grácil e do cuneiforme. O fascículo grácil tem na medula toda, enquanto o cuneiforme só do torácico pra cima. Ambos formam as vias ascendentes do funículo posterior. 
Fascículo grácil: inicia-se no limite caudal da medula e termina no núcleo grácil (bulbo). Leva informações sensitivas dos membros inferiores e da metade inferior do tronco
Fascículo cuneiforme: inicia-se na medula torácica alta e termina no núcleo cuneiforme (bulbo). Leva informações sensitivas dos membros superiores e da metade superior do tronco. 
Trafegam pelo fascículo grácil e cuneiforme: 
Propiocepção consciente (cinestesia)
Tato discriminativo (epicrítico)
Sensibilidade vibratória
Estereognosia (reconhecer objetos pelo tato)
Ao penetrarem na substância cinzenta da medula, as fibras da raiz dorsal podem fazer sinapse de diversas possibilidades, com:
Neurônio motor formando os arcos reflexos simples. Ex.: reflexo patelar.
Neurônios internunciais formando os arcos reflexos polissinápticos. Ex.: retirada de um estímulo doloroso. 
Neurônios cordonais de associação formando os arcos reflexos intersegmentares. Ex.: reflexo de coçar.
Neurônios pré-ganglionares formando o arco reflexo visceral.
Neurônios cordonais de projeção formando a via ascendente da medula, pois as estruturas superiores precisam saber o que está ocorrendo na medula.
Vias ascendentes do funículo lateral
Trato espinotalâmico lateral
Será formado por neurônios cordonais de projeção na coluna posterior nas lâminas de 1 a 4, que emitirão axônios que cruzam o plano mediano pela comissura branca, ascende pela medula e finaliza no tálamo. 
É a principal via de informação de dor (aguda e localizada) e temperatura. Juntos trafegam fibras espinorreticulares levando informação principalmente de dor crônica e difusa, formando uma via denominada espinorreticulotalâmica. Quando a informação de dor seja ao tálamo, se torna consciente. No córtex tem a informação de onde especificamente dói. As fibras de dor não são mielinizadas, portanto, são mais lentas
Juntando as vias espinotalâmica anterior e lateral formam o sistema anterolateral. 
. 
Trato espinocerebelar posterior
Neurônios cordonais de projeção do núcleo torácico da coluna posterior emitem axônios que ganham o funículo lateral ispsilateral. As informações de tendões e músculos tem que ir para o cerebelo, pois ele que te dá coordenação motora. Fletindo-se formam o trato espinocerebelar posterior. Penetram o cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior. Responsável pela propiocepção inconsciente originada nos fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos (membros inferiores e tronco). Os gânglios de região cervical alta vão conduzir as informaçõexs de propiocepção incosciente pro bulob, que terá o núcleo acessório cuneiforme (responsável por músculos superiores) e pescoço e depois para o cerebelo.
Trato espinocerebelar anterior 
Depende de informações da medula. Alguns neurônios da lamina de 5-8, seus axônios vão em direção ao cerebelo levando informações de eventos da própria medula e propiocepção inconsciente de órgãos neurotendinosos. Assim, o cerebelo é informado de quando os impulsos motores chegam à medula e qual intensidade e eficiência. Os axônios ganham o funículo lateral do mesmo lado ou do lado oposto e penetram pelo pedúnculo cerebelar superior. As fibras cruzadas na medula voltam a cruzar no cerebelo. Gera informação para controle da motricidade somática
Vias ascendentes do funículo anterior
Trato espinotalâmico anterior 
Neurônios cordonais de projeção da coluna posterior (VI-VIII). Os axônios desses neurônios cruzam o plano mediano na comissura branca e vão ascender pelo funículo anterior, com destino o tálamo. Vias sensitivas de pressão e tato leve (tato protopático), um tato pouco discriminativo e dor não discriminativa. A sensibilidade tátil tem duas vias: direta (funículo posterior e outra cruzada (funículo anterior).
Vias descendentes da medula
As vias descendentes são formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou em áreas do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse com neurônios medulares. As que terminam nos neurônios pré-ganglionares do SNA constituem as vias descendentes viscerais. As que fazem sinapse com os neurônios da coluna posterior regulam a penetração dos impulsos sensoriais no SNC. Entretanto, os que terminam direta ou indiretamente nos neurônios motores somáticos constituem as vias descendentes somáticas. 
Trato corticoespinal lateral
Tem origem nos neurônios piramidais do córtex motor primário. Recebe cerca de 40% dos estímulos das áreas sensitivas, 30% do córtex pré-motor e motor suplementar e outros 30% da área motora primária. Essa via desce ipsilateral, passa pelas pirâmides bulbares, onde essa via se cruza, também podendo ser chamada de trato piramidal. Cerca de 1-8% do trato corticoespinhal lateral descem ipsilateral. Tem função de inervação da musculatura apendicular distal contralateral.
Em conjunto com o trato rubro
espinhal, formam o sistema motor lateral da medula espinhal. 
Trato rubroespinal
Liga-se aos neurônios motores laterais e que controlam a parte distal dos membros. Assemelha-se ao trato corticoespinal lateral. Tem o numero reduzido de fibras. Recebe informação do córtex motor, que se dirige ao núcleo rubro, nas regiões superiores do tronco encefálico, via que nasce e cruza diretamente. Tem função de inervação da musuclatura apendicular contralateral.
Trato corticoespinal anterior
Pouco antes de terminar, ao nível da metade da medula torácica. Cruza o plano mediano a nível de coluna cervical e termina em neurônios motores contralaterais. É menor que o trato corticoespínhal lateral. Tem função de inervação da musculatura axial contralateral proximal do membro superior.
Trato tetoespinal
Trato vestibuloespinal
Trato reticuloespinal 
Considerações anatomoclínicas da medula espinhal