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1 Monica Pinheiro Médica do trabalho Ergonomista Bacharel em Direito Gestão de Saúde na NR 35: I. Introdução: Este trabalho foi desenvolvido a partir do protocolo da ANAMT nº 1 / 2004 denominado: sugestão de conduta médico - administrativa (SCMA), voltado para trabalhos em altura; e visa validar ou não em importância a solicitação dos exames nele elencados. O protocolo da ANAMT de 2004 é relevante porque ele representa uma preocupação espontânea da parte médica com a gestão de saúde nos trabalhos em altura, sem que existisse lei vigente à época que obrigasse a adoção de tal conduta. Tudo indica que o objetivo do protocolo era atender a requisitos mínimos de segurança para avaliação de doenças que pudessem comprometer a performance no trabalho em altura 2 levando a risco de acidentes. Entretanto, esse documento não trouxe nenhum amparo científico, nem literário e nem estatístico, que justificasse na prática a aplicação dos exames sugeridos como técnica de screnning em população assintomática na área de medicina ocupacional. Depois de lançada a pedra fundamental pela ANAMT, não foi desenvolvido nenhum outro trabalho por órgão afim ou mesmo pela comunidade médica em geral, no que tange ao aprimoramento das questões iniciais suscitadas. Assim, os exames complementares propostos no documento da ANAMT de 2004, começaram a ser referência padrão de solicitação para trabalho em altura de forma indiscriminada (sem estudo de coorte) e sem fundamentação prática do chamado custo-efetividade. O propósito desse trabalho é comprovar a eficácia do protocolo fundamentando-o cientificamente, descrevendo inclusive os benefícios dele decorrentes. Como não existem estudos em medicina do trabalho que sejam satisfatórios na comprovação de higidez física para trabalho em altura, de forma preventiva, por meio da realização de exames de ECG, EEG com hiperpnéia e fotoestimulação, hemograma e glicemia de jejum, a melhor forma encontrada nesse estudo, para dar validação à tomada de decisão ou não da aplicação dos exames citados, foi obtida a partir da competência deles em fazer diagnóstico ou rastreio de doença na clínica médica, na população geral assintomática. A análise do emprego desses testes em uma amostra maior foram transferidas para saúde ocupacional, por inferência, lembrando que esta representa, sem dúvida, uma amostra menor em termos de prevalência de doenças em geral, quando comparada com o universo da clínica médica. Ressaltando que o escopo da medicina do trabalho é o encontro de higidez e bem estar para a atividade laborativa e não doença. Então, testes com pouca especificidade na clínica médica não serão capazes de diagnosticar doentes dentre os portadores assintomáticos na saúde ocupacional, onde a prevalência de doença não se compara a da população em geral. Assim como, testes com pouca sensibilidade na clínica médica também não serão capazes de identificar os sãos dentre os doentes quando usados como screnning na medicina do trabalho. Para melhor valorização desses dados o médico do trabalho deve possuir estatística de prevalência de doenças da população que ele assiste, além de dar ênfase a anamnese e ao instrumental clínico – epidemiológico com identificação dos fatores de risco. Entendendo por fatores de risco situações que podem favorecer o 3 desenvolvimento de doenças: tabagismo, sedentarismo, dislipidemia, diabetes, obesidade (levar em consideração a proporção massa muscular / tecido adiposo e IMC), história de doença cardíaca em parente de primeiro grau (irmão, pai, mãe e filho), cujo aparecimento se deu antes de 55 anos em homem e acima de 65 anos mulher, dentre outros que serão abordados em capítulos específicos. Embora, dentro da análise dos acidentes de trabalho seja considerado, a contribuição do fator humano, para sua ocorrência, não existem dados estatísticos que comprovem e relacionem a queda nos trabalhos em altura em função de problemas de saúde apresentados pelo trabalhadores no curso e desempenho de suas tarefas. Isso não implica que não tenha que se dispensar atenção privilegiada aos exames ocupacionais. II. Gestão de Saúde na NR 35: O interesse pela saúde do trabalhador que vai efetuar tarefas em altura já aparece na norma 35, nos seguintes itens: • íten 1.1: ...... *requisitos mínimos e as medidas de proteção para trabalho em altura.....,de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade. *não é definido pela norma fica então a critério do SESMT (médico e engenheiro) • no íten 4.1.1 da norma citada: Considera-se trabalhador autorizado para o trabalho em altura aquele capacitado,cujo estado de saúde foi avaliado (*presente no PCMSO) tendo sido considerado apto para executar essa atividade ....... (*aptidão declarada expressamente no ASO (atestado de saúde ocupacional). • íten 4.12 cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividade em altura garantindo: 4 a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico da Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; * já prevê ações de controle fora daquelas previstas nos exames ocupacionais, medidas de controle diário. Exemplo: medição da pressão arterial todos os dias antes de realizar o trabalho em altura, conversar com o empregado e ver se ele está bem ,registrar em ficha apropriadao atendimentoprsetado. c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito (doenças cardiovasculares, doenças cerebrais, diabetes e outras) e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais (apontados nos comentários da NR35 como agentes estressores: multifuncionalidade, rítmo intenso de trabalho, relações conflituosas no ambiente laborativo, tarefas de alta complexidade,redução de pessoal,etc...).Fatores que podem levar a estafa físico-mental,com diminuição da concentração,da motivação,do desempenho no trabalho,etc... • íten 4.1.2.1 A aptidão para trabalho em altura deverá ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador (ASO). • 6. Emergência e Salvamento 6.1 O empregador deve disponibilizar equipe para respostas em caso de emergências para trabalho em altura 6.1.1 A equipe pode ser própria (pelo SESMT, técnico de enfermagem e médico), externa (contratada: rede credenciada ou *rede pública: SAMU, Bombeiro, rede hospitalar pública, polícia deve ter sido contato prévio com os mesmos para plano de resgate ) ou composta pelos próprios trabalhadores (podem fazer parte da equipe própria, eles devem ter noção sobre auto-resgate) que executam o trabalho em altura, em função das características das atividades.* a forma de prestação de socorro e resgate deve ser amplamente divulgada na empresa e ser parte integrante do plano de emergência. 6.2 O empregador deve assegurar que a equipe possua os recursos necessários para as respostas a emergências. 6.3 As ações de respostas às emergências que envolvam o trabalho em altura devem constar do plano de emergência da empresa 5 6.4 As pessoas responsáveis pela execução das medidas de salvamento devem estar capacitados a executar o resgate, prestar primeiros socorros e possuir aptidão física e mental compatível com a atividade a desempenhar. A norma não diz se a equipe de emergência pode ser a mesma de resgate e salvamento. O presente trabalho não abordará o íten salvamento e emergência. • Considerações iniciais sobre a elaboração de um protocolo de saúde para trabalho em altura: Nalegislação trabalhista e médica não existe nenhuma obrigatoriedade de se solicitar qualquer tipo de exame específico para quem vai executar tarefa em altura. Entretanto, antes de ser elaborada a grade de exames pelo médico do trabalho algumas considerações devem ser aventadas: a) o médico que atua em saúde ocupacional tem obrigação de conhecer todos os setores de trabalho da empresa e seus riscos de exposição através não só do conhecimento do PPRA (programa de prevenção de riscos ambientais), mas também por meio de visitas técnicas periódicas a área de trabalho. Somente dessa forma ele conseguirá perceber a realidade do dia a dia dos empregados. Fica subentendido que a atuação do médico do trabalho transcende os limites do consultório, da emissão de ASO e da elaboração de PCMSO (programa de controle médico saúde ocupacional). A conduta médica ideal é aquela que prevê pró-atividade, promoção e prevenção de saúde. Somente dessa forma ele poderá fazer uma melhor avaliação de análise de riscos de exposição, para elaborar procedimentos mais compatíveis com a função desempenhada. b) o médico do trabalho não deve criar uma bateria de exames complementares muito complexa (de tal modo que exclua o trabalhador do mercado de trabalho). Lembrar que trabalho não é só meio de subsistência, mas também reconhecimento social e realização pessoal. Privilegiar sempre o instrumental clínico-epidemiológico, com identificação de 6 fatores de risco para desenvolvimento de doenças, sobre os exames complementares. O papel da medicina do trabalho é socializar os indivíduos. c) Papel da anamnese e do exame clínico: tem posicionamento relevante na identificação da aptidão para o trabalho. Deve ser realizada uma anamnese minuciosa e exame clínico apurado. Atualmente, a anamnese tem sido subutilizada quando ela tem sido delegada a terceiros (técnicos de enfermagem), ou ainda quando são aplicados questionários prontos que são respondidos na sala de espera, cujas respostas não são se quer, revisadas, pelos médicos no consultório. Perde-se a possibilidade de por meio dela se conhecer de fato os antecedentes ocupacionais, pessoais, familiares e sociais dos trabalhadores que se apresentam para os exames ocupacionais. Igualmente se perde o primeiro contato da relação médico- paciente que é instituído pela anamnese propriamente dita. Procurar identificar por meio da anamnese fatores de risco que propiciem o desenvolvimento de doenças para que possam ser idealizadas ações preventivas que impeçam sua ocorrência. Dentre os fatores de risco que são considerados relevantes temos: diabetes declarado, dislipidemias, tabagismo, obesidade, sedentarismo, alterações da glicemia anteriores, uso de drogas ilícitas, entre as mulheres vale ressaltar: gestação que resultou em recém-nato macrossômico com peso de 4Kg ou mais, síndrome dos ovários policísticos (SOMP) e a ocorrência de diabetes gestacional.Dentre os fatores de risco familiares considerar a história de doença cardíaca e diabetes em parentes de primeiro grau (mãe, pai, irmão e filho); no caso de doença cardíaca valorizar o aparecimento de doença em mulheres abaixo de 65 anos e homens abaixo de 55 anos. No exame físico, além do exame clássico da cabeça aos pés, deve ser realizado o IMC (o índice de massa corpórea) e a medição da circunferência abdominal. Verificar a presença de limitações de movimentos dos membros superiores e inferiores, doenças osteo- musculares-articulares, equilíbrio, distúrbio de coordenação motora, presença de doenças pré-existentes que contra-indiquem o trabalho em 7 altura, verificar o grau de compreensão e conhecimento que o trabalhador tem da sua tarefa d) lembrar que a saúde ocupacional não tem cunho de diagnóstico para tratamento, na verdade os exames complementares servem para ratificar a higidez já percebida no exame clínico realizado.Mesmo assim, a medicina do trabalho exige do médico um conhecimento técnico amplo e atualizado em medicina de maneira geral. e) nomear um credenciado de confiança para realizar os exames complementares que tenha no mínimo: controle de qualidade, técnica de excelência na execução dos exames e garantida experiência dos profissionais que os realizam. Somente assim, os resultados serão menos vulneráveis em termos de leitura e interpretação. f) em saúde ocupacional é necessário à aplicação de estatísticas que comprovem a validação dos exames utilizados para ratificação da aptidão para o trabalho requerido. Assim, para que isso aconteça de forma satisfatória temos que conhecer a prevalência de doenças da população que é atendida, probabilidade pré-teste e pós-teste, além de especificidade e sensibilidade dos mesmos. Cabe então, a aplicação do teorema de probabilidades condicionais (Teorema de Bayes), que auxília na escolha e interpretação dos exames solicitados. A ideia principal é que a probabilidade de um evento A dado um evento B, depende não apenas do relacionamento entre os eventos A e B ( precisão, ou exatidão), mas também da probabilidade marginal (ou "probabilidade simples") da ocorrência de cada evento.Isso é representado pela seguinte forma: PR (A/B) . PR(B) = PR (A∩B) = PR (B∩A) = (B/A).PR (A). Como escolher o melhor teste diagnóstico? O valor do teste diagnóstico dependerá da especificidade, da sensibilidade e da prevalência da doença na população que o mesmo está sendo testado. 8 O Teorema de Bayes é uma expressão algébrica que permite converter índices de especificidade e sensibilidade, junto com o valor calculado da prevalência da doença nas expressões clínicas desejadas para melhor precisão diagnóstica. � Prevalência: A taxa de prevalência representa a proporção de indivíduos com determinado resultado de saúde num dado momento temporal. Deste modo, a taxa de prevalência representa a proporção de pessoas com determinada doença ou sintoma, ou que apresentam uma determinada característica individual de saúde. Note-se ainda que, a determinação da taxa de prevalência está naturalmente associada ao estudo transversal na observação, sendo o estudo de prevalência mais adequado a condições de saúde com certa permanência temporal, como acontece, por exemplo, nas doenças crônicas. Existe diferença entre estudo de prevalência e estudo dos prevalentes. No estudo de prevalência têm-se, informações dos prevalentes versus não prevalentes ou ainda a proporção de prevalentes, já no segundo caso tem-se somente a inclusão dos prevalentes. DIFERENÇA ENTRE PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DE DOENÇA: Ambas são medidas de freqüência de ocorrência de doença. Prevalência mede quantas pessoas estão doentes e incidência mede quantas pessoas tornaram-se doentes. Ambos os conceitos envolvem espaço e tempo – quem está ou ficou doente num determinado lugar numa dada época. � Probabilidade pré-teste: Probabilidade do indivíduo ter a doença antes mesmo de se aplicar o teste diagnóstico. Então, quando uma pessoa possui um grande número de características da população onde foi estudada a prevalência da doença suspeita, a chance dela ter realmente a doença tende para a probabilidade. Escala para avaliação de probabilidade de uma doença X. Abaixo seguem zonas de decisão para tratamento ou não e testagem ou não. É o Teorema de Bernouille 9 � Especificidade: Probabilidade do teste ser negativo em uma pessoa sã. Serve para fazer diagnóstico. Teste usado para excluir pessoa que não tem doença. Quanto mais tiver a ocorrência de falso- positivo (verdadeiramente negativo), a especificidade é baixa do teste, ao passo que quanto menor for à ocorrência de falso- positivo, maior será a especificidade do mesmo. É útil quando se tem o objetivo ter a certeza de um resultado positivo.Usado quando se quer confirmar um diagnóstico sugerido por outros exames com menor especificidade. � Sensibilidade: Probabilidade do teste ser positivo em uma pessoa doente. Serve de teste de rastreio (screening). Quanto mais falso- negativo (verdadeiramente positivo) menos sensível é o teste e quanto menos falso-negativo mais sensível é o teste. Quando um teste é muito sensível tem menos falso- negativos, daí ele é útil quando o objetivo é ter a certeza de um resultado negativo. A sensibilidade e a especificidade denominam-se respectivamente de taxa de verdadeiros positivos e taxa de verdadeiros negativos. Nenhum teste é perfeitamente sensível ou específico. O aumento da sensibilidade de um teste vem em detrimento da sua especificidade e vice-versa. Os grupos devem ser suficientemente numerosos com pessoas que sabemos que padecem da enfermidade ou não, estimando as porcentagens correspondentes. � Índice preditivo positivo (ou Valor Preditivo Positivo- VPP): É a probabilidade de que um indivíduo esteja enfermo se o teste diagnóstico for positivo. 10 � Índice preditivo negativo (ou Valor Preditivo Negativo- VPN): É a probabilidade de que um indivíduo não esteja enfermo se o teste diagnóstico for negativo. VPN= especificidade x prevalência / especificidade x prevalência + falso negativo x prevalência Em saúde ocupacional parece mais vantajoso o uso de testes mais sensíveis porque o objetivo é rastrear doença para que se instituam medidas profiláticas ou indicar um tratamento precoce no especialista. � Falso-positivos: São os indivíduos não doentes no teste padrão ouro, mas que são apontados como doentes no teste de avaliação. � Falso-negativos: São indivíduos doentes no teste padrão ouro, mas que são apontados como sãos no teste de avaliação. • Protocolo da ANAMT 2004 (SCMA- sugestão de conduta médico-administrativa): Objetivo: preservação da vida dos trabalhadores. O trabalhador em altura deve ser submetido a cuidadoso exame clínico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura. Os exames complementares não substituem o exame clínico. 11 Entre os fatores que contribuem para o acidente destacam-se a falta de boas condições físicas e psíquicas do trabalhador. Abaixo as condições mencionadas no protocolo da ANAMT: Condições psíquicas: *comentários ao protocolo a) Acrofobia (*difícil de fazer diagnóstico por que as pessoas negam por vergonha de dizer) b) problemas familiares (*geram relações conflituosas no trabalho, porque o nervosismo deixam as pessoas menos tolerantes e pacientes).Podem levar ao uso de drogas psicoativas lícitas e ilícitas ou ao uso de medicação controlada.Causam diminuição da concentração e da atenção no trabalho propiciando acidentes. c) Estresse (*doença da vida moderna, pode levar ao aparecimento da “síndrome do burnout”, pode ser originado no trabalho por falta de clima organizacional adequado, gerado no domicílio e agravado no trabalho, pode significar sobrecarga de trabalho e de outros agentes estressores já mencionados nesse estudo) d) uso de drogas psicoativas (medicamentos, drogas ilícitas e álcool). (*uso de drogas pode distorcer a percepção da realidade, tornar os indivíduos mais lentos ou agitados em termos de comportamento e promover conflitos de ordem interpessoal). e) depressão, ansiedade, síndrome do pânico, distúrbio bipolar e outras patologias neurológicas e psiquiátricas (*relacionadas com fatores constitucionais, carga genética, e fatores neurohormonais, podem ser agravadas pelo estresse de trabalho ou deflagradas por ele,também podem ser consideradas doenças da vida moderna, dos rítmos de trabalho frenéticos,da sociedade de consumo). Condições físicas: *comentários ao protocolo a) alimentação inadequada (*pode induzir a hipoglicemia com aparecimento de sudorese, mal-estar,tonteira,risco de convulsão,tremor,etc...). Lembrar que muitas vezes a única refeição adequada que o trabalhador tem é a que a empresa oferece, pois as condições financeiras não permitem a compra de alimentos para mais de uma refeição/dia. b) hidratação insuficiente (levando a desidratação, principalmente quando existe exposição ao calor:trabalho com fornos , a céu aberto,etc...). A maior parte das pessoas não tem hábito de ingerir água em quantidade requerida como ideal: 3 a 4 litros /dia; exceto quando existir doença prévia que contra-indique tal ingestão. c) exposição ao calor levando a indisposição física nos trabalhos a céu aberto (em parte causada pela pouca hidratação,esforço físico intenso,alimentação inadequada,etc...) 12 d) distúrbios do sono (*levando a fadiga , falta de atenção, irritabilidade e suscetibilidade a acidente de trabalho).Levar em consideração a possibilidade do uso de remédios indutores do sono com efeito prolongado que ainda produzem indisposição no dia seguinte. e) infecções das VAS (*vias aéreas superiores,como por exemplo: sinusite aguda produzindo cefaléia, tonteira, dores nos seios da face,mal-estar,entupimento nos ouvidos em função da secreção,etc...) f) presença de doenças clínicas pré-existentes descompensadas ou não que inviabilizem trabalho em altura (*epilepsia,sintomas de vertigem, tonteira, distúrbios do equilíbrio e da movimentação,doenças cardiovasculares e suas consequências (hipertensão arterial, arrítmias cardíacas, insuficiência coronariana, IAM),acidentes vasculares cerebrais anteriores,insuficiência venosa profunda de membros inferiores com ocorrência de úlceras,otoneurológicos (labirintite),patologias de ordem psiquiátrica (distúrbio bipolar, esquizofrenia, depressão, etc...) ou psicológicas (ansiedade, acrofobia etc...),ortopédicas que possam levar ao desequilíbrio (desnivelamentos dos quadris por diferença de MMII acentuada ,entre outras),diabetes, anemia (contra-indicações temporárias e outras definitivas). Desde o diagnóstico definir logo para os interessados os casos de inaptidão temporária e os considerados inaptidão definitiva para o trabalho em altura, isso tem importância principalmente nos admissionais, porque algumas vezes a contratação é casada, pois a empresa só tem interesse no candidato que possa praticar tarefas em solo e altura. g) obesidade – Fator de risco já começa com IMC ≥ 30 Kg/m², conforme a OMS (Organização Mundial de Saúde). *Considerar a influência da massa muscular e não da gordura corporal. Embora não exista norma legal que estabeleça o melhor tipo físico a ser adotado como parâmetro para trabalho em altura (porque não existem trabalhos de antropometria na literatura para essa finalidade),nada impede que o bom senso e a prática clínica diária possibilitem a verificação de que certas condições físicas e psicológicas encontradas no exame ocupacional não são adequadas para liberação de trabalho em altura. Avaliar sedentarismo, limitação de mobilidade, medir circunferência abdominal valorizando achados em mulher > 88cm e em homens >102 cm. A obesidade aumenta o risco de doenças cardiovasculares entre elas a insuficiência cardíaca, doença coronariana. Índice de massa corpórea: A fórmula empregada é: IMC= Peso em KG Altura ² Tabela de avaliação aplicada: 13 CLASSIFICAÇÃO IMC Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m² Sobrepeso 25 kg / m² Obesidade Grau I 25,1 a 29,9 Kg/m² Obesidade Grau II 30 a 39,9 Kg/m² Obesidade Grau III > 40 Kg/m² Já é considerado obesidade mórbida peso acima de 35 Kg/m², estes pacientes tem sido encaminhados pelos especialistas para cirurgia. • Os exames complementares citados no protocolo da ANAMT de 2004: a) EEGcom fotoestimulação e hiperpnéia b) ECG c) Hemograma d) Glicemia de jejum • Exames complementares que foram adicionados ao protocolo da ANAMT de 2004 porque tem sido utilizados na prática pelas empresas para avaliação de trabalhadores que executam tarefas em altura: 14 a) Oftalmológico b) Teste ergométrico c) Avaliação psicológica • Exame complementar acrescentado por esse sestudo para avaliação de trabalhadores que praticam tarefas em altura: a) Hemoglobina glicada A validade ou não de todos os exames acima citados serão comentados mais adiante. • Interpretação dos exames complementares acima citados: • EEG com fotoestimulação e hiperpnéia: Não existe nenhum estudo científico que autorize a sua utilização como teste de screening de doença do tipo epiléptica ou de qualquer outra patologia cerebral. Tem baixa sensibilidade e a especificidade está em torno de 78 a 98% (NICE - National Institute for Clinical Excellence). Testes de baixa sensibilidade não são bons como teste de rastreio de doenças na população em geral, são de pouca utilidade na área de saúde ocupacional. No EEG temos a ocorrência do número de falso negativos sendo maior do que falso positivos. Exemplo de falso positivo é a realização de EEG (eletroencefalograma), logo depois do indivíduo ter uma síncope. 15 Nesse teste, resultados positivos não significam necessariamente que o indivíduo tem a doença e resultados negativos não a excluem; em ambas as circunstâncias o trabalhador deve ser encaminhado para avaliação na neurologia. Valor desse teste para diagnóstico de epilepsia depende do traçado no exame, pois existem anormalidades detectadas que não configuram epilepsia, mas que devem ser investigadas na neurologia. O traçado que interessa como valor diagnóstico de epilepsia são as alterações interictais, pois os outros padrões tem baixa correlação com essa doença (Chatrial et al,1974; Noachtar et al,1999; Flink et al, 2002). O EEG usado isoladamente para diagnóstico de epilepsia não é um bom método, porque o tempo de registro empregado na realização do exame pode ser muito curto para a detecção de alguma crise. Aparecimento de crises durante a realização de EEG, mesmo com provas de estimulação como é o caso da hiperpnéia e fotoestimulação são raras.Assim para que se tenha uma ratificação de um diagnóstico clínico de epilepsia é necessária a repetição do exame por um período mais prolongado e com monitoramento por vídeo,em alguns casos tem-se que induzir o sono para que possa ser identificado o problema. Lembramos que 90% dos diagnósticos de epilepsia são feitos pela história clínica dos pacientes relatada pelo próprio ou por um de seus familiares. Para que se tenha idéia do uso reservado do EEG, crises não epilépticas na clínica, não exigem a realização desse exame para exclusão de epilepsia. Os adeptos a sua realização em saúde ocupacional afirmam que existe necessidade de fazê-lo em função dos 50 a 60% dos casos de omissão da doença (epilepsia e outras), nos exames admissionais. Outros relatam que esse tipo de exame é importante para documentar a empresa frente uma fiscalização, serve como prova demonstrativa de interesse de excluir patologias cerebrais que possam servir como substrato para risco de queda e morte. Situação aventada que não tem qualquer cunho científico e técnico, pois segundo a comissão de eletroencelografia do Centro Hospitalar do Porto (08/03/2011- Portugal), formada por 4 neurofisiologistas o EEG só tem importância nas seguintes situações: a) serve para classificar uma doença já conhecida 16 b) para acompanhamento do uso de medicação c) para comparativo com o exame de referência para avaliação da evolução da doença e do tratamento Assim sendo, não existe finalidade prática de se usar esse exame em saúde ocupacional em termos de custo benefício. Se o médico coordenador ainda quiser insistir no seu uso que ele seja efetuado somente a cada 5 anos, porque ele não tem valor em acompanhamento de doença e tratamento na saúde ocupacional. Peculiaridades do exame (a título de informação para pessoal que não é da área de saúde): � Preparo prévio para execução do exame: indivíduo devidamente alimentado, privação de cerca de 4 horas de sono em relação ao número de horas que a pessoa está acostumada a repousar, cabelo limpo e seco para facilitar a fixação dos eletrodos ao couro cabeludo. � Contra-indicação para a realização do exame: pediculose (vulgo “piolho”), infecção do couro cabeludo e seborreia. � Registro do exame: primeiro faz-se o registro em vigília (com os olhos abertos), depois procede-se as manobras de estimulação hiperpnéia (incursões respiratórias forçadas por 3 a 4 minutos) para alteração do estado de consciência (indução do sono),e por último a fotoestimulação com lâmpada com flash para aumentar a chance de produzir uma crise ou acarretar um traçado anormal. Conclusão: não cabe sua utilização como método de rastreio em saúde ocupacional. • ECG e Teste de Esforço (ergométrico): Apesar das doenças cardiovasculares serem as principais causas atuais de morbidade e mortalidade, especialmente a cardiopatia isquêmica e a insuficiência cardíaca, não existe nenhum estudo científico que autorize a validade desses testes como ferramenta de triagem de doenças em grandes populações de modo indiscriminado, dirá sua aplicação em uma amostra menor como é a de saúde do 17 trabalhador. Assim a utilização desses métodos, é empírica e sem evidências científicas de valor comprovada. O ECG tem sensibilidade limitada na identificação de indivíduos com afecções específicas capazes de desencadear eventos futuros. Ele tem mais valor quando aplicado no seguimento de doença cardíaca conhecida. O ECG apresenta melhor eficácia comprovada quando associado ao encontro de fatores de risco para doença cardíaca percebidos na anamnese e no exame clínico em indivíduos considerados da alto risco. Nesses casos, cabe a sua utilização na investigação complementar de doença cardíaca pré-existente. Lembrar que a doença cardíaca é anualmente 3 a 4 vezes maior nos homens do que nas mulheres. Diagnóstico de patologias de origem cardíaca (que podem levar a morte súbita) por intermédio do ECG é baixo. Entendendo por patologias de origem cardíaca com relevância para ocasionamento de morte súbita as seguintes: Wolff Parkinson White, cardiomiopatia hipertrófica, bloqueios do ramo esquerdo, fibrilação atrial. Em relação ao teste ergométrico existe uma corrente contra a sua utilização em função do seu custo –efetividade (não compensa), pois a capacidade diagnóstica desse teste está relacionada com o tipo de população selecionada em função da prevalência. Além disso, o número de falso positivos como indicador de doença coronariana (infra- desnivelamento ST), é da ordem de 30% nas mulheres. Existe uma corrente do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia que é a favor da utilização desse exame como rotina em homens acima de 45 anos e em mulheres acima de 55 anos independente da existência ou não de fatores de risco. Idem aplicação para todos os trabalhadores que tenham ocupações profissionais de alto risco ou aqueles que desempenham funções que exigem responsabilidade grande com a coletividade ou ainda que tenham risco elevado para doença arterial coronariana como os diabéticos e obesos. Seria uma medida preventiva para afastar mal súbito de origem cardiológica. Lembrando que ECG e teste ergométrico normais não afastam a possibilidade de morte súbita, imagine em um canteiro de obra com 200 trabalhadores em diferentes idades tendo que fazer ECG para poderem executar tarefa em altura. É um custo – benefício desnecessário quandovemos que a sensibilidade desses testes é absurdamente limitada para serem utilizados como rastreio de doença cardíaca. Só teria validade o uso 18 desses métodos caso exista na clínica evidências de fatores de risco que levem a possibilidade de doença cardíaca prévia. Se o médico coordenador optar por fazer esses exames apesar dos esclarecimentos acima citados, então que os exames sejam realizados anualmente que é o que a corrente a favor do emprego dos mesmos recomenda. • Glicemia de jejum e hemoglobina glicada: A indicação de sua utilização conjunta seria diagnóstico de diabetes, com a intenção de poupar tempo na repetição de exames para confirmação de resultado, que só ocorre em uma única situação que será descrita abaixo. Esses exames são fundamentais quando se detectam na clínica elementos de risco que podem ser indicadores da presença de doença: � doença em parente de primeiro grau (pai,mãe,irmão,filho) � alterações da glicemia em exames anteriores � obesidade (IMC acima de 25) � sedentarismo � dislipidemia � doença cardíaca associada � circunferência abdominal acima de 88cm nas mulheres e 102 cm nos homens � história pregressa em mulheres de SOMP (síndrome dos ovários micropolicísticos),diabetes gestacional, deu a luz a recém –natos com 4Kg ou mais. Obs: recomenda-se fazer de rotina pelo menos uma glicemia anual em adultos acima de 45 anos mesmo sem a existência de fatores de risco. Características comparativas da glicemia de jejum x hemoglobina glicada: 19 Glicemia de jejum Hemoglobina glicada Avalia a glicemia momentaneamente Espelha a glicemia de 3 meses, sendo que 50% dela corresponde aos níveis do último mês Sofre variações com a dieta e exercício. Depende de 8 horas de jejum para ser realizada Não sofre variações com a dieta exercício Valores de normalidade em torno de 100 mg/dl Valores de normalidade 4 a 6% *Diagnóstico de diabetes : 2 glicemias acima de 126mg/dl *Diagnóstico de diabetes : 2 avaliações acima de 6% OBS: *notar que são exigidas duas medições alteradas para fazer diagnóstico de diabetes, portanto uma medida somente não excluí a possibilidade de diabetes. Em saúde ocupacional existe pressa na contratação e fazer duas medições em tempo distintos causa um atraso no processo, daí a utilização das duas ao mesmo tempo aumenta a segurança do resultado e evita a necessidade de repetição, exceto em uma única situação que será citada. Os valores de hemoglobina glicada são mais confiáveis do que aqueles obtidos na glicemia de jejum, só oferecem risco de resultados falsos na presença de anemia ou em função de perdas sanguíneas, onde se recomenda a utilização da frutosamina (espelha a glicemia das últimas 4 a 6 semanas, seus valores de normalidade variam de um laboratório para outro). Ela também tem aplicação nos casos de uso de eritropoietina, doenças da hemoglobina ou ainda na presença de insuficiência renal crônica. A frutosamina não é tão boa quanto à hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada é a combinação não enzimática da cadeia β da hemoglobina A na presença de glicose. 20 Resultados dos dois testes e sua utilização prática em saúde ocupacional (trabalho em altura) : 21 Glicemia de jejum Hemoglobina glicada Trabalho em altura Normal < 100 mg Normal entre 4-6% aptidão Alterada >100 mg e <126 mg/dl ou >126mg/dl Alterada > 6% inaptidão *encaminhar para o endócrino Alterada >100 mg e <126 mg/dl ou >126mg/dl * pode ser falso-positivo (exemplo: não fez jejum adequado) Normal entre 4-6% Repetir glicemia de jejum antes de definir a aptidão ou não para o trabalho em altura Normal < 100 mg Alterada > 6% inaptidão *encaminhar para o endócrino Lembrando que diabetes é uma doença que estando ou não compensada, foi considerada no protocolo da ANAMT de 2004 como patologia que inviabiliza o trabalho em altura. Portanto, esses exames tem validação para serem utilizados no trabalho em altura e devem ser realizados anualmente. • Hemograma: Exame de baixo custo, de simples execução e de resultado rápido que pode ser utilizado para rastreio de infecção, imunodepressão, anemia e possibilidade de 22 sangramento, isso porque ele faz uma avaliação quantitativa e qualitativa de todos os elementos do sangue: plaquetas, glóbulos brancos e série vermelha. Não existe dúvida que a realização desse exame é de grande valia nos trabalhos em altura e que ele deve ser repetido anualmente. Dos itens que são possíveis de serem avaliados pelo método citado o único fator que suscita dúvida para permissão ou não para tarefa em altura é a alteração da série vermelha pela presença de anemia. As demais condições acima aventadas por si só, contra-indicam o trabalho em altura até que ocorra normalização dos valores. Assim, essa seção do trabalho estará voltada para análise anemia x trabalho em altura e para estudo da série vermelha interessa avaliação conjunta da hematimetria, hematócrito, hemoglobina, índices eritrocitários, contagem de reticulócitos e hematoscopia (análise do esfregaço de sangue periférico). Os valores hematológicos da série vermelha variam com sexo, idade, raça, hemodiluição, hemoconcentração e com a leucocitose (alteração da série branca para mais). Assim, em relação ao sexo, temos: os homens tem maiores índices do que as mulheres muito provavelmente pela influência dos fatores hormonais (androgênio) , e por não menstruarem. As crianças por sua vez apresentam valores diferentes dos adultos principalmente na série branca, pois é comum apresentarem leucocitose e linfocitose (fator idade), e a raça negra apresenta níveis de hemoglobina mais baixos (0,5 a 0,6 g/dl), quando comparada com outras. Condições que levam a hemodiluição tais como: gravidez, hiperhidratação e anasarca (edema generalizado), assim como a hemoconcentração (uso de diuréticos, ocorrência de gastroenterite ), também alteram os valores de normalidade. Os valores normais expressam a variação em 95% da população estudada De maneira geral, os valores aceitos internacionalmente são os descritos na tabela abaixo: Valores normais da série vermelha Mulheres Homens Hematócrito (%) 36,0–45,0 41,5–50,4 Hemoglobina (g/dL) 12,3–15,3 14,0–17,4 Hematimetria (x106/mcL) 4,5–5,1 4,5–5,9 23 Esses parâmetros podem ser modificados em função do método empregado por cada laboratório, mas sempre estarão sinalizados no próprio exame os valores que serão considerados normais. Deve procurar-se estabelecer uma relação de coerência entre os níveis hematimétricos e os índices eritrocitários. Estes são analisados por fórmulas que expressam valores médios, devendo ser sempre correlacionados com o estudo do esfregaço de sangue periférico em caso de alterações. Estima-se que 15% dos hemogramas exijam a correlação com a hematoscopia. A hematoscopia fornece informações sobre anormalidades morfológicas que são importantes no diagnóstico diferencial das anemias e somente nela observadas. Assim, pode-se, por meio dela, obter valiosas informações que auxiliam o diagnóstico das anemias hemolíticas (drepanocitose, esferocitose, eliptocitose, microangiopáticas, talassemias), presença de corpos de inclusão (Howell-Jolly, Pappenheimer), presença de ponteado basófilo, eritroblastos circulantes, parasitas (malária), entre outras alterações. Em relação à anemia estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carência de Ferro. A anemia ferropriva e a anemia conseqüente a doença crônica são as mais comuns. As anemias podem ser carênciais (deficiência de ferro, de ácido fólico, deficiência de B12) ou de origemgenética que também são hemolíticas (talassemias maior, menor e falciforme), as conseqüentes a doenças clínicas crônicas (doença renal, diabetes, BK e HIV), a sideroblástica (doença relacionada com o cromossoma X, onde se tem defeito do HEME da hemoglobina). As anemias resultantes de deficiência de vitamina B12 ou de folato são chamadas anemias macrocíticas ou anemias megaloblásticas, porque as hemácias são maiores que as normais. • Correlação trabalho em altura e presença de anemia: 24 Valorizar os sinais e sintomas clínico sobre o método laboratorial: astenia, tonteira, falta de energia, anorexia, sensação de frio ou insensibilidade nas mãos e nos pés, palidez, falta de ar, pulso rápido ou irregular e dor torácica. Os trabalhadores que possuem anemia ferropriva apresentando quadro sanguíneo corrigido poderão trabalhar em altura. Possuem uma inaptidão temporária para o trabalho em altura em função da sintomatologia e das alterações laboratoriais encontradas que quando revertidas permitem a prática da atividade mencionada. Anemia megaloblástica inaptidão temporária para trabalho em altura, tratada a alteração sem outras que contra-indiquem o trabalho em altura o empregado será liberado para tarefa. Anemias hemolíticas de origem genéticas (falciforme, talassemia), como nunca se sabe quando está ocorrendo hemólise e a atividade profissional é de alto risco convém adotar por medida de segurança contra-indicação absoluta para trabalho em altura. Mesmo a talassemia minor que traz pouco impacto clínico, deve-se guardar o mesmo tipo de conduta. Anemias hemolíticas adquiridas (distúrbios autoimunes : na anemia hemolítica autoimune, o corpo produz anticorpos contra as próprias hemácias; reações transfusionais: resultam de incompatibilidade entre doador e receptor em uma transfusão de sangue. Isso é raro, mas pode ter complicações graves; medicamentos: alguns,como a penicilina, podem desencadear a produção de anticorpos contra as hemácias ou causar a destruição direta das hemácias; destruição física das hemácias: por exemplo, por uma válvula cardíaca artificial ou por uma máquina de circulação extracorpórea durante cirurgia cardíaca; hemoglobinúria paroxística noturna: é uma doença rara em que os três tipos de células do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas) são anormais.Trata-se de uma anemia hemolítica conseqüente a alteração de um gen, mas não é hereditária (não se transmite a próxima geração) ). A presença dessas ocorrências contra-indicam o trabalho em altura. Anemia aplástica (diminuição de todos os tipos de células produzidas na medula óssea, é a chamada pancitopenia): está contra-indicado o trabalho em altura. 25 Fatores que podem causar anemia aplástica: � Exposição a substâncias tóxicas, como arsênico, benzeno e pesticidas. � Tratamento de câncer (radioterapia ou quimioterapia). � Distúrbios autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide. � Infecções virais, como hepatites, vírus de Epstein-Barr, HIV, citomegalovírus, ou parvovírus B19. � Raramente, a anemia aplástica é devida a um distúrbio genético, como a anemia de Fanconi. Anemia proveniente de doenças clínicas crônicas: Se ocorrer reversão da doença primária que causa a anemia será possível o trabalho em altura, porém se isso não for possível está proscrito o mesmo. Anemia sideroblástica é o distúrbio hematológico ocasionado pelo acúmulo de ferro na mitocôndria dos eritroblastos. Tem –se uma síntese alterada do componente heme da hemoglobina. O distúrbio pode estar relacionado a fatores hereditários, como alterações do cromossomo X, ou fatores adquiridos, devido à ocorrência de mielodisplasias, uso abusivo de álcool e drogas e outros. Não se aconselha a colocação de indivíduos em altura que tenham esse tipo de anemia. • Avaliação oftalmológica: A avaliação oftalmológica é oferecida no trabalho em altura como um conforto para o trabalhador na realização da tarefa, pois dificuldade visual pode trazer aparecimento de cefaléia, desatenção, lacrimejamento, prurido, irritabilidade por apresentar menor habilidade de executar trabalhos de precisão. A bateria de exames incluindo acuidade visual, biomocroscopia com tonometria, teste cromático,exame de refração subjetiva e esquiascopia (ou refração computadorizada), deve ser realizada a cada 2 anos para empregados com menos de 40 anos e anualmente para trabalhadores com mais de 40 anos. A acuidade visual é feita por intermédio do teste de Snellen,e nada mais é do que a avaliação para visão de longe. A acuidade visual normal tem que ser 1 ou 20/20. O teste de cores mais utilizado é o de Ishihara (poderá ter resultado falso negativo) que serve para avaliação de defeitos congênitos (daltonismo) e dos defeitos adquiridos (alterações dos cones para vermelho, verde e azul; alterações do cristalino ou da pupila; e dos pigmentos maculares). Lembrar que as cores levam a interação do 26 indivíduo com o seu meio social e com seu trabalho. É importante essa avaliação principalmente nas tarefas que demandam perfeita percepção de cores. A biomicroscopia consiste na avaliação das estruturas dos olhos tais como; cristalino, córnea, irís, conjuntiva, etc... Com lentes adicionais é possível fazer, inclusive fundo de olho. A esquiascopia ou retinoscopia faz a medição do diâmetro vertical e horizontal dos olhos, pode ser substituída pela refração computadorizada, mas essa tem maior margem de erro (70% porque não considera a acomodação visual do avaliado), do que aquela. A refração computadorizada mede o diâmetro antero-posterior e alterações possíveis da córnea e do cristalino. O exame de refração subjetiva é a última etapa do exame e consiste na escolha da lente corretiva pelo examinado, o oftalmologista só faz o ajuste. O conforto visual escolhido pelo examinado é soberano sobre qualquer um dos testes aplicados. • Avaliação psicológica: De grande valia no trabalho em altura porque permite uma melhor avaliação do candidato em termos de cognição, iniciativa, comportamento, rastreio de acrofobia e de questões de ordem social e familiar. Deve ser feita por profissional especializado: psicólogo ou psiquiatra, pois o médico do trabalho que não tiver formação nessas áreas não deve fazê-lo por absoluta falta de competência, para não prejudicar o trabalhador por realização de diagnóstico equivocado. Quando o grupo for grande e a empresa não tiver psicólogo do trabalho, a saída para que o custo não seja elevado, e o procedimento não deixe de ser efetuado será a aplicação de testes, pelo RH da empresa que sejam capazes de avaliar pelo menos a personalidade dos candidatos, seu comportamento em grupo e suas habilidades para ver se existe aptidão ou não para execução de tarefas em altura. Criar inclusive dinâmicas de grupo com situações que envolvam segurança individual e coletiva para testar a iniciativa de cada um dos participantes nas situações de risco apresentadas. Recomenda-se que a avaliação psicológica seja realizada pelo menos no admissional, no retorno ao trabalho e a cada 2 anos, salvo situações de ordem médica ou psíquica que demandem revisão em um prazo mais curto. • Sugestão de Controle rotineiro do trabalhador que pratica tarefa em altura: 27 Pode ser considerado a avaliação periódica citada no íten 4.12, alínea b, que deve ser feita além dos exames ocupacionais. Recomenda-se monitorizar periodicamente este tipo de trabalhador, ele deve comparecer ao serviço médico para medição da pressão arterial (PA), sempre que possível, antes de iniciar a sua tarefa em altura, um profissional da equipe de saúde deve responsabilizar-se por essa medição. A equipe de enfermagem deve anotar o registro da PA no livro de ocorrênciasdo ambulatório, sobre “o título”: “atividade - liberação para trabalho em altura”- anotar nome e matrícula do empregado, função, setor, local onde será executado o procedimento, nome do responsável pela supervisão do serviço, tempo previsto do trabalho, tipo de atividade que será efetuada, anotar a PA e perguntar a ele se está sentindo-se bem, se fez repouso adequado e se está fazendo uso de alguma medicação, observar comportamento e conduta e, em seguida, registrar as respostas no livro e colher assinatura do mesmo abaixo das anotações efetuadas. Na presença de alguma anormalidade deve ser solicitada a avaliação do médico da empresa ou suspensão da tarefa prescrita pela própria equipe de enfermagem quando a ocorrência se der fora do horário do médico do trabalho. Em relação à pressão arterial (PA) os parâmetros aceitos atualmente são: Consideraremos níveis anormais da PA as seguintes alterações abaixo relacionadas: CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA Ótima < 120 mm Hg < 80 mm Hg Normal < 130 mm Hg < 85 mm Hg Limítrofe 130 a 139 mm Hg 85 a 89 mm Hg 28 Uma única medida da pressão arterial não caracteriza hipertensão, será necessário fazer a medição da PA no período de 7 dias, no mesmo braço (MSD), de preferência no mesmo período das anteriores (exemplo: se pela manhã sempre de manhã e assim por diante). Se for preciso solicitar parecer do cardiologista. VIII. Caso judicial concreto relacionado com a NR 35 : TRABALHADOR OBESO: RESPONSABILIDADE DA EMPRESA POR ACIDENTE DE TRABALHO (TRT 3ª região MG) Função: meio oficial de ponte CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA Hipertensão Estágio I (leve) 140 a 159 mm Hg 90 a 99 mm Hg Hipertensão Estágio II (moderada) 160 a 179 mm Hg 100 a 109 mm Hg Hipertensão Estágio III (grave) > 180 mm Hg > 110 mm Hg 29 Tipo físico do trabalhador :1,75 metros e 105 quilos (*IMC do caso apresentado = 30 kg/m², obesidade de Grau II no limite do parâmetro estabelecido pele OMS (Organização Mundial de Saúde) ). Tarefa: incluía a subida e descida em escada reta de sete a oito metros todos os dias Fato : queda O pedido judicial: Danos Morais Diferencial: sistema de EPC (sistema de proteção contra queda na escada) e cumprimento de outras regras em segurança Evidenciou-se: Culpa concorrente, mesmo assim não eximiu a responsabilidade objetiva da empresa Sentença: pagamento de R$ 20.000,00 da empresa ao empregado. Fundamento da sentença: A empresa não está livre de sua responsabilidade pela observância de normas técnicas, porque tinha a obrigação de se certificar a respeito das condições físicas do trabalhador, para o exercício de suas funções de forma segura e íntegra. A empresa não realizou o exame do trabalhador. � Análise do caso concreto apresentado: • Culpa concorrente, mesmo assim não eximiu a responsabilidade objetiva da empresa. • A adoção de procedimentos de ordem técnica (mesmo que adequados) na área de segurança não excluem a responsabilidade da avaliação médica do empregado em relação a tarefa que será por ele praticada (se existe aptidão de saúde para tal fim). Então gestão criteriosa de segurança não compensa e nem substitui deficiência de gestão na área de saúde. • Outros elementos que não foram citados na peça processual pela juíza, mas que também possuem suma relevância são: análise prévia pelo supervisor direto do trabalhador se ele tem competências e habilidade suficiente para praticar a tarefa que lhe foi conferida. Se existe perfeito conhecimento técnico do serviço que será praticado assim como dos riscos aos quais estará exposto durante a jornada de trabalho.Certificar-se de que o empregado que vai para altura sabe como enfrentar os contratempos e dificuldades não programadas e que ele recebeu treinamento técnico suficiente e satisfatório para tal. 30 • IMC do caso apresentado = 30 kg/m², obesidade de Grau II no limite do parâmetro estabelecido pele OMS (Organização Mundial de Saúde), como situação preocupante e não ocorreu avaliação médica (emissão de parecer para liberação em trabalho de altura) • Existe necessidade da empresa agir preventivamente, identificando as patologias médicas prévias existentes na população de trabalhadores ativos,com intuito de evitar o agravamento das mesmas pelas tarefas desempenhadas por eles. E estabelecer plano de metas de educação continuada com a introdução de palestras de saúde, implantação do programa de qualidade de vida no trabalho, colocação de dieta balanceada no cardápio do refeitório da empresa, estabelecimento de parcerias com a rede pública para vacinação preventiva, dentre outras atividades. • Deve ser elaborado um plano de resgate em altura que precisa ser difundido na empresa a fim de que todos tenham conhecimento do mesmo • Criar condições de infra-estrutura em terra para prestação dos primeiros socorros em caso de acidentes IX. Considerações Finais: Lembrar que todas as condições prescritas pela norma (NR35), representam requisitos MÍNIMOS de um conjunto de medidas de proteção que devem ser aplicadas ao trabalhador, para que ele possa executar o serviço em boas condições de saúde e segurança,entretanto esses elementos poderão ser ampliados pelo empregador em questões particulares e específicas. Saúde e trabalho são direitos sociais essenciais, são inalienáveis e de interesse coletivo. X. Pensamento Filosófico: “O maior bem que o homem pode ter é a sua integridade física e mental”. “Para salvaguardar esse bem são necessárias boas práticas de Segurança e Saúde no trabalho em altura, pois homem aranha só existe na ficção”.
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