Apresentação de Malária

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Malária
Material de Estudo
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Posição Taxonômica
Reino Protista
Sub-Reino Protozoa
Filo Apicomplexa 
Classe Sporozoea 
Sub-Classe Coccidia 
Ordem Eucoccidiida 
Sub-Ordem Haemosporina
Família Plasmodiidae
Gênero Plasmodium
Sub-Gênero Laverania
P. (L.) falciparum (Welcha, 1897)
Sub-Gênero Plasmodium
P. (P.) malariae (Grassi & Feletti, 1892)
P. (P.) ovale (Stephens, 1922)
P. (P.) vivax (Grassi & Felletti, 1890) Labbé, 1892
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Conceito
• É a infecção humana que tem como agentes etiológicos 
espécies do gênero Plasmodium (P. falciparum, P. malariae, 
P. vivax e P. ovale), parasitos intracelulares primários das 
células do parênquima hepático, e secundários de eritrócitos, 
transmitidos por dípteros anofelinos, e ocorrendo como uma 
antroponose (ou zooantroponose), endêmico-epidêmica 
cosmopolita. Só em sua localização parasitária secundária é
que originam patologia expressiva, caracterizada 
principalmente pelo acesso febril intermitente (terçã ou 
quartã), anemia e esplenomegalia, além de outros aspectos 
sintomáticos, com possíveis complicações, específicas a cada 
espécie de parasito, que podem gerar o óbito
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Histórico
• Representantes do gênero são encontrados em répteis, aves e mamíferos
• Leônidas Deane sugere que os plasmódios são tão antigos quanto o homem
• Provavelmente se originaram na África tendo se dispersado pelo resto do mundo
• Múmias egípcias de 3000 A.C. apresentam esplenomegalia caracteristicamente malárica
• 1750 A.C.: O Papiro de Ebers relata pacientes com esplenomegalia e febre
• 370-314 A.C.: Hipócrates observa a redução da hepato-esplenomegalia quando da cura dos doentes, 
e descreve clinicamente a enfermidade
• 1874: Maeckel demonstra que a cor escura dos órgãos dos pacientes mortos por malária deve-se a 
um pigmento
• 1875: Virchow demonstra que o pigmento é intracelular
• 1880: Laveran descobre na Argélia um dos agentes etiológicos denominando-o Oscilaria malariae
(= P. malariae)
• 1885: Marchiafava & Celli redescrevem o parasito e criam o gênero Plasmodium
• 1886: Golgi et al. descrevem o ciclo eritrocitário e sua correspondência com o acesso febril e, 
diferenciam os ciclos dos agentes da terçã e quartã
• 1890: Grassi & Felletti denominam os parasitos de Haemaboeba vivax e Haemaboeba malariae
• 1894: Manson sugere a transmissão por mosquitos, semelhante a da W. bancrofti
• 1897: Maccalum descreve a função dos macrogametas no gênero Haemoproteus
• 1898: Ross observa os primeiros estágios de desenvolvimento em anofelinos (oocistos)
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Histórico
• 1898-1899: Grassi, Bastianelli & Bignami descrevem o ciclo no hospedeiro invertebrado para as três 
principais espécies de Plasmodium
• 1898-1899: Sambon & Low vivendo em zona endêmica por meses, e tomando precauções quanto ao 
vetor, conseguem não contrair a infecção, ao contrário de outros moradores
• 1898-1899: Manson realiza em Londres a infecção de um filho e de um colega a partir de mosquitos 
trazidos de Roma
• 1900: Grassi publica monografia com o ciclo completo nos anofelinos e a importância epidemiológica 
dos mesmos, fechando o ciclo de 20 anos de estudos
• 1914-1918: 1ª Guerra Mundial exércitos foram dizimados na campanha da Macedônia
• 1937: James e Tate demonstram que no P. gallinaceum os esporozoítas não penetram diretamente nos 
eritrócitos
• 1939-1945: Durante a 2ª Guerra Mundial houveram pesadas baixas pela malária
• 1947: Mer observa o ciclo pré-eritrocítico hepático no Hepatocystis murinum do morcego 
(Hepatocystis era considerado Plasmodium)
• 1947: Garnhan observa o ciclo pré-eritrocítico hepático no Hepatocystis kochi do Cercopthecus
• 1948: Shortt & Garnhan observam o mesmo no P. cynomolgi e em seguida no P. vivax
• 1949: Shortt, Garnhan et al. descrevem o ciclo pré-eritrocitário hepático do P. falciparum
• 1954: Garnhan et al. descrevem o ciclo pré-eritrocitário do P. ovale
• 1957: notificados 4 milhões de casos em 125 países
• 1959: Bray descreve o ciclo pré-eritrocitário do P. malariae
• 1971: 400 mil casos diagnosticados no primeiro semestre, em 33 países
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Morfologia
• Esporozoítas
– Alongados, com 11 x 1 μm
– Extremidade anterior (1/3 do corpo) com complexo apical
– Núcleo no 2/3 do corpo
– Citóstoma não funcional
– Proteína circunsporozoítica, recobrindo a membrana celular, com potencial antigênico 
(epítopos característicos para cada espécie), e com importância na penetração dos 
hepatócitos
– Viáveis nas glândulas salivares por até 2 meses
– Após penetrarem os hepatócitos alguns podem entrar em fase de latência sendo então 
denominados de hipnozoítas
• Trofozoítas
– Amebóides emitindo pseudópodes e filópodes, e simulando (à microscopia ótica) a existência de 
grandes vacúolos
– Apresentam citóstoma funcional e pequenos vacúolos digestivos (alguns com hemozoína)
– Membrana celular simples, sem capa externa de glicoproteínas e sem complexo apical
• Esquizontes
– Multinucleados (nº de núcleos ao final do desenvolvimento característico por espécie)
– Forma matura denominada de merócito (ou rosácea)
– Vacúolos digestivos, ricos em hemozoína, fundem-se ao citoplasma, não incorporado aos 
merozoítas, formando o corpo residual
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Trofozoíta Esquizonte jovem
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Morfologia
• Merozoítas
– Extremidade anterior com complexo apical
– Semelhantes estruturalmente aos esporozoítas embora mais curtos e grossos
– Citóstoma localizado na região média
– Superfície do corpo recoberta por envoltório piloso importante na aderência aos eritrócitos
– Os provenientes dos esquizontes hepáticos possuem 1,5 x 2,5 μm, enquanto os provenientes de formas 
eritrocíticas tem 1 x 1,5 μm
– Invadem a hemácia em menos de 1 minuto utilizando o complexo apical
– Possuem uma grande mitocôndria
• Gametócitos
– Aparecem no sangue em diferentes períodos de tempo, com relação ao PPP (P. vivax quase que 
simultaneamente; P. falciparum passados 12-15 dias do início da patência)
– Formam-se a partir dos trofozoítas, ocorrendo um maior número de macrogametócitos
– Possuem citóstoma, membrana celular dupla e mitocôndrias com cristas internas
– Macrogametócitos com ribossomos citoplasmáticos em maior número que microgametócitos, gerando 
tonalidade azul mais forte à coloração pelos derivados do Romanowski
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MerozoítaMerócito
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Trofozoítas Trofozoíta
Merócito Diversos
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Características Morfológicas das Formas Eritrocíticas das Diferentes Espécies Causadoras da Malária Humana no Brasil
Espécie de PlasmódioCaracterísticas
P. falciparum P. vivax P. malariae
Formas encontradas no sangue 
periférico
Trofozoítos jovens, gametócitos Trofozoítos jovens, trofozoítos 
maduros, esquizontes e gametócitos
Trofozoítos jovens, trofozoítos 
maduros, esquizontes e gametócitos
Aspecto dos eritrócitos infectados Normal
Granulações de Maurer raras
Aumentado
Granulações de Schüffner freqüentes
Normal
Granulações de Ziemann raras
Trofozoíta jovem Pequeno e delicado
Citoplasma delgado e núcleo com 
cromatina pequena e saliente (forma 
em anel) ou dupla. 
Poliparasitismo freqüente. Raramente 
granulações de Maurer
Citoplasma espesso 
Núcleo com cromatina única e 
interna
Poliparasitismo raro
Citoplasma espesso
Núcleo com cromatina média e única
Ocupa 1/3 do volume do eritrócito
Trofozoíta maduro Raro no sangue periférico. Pequeno e 
compacto. Citoplasma espesso
Cromatina indistinta
Citoplasma irregular e com aspecto 
amebóide
Cromatina isolada
Citoplasma compacto, arredondado
Cromatina pouco visível Disposição em 
faixa equatorial no eritrócito
Esquizonte Raro no sangue periférico. 
Geralmente arredondado
Citoplasma pouco deformado 
Cromatina separada em grânulos 
grossos
Forma amebóide
Citoplasma irregular vacuolizado
Cromatina segmentada
Cromatina pouco segmentada
Pouco numeroso no sangue periférico
Posição em banda equatorial
Número de merozoítas no Merócito 6-32 (média = 22) 12-24 (média = 16) 6-12 (média = 8) 
Em forma de roseta
Macrogametócito Alongados e curvos, em forma de 
crescente ou foice, com citoplasma azul 
intenso e núcleo denso, cercado de 
pigmento malárico
Citoplasma abundante, contorno 
arredondado ou oval, núcleo grande, 
cromatina pouco densa
Ocupa quase todo volume do eritrócito
Citoplasma cora-se fortemente de azul
Semelhante ao do P. vivax, diferindo 
apenas por seu tamanho menor
Microgametócito Mais curto e menos encurvado, com 
citoplasma fracamente corado, 
cromatina difusa e pigmento malárico 
disseminado por todo o citoplasma
Citoplasma azul-pálido e a cromatina 
azul frouxa
Cromatina única, menos distinta e mais 
difusa
Pigmento malárico Negro, grosseiro e evidente Marrom-claro e pouco evidente Marrom-escuro, grosseiro e evidente
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Ciclo Evolutivo
• Hospedeiro Vertebrado (humano) (HV)
– Fase Exo-Eritrocítica
• Esporozoíta -> (Hipnozoíta) -> Trofozoíta Hepático -> 
Esquizonte Hepático (criptoesquizonte) -> Merócito Hepático 
(criptomerócito) -> Merozoíta Hepático (criptomerozoíta)
– Fase Eritrocítica
• Merozoíta hepático -> Trofozoíta -> Esquizonte -> Merócito -> 
Merozoítas sanguíneos -> Trofozoíta -> ...
• Trofozoíta -> Gametócitos
• Hospedeiro Invertebrado (HI)
– Gametócitos -> Gametas -> Ovo -> Oocineto -> Oocisto -> 
Esporozoíta
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Thomas E. Wellems and Louis H. Miller - Two Worlds of Malaria. N Engl J Med 349;16. www.nejm.org october 16, 2003
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Biologia Evolutiva
• No Hospedeiro Vertebrado
– Fase Pré-Eritrocítica
• Infecção por no mínimo 10-20 esporozoítas
• Provavelmente são fagocitados por macrófagos circulantes e então levados 
ao fígado, quando então invadem os hepatócitos
• Penetração se dá pelo acoplamento às terminações dos hepatócitos mediada 
pela proteína circunsporozoítica, e em um segundo momento pela migração e 
invasão dos hepatócitos utilizando também o reconhecimento por via proteica
• Esquizogonia hepática com os seguintes tempos e número de exemplares por 
espécie: P. vivax = 8 dias e 12000 merozoítas; P. falciparum = 6 dias e 40000 
merozoítas; e P. malariae = 12-16 dias e 2000 merozoítas
• Só os esporozoítas inoculados pelo vetor são capazes de invadir os 
hepatócitos
• Merozoítas hepáticos ou sangüíneos apresentam capacidade de infectar 
exclusivamente eritrócitos
• P. vivax e P. malariae apresentam a possibilidade de formarem hipnozoítas
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Biologia Evolutiva
– Fase Eritrocítica
• Localizam-se intracelularmente no fagossoma
• Esquizogonia sanguínea com os seguintes tempos e número de exemplares por 
espécie: P. vivax = 48 horas e 8-24 merozoítas; P. falciparum = 36-48 horas e 8-36 
merozoítas; e P. malariae = 72 horas e 6-12 merozoítas
• Esquizogonia sangüínea ocorre preferencialmente no sangue dos capilares 
profundos das vísceras (especialmente no caso do P. falciparum que determina 
modificação da superfície das hemácias com conseqüente aderência das mesmas 
ao endotélio dos capilares viscerais)
• Os trofozoítas sangüíneos podem originar os gametócitos (formas que não se 
reproduzem)
• Gametócitos levam de 36 a 60 horas para se tornarem infectantes ao vetor 
permanecendo neste estado por poucas horas, e surgem após o aparecimento das 
outras formas eritrocitárias, com espaços de tempo diferentes (P. vivax quase junto 
com o início da parasitemia e P. falciparum 12-15 dias após) (para que ocorra a 
infecção do mosquito é necessário que a proporção de gametócitos no sangue seja de 
300 mm3, nunca menos de 50 mm3)
• Para que os merozoítas invadam as hemácias cada espécie necessita identificar 
diferentes receptores de superfície: P. vivax necessita de receptores Duffy (+) 
enquanto P. falciparum reconhece a glicoforina A
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Biologia Evolutiva
• Existem receptores eritrocitários de superfície diferentemente reconhecidos pelas espécies 
causadoras da malária humana, pois o P. vivax parasita principalmente eritrócitos jovens 
(reticulócitos) o P. malariae eritrócitos velhos e o P. falciparum eritrócitos de todas as idades
• Parasitos alteram o metabolismo da hemácia. Destroem até 3/4 da hemoglobina aproveitando a 
fração globina para o seu desenvolvimento, separada da hematina (que transforma-se em hemozoína 
- pigmento malárico) que fica depositada como cristais ou formações amorfas no citoplasma do 
parasito. O pigmento livre é fagocitado por macrófagos sendo lentamente oxidado a hemossiderina. 
Outras substâncias necessárias provêm do plasma (glicose que é a principal fonte energética do 
parasito, metionina, vitaminas, etc). Utilizam o oxigênio (por meio de uma oxidase) e outras 
substâncias de menor importância. Consumo de glicose é proporcional ao tamanho do parasito 
(P. vivax > P. falciparum > P. malariae) levando ao consumo do glicogênio hepático (não 
possuem ciclo de Krebs funcional)
• Ocorrem modificações da forma das hemácias, "formando-se protusões", ricas em substâncias 
antigênicas, na superfície das mesmas e aumentando, principalmente em P. falciparum, a 
adesividade das paredes do endotélio vascular originando assim "seqüestro" de esquizontes e 
formação de trombos. As granulações típicas de cada agente etiológico são de fato 
modificações na superfície dos eritrócitos, com formação de fendas e alvéolos
• A infecção humana geralmente se auto-extingue em períodos que variam com a espécie
parasita: P. vivax de 2 a 3 anos; P. falciparum de 1 a 1,5 anos; e P. malariae de 3 a 4 anos
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Biologia Evolutiva
• No Hospedeiro Invertebrado
– O ciclo esporogônico completo tem sua duração variando conforme a espécie e a temperatura 
ambiente: P. vivax = 8-10 dias; P. falciparum = 10-12 dias; e P. malariae = 32-35 dias
– No estômago do vetor, sobre a ação das enzimas digestivas, todos os estágios degeneram à exceção 
dos gametócitos (gamontes)
– Livres na luz estomacal os gametócitos iniciam um processo evolutivo no qual o macrogametócito 
libera metade de sua cromatina formando o macrogameta (imóvel). Microgametócito sofre uma 
divisão denominada exflagelação formando 8 microgametas (como decorrência da diminuição da 
temperatura do meio) que se tornam livres e móveis
– Com o encontro dos gametas ocorre a liberação do material nuclear do microgameta no citoplasma 
do macrogameta, após sua penetração pelo cone atrativo, ocorrendo assim à fertilização e formação 
do ovo, ou zigoto (20 a 120 minutos após o hematofagismo) 
– Oocineto chegando à superfície do estômago força a passagem, intercelularmente (pela membrana 
peritrófica), passando para o espaço sub-seroso
– Oocisto, por meiose, termina por formar, entre 4 e 15 dias, em torno de 1.000 a 10.000 
esporozoítas (variando com a espécie)
– Esporozoítas se dispersam na hemolinfa e devido a um tropismo, ainda obscuro, tendem a se 
concentrar nas células das glândulas salivares do mosquito. Podem permanecer viáveis nas 
glândulas salivares por quase 2 meses, apesar de sua infectividade diminuir progressivamente (em P. 
vivax experimentalmente
não houve transmissão após 51 dias). Morrem rapidamente in vitro por 
carências nutricionais (principalmente glicose e proteínas do soro)
– Mosquitos com parasitos nas glândulas salivares alimentam-se de menores quantidades de 
sangue, necessitando realizar atos hematofágicos com maior freqüência
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Epidemiologia
• Endemia: A quantificação da endemicidade é feita pela observação do 
coeficiente de mortalidade específica, do índice de estabilidade e do Índice 
Esplênico (IE) de Boyd ou de Hackett para crianças entre 2 e 9 anos
– Holoendêmica: IE > 70% em crianças e baixo nos adultos
– Hiperendêmica: IE > 50% em crianças e alto nos adultos
– Mesoendêmica: IE > 11% e IE < 50% em crianças
– Hipoendêmica: IE < 10% em crianças
• Em 2004 (segundo o MS) – incidência de 405.921 (+106 óbitos); 77 casos 
novos no RJ (+ 1 óbito)
• Epidemia: Ocorre em zonas de malária instável
• Sazonalidade: Em clima equatorial a transmissão e aparecimento de casos é
constante por todo o ano. Em clima subtropical ocorrem 2 picos de 
transmissão, e conseqüentemente de casos diagnosticados, nos seguintes 
períodos do ano: 1º em março (verão) e o 2º em outubro (primavera) 
principalmente
– P. vivax: maior número de casos na primavera e primeira parte do verão 
– P. falciparum: maior número de casos na segunda metade do verão e outono 
– P. malariae: maior número de casos no inverno
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Epidemiologia
• Distribuição Geográfica
– África
– Ásia
– Oceania
– América Central
• Antilhas Britânicas
• Guatemala
• Honduras
• Panamá
• Trinidad
• Outros
– América do Norte
• México
– América do Sul
• Peru
• Guianas
• Argentina
• Brasil (1940 – 6.000.000; 1999 – 637.000; 2002 – 349.000; 2003 – 410.475) - MS
• Outros
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Epidemiologia
• Brasil
– Norte (em 1990, 600.000 casos oficialmente, provavelmente 1.000.000)
» Acre
» Amapá
» Amazonas
» Pará
» Rondônia
» Roraima
– Centro-Oeste
» Mato Grosso
» Goiás
– Nordeste
» Maranhão
– Sudeste
» Rio de Janeiro
– Sul
» Paraná
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Epidemiologia
• Fatores ambientais naturais
– Localização: latitude entre 60o N e 40o S
– Solo: influencia a composição físico-química dos criadouros. No 
nordeste a salinidade favorece a distribuição do A. acquasalis (na 
seca águas do lençol freático sobem carreando sais)
– Clima
• P. vivax: muitas regiões tropicais e sobretudo as temperadas
• P. falciparum: na zona tropical (principalmente)
• P. malariae: distribuição restrita e irregular
– Temperatura: mínima de 16o C (interrupção do ciclo esporogônico, para 
P. falciparum 20o C) e máxima, em média, de 33o C (morte dos 
anofelinos antes da conclusão do ciclo esporogônico)
– Umidade relativa: mínima de 60% (em média) (afeta o ciclo 
esporogônico e longevidade do vetor)
– Precipitação: intensidade fraca ou moderada (decisiva para criadouros) 
(freqüência determina a sazonalidade)
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Criadouro natural Bromeliácea
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Epidemiologia
• Subtropical
– T < 18o C no inverno
– T < 25o C no verão
– umidade relativa 50%
– 2 picos anuais (vide sazonalidade)
• Equatorial (= tropical iso-súper-úmido)
– T > 25o C (média)
– umidade relativa > 70%
– precipitação > 2000 mm3 e bem distribuída
– transmissão constante
• Vegetação
– Aquática favorece o desenvolvimento de larvas e pupas de espécies do 
sub-gênero Nyssorhynchus: erva de santa luzia (Pistia) e aguapé
(Eichornia)
– Terrestre serve como criadouros de espécies do sub-gênero Kerteszia: 
bromélias (Bromelia)
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Epidemiologia
• Fauna
– Transmissor
• Anopheles sp.: hábito crepuscular e noturno; vôo em 
torno de 1500-8000 m; sobrevida de 5-6 semanas; ovos 
isolados na superfície da água, com pouca resistência a 
dessecação; larvas em águas paradas com T entre 20o C 
e 30o C; hematofagismo a cada 2 dias (solenofágico)
– A. (Nyssorhynchus) darlingi
– A. (Nyssorhynchus) acquasalis
– A. (Nyssorhynchus) albitarsis
– A. (Kerteszia) cruzi
– A. (Kerteszia) bellator
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Epidemiologia
– Reservatórios: alguns primatas já foram observados com 
infecção por P. vivax. No entanto, apenas P. malariae,
infecta naturalmente chimpanzés. As outras espécies só
evoluem nestes quando os mesmos se apresentam 
esplenectomizados. Plasmódios de simianos podem 
raramente parasitar o ser humano
• Fatores ambientais artificiais
– Destruição da paisagem natural (garimpagem, outros)
– Construção de lagos e lagoas (novos criadouros)
– Concentração humana levando a domiciliação dos vetores
– Uso incorreto de inseticidas gerando resistência
– Cultivo de bromeliáceas
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Área de Desmatamento
Transamazônica
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Epidemiologia
• Fatores Populacionais
– Fatores demográficos
• Idade: adultos (crianças como reservatórios de 
gametócitos)
• Sexo: masculino (ocupação em garimpo)
• Moradia: rural e pobre
• Profissão: relacionadas a garimpagem
– Fatores sociais
• Nível sócio-econômico: baixo, sem educação, sem 
cuidados ambientais, sem recursos urbanos
• Migração rural-urbana: dispersão e criação de novos 
focos 
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Epidemiologia
• VARIÁVEIS PESSOAIS
– Faixa Etária: crianças (menos resistentes)
– Sexo: Não
– Etnia: Brancos. Os negros apresentam maior resistência a infecção, talvez 
devido a inexistência de determinados antígenos de superfície dos eritrócitos, 
necessários ao parasito para reconhecimento, fixação e penetração. Na África 
algumas populações negras que não apresentam receptores do grupo 
sangüíneo Duffy (negativos) são refratárias ao parasitismo
– Algumas doenças hematológicas como anemia falciforme (drepanocitose) e 
a talassemia não permitem que os parasitos concluam o seu ciclo 
eritrocitário pois com a hipóxia intracelular, determinada pelo consumo de 
O2 adicional do parasito, ocorre deformação das hemácias, e lise, com morte 
dos mesmos. Deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) 
também bloqueia a evolução dos plasmódios. Em camundongos dieta láctea 
(sem Ácido Para-Aminobenzóico, PABA) inibe o crescimento de P. berghei
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Epidemiologia
• TRANSMISSÃO
– Mecanismos
• Pelo Vetor: hematofagismo-salivação
• Por transfusão sangüínea
• Congênita
– Resistência das Formas Sangüíneas
• Em sangue citratado a T ambiente é de pelo menos uma semana
• Sob refrigeração por até 2 anos (também esporozoítas)
– Prevalência Proporcional
• P. vivax: 63,2%
• P. falciparum: 36,6%
• P. malariae: 0,2%
– Poder Infectante
• Quando ocorrem conjuntamente observa-se que determinadas espécies conseguem 
suprimir a evolução das outras. Em ordem decrescente de infectividade temos 
então: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale. Em uma infecção mista entre 
P. falciparum e P. vivax esta última poderá se desenvolver após o declínio ou 
supressão da primeira
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Imunidade
• O ser humano é refratário aos plasmódios de aves e répteis
• Raros os casos de infecção humana por plasmódios de outros primatas (P. cynomolgi, P.
schwetzi, P. simium, P. knowlesi, etc)
• Plasmódios humanos são pouco imunogênicos, apresentando antígenos espécie-específicos e 
estágio-específicos (alguns destes solúveis)
• Formação de imunecomplexos gera complicações
• Ocorre ativação do complemento
• Ocorre hiperglobulinemia de anticorpos IgG (aumentam até 7 x em adultos) e IgM. Estes 
ligados a macrófagos potencializam a fagocitose. Formam-se IgG anti-merozoítas e anti-
esporozoítas
• A imunidade, quando existente, só é expressiva após infecções repetidas, ao longo de anos 
(3-6 anos), em zonas hiperendêmicas, sendo basicamente devido a hiper-reatividade do 
SFM (esplenomegalia), apesar de ocorrer uma grande elevação das IgG nas quais só uma 
pequena parcela é espécie-específica . Uma vez instalada, atua contra a fase sangüínea 
diminuindo a mortalidade a quase zero, e fazendo decrescer sensivelmente a morbidade da 
infecção. No entanto não interfere diretamente na gametocitogênese, permitindo assim a 
existência dos portadores de gametócitos (gametóforos)
• Ocorre hiperplasia do SFM-linfóide sendo a mesma a base da imunidade adquirida 
(timo-dependente). Linfócitos T auxiliam LB, ativam macrófagos ou células NK (natural 
killer), e produzem linfocinas (H.S. tipo IV)
• As formas eritrocitárias podem gerar um estado de premunição
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Imunidade
• Em áreas endêmicas IgG de mães imunes protege filhos nos primeiros 3 meses de vida, 
podendo ser ampliado este prazo pelo processo de amamentação. A mesma pode também 
atrasar o desenvolvimento da própria imunidade, justificando os quadros graves na 
infância
• Ocorre imunodepressão contra antígenos heterólogos
• A anemia observada pode ter origem também por adsorção de complexos imunes a 
superfície do eritrócito que, ativando o complemento, determinam a lesão celular
• O parasitismo gera imunodepressão
• P. falciparum determina depósitos de imunecomplexos ativando o complemento e 
determinando glomerulite (hipersensibilidade tipo III). A deposição dos mesmos nos 
capilares cerebrais altera a permeabilidade destes induzindo aglutinação eritrocitária e 
microembolização. O edema pulmonar não cardiogênico é de mesma origem. Evolui mesmo 
em presença de altos títulos de anticorpos
• Já foi identificado um antígeno espécie-específico (imunogênico) nos esporozoítas (proteína 
circunsporozoítica) e merozoítas
• P. malariae também determina depósitos de imunecomplexos na membrana basal 
glomerular que originam síndrome nefrótica
• P. vivax reconhece receptores do grupo sangüíneo Duffy nas hemácias que, não estando 
presentes em algumas populações negras da África, tornam-nas refratárias a infecção
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Imunidade
Ação Evasão
Plasmodium anticorpo, citoquinas variação antigênica
localização intracelular
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Response in Humans to infection with Babesia sp. or Plasmodium sp., or to inoculation with TNF or bacterial endotoxin
Feature
Babesia Plasmodium TNF Endotoxin
Disease threshold Very low Very low Very low Very low
Fever + + + +
Rigors + + + +
Headache + + + +
Myalgia + + + +
Thrombocytopenia + + + +
Coagulopathy + + + +
Hypotension + + +
Gastro-intestinal-tract involvement + + + +
Renal insufficiency + + + +
Encephalopathy + + + +
Pulmonary oedema + + + +
Hyperlactataemia + + +
High TNF + +
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Patogenia
• Ação Mecânica Traumática
• Ação Tóxico-Alérgica
• Ação Espoliadora
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Patologia
• Hemólise com deposição de pigmentos, toxinas, etc
• Hemólise de eritrócitos (por sensibilização) não parasitados, com anomalias da permeabilidade 
da circulação e micropolitromboembolias viscerais (marginação do P. falciparum)
• Hiperplasia e hiperatividade do SFM (no baço determinando hemólise)
• Déficit hemoglobínico e fixação e metabolização dos pigmentos (o acúmulo de pigmento 
determina o escurecimento dos órgãos). A hemoglobina não destruída é metabolizada a ferro e 
bilirrubina, enquanto a hemozoína é lentamente transformada em hemossiderina
• Hemólise direta ou indireta gera anemia e, conseqüentemente anoxemia (e queda da hematimetria e 
do hematócrito), esta também causada pala hipohemoglobulinemia (4-5 g%, conseqüente a divisão 
da hemoglobina)
• A formação de imunecomplexos (hipersensibilidade tipo III) origina varias patologias: 
glomerulonefrite (P. falciparum), síndrome nefrótica (P. malariae)
• As micropolitromboembolias levam a lesões viscerais que associadas a hiperplasia e 
hiperatividade do SFM causam hepato-esplenomegalia e as formas nervosas
• O consumo de glicose é bastante grande determinando queda do glicogênio hepático, e 
comprometimento geral
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Esplenomegalia - baço endurecido e de coloração escura
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Patologia
• Na malária por P. falciparum ocorre também anemia hemolítica por 
imunecomplexos (IgG + complemento)
• Hiperatividade do simpático determina vasoconstrição arteriolar e dilatação 
capilar, agravando a anóxia. Soro de pacientes na fase aguda perturbam a 
fosforilação oxidativa nas mitocôndrias dos hepatócitos
• Os paroxismos aumentam as dificuldades devido a exacerbação do 
metabolismo
• As alterações sangüíneas incluem anemia, leucopenia, monocitose, 
poiquilocitose, anisocitose, policromatofilia, hipoproteinemia, aderência. 
Ocorre também um desequilíbrio da relação sódio-potássio, talvez 
responsável pela sensação de calafrio durante os acessos
• As alterações circulatórias incluem dispnéia, palpitações, sopros e 
hipotensão
• As alterações renais incluem edemas e hematúria (por deposição de 
imunoglobulinas IgM, IgE, e complemento, nas paredes dos capilares 
glomerulares, pode ocorrer síndrome nefrótica em P. malariae)
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Patologia
• As alterações digestivas incluem dispepsia, flatulência e diarréia
• As alterações nervosas incluem astenia, sonolência, neuralgias ou neurites
• As alterações esplênicas na fase aguda são a dilatação, congestão e o 
escurecimento do órgão. Na fase crônica observa-se esplenomegalia 
permanente, firme, de cor cinza-chocolate e com fibrose intersticial
• As alterações hepáticas na fase aguda são o aumento do volume do 
órgão que se apresenta liso e mole e, com coloração normal tendendo a 
achocolatada. Na fase crônica observa-se hepatomegalia, espessamento 
da cápsula hepática, coloração escura, hiperemia periportal e 
hiperplasia das células de Küpffer
• A medula se apresenta congesta, com hiperplasia do FMN, com reação 
eritroblástica formando-se grande número de reticulócitos e inibindo a 
maturação de granulócitos
• No cérebro, em casos fatais pode ser observado congestão e edema, 
exsudato nos sulcos, microembolias ou tromboses capilares
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Patologia
• A patologia da terçã maligna apresenta algumas características especiais: 
devido as protusões da membrana eritrocitária (por deposição de complexos 
antígeno-anticorpo) ocorre aderência (aglutinação) destas as paredes do 
endotélio vascular visceral determinando obstrução vascular, isquemia e 
necrose (focal). Formam-se então hemorragias petequiais (mais freqüentes no 
cérebro, olhos e aparelho digestivo). Determina também hipoglicemia, nas 
formas graves ou em gestantes e parturientes, como decorrência de 
suprimento reduzido de glicose (por distúrbios da glicogenólise e da 
gliconeogênese hepática devida a hiperinsulinemia, acidemia e da disfunção 
hepática) e de uma demanda aumentada da mesma (pela hiperinsulinemia, 
pelo metabolismo anaeróbio dos tecidos e pelo metabolismo dos parasitos). 
Deve-se ressaltar que a quinina
estimula a secreção de insulina pelas 
ilhotas de Langerhans
• A deficiência de ácido para-aminobenzóico (PABA), em função de dieta 
láctea, extremamente necessário ao parasito, bloqueia a sua evolução
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Sintomatologia
• Varia com a espécie e cepa do agente etiológico, e com a 
resistência e a imunidade do hospedeiro
• Sinais Prodrômicos
– Cansaço, mal estar, cefaléia, dores pelo corpo, ligeira 
elevação da temperatura (principalmente em P. vivax). P. 
falciparum e P. malariae costumam ter início súbito
• Período de Incubação
– Pode ser maior ou menor que o PPP: PPP<PI em 60% dos 
casos; PPP=PI em 17% dos casos; e PPP>PI em 23% dos 
casos
– P. vivax: 10 a 20 dias (14 dias)
– P. falciparum: 9 a 15 dias (12 dias)
– P. malariae: 20 a 40 dias (30 dias)
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Sintomatologia
• Quadro Clínico Habitual
– Acesso Malárico
• A febre alta pode se iniciar de forma remitente, contínua ou 
irregular (assincrônica), passando posteriormente a intermitente
(diária e posteriormente terçã ou quartã). Apresenta 3 fase definidas 
(tríade malárica)
– calafrios: subjetivos (temperatura em ascensão) acompanhados de 
palidez, cianose, pele fria, tremores fortes e generalizados, taquisfigmia 
(pulso filiforme) podendo advir náuseas e vômitos. Termina em 15 
minutos a 1 hora
– calor: face hiperemiada e cefaléia intensa marcam esta fase. Temperatura 
variando entre 39o – 40o C (até 41o C), pulso amplo e cheio, pele quente e 
seca, ondas de calor e delírios. Dura geralmente de 2 a 4 horas 
(eventualmente mais)
– sudorese: acompanha a queda de temperatura, com pele úmida, muita 
transpiração, sensação de alívio, podendo ou não ser seguida de fadiga
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Sintomatologia
– Recrudescências e Recaídas
• P. vivax: os acessos repetem-se por uma a várias 
semanas, tornando-se então menos intensos até
desaparecerem (mantém-se a patência sangüínea). 
Retornam em dias ou semanas (recrudescência). 
Recaídas são decorrentes da ativação dos hipnozoítas 
sangüíneos
• P. falciparum: só apresenta recidivas a curto prazo
• P. malariae: apresenta recidivas após longo prazo (até
520 dias já relatados). Pela manutenção das formas 
sangüíneas no fígado (seqüestro e ligação com as células 
sangüíneas)
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Sintomatologia
• Variações Clínicas
– Malária é freqüentemente grave em crianças e gestantes, ou em adultos de 
áreas não endêmicas
– Na terçã benigna pode se observar tonturas, vertigens, desorientação e síncope 
(raro envolvimento cerebral)
– As crianças mais freqüentemente apresentam quadro febril não 
característico (convulsões mais freqüentes), anemia progressiva e 
esplenomegalia
– Nas localizações intestinais simula cólera, apendicite, obstrução intestinal ou 
peritonite. Há uma forma álgida, com hipotermia e colapso súbito, 
acompanhando-se de hematêmese, enterorragia, anúria e cãibras
– Formas crônicas são cada vez mais raras onde há controle; em crianças 
comprometem o desenvolvimento físico e mental (febre recorrente, 
hepatoesplenomegalia, anemia crônica, perturbações do apetite e aparelho 
digestivo) evoluindo mais freqüentemente para a cura do que para caquexia ou 
complicações fatais
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Sintomatologia
• Malária grave por P. falciparum: caracterizada por parasitemia das formas 
assexuadas associada a uma das seguintes manifestações ou complicações 
fatais
– Hiperparasitemia (mais de 5% das hemácias parasitadas)
– Anemia grave: hematócrito abaixo de 20%
– Icterícia: diretamente visível ou definida com concentração de bilirrubina 
sérica acima de 50 μmol/l
– Distúrbios hidroeletrolíticos e de ácido base que exijam terapia intravenosa
– Hipertermia: temperatura retal acima de 39o C ou axilar acima de 37,5o C
– Colapso circulatório: choque, hipotensão
– Insuficiência renal: excreção urinária inferior a 400 ml/dia e creatinina sérica 
superior a 265 μmol/l, sem melhora após reidratação
– Outros: edema pulmonar, distúrbios hemorrágicos e da coagulação, 
hipoglicemia, infecções associadas e complicações
– Tem sido registrada com maior freqüência durante surtos epidêmicos, em 
indivíduos recém infectados 
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Sintomatologia
• Malária Cerebral Crônica
– pode chegar a representar 10% dos casos de infecção por P. falciparum
– responsável por 80% dos óbitos devidos a malária; início gradual ou súbito, 
com cefaléia, possivelmente com convulsões evoluindo em poucas horas ao 
coma (sinais de meningite são mais comuns em crianças)
– evolução rápida apresenta febre, cefaléia, confusão mental, sonolência, 
vômitos, diarréia, desidratação, convulsão e coma. Podem ainda ocorrer 
monoplegias, hemiplegias, disartrias, alternância de quadros espásticos e 
flácidos, delírios, e outros, sugerindo encefalite ou meningite
– anemia é uma característica constante (30% dos pacientes necessitando de 
transfusão) acompanhada de icterícia, hipovolemia e desidratação
– as complicações podem ser múltiplas (edema pulmonar, hipoglicemia, 
infecções associadas, etc) 
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Sintomatologia
• Malária Grave em Lactentes
– potencialmente grave nos primeiros 5 anos de vida (para as crianças de 
áreas endêmicas) e a partir do primeiro ano; forma congênita é rara; nos 
primeiros meses é geralmente benigna (imunidade materna, deficiência de 
PABA, menor exposição ao mosquito, presença de hemoglobina fetal); a 
mortalidade alcança o seu máximo durante os primeiros 2 anos de vida; 
na malária cerebral ocorrem convulsões em quase 10% das crianças com 
menos de 5 anos de idade e em apenas 1,5% das maiores de 5 anos, sendo 
seguidas pelo coma
• Malária Grave na Gestação
– pode determinar a morte materna, o aborto ou morte fetal, a 
natimortalidade, a prematuridade ou baixo peso ao nascer, predispor ao 
eclâmpsia e as toxemias nefríticas. Formas latentes tornam-se patentes 
durante o parto; esquizogonia na placenta leva ao comprometimento da 
mesma e sofrimento fetal; hipoglicemia ocorre com freqüência (50% das 
gestantes tratadas com quinino); após o parto pode surgir o edema pulmonar 
agudo; causa anemia profunda no primeiro trimestre, induzindo com 
freqüência contrações uterinas, que passam desapercebidas
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Sintomatologia
– Febre Hemoglobinúrica
– Nefropatias Maláricas
– P. falciparum em infecções agudas pode determinar 
glomerulonefrites e síndrome nefrótica
– O P. malariae determina cronicamente complicações renais 
mais freqüentemente que os outros (quadros nefróticos 
acompanhados de albuminúria, edema, com depósitos 
granulosos de IgG e IgM em quase todos os casos, e 
complemento ou Ags parasitários)
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Sintomatologia
• Índices de Boyd e Hackett
– Baço 0 = não palpável
– Baço 1 = palpável na margem costal
– Baço 2 = palpável entre a margem costal até a metade da distância 
até a cicatriz umbilical
– Baço 3 = palpável até o umbigo
– Baço 4 = palpável além do umbigo (Boyd); palpável do umbigo até a 
metade da linha eqüidistante do umbigo e da sínfise pubiana 
(Hackett)
– Baço 5 = palpável além do tipo 4 (Hackett) 
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Diagnóstico
• Clínico
– Em zona endêmica: esplenomegalia (dolorosa), anemia (hipocrômica, monocitose), 
características da curva febril, anamnese, resposta ao tratamento
• Laboratorial
– Pesquisa no Sangue
• Hemoscopia
– Por
esfregaço sangüíneo corado
– Em gota espessa corada
• QBC (laranja de acridina)
– Reações Sorológicas
• R.I.F.I.
• R.F.C.
• ELISA
• Imunocromatografia
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Tratamento
• Etiológico
– Para P. vivax e P. malariae
• 1-Amodiaquina: esquizonticida hemático
• 1-Cloroquina: esquizonticida hemático podendo ser usado durante a gestação
• 1-Mefloquine: esquizonticida hemático
• 2-Primaquina: esquizonticida tecidual
• 2-Sulfadoxina + Pirimetamina
• 3-Pirimetamina + Sulfadiazina : esquizonticida tecidual
• 3-Quinino (Cinchona ledgeriana, quineira, Rubiaceae) (?): esquizonticida 
hemático e gametocida
• 3-Artemisina
– Para P. falciparum
• 1-Amodiaquina
• 1-Cloroquina
• 1-Mefloquine
• 2-Pirimetamina + Sulfadiazina
• 3-Quinino
• 3-Artemisina
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Profilaxia
• Diagnóstico, isolamento e tratamento dos doentes
• Controle e combate ao vetor
• Educação sanitária
• Planejamento ambiental
• Quimioprofilaxia (Terapia + Suplementação 
Férrica em Crianças)
• Vacinação (ainda não disponível): Manuel Patarroyo 
(Univ. Nac. da Colômbia) contra P. falciparum (em 
testes)
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	Malária
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	Histórico
	Histórico
	Morfologia
	Morfologia
	Ciclo Evolutivo
	Biologia Evolutiva
	Biologia Evolutiva
	Biologia Evolutiva
	Biologia Evolutiva
	Epidemiologia
	Epidemiologia
	Epidemiologia
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