Leishmaniose Tegumentar Americana

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Leishmaniose Tegumentar Americana
Definição
Caráter zoonótico (homem e animais silvestres e domésticos). Enfermidade polimórfica e espectral da pele e das mucosas. Formas:
Cutânea ( lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas. 
Cutaneomucosa ( lesões mucosas agressivas, na região nasofaríngea
Disseminada ( múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática
Difusa ( lesões nodulares não-ulceradas
Importância
Está entre as 6 maiores doenças do mundo. Sua prevalência (tegumentar e visceral) é de mais de 12 milhões. 
Aspectos Biológicos
Agente etiológico
Gênero: Leishmania
Ciclo: heteroxeno (2 hospedeiros) – vertebrado e invertebrado. Espécies que provocam doença no homem: Leishmania (Viannia) braziliensis; guyanensis; lainsoni; shawi; naiffi; amazonensis.
Morfologia
Amastigotas – ovóides ou esféricas. Membrana citoplasmática. Citoplasma com vacúolos, único núcleo (esférico ou ovóide), de um dos lados da célula, cinetoplasto em forma de bastão pequeno (próximo ao núcleo), não há flagelo livre, mas uma invaginação da superfície. 
Promastigotas – formas alongadas, flagelo na região anterior. Núcleo semelhante ao amastigota, região central da célula, variando posição, cinetoplasto anterior ao núcleo. 
Paramastigotas – ovais ou arredondadas com cinetoplasto margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. Aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor pelo flagelo através de hemidesmossomas.
Reprodução
Divisão binária:
Promastigotas no trato digestivo do vetor: começa com a duplicação do flagelo (um menor). O cinetoplasto muda e o núcleo se divide em 2. O corpo se separa longitudinalmente em duas pequenas promastigotas.
Amastigotas: a reprodução ocorre no interior dos fagossomas de macrófagos e é semelhante a promastigota. 
Hospedeiros
Invertebrados
Insetos: ordem Diptera, família Psychodidade, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. (Espécie: Lutzomya whitimani e outras). Algumas espécies de flebotomíneos têm estreita relação com determinadas espécies de Leishmania, bem como seus reservatórios. 
Vertebrados
Mamíferos: roedores, edentados (tatu, tamanduá), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem.
Ciclo Biológico
Amastigotas
Células do sistema mononuclear fagocitário do hospedeiro vertebrado, principalmente macrófagos da pele. Sobrevivem e se multiplicam nessa célula. 
Promastigotas/Paramastigotas
No tubo digestivo dos flebotomíneos livres/aderidas ao epitélio intestinal.
No Vetor:
Fêmea pica o vertebrado (repasto sanguíneo), ingerindo macrófagos parasitados (amastigotas) 
Até o estômago, os macrófagos se rompem, liberando as amastigotas.
Divisão binária das amastigotas ( transformação rápida em promastigotas ( multiplicam-se no sangue (envolto por membrana peitrófica)
Membrana se rompe em ¾ dias ( libera promastigotas ( reprodução binária. 2 caminhos:
Subgênero Viannia: se colonizam no piloro e no íleo (seção peripilaria) ( viram paramastigotas ( se dividem ( tranformam em promastigotas ( migram para a faringe do inseto ( tornam-se promastigotas metacíclicas infectantes (pela metaciclogênese – mudanças bioquímicas na menbrana)
Subgênero Leishmania: multiplicam-se livres ou aderidas à parede ( flagelados migram para região anterior do estômago ( viram paramastigotas ( colonizando o estômago e a faringe ( diferenciam-se em promastigotas metacíclicas
No Vertebrado:
Durante o processo de alimentação do flebotomíneo, ocorre a transmissão. Tentando ingerir sangue, os promastigotas são introduzidos no local da picada. A saliva possui neuropeptídeos vasodilatadores que facilitam a alimentação do inseto e imunossuprimem a resposta do hospedeiro – importante papel na infectividade. De 4 a 8 horas são interiorizados pelos macrófagos (emite pseudópodos que envolve o parasito). 
Promastigotas ( amastigotas após a fagocitose (resistem à ação dos lisossomas) ( multiplicam-se ( membrana se rompe ( amastigotas livres no tecido (novamente fagocitadas), iniciando reação inflamatória. 
Mecanismo de Transmissão
Fêmea do “birigui, mosquito-palha e tatuquira” corta com a mandíbula o tecido subcutâneo abaixo da epiderme, formando um afluxo de sangue onde são inoculadas as formas promastigotas metacíclicas. 
Interação Parasito-Célula Hospedeira
Devido ao curto aparelho bucal, os flebotomíneos não conseguem canular os vasos, provocando lesões e permitindo o encontro de promastigotas metacíclicas com proteínas do soro, saliva e fluidos digestivos. O soro possui anticorpos (IgG) e fibronectina – adesão dos promastigotas ao macrófago. A saliva contribui com a substância vasodilatadora (Maxidilan), que inibe a apresentação de antígenos de Leishmania pelos macrófagos. 
Patogenia
Após o repasto sanguíneo, as células destruídas e a saliva inoculada atraem macrófagos e outras células da série branca. Podem destruir os parasitos diretamente ou por estímulo. Somente os fixos (histiócitos) não estimulados são hábeis para o estabelecimento da infecção. Promastigotas ( amastigotas ( reprodução ( atraem mais macrófagos, onde se fixam e são infectados ( lesão inicial (infiltrado inflamatório).
Período de Incubação
Entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão inicial (2 semanas – 3meses)
Evolução
Lesões iniciais são semelhantes. Podem regredir, permanecer estacionária, ou evoluir para nódulo dérmico (histiocitoma), no sítio da picada. Nos estágios iniciais a lesão é caracterizada por hipertrofia do extrato córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos. Forma-se um infiltrado celular circundando a lesão (linfócitos e plasmócitos) ( reação inflamatória ( necrose ( desintegração da epiderme e membrana basal ( lesão ulcero-crostosa. Após perda da crosta = úlcera com bordas salientes e fundo recoberto por exsudato seroso ( progride, desenvolvendo a úlcera leishmaniótica (configuração circular, bordos altos, fundo granuloso, vermelho intenso)
Podem assumir outras formas: seca e hipercerastósica, vegetativa framboesiforme, com exsudato seropulento ( disseminação linfática ( metástases cutânea, subcutânea ou mucosa. 
 
Formas clínicas
Leishmaniose cutânea
Úlceras únicas e confinadas na derme, com epiderme ulcerada. Podem evoluir para formas vegetantes verrucosas. A densidade de parasitos tende a diminuir com tendência às úlceras crônicas. A forma disseminada está relacionada, normalmente à pacientes com AIDS. As espécies: L.mexicana e braziliensis.
- L.braziliensis – úlcera-de-bauru, ferida brava, ferida seca... Lesões primárias são únicas, de grandes dimensões (cratera). O curso da infecção é irregular e crônico, tendência de cura espontânea, dependendo do tipo de lesão. 
- L.amazonensis – lesão ulcerada simples e limitada, com parasito no bordo. Incomum, hábitos noturnos do vetor. 
Leishmaniose cutaneomucosa
Espúndia e nariz de tupir ou de anta. O agente etiológico é a L.braziliensis. O curso inicial é semelhante ao que causa na LC, mas meses ou anos após a lesão inicial primária, lesões secundárias na mucosa e cartilagens ocorrem. Processo lento de curso crônico, evoluindo de uma lesão primária ou por disseminação hematogênica. As partes afetadas são nariz, faringe, boca e laringe. Eritema e infiltrado inflamatório no septo nasal, coriza constante, atinge vestíbulo, asas do nariz, assoalho da fossa nasal, palato mole, úvula, faringe, laringe e traquéia. Destrói o septo formando o nariz de anta. O processo ulcerativo pode atingir lábios e se propagar pela face, gerando dificuldades respiratórias, de fala e alimentação. Pode chegar ao óbito. A presença de amastigotas na cicatriz da lesão, pela ineficácia do tratamento, é uma das explicações. 
Leishmaniose cutânea difusa
Lesões difusas não ulceradas, por toda a pele, com muitos amastigotas. Causada por L.mexicana, cujo agente etiológico no Brasil é a L. amazonensis. Amplas áreas da pele com erupções papulares e nodulares. Forma-se a úlcera única, e 40% desenvolvem LCD.A multiplicidade de lesões não se deve a repetidas picadas, mas ao resultado de metástases por meio de vasos linfáticos ou migração de macrófagos parasitados. Deficiência imunológica e não responde a tratamentos convencionais – curso crônico e progressivo por toda a vida. 
Epidemiologia
Enzootia de animais silvestres. A transmissão ocorre quando ele passa a ter caráter zoonótico. As formas promastigotas são parasitas dos flebotomíneos e se adaptou pelos hábitos hematófagos deles. Os parasitos são encontrados em roedores, marsupiais, edentados, canídeos, procanídeos, primatas e ungulados primitivos. 
Nos mamíferos, reservatório natural, a infecção é benigna e inaparente. Em homens e cães e burrros, há lesões de pele. Espécies que parasitam o homem têm diferentes reservatórios e vetores, mas podem se sobrepor. 
Distribuição geográfica:
Noroeste da Índia e Paquistão, Oriente médio, sul da Rússia, litoral do mediterrâneo, África, México, América central, América do sul, exceto Chile. Brasil ocorre em todos os estados, mais na região norte e em zonas rurais. 
L. braziliensis – pará, ceará, amapá, paraíba, bahia, ES, RJ, SP, paraná, GO e MG – destruição das florestas primárias. No pará ocorre quando o homem entra na mata (Lu.wellcomei não tem hábitos domiciliares). No RJ a Lu.intermedia aparece muito, diferente de SP, onde há mais Lu.whitmani, etc. Já em MG e ES a transmissão ocorre em áreas de floresta secundária. Os animais domésticos (cães, burros e cavalos) têm sido infectados com freqüência. 
L.amazonensis – ciclo ocorre na Amazônia, no nível da base da floresta, envolvendo vetor primário e secundário. São noturnos e com pequena capacidade de vôo. Reservatórios terrestres e semiterrestres, principais são roedores. Rara no homem (atividade noturna e pouca atratividade), restrita a caçadores e pescadores que penetram na floresta devido ao habito noturno do vetor. 
Profilaxia
Insolúvel atualmente. O uso de inseticidas trás problemas econômicos e biológicos, e a dedetização não reduz a incidência. O desmatamento diminui as áreas endêmicas, mas aumenta o número de casos. 
Deve-se usar proteção individual: repelentes, mosquiteiros.
Construção das casas com distância mínima (500m) da mata.
Profissionais em contato com regiões endêmicas devem ter proteção individual. 
Solução ideal – vacina – induz sensibilização por 14 anos. 
Diagnóstico
Clínico 
Característica da lesão apresentada + anamnese (dado epidemiológico é importante). Diagnóstico diferencial de outras dermatoses com lesões semelhantes (tuberculose cutânea, hanseníase, infecções por fungos, úlcera tropical e neoplasmas).
Laboratorial
Pesquisa de parasito – material obtido da lesão:
Exame direto de esfregaços corados* – biópsia e curetagem nos bordos. Fragmento - esfregaço
Exame histopatológico – fragmento de pele da biópsia é sumetido a técnicas histológicas. O encontro de amastigotas ou infiltrado inflamatório sugere o diagnóstico. 
Cultura – cultura de fragmentos do tecido ou de aspirados dos bordos da lesão e de lifonodos infartados próximos. Deve ser mantida por 3 repiques sucessivos, com intervalo de 10 dias. 
Inóculo em animais – o hamster é o mais utilizado. Inocula-se via intradérmica, no focinho ou patas, um triturado do fragmento com solução fisiológica. 
Pesquisa do DNA do parasito: PCR – alta sensibilidade. Possível identificar o agente etiológico com o material para exames parasitológicos convencionais. 
Imunológicos 
Avaliação da resposta celular – Teste de Montenegro*
Avaliação da resposta humoral – Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI)