Leishmaniose Tegumentar Americana

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A LTA é uma doença de caráter zoonótico que 
acomete homem e diversos animais domésticos e 
silvestres, se manifestando através de diferentes 
formas clínicas. 
Enfermidade polimórfica e espectral da pele e das 
mucosas → manifestações classificadas de 
acordo com aspectos clínicos, patológicos e 
imunológicos. 
É uma doença muito antiga data desde o primeiro 
século d.C na Ásia Central, no Peru e Equador. 
A primeira observação dos parasitos foi feita por 
Cunnigham em 1885, em casos de leishmaniose 
visceral na índia. 
No Brasil, era conhecida por Cerqueira desde 
1885. Em 1908, durante a construção da Estrada 
de Ferro Noroeste do Brasil, muitos casos 
ocorreram, principalmente em Bauru, tornando-a 
conhecida por úlcera de Bauru. 
Em 1911, Gaspar Vianna denominou o agente 
etiológico como Leishmania braziliensis, e no ano 
seguinte introduziu o tártaro emético como 
terapia para leishmanioses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gênero Leishmania Ross, 1903. É um protozoário 
digenético de ciclo biológico heteroxênico, realizado 
em um hospedeiro vertebrado e um invertebrado. 
 Hospedeiros vertebrados → mamíferos: 
roedores, edentados (tatu, preguiça, 
tamanduá), canídeos, marsupiais e 
primatas, inclusive o homem. 
 Hospedeiros invertebrados → insetos 
dípteros do gênero Lutzomya. 
 
Principais espécies no Brasil: 
 Leishmania (Viannia) braziliensis; 
 Leishmania (Viannia) guyanensis; 
 Leishmania (Viannia) lainsoni; 
 Leishmania (Viannia) shawi; 
 Leishmania (Viannia) amazonensis. 
 
 
Formas amastígotas → ovoides ou esféricas; 
tamanho variável entre as espécies (1,5-3,0 x 
3,0-6,5 µm). Visíveis: membrana citoplasmática, 
citoplasma corado em azul-pálido por Giemsa ou 
Leishman, e apresentando vacúolos; núcleo 
esférico ou ovóide corado de vermelho-púrpura; 
cinetoplasto em forma de bastão pequeno, corado 
na mesma cor; não há flagelo livre, apenas um 
rudimento presenta na bolsa flagelar. 
 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
Definição e Histórico AGENTE ETIOLÓGICO 
MORFOLOGIA 
 
 
 
 
Formas promastígotas → formas alongadas com 
flagelo livre na região anterior. No citoplasma são 
observados granulações azurófilas e pequenos 
vacúolos. O núcleo é semelhante ao das formas 
amastigotas, normalmente situado na região 
anterior. As dimensões são variáveis: 16-40 x 1,5-
3,0 µm). 
 
 
Formas paramastígotas → ovais ou arredondadas 
com o cinetoplasto margeando o núcleo ou 
posterior a este e um pequeno flagelo livre. São 
encontradas aderidas ao epitélio do trato 
digestório do hospedeiro invertebrado pelo flagelo 
através de hemidesmossomas. Tamanho variável: 
5-10 x 4-6 µm. 
 
 
Divisão binária; 
O primeiro sinal de divisão é a produção de um 
segundo flagelo pelas formas promastígotas, no 
trato digestivo do vetor → mudança no 
cinetoplasto → núcleo se divide em dois → 
cinetoplasto denso e compacto → também se 
divide em dois após a divisão do núcleo → corpo 
do parasito se separa longitudinalmente pela 
região anterior → produz duas formas 
promastígotas. 
A reprodução das formas amastigotas é 
semelhante e ocorre no interior dos fagossomas 
de macrófagos. 
 
 
Formas amastigotas → parasitam células do 
sistema mononuclear fagocitário (SMF), 
especialmente macrófagos da pele do hospedeiro 
vertebrado. 
Formas promastígotas e paramastígotas → 
encontradas no tubo digestivo dos flebotomíneos 
livres ou aderidas ao epitélio intestinal, 
respectivamente. 
 
CICLO NO VETOR 
Infecção do inseto: fêmea pica o hospedeiro 
vertebrado para exercer o repasto sanguíneo e 
ingere macrófagos parasitados por formas 
amastigotas. 
No estômago ou durante o trajeto pelo trato 
digestivo anterior, os macrófagos se rompem e 
liberam os amastigotas. Essas formas sofrem 
divisão binária e se transformam em 
promastígotas, que também sofrem sucessivos 
processos de divisão e multiplicam-se ainda no 
REPRODUÇÃO 
CICLO BIOLÓGICO 
 
 
sangue ingerido, envolto por uma membrana 
peritrófica secretada pelas células estomacais. 
Em cerca de três ou quatro dias da ingestão, essa 
membrana se rompe e as formas promastígotas 
ficam livres. 
Promastígotas continua a reprodução por divisão 
binária → aquelas pertencentes às espécies do 
subgênero Viannia dirigem-se para o intestino 
onde colonizam a seção peripilaria (íleo e piloro) → 
se transformam em paramastígotas, que se 
aderem ao epitélio intestinal através das 
hemidesmossomas dos flagelos. 
Metaciclogênese → promastígotas que migram 
para a parte anterior do tubo digestivo do vetor 
atingem um estágio infectivo → formas 
metacíclicas infectantes. 
o Principal transformação bioquímica: 
variação do tamanho das porções glicídica 
da molécula de lipofosfoglicano presentes 
na superfície das membranas das 
promastígotas. 
 
Promastígotas pertencentes ao subgênero 
Leishmania → multiplicam-se livremente ou 
aderidas à parede do estômago (seção 
suprapilaria) → migração dos flagelos para região 
anterior do estômago → paramastígotas que 
colonizam esôfago e faringe → metacíclicas. 
 
Tempo para que o ciclo se complete: 3 a 5 dias, 
dependendo da espécie. 
CICLO NO Vertebrado 
Ao tentarem ingerir o sangue do hospedeiro 
vertebrado, os flebotomíneos introduzem formas 
promastígotas metacíclicas no local da picada. Em 
cerca de 4 a 8 horas essas formas são 
interiorizadas pelos macrófagos teciduais. 
Saliva do flebotomíneo → neuropeptídios 
vasodilatadores → facilitam sua alimentação e 
suprimem a resposta imune do vertebrado. 
As formas promastígotas se transformam 
rapidamente em formas amastigotas, que são 
encontradas dentro de 24 horas após a 
fagocitose pelos macrófagos. 
As amastigotas são resistentes à ação dos 
lisossomas e se multiplicam rapidamente nos 
macrófagos, chegando a ocupar todo o 
citoplasma, deslocando o núcleo da célula para dar 
lugar ao vacúolo com amastigotas. 
Membrana do macrófago se rompe → 
amastigotas livres no tecido → novamente 
fagocitadas → reação inflamatória local. 
 
 
Ocorre pela picada de insetos hematófagos do 
gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente no 
Brasil como mosquito-palha, birigui e tatuquira. 
No ato do hematofagismo, a fêmea do vetor corta 
o tecido subcutâneo abaixo da epiderme, 
formando um afluxo de sangue, onde são 
inoculadas as formas promastígotas metacíclicas 
provenientes da região anterior do trato digestivo. 
TRANSMISSÃO 
 
 
 
 
Repasto sanguíneo da fêmea do flebotomíneo → 
células da derme destruídas pela probóscida do 
inseto e pela saliva inoculada → atraem células do 
SMF, especialmente macrófagos. 
Alguns macrófagos podem destruir os parasitos 
diretamente, mas outros precisam ser 
estimulados. Os macrófagos fixos (histiócitos) não 
estimulados são os únicos hábeis para o 
estabelecimento da infecção. 
Formas promastígotas fagocitadas → 
transformam-se em amastigotas → divisões 
sucessivas → mais macrófagos são atingidos 
para o local, onde se fixam e são infectados. 
Lesão inicial: infiltrado inflamatório composto 
majoritariamente de linfócitos e de macrófagos 
(cheios de parasitas) na derme. A lesão pode 
aparecer entre duas semanas a três meses após 
a picada do inseto. 
 
 
Lesões iniciais semelhantes para todas as 
espécies do parasito. 
Essas formas podem regredir espontaneamente, 
permanecer estacionárias ou evoluir para um 
nódulo dérmico denominado “histiociotoma”, 
localizado no sítio da picada do vetor. 
Histiocitoma → desenvolve-se em ritmos 
diferentes a depender da espécie. Nos estágios 
inicias, é caracterizado pela hipertrofia do extrato 
córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos 
onde o parasito se reproduz. Gradativamente se 
forma um infiltrado celular circundando a lesão, 
consistindo em linfócitos e alguns plasmócitos 
Assim, se forma uma reação inflamatória do tipo 
tuberculóide. Também ocorre necrose resultante 
da desintegração da epiderme e da membrana 
basal → lesão úlcero-crostosa. 
Perda da crosta → úlcera com bordaslevemente 
salientes e fundo coberto por exsudato 
seropurulento ou seroso → evolui para úlcera 
leishmaniótica típica = circular, bordas altos, fundo 
granuloso, vermelha, recoberta por exsudato 
seroso ou seropurulento. 
 
Tratamento bem sucedido → cicatriz 
característica, com área cicatricial 
despigmentada, leve depressão na pele e fibrose 
sob a epiderme (fina). 
 
 
Estado imunológico do paciente e espécies de 
Leishmania → lesões autoresolutivas ou lesões 
desfigurantes. 
 
 
 
PATOGENIA 
EVOLUÇÃO 
FORMAS CLÍNICAS 
 
 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA 
Caracteriza pela formação de úlceras únicas ou 
múltiplas confinadas na derme, com a epiderme 
ulcerada. 
Úlceras leishmanióticas típicas ou formas 
vegetantes verrucosas ou framboesiformes. 
Alta densidade de parasitos na úlcera nas fases 
iniciais da infecção, com tendência a escassez na 
cronicidade. 
Espécies responsáveis por essa forma: 
 L. braziliensis → causadora da úlcera de 
Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. 
Lesões primárias normalmente únicas, 
mas grandiosas, com úlceras em formato 
de cratera. O curso da infecção é irregular 
e crônico. Essa espécie é responsável pela 
forma de LC mais destrutiva; 
 L. guayanesis → causa lesões conhecidas 
por pian bois. Pode apresentar-se como 
úlcera única do tipo “cratera de lua” e 
comumente dissemina-se dando origem a 
outras úlceras pelo corpo → metástases 
linfáticas, que no início são nódulos 
subcutâneos móveis e depois aderem à 
pele e ulceram. É frequente linfagite e 
linfadenopatia em pacientes parasitados 
por esta espécie; 
 L. amazonensis → causa lesões ulceradas 
simples e limitados, com alto número de 
parasitos nas bordas da lesão. Não é 
comum do homem, provavelmente devido 
aos hábitos noturnos do vetor; 
 L. laisonsi → nova espécie isolada em oito 
pacientes com lesões cutâneas no Pará. 
Provoca úlcera cutânea única, sem 
evidências de envolvimento nasofaríngeo. 
 
LEISHMANIOSE CUTANEOMUCOSA 
Conhecida por espúndia e nariz de tapir ou de 
anta. Seu agente etiológico é o L. braziliensis, sendo 
assim, o curso inicial da infecção ocorre 
semelhantemente à forma cutânea. 
Meses e anos após a lesão primária o parasito 
ainda produz lesões destrutivas secundárias que 
envolvem mucosas e cartilagens. Essas novas 
lesões podem ocorrer por extensão da lesão inicial 
ou por disseminação hematogênica. 
Regiões mais afetadas pela disseminação → nariz, 
faringe, boca e laringe. 
Primeiro sinal de comprometimento da mucosa → 
eritema e infiltrado inflamatório discreto no septo 
nasal → coriza constante, seguida de processo 
ulcerativo → posteriormente atinge o vestíbulo, 
as asas do nariz, o assoalho da fossa nasal, o 
palato mole e a úvula → faringe, laringe e até 
traqueia. 
Nariz de anta = destruição do septo com mudança 
anatômica e aumento do tamanho do órgão. Pode 
ocorrer destruição completa da cartilagem nasal. 
Processo ulcerativo → pode atingir os lábios e a 
face → dificuldade de alimentação, fala e 
respiração → complicações respiratórias 
secundárias podem levar a óbito. 
 
 
LEISHMANIOSE cutânea difusa 
Caracterizada pela formação de lesões difusas 
não-ulceradas por toda a pele, contendo 
numerosos amastigotas. 
É provocada por parasitos do complexo mexicana, 
cujo agente etiológico no Brasil é o L. amazonensis. 
Envolve amplas áreas da pele, especialmente as 
extremidades e outras regiões expostas, onde 
surgem numerosas erupções papulares e 
nodulares não-ulceradas. 
O estágio inicial da infecção é semelhante aos 
anteriores, com aparecimento de uma úlcera 
única. 
A multiplicidade de lesões não ocorre devido a 
múltiplas picadas do vetor infectado, mas sim por 
metástases do parasito de um local para outro 
através da circulação linfática ou pela migração de 
macrófagos infectados. 
Ocorre principalmente em pacientes com 
deficiência imunológica, e caracteriza-se por 
curso crônico e progressivo, não respondendo aos 
tratamentos convencionais. 
 
 
Estimativas da OMS em 2015 → 1,5 milhões de 
casos anualmente; 
Prevalêcia → 88 países, sendo 76 
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento; 
LTA = enzootia de animais silvestres; 
A transmissão ao homem ocorre quando este 
penetra em áreas onde o ciclo ocorre em animais 
→ caráter zoonótico. 
Acredita-se que as formas promastígotas de 
Leishmania sejam parastios primitivos dos 
flebotomíneos ou de seus antecessores que 
provavelmente se adaptaram aos mamíferos 
durante a evolução do hematofagismo desses 
insetos. 
Hospedeiros mamíferos → reservatórios 
naturais do parasito → raramente desenvolvem 
a doença. 
Hospedeiros acidentais → homem e animais 
domésticos, como cães e burros. Muitas espécies 
de flebotomíneos preferem apenas um 
hospedeiro e podem não ser atraídas pelo homem, 
restringindo assim a doença humana. 
Espécies que parasitam o homem no Brasil → 
diferentes reservatórios e diferentes vetores. 
Distribuição geográfica → LTA é endêmica em 
todos os países da América do Sul, exceto no Chile. 
No Brasil, ocorre em todos os estados, 
principalmente na Região Norte. 
*Homem tem adquirido a doença por devastação 
das florestas. 
 
 
LTA é de difícil controle nas vastas áreas 
florestais do Brasil. 
 Uso de inseticidas nas florestas → 
antieconômico, além de representar 
EPIDEMIOLOGIA 
PROFILAXIA 
 
 
perigo biológico (destruição da população de 
pequenos mamíferos). 
 Dedetização do ambiente domiciliar e 
peridomiciliar → não reduz a incidência da 
doença. 
 Desmatamento de florestas para o 
desenvolvimento de agricultura e pecuária 
→ reduz as áreas endêmicas, mas está 
associado a um alto nº de casos durante o 
processo. 
 Uso de proteção individual → repelentes, 
mosquiteiros de malha fina → pode evitar 
a picada dos mosquitos. 
 Construção de casas a 500 m da mata, 
devido a baixa capacidade de voo dos 
flebotomíneos. 
 Medidas coletivas → limpeza de quintais e 
terrenos, evitar acúmulo de lixo orgânico e 
impedir a proliferação dos flebotomíneos e 
aproximação de roedores e marsupiais 
sinantrópicos. 
 Solução ideal → VACINA. 
 
 
Clínico → característica da lesão + anamnese. 
Diagnóstico diferencial de outras dermatoses 
granulomatosas, como tuberculose cutânea, 
hanseníase, infecções fúngicas (blastomicose e 
esporotricose), úlcera tropical e neoplasmas. 
 
Laboratorial → a pesquisa do parasito pode ser 
feita do material obtido da lesão existente através 
de: 
o Exame direto de esfregaços corados → 
biópsia ou curetagem nos bordos da lesão 
→ fragmento com o qual é feito uma 
lâmina por aposição, corado por Giemsa ou 
Leishman. 
o Exame histopatológico → fragmento de 
pele obtido de biópsia é submetido a 
técnicas histológicas de rotina e exame por 
um patologista experiente → encontro de 
amastigotas ou de infiltrado inflamatório 
compatível é sugestivo. 
o Cultura → realizada com fragmentos do 
tecido ou de aspirados dos bordos da lesão 
e de linfonodos infartados de áreas 
próximas a esta. Meios NNN e LIT 
suplementado com antibióticos é o mais 
utilizado, pois aumenta possibilidade de 
isolar o parasito. Deve-se realizar três 
repiques sucessivos com intervalo de 10 
dias. 
o Inóculo em animais → o hamster é o mais 
utilizado. Inocula-se via intradérmica, no 
focinho ou nas patas, um triturado do 
fragmento com solução fisiológica. Método 
limitado às instituições científicas. 
 
Pesquisa de DNA do parasito: 
o PCR → alta sensibilidade. É possível 
identificar o gênero do agente 
etiológico a partir do material clínico 
obtido para os exames convencionais 
(biópsias das bordas das lesões). 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
Métodos Imunológicos: 
1. Avaliação da resposta celular 
o Teste de Montenegro → avalia a reação de 
hipersensibilidade retardada do paciente. É 
utilizado para diagnóstico ou para monitorização 
de programas de vacinação contra LTA. 
Antígeno padronizado: usa formas 
promastígotas mortas; concentração de 40 µg 
de nitrogênio/mL.Consiste no inóculo de 0,1 Ml de antígeno 
intradermicamente na face interna do braço → 
positividade: reação inflamatória local formando 
um nódulo ou pápula que atinge o auge dentro de 
48 a 72 horas, regredindo posteriormente. 
Forma cutânea simples → a reação é variável 
com a evolução da doença, sendo maior em 
úlceras crônicas; 
Forma mucosa → reação pode ser intensa 
levando a flictemas e necrose, devido a hiper-
reatividade do paciente; 
Forma difusa → resposta é usualmente negativa, 
pois o paciente está em estado anérgico. 
Pacientes tratados → imunidade celular 
duradoura → positivo por tempo indefinido. 
 
2. Avaliação da resposta humoral 
o Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) → 
as quantidades de anticorpos são normalmente 
baixas nas fases iniciais da infecção, mas 
podem aumentar nas formas crônicas da LTA, 
especialmente quando há envolvimento mucoso. 
Esse teste não é espécie-específico e pode 
ocorrer reações cruzadas com outros 
tripanossomídeos → uso comprometido em áreas 
endêmicas para doença de Chagas e calazar. 
 
LSH cutânea ECO Teste: 
 
 
 
1912 → Gaspar Vianna introduz o antimonial 
tártaro emético como a primeira arma 
terapêutica da LTA, que foi a única durante muitos 
anos e utilizada em todo mundo. 
Atualmente: 
 Glucantime (antimoniato de N-metilglucamina): 
Posologia – 17 mg Sb5+/kg peso/dia, 
intramuscular, durante dez dias. Intervalo de dez 
dias e inicia-se novamente outra série de 
tratamento por dez dias. O número de séries 
necessárias vária de acordo com a cura da lesão. 
Dose máxima por injeção – 10 mL, independente 
do peso do paciente. 
Apesar da via de administração principal ser a 
intramuscular, também podem ser usadas a via 
endovenosa ou local. 
tratamentO 
 
 
Contraindicações: pacientes cardíacos (provoca 
alterações eletrocardiográficas) e em gestantes 
(abortivo). 
Ministério da Saúde → 20 mg Sb5+/kg 
peso/dia, durante 20 dias, para a LSH cutânea 
e 30 dias para a LSH cutaneomucosa → pode 
causar alto índice de recidivas. 
 
 Medidas não farmacológicas associadas: 
limpeza das lesões com água e sabão e se 
possível compressas com permanganato de 
potássio na diluição de 1/5000 mL de água. 
 
 Isotianato de pentamidina ou anfotericina B → 
casos de resistência ao tratamento. 
 
 Miltefosina → 2,5 mg/kg/dia para adultos, 
via oral, durante 28 dias. Dose máxima: 150 
mg/dia. Deve ser ingerida com alimentos para 
minimizar a irritação gástrica.