Aula 15 Vera - Imunoprofilaxia

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Aula 2	Eventos Humorais e Celulares da Inflamação	Medicina 2010.2
	
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Aula 15
Imunoprofilaxia
Uma vez que a gente já conhece os mecanismos imunológicos de ativação dos diferentes tipos de respostas, os padrões de invasão e as respostas para cada um, começaremos a ver como podemos manipular o sistema imune, quando ele está funcionando de uma maneira exacerbada, ou ainda, casos em que ele funciona inadequadamente.
A imunoprofilaxia é uma forma de imunização ativa. A imunização pode ser um procedimento ativo ou passivo. No procedimento passivo, os efetores imunológicos, sejam eles celulares ou humorais (célula T ou anticorpo) vão ser oferecidos para um indivíduo, já prontos, como é o caso da IgA que a criança recebe no aleitamento materno, da IgG que a criança recebe através da placenta, ou no caso da soroterapia, que o indivíduo recebe quando é picado por um animal peçonhento, por exemplo (ele receberá um concentrado de anticorpo anti-veneno). Todas essas são formas de imunização passiva, nas quais o anticorpo já é oferecido pronto e transferido de um indivíduo doador para um indivíduo receptor. 
A vacinação é um processo de imunização ativa, você vai induzir o organismo a preparar os efetores específicos para o qual você deseja imunizá-lo. Então, você vai induzir o sistema imunológico. E a partir da indução, já que o sistema imunológico percebe estímulos e reage (propriedade de indutibilidade), ele recebe o estímulo, se desenvolve e monta os efetores celulares e humorais para o antígeno específico. 
A vacinação é um procedimento que vai promover o contato de um indivíduo (um hospedeiro) com um agente infeccioso atenuado, ou seja, sem virulência, sem capacidade de causar doença, ou com os antígenos daquele agente infeccioso. O objetivo desse contato, é fazer com que esse hospedeiro elabore uma resposta imunológica adaptativa específica que garanta uma resposta imune de qualidade, duradoura e que previna esse indivíduo de manifestar a doença, quando esse indivíduo entrar em contato com esse agente no ambiente.
O procedimento de vacinação terá mais chance de realmente ser eficiente se você estiver tentando imunizar esse indivíduo contra um patógeno que sofra pouca variação antigênica, pois isso é uma das dificuldades que encontramos até hoje para imunização contra o HIV, porque o vírus sofre constantes mutações. Patógenos que sofrem mutações constantes (HIV, Influenza...) dificultam um processo de imunização eficaz. 
O objetivo de se criar uma resposta humoral é para que os anticorpos gerados na imunização tenham capacidade de neutralizar esses agentes infecciosos, caso o indivíduo entre em contato com eles no ambiente. Esses anticorpos, sendo capazes de ativar o sistema complemento, vão favorecer a eliminação do antígeno, através do recrutamento de neutrófilos, através da opsonização. 
E a resposta celular vai promover a ativação de macrófagos pelas citocinas liberadas pelos linfócitos T ativados, esses linfócitos ativados, linfócitos de memória, vão poder colaborar com célula B, promovendo uma resposta timo-dependente, e linfócitos TCD8, citotóxicos, que serão importantes no combate a infecções por patógenos intracelulares.
	Assim, dentro desses princípios da vacinação, vamos ter sempre como objetivo induzir anticorpos circulantes e, em alguns casos, também secretórios, principalmente para as infecções, para as quais a porta de entrada é a mucosa. Se você já tiver anticorpo pronto na porta de entrada, isso já vai dificultar a penetração do agente, porque você já vai ter anticorpo pronto ali para neutralizar o agente e impedir a interação dele com a sua mucosa.
	Quando você imuniza um individuo você está, sempre, visando anticorpos neutralizantes e células de memória. Com isso, muitos processos de imunização, que geram esses componentes, fazem com que a gente consiga reduzir o número de portadores sadios. Há patógenos que circulam livremente na população, (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, por exemplo). Se você consegue imunizar um grande número de pessoas, você consegue diminuir o número de portadores sãos, de portadores sadios desses microorganismos, que poderiam transmiti-lo para uma pessoa um pouco mais debilitada, com o sistema imunológico um pouco mais deficiente, e nessa pessoa a doença iria se manifestar. Assim, ainda que essa não tenha sido vacinada, se um indivíduo, que poderia ser um portador são, foi vacinado, você já reduz o número de pessoas que poderiam transmitir o microorganismo. 
Para uma vacina ser efetiva é preciso que ela tenha alguns aspectos, ela é efetiva tanto no que diz respeito à capacidade de induzir uma boa resposta imune, quanto aos aspectos operacionais de uma vacina.
Uma vacina para que valha a pena, para que haja um investimento e ela seja de fato utilizada na população, deve ser uma vacina segura, ou seja, a vacina não deve causar doença no indivíduo que está tentando ser imunizado. 
Tem que oferecer proteção contra a doença à qual você está tentando imunizar, essa proteção tem que ser duradoura, claro que todos esses aspectos são avaliados com relação à custo x benefício, em relação à prevalência. Por exemplo, a vacina contra a gripe imuniza apenas por um ano, o que é um período de imunização curto, mas vale a pena ser dada por a gripe afastar os indivíduos do seu ambiente de trabalho, diminui produtividade, pode levar a complicações em pessoas com outras comorbidades, em gestantes, em pessoas com diabetes, com complicações cardíacas. Então ainda que o período de imunização seja curto vale a pena investir numa vacina como esta, e são aspectos que são sempre levados em conta, e variam de doença para doença.
É importante que haja indução de célula T protetora, que vai promover uma resposta imune celular e vai auxiliar na resposta imune humoral.
Algumas considerações práticas também são levadas em conta, como o custo da vacina (uma vacina extremamente cara com certeza não vai entrar no calendário básico de vacinação), estabilidade biológica  (se uma vacina é elaborada, mas não é muito estável biologicamente deve-se pesar o quanto vale a pena investir nessa vacina, em campanhas de vacinação.
A dimensão territorial também deve ser considerada, com populações ocupando os locais mais impensáveis como, por exemplo, as populações ribeirinhas, onde a vacina, para chegar deveria ser transportada de barco, de charrete.
Portanto muitos aspectos devem ser equacionados para decidir se uma vacina é boa ou não. E, claro, a capacidade que a vacina tem de induzir uma alta taxa de anticorpos neutralizantes, isso vai ser especialmente importante para aquelas doenças que tem um período curto de incubação, se o indivíduo entra em contato com o patógeno. Por exemplo, Neisseria meningitidis que tem um período curto de incubação, tem que já ter uma quantidade tal de anticorpo, pré-formado, neutralizante, para impedir que ele fique doente.
Essa taxa vai ser mais importante para algumas doenças do que para outras, principalmente no que diz respeito ao período de incubação de cada uma. Sem contar a facilidade de administração, uma vacina que é dada em gotinha vai ser muito melhor aceita pela população do que uma vacina injetável.
Vacina que produz muitos efeitos colaterais também assusta a população que acaba deixando de tomá-la por achar que ficou doente, além dos próprios efeitos colaterais da vacina, algumas pessoas são mais sensíveis, outras menos; a eficácia da vacina, o quanto ela vai conseguir gerar de fato uma boa resposta imunológica, varia também de indivíduo para indivíduo devido a fatores intrínsecos: idade, crianças menores de 2 anos ainda não tem o sistema imunológico amadurecido, não vão responder bem a certas vacinas; idoso, tem sistema imunológico mais senescente, também responde menos; estado nutricional, pois a  desnutrição afeta muitíssimo o sistema imunológico e a resposta imunológica; e o estado imunitário de uma forma geral, se for uma pessoa imunossuprimida, por uso contínuo de imunossupressor ou com imunodeficiênciacongênita ou adquirida (como um paciente aidético), tudo isso vai afetar a eficácia de uma vacina.
Além de fatores intrínsecos da imunização: estratégia da vacina (as diferentes formas pelas quais as vacinas podem ser elaboradas), a rota pela qual ela vai ser introduzida (via mucosa, via injetável, via intradérmica ou via intramuscular), as doses de imunização (podem levar à imunização ou à tolerância). Existem uma série de fatores, portanto, que devem ser controlados e estudados para saber se a vacina vai ser de fato eficaz ou não.
Vamos entrar agora, propriamente nas características das diferentes vacinas. E elas podem ser classificadas quanto ao número de antígenos que possuem na sua formulação. Há vacinas que são simples,  mistas ou combinadas e polivalentes. As simples são fáceis de lembrar, tem um antígeno, só imuniza para um único agente.
BCG, por exemplo, é uma vacina simples que só possui Mycobacterium bovis, e só imuniza contra as formas miliares de tuberculose, que são as mais graves. A vacina da Rubéola que entrou em campanha há pouco tempo também só tem o vírus da Rubéola, imunizando somente contra essa doença. 
Uma vacina mista ou combinada terá mais de um antígeno, sendo que cada antígeno é de um agente diferente. Por exemplo, a Tríplice Bacteriana (DPT) imuniza contra Difteria, Coqueluche (P = Bordotella pertussis) e Tétano. São 3 antígenos imunizando contra 3 agentes. A Tríplice Viral (MMR) imuniza contra Sarampo, Caxumba e Rubéola (a sigla é em inglês). 
Atentem que uma vacina combinada ou mista é diferente de uma vacina polivalente. A polivalente vai ter mais de um antígeno diferente, mas serão antígenos do mesmo agente, portanto elas visam imunizar o indivíduo contra mais de um sorotipo do mesmo agente. 
Exemplos de vacinas polivalentes: 
A vacina da gripe contém 3 vírus, todos são influenza. A escolha desses 3 agentes é feita por recomendação anual do Ministério da Saúde (MS). A combinação deste ano é igual a do ano passado porque não houve variação do vírus. O MS participa de uma cadeia global de levantamento do influenza e segue a orientação para o hemisfério sul. Essa vacina imuniza contra a gripe sazonal e a pandêmica, então ela tem uma cepa do H1N1, uma cepa do H3N2 e uma do influenza B. 
A vacina contra Poliomielite também imuniza contra mais de um sorotipo do vírus, 1, 2 e 3. 
O intuito da vacina é ser o mais específica possível, portanto não vamos escolher um antígeno que possa gerar resposta para mais de uma doença, dessa forma, não existem vacinas com antígenos iguais causadores de doenças diferentes. No máximo, pode-se pensar no caso dos sorotipos, que são semelhantes, mas causam patologias com alguma diferença. 
O motivo de se colocar vários sorotipos numa mesma vacina não é econômico, e sim, epidemiológico. Posso ter vários sorotipos numa mesma vacina. A vacina contra pneumococos, por exemplo, tem 23 sorotipos. 
As vacinas variam com a composição estrategicamente:
Ela pode ser elaborada com um micro-organismo inteiro, que pode estar vivo ou morto;
Só com o antígeno purificado do micro-organismo, o qual pode ter sido extraído do micro-organismo ou pode ter sido sintetizado em laboratório por biologia molecular ou tecnologia do DNA recombinante, que são os métodos mais caros;
Ou ainda, pode ser da terceira geração de vacinas, que são as vacinas gênicas, várias estão em estudo. Elas são constituídas apenas do gene que codifica o antígeno. 
Você introduz o gene no indivíduo, que traduz esse gene, produz o antígeno e o próprio indivíduo é responsável pela produção do antígeno que vai imunizá-lo. 
Vacina com o microrganismo inteiro, a gente chama de vacina celular (tem o microrganismo inteiro contra a célula microbiana). Podem ser elaboradas com o microrganismo morto ou vivo. Exemplo de vacinas elaboradas com microrganismos mortos: 
Coqueluche
Raiva (vírus da raiva morto), 
Vacina SALK, que é a vacina anti-polio (não é a gotinha, é uma vacina injetável) que será incluída esse ano, no segundo semestre, no calendário básico de vacinação. Ela vai começar a substituir a Sabin. Então, as crianças que vão iniciar o seu esquema de vacinação agora no segundo semestre já vão começar a receber a Salk. As que já receberam as primeiras doses da Sabin continuarão a receber o(s) reforço(s) da Sabin. Mas a partir do segundo semestre, a Salk entra no calendário. 
E a vacina da gripe, também elaborada com vírus da Influenza, todos mortos.
O processo que vai levar à inativação/morte desses agentes, tem que ser um processo que mantenha a antigenicidade dos antígenos. Não adianta você pegar um agente ferver, cozinhar e... matei! Em compensação você desnaturou os antígenos todos. O processo que leva à inativação desses microrganismos tem que garantir a preservação das propriedades antigênicas.
Essas vacinas conferem uma proteção curta, que vai diminuindo ao longo do tempo e, portanto, essas vacinas pedem doses de reforços periódicos. De tempos em tempos, o indivíduo precisa receber doses de reforço pra ativar novamente o sistema imunológico e elevar o nível dos componentes efetores. 
Vacinas celulares com microrganismos vivos. Deve-se tentar garantir ao máximo que esse microrganismo embora vivo, não será capaz de causar doença na pessoa imunizada. Tem como garantir isso 100%? Não. O que eu faço para que o microrganismo continue vivo, microrganismo patogênico, mas não cause doença? Eu tenho algumas estratégias de atenuação.
As vacinas que são elaboradas com microrganismos vivos, são na verdade microrganismos vivos atenuados, cuja virulência/capacidade de causar doença foi atenuada.
O processo de atenuação mais utilizado é a passagem do microrganismo em cultivo de célula (que tirando o BCG, que não é vírus). A gente pode cultivar células in vitro, e elas se mantêm in vitro porque são células transformadas/células tumorais, portanto são imortais. Você vai sempre alimentando essas células com meio de cultivo, fazendo passagens sucessivas dessas células, renovando esse meio de cultivo.
É nessa cultura de células que você aplica o vírus, que infecta as células e ali ele se replica. E daí você colhe um pouco desse material e passa por uma nova cultura, onde vírus se replica. Você colhe mais um pouco dessa nova cultura e passa pra um seguinte. Isso é chamado de repique sucessivo. Quando você faz isso umas 100 vezes, de preferência num sistema de célula diferente da célula com o qual o vírus tem um tropismo natural, e numa temperatura abaixo da temperatura normal de replicação, esse vírus tende a diminuir a sua capacidade de virulência. 
Então, são múltiplas passagens em culturas, com células heterólogas e em baixa temperatura. Base genética não é controlada; existem estratégias para que promova mutações pontuais ou deleções que são importantes para a promoção da doença. Nesse processo você controla a virulência. No processo que é mais utilizado, você não tem como controlar.
Um microorganismo qualquer, quando você o mantém em cultura durante muito tempo, ele diminui sua capacidade de virulência. Os vírus, especialmente, quando tal processo é realizado (múltiplas passagens em culturas e preferencialmente com células diferentes das quais ele infecta e em uma temperatura diferente da temperatura ótima de replicação dele), ele vai alterando sua expressão gênica, diminuindo a expressão dos genes com capacidade de causar doença. O próprio vírus que silencia certos genes, quando submetido a esse processo.
 Qual a vantagem de usar um microorganismo vivo? Embora ele não cause a doença, ele é um microorganismo ativo, que se replica. Então, um microorganismo ativo, infectando a célula, vai gerar antígenos no citoplasma, que serão processados e apresentados diretamente via MHC de classe I, levando a ativação de T CD8 de memória, fundamental numa infecção viral.
Esses antígenos podem ser liberados para o meio extracelular ou pode acontecer apresentação cruzada, sendo a célula infectada internalizada, processada e apresentada, por apresentação cruzada dos antígenos,via MHC de classe II pelas CDs. Assim, ativa-se a célula T CD4, que vai favorecer a produção de anticorpos, Th1, produzindo INF e anticorpos opsonizantes.
Dessa forma eu promovo todas as frentes de resposta, gerando tanto resposta celular quanto resposta humoral. Em termos de efetores imunes gerados, é uma das estratégias mais eficazes. Você tem a manutenção do antígeno por um bom tempo, gerando pequenas doses de reforço para o sistema imune.
Exemplos de vacinas com microorganismo vivo: a BCG (cepas de Mycobacterium bovis atenuado), vacina para a Rubéola, Caxumba, Sarampo, Febre Amarela e a “Gotinha” (sabin/anti-Poliomielite), que está sendo utilizada em menor escala porque esse microorganismo pode reverter essa sua atenuação, aumentando sua virulência.
Existem casos de paralisia flácida vacinal, com incidência baixa, mas considerável. 
No Brasil nós temos em torno de um caso para cada 5 milhões de doses, na primeira dose. Nas doses seguintes cai para 1 caso a cada 10 milhões. Mas o fato é que essa vacina foi extremamente importante, foi essencial para erradicar a poliomielite, porém o vírus ainda está circulando “por aí” e pode sofrer mutação. Então isso é um fator que não dá para controlar.
Agora, que a doença foi eliminada, podemos eliminar o vírus para precaver essas mutações e reversões da atenuação, podemos imunizar com vírus morto e começar a substituir o esquema de vacinação de poliomielite.
	As vantagens são que você simula uma infecção da forma mais próxima ao real possível. Você induz uma resposta eficiente em dose única, você não precisa de reforço, você não precisa de várias doses exceto a Sabin, pois esta especificamente tem uma dificuldade de “pega” na primeira dose porque são três vírus e eles competem entre si e com enterovírus pela fixação à mucosa do intestino, e na primeira dose não há uma boa imunização e por isso é necessária mais de uma e também promovem uma resposta de memória que é muito duradoura.
A desvantagem é o risco de reversão ou infecção pela vacina (a paralisia flácida pode ser causada pela vacina da poliomielite - Sabin).
Mostramos aqui um quadrinho bem básico que resume características, vantagens e desvantagens, das vacinas celulares atenuadas e inativadas. 
Atenuada:
Vantagens: simula uma infecção, há resposta duradoura, há maiores taxas de soroconversão e induz resposta celular, então é uma resposta completa
Desvantagens: possibilidade de reversão e caráter lábil, afinal é uma vacina elaborada com um microrganismo vivo, então você precisa manter esse microrganismo vivo na vacina e para isso você tem que dar as condições ideais de temperatura e armazenamento para que ele não morra. Não é uma vacina que pode ser transportada e armazenada de qualquer forma.
Inativada:
Vantagens: Estabilidade, pois não importa se a temperatura estiver elevada visto que o microrganismo já está morto. E a segurança, a vacina nunca vai causar doença no indivíduo.
Desvantagem: Resposta menos eficiente e de duração mais curta e por isso requer reforço.
Vacinas de 2° geração são acelulares, ou seja, são produzidas a partir dos antígenos do microrganismo. Exemplos de vacinas acelulares são as elaboradas com a toxina que na verdade é o que causa a doença em certos tipos de infecção como o tétano (Clostridium tetani) e a difteria (Corynebacterium diphtheriae) que são doenças causadas pelas toxinas do Clostridium e a vacina é elaborada justamente com a toxina. Na verdade a toxina é manipulada em laboratório de forma que ela mantém o caráter antigênico, mas perde a capacidade de lesar a célula, então ela sofre uma modificação química de forma que ela não seja mais capaz de agredir o tecido mas continue com as suas propriedades antigênicas. Essa toxina alterada, modificada, a gente chama de toxóide, e as vacinas contra tétano e difteria elas são maturadas como toxóides. Toxóide tetânico e toxóide diftérico. 
Essas vacinas atendem pela sigla DT que é a Dupla Bacteriana, que imunizam contra difteria e tétano. Pode ser DT (ambos maiúsculos) ou dT (com apenas “d” minúsculo). dT é a vacina do adulto, elaborada com dose menor de toxóide diftérico. 
Outras vacinas acelulares são elaboradas com antígenos da célula do agente, pode ser o antígeno, o flagelo, o polissacarídeo de cápsula, ou seja, podem ser antígenos extraídos da estrutura do microorganismo. Alguns polissacarídeos capsulares são imunogênicos, enquanto outros não são. Então os imunogênicos se prestam para serem usados como antígenos em vacinas contra esses microorganismos. 
Um outro exemplo de vacina acelular são as vacinas conjugadas, nada mais é que uma vacina que você se baseia na transformação de uma resposta timo-independente em resposta timo-dependente, sendo baseada no princípio hapteno-carreador. O antígeno que é timo-independente não irá gerar uma resposta boa (não tem características especiais como: boa memória imunológica, anticorpos opsonizantes de alta afinidade), então eu preciso melhorar a resposta a essa vacina e eu posso fazer isso acoplando esse antígeno timo-independente ao carreador protéico. 
O hapteno é o polissacarídeo, e o carreador é a proteína. A intenção é imunizar contra o hapteno, que é isso que está presente na superfície do microorganismo e é pra isso que eu quero gerar anticorpo.
Então eu acoplo esse polissacarídeo ao carreador protéico, introduzo isso no individuo, estimulo os linfócitos (T e B), porque, através dessa proteína, linfócitos T vão poder ser ativados quando a célula dendrítica capturar esse complexo hapteno-carreador, levar ao linfonodo e apresentar peptídeos do carreador ao linfócito T, assim, vou ativar Ts específicos pra esse carreador.
Esse antígeno, chegando ao linfonodo, será reconhecido por linfócitos Bs específicos para o hapteno (BCRs específicos que reconhecem apenas o hapteno), esse linfócito B internaliza o complexo (hapteno e carreador), processa e apresenta peptídeos do carreador para aquele T efetor, que auxilia na ativação desse B. Vai haver então todos os eventos do centro germinativo, gerando anticorpos (Igs solúveis) específicos para o hapteno.
Eu estou falando só do hapteno porque é contra ele que eu quero imunizar, mas o carreador tem que ser imunogênico também. Geralmente é utilizado o toxóide diftérico para fazer esse complexo.
Olha só, o que eu estou mostrando aqui é só o B que está reconhecendo o polissacarídeo, mas eu vou ter um B que pode reconhecer a proteína também.
Mas esse B que reconhece a proteína não me interessa, porque eu quero imunizar contra o polissacarídeo, então eu não estou desenhando na história. Mas se eu tenho um antígeno que tem uma parte protéica e uma parte polissacarídica, tudo isso quimicamente acoplado, isso é um complexo só.
Isso tudo vai ser internalizado por uma célula dendrítica que vai processar e apresentar peptídeo para o T especifico. Esse T está dentro do linfonodo e vai ser ativado. 
Dentro do linfonodo, esse mesmo antígeno (complexo) ativa também o linfócito B especifico para o polissacarídeo (clone especifico para o hapteno). Esse complexo é internalizado, processado, e B fará a mesma coisa que a dendrítica, apresentando o carreador. 
Aquele T que é efetor (foi ativado pela dendrítica) vai ser ativado pelo B que está apresentando o mesmo antígeno. Daí T vai colaborar com a ativação de B. Está ocorrendo uma resposta timo-dependente para um epítopo polissacarídico. 
Lembrando que B1 não vai conseguir realizar uma resposta timo-dependente, pois ele não encontrará o linfócito T para isso, devido a localização anatômica. Mas é possível que exista um B1 que tenha um BCR que se ligue a uma proteína. 
Exemplos de vacinas conjugadas (apteno e carreador): vacina contra Streptococcos pneumoniae heptavalente (conjuga-se sete polissacarídeos diferentes com carreadores proteicos – imunização contra 7 sorotipos diferentes). Uma vacina polivalente que imuniza para sete sorotipos do Streptococcus pneumoniae.
Essa vacina é usada para imunizar crianças abaixo dos 2 anos, que são indivíduosque não respondem bem aos antígenos polissacarídicos principalmente, pois ainda não tem B de zona marginal, ainda não tem amadurecimento do sistema imunológico.
A vacina Hib que é dada junto com a Tríplice bacteriana também é uma vacina conjugada que imuniza contra o Haemophilus influenzae do tipo B que também é um agente de meningite em crianças. 
Esses antígenos utilizados nessas vacinas acelulares podem ser obtidos por métodos mais exaustivos: você cultiva o micro-organismo em laboratório e utiliza métodos químicos de extração desses antígenos, de purificação através de métodos de analise química, você purifica esse antígeno.
Ou você pode obter de forma diferente: obter através da tecnologia de DNA recombinante, através de biologia molecular. Aí esses antígenos seriam antígenos recombinantes, seriam vacinas recombinantes.
Pra isso eu preciso conhecer bem a estrutura desse antígeno para que eu localize o gene que codifica esse antígeno e seja capaz de clonar esse gene no vetor. Pode ser um plasmídeo, clono o gene que codifica esse antígeno no plasmídeo e introduzo esse plasmídeo no vetor de expressão, que pode ser uma bactéria, pode ser uma levedura (como Sacaromices cerevisiae) e aí eu cultivo esse vetor de expressão (a levedura, por exemplo) e ela vai ficar no meu laboratório expressando o antígeno e jogando isso no sobrenadante da cultura. Eu recolho esse sobrenadante, purifico e obtenho o antígeno.
As condições são mais controladas, é um método que já dá o antígeno com certa pureza, claro que tem q ser purificado, porque está cheio de componentes de meio de cultura, mas é um método mais controlado de obtenção do ag. Claro que é mais caro.
Vacina contra hepatite B não era dada pra qualquer pessoa, a principio só é dada para pessoas que tem recomendação de receber a vacina, grupo de risco, profissionais da saúde.
O Gardasil, por exemplo, é quadrivalente, imunizando contra quatro sorotipos. No caso do HPV os sorotipos escolhidos são aqueles associados ao carcinoma, ou seja, a um maior risco de evoluir para o câncer de cólon de útero. A vacina, a priori, é profilática, caso o indivíduo já tenha entrado em contato com o vírus, ele já estará instalado dentro da célula não sendo eliminado, permanecendo protegido dentro dela.
Vacina Acelular
Vantagem: 
A mesma da vacina celular com o micro-organismo inativado, não oferece risco algum de causar a doença, a infecção. 
A vacina é menos reatogênica que as celulares, pois só há o antígeno.
Desvantagem:
Só há o antígeno na vacina, então não há garantia de que esse antígeno irá ser selecionado por uma APC para que ele possa ser apresentado. Quando se utiliza o micro-organismo inteiro há outros antígenos (PAMPS) na vacina. Isso dá uma garantia maior de que aquele micro-organismo inteiro será selecionado por uma APC.
Adjuvantes
Substâncias que são acrescentadas às vacinas e aumentam seu poder imunogênico. Nas vacinas utilizadas no homem os adjuvantes mais empregados são à base de sais de alumínio (Hidróxido de Alumínio e Fosfato de Alumínio). 
De que forma o adjuvante contribui para aumentar a imunidade da vacina? A vacina preparada com o sal de alumínio em sua formulação quando é introduzida no organismo, o sal de alumínio carreia o antígeno e formam precipitados, depósitos de antígeno no tecido. Isso faz com que o antígeno seja liberado de forma mais lenta para o organismo, aumentando o tempo de permanência do antígeno, a estimulação do sistema imune e a resposta.
Os adjuvantes também parecem levar a uma certa lesão tecidual. Lesões teciduais liberam DAMP’s (padrões moleculares associados ao perigo), que significa que o tecido está sofrendo uma injúria. Então é possível que com essa leve necrose tecidual causada pelo adjuvante haja liberação de padrões moleculares como ácido úrico e isso resultará em ativação de APC’s, liberando citocinas pró-inflamatórias, entre elas IL12 , que é essencial para uma boa resposta celular (uma boa resposta de Th1 que é muito boa para formação de anticorpos opsonizantes).
Quanto maior for o caráter inflamatório que essa vacina proporcionar, maior a chance dela levar a uma boa resposta adaptativa. O adjuvante atua dessa maneira, retardando a liberação do antígeno, estimulando o sistema imunológico por mais tempo, e ativando receptores de padrões, provocando uma resposta inflamatória.
As Vacinas Gênicas (Vacinas de 3ª Geração) estão em estudo em diferentes fases. Nelas é necessário conhecer a estrutura do antígeno para que sequenciemos o gene que decodifica esse antígeno. Esse gene é inserido em plasmídeo ou em vetor (em vírus que não causem doenças, como algumas cepas de rotavírus que estão sendo estudadas para serem usadas como vetor). Portanto inserimos o gene de interesse em um plasmídeo ou um vetor e injeta-se isso no paciente.
Existem diferentes vias de introdução da vacina sendo estudadas. A via intramuscular principalmente, seja por injeção ou shotgun (cobre-se micro esferas de ouro com esse gene e dispara essas esferas na pele, sendo que pode ser feito a nível intradérmico ou a nível intramuscular).
As células do tecido capturam esse gene e ficam transcrevendo esse antígeno que também poderá ser processado via MHC I e/ou MHC II, resultando em uma ativação tanto com uma boa resposta celular, como com uma boa resposta humoral.
São vacinas bastantes promissoras, não oferecem risco de causar doença (é só um gene). As células capturam esse gene, transcrevem e traduzem uma proteína antigênica, que poderá ser processada e apresentada pelos MHC’s classes I e II. Dendríticas também podem capturar essas células que estão expressando esse antígeno (caso estejam na membrana), fazer apresentação cruzada (apresentação para MHC’s de classe I e II), e essas proteínas antigênicas vão induzir a formação de anticorpo e assim teremos uma resposta completa, celular e humoral. 
Não tem um custo tão alto esse tipo de vacina, é segura, estável, oferece resposta de boa qualidade, porque o gene fica no interior da célula, e essa célula fica gerando antígeno permanentemente (doses de reforço). 
É possível aproveitar a tecnologia na clonagem de genes para a produção de citocinas, como a IL-2, que são inseridos junto com gene do antígeno. Então quando a célula estiver produzindo o antígeno, ela produzirá IL-2 também (favorecendo a proliferação de linfócitos T). Ou também genes que codificam PAMPs, já estimulando a resposta inflamatória. Gene que codifica B7, fazendo a própria célula tecidual ter condição co-estimulatória, potencializando a resposta imune. 
Então junto com o gene do antígeno que interessa, é possível colocar muitos outros genes que já irão potencializar a resposta imunológica para aquele antígeno.
A célula irá incorporar o plasmídeo por endocitose, naturalmente.
Existem algumas vacinas estudadas para serem administradas por via intra-nasal, que seria interessante para patógenos de trato respiratório. Vacinas administradas por via oral (exemplo rotavirus) induzem imunidade de mucosa. Vacinas intramusculares devem ser introduzidas no deltoide porque garante que não serão afetados nervos, vasos sanguíneos etc. (exemplo hepatite B). Vacinas intradérmicas (exemplo BCG) formam uma lesão característica devido a uma inflamação local, formando pústula com toda fase de evolução, e quando não aparece deve-se verificar se a vacina foi realmente eficaz.
Intra-dérmica: BCG, forma lesão característica, pois induz lesão local. Forma aquela pústula que tem toda uma fase de evolução e que quando não aparece deve-se checar se a imunidade é eficaz. A BCG é de longa duração.
Sub-cutâneas: Essas vacinas, que são com subunidades, acelulares (preparadas só com o antígeno), por falta de garantia que a APC vai selecionar, ou de uma boa resposta inflamatória, são então administradas com adjuvantes.
		Hepatite B e tétano ou muco-bacteriana (com adjuvantes) dão dor local maior, algumas pessoas podem formar foco inflamatório maior e mais avermelhado, endurecido e quente. Essas vacinas jamais podem ser aplicadaspor via subcutânea, pois podem abcesso grande graças as DCs e as células de Langerhans próximas que vão sofrer ativação maior na região subcutânea, podendo levar ao abcesso e necrose do tecido.
Contra - indicações:
Indivíduos com histórico de reação alérgica sistêmica e grave a componentes da vacina (conservantes, estabilizadores, antibióticos) não são aconselhados a receber vacinas, questão de custo benefício. 
Há vacinas que são elaboradas e o vírus é propagado e introduzido em ovo de galinha embrionário. Exemplo disso é a vacina da gripe. O vírus é produzido no ovo, deixa-se proliferar por um tempo e é recuperado. Há métodos de purificação, mas não há  como garantir com 100% de certeza que não haverá traços de ovalbumina, que irão provocar alergia nos alérgicos a ovo. Deve-se avaliar se a alergia é branda, se é válido manifestar a reação e tomar a vacina. Indivíduos que apresentam reação anafilática, grave e sistêmica jamais devem tomar a vacina.
A possibilidade de reação não está apenas relacionada a vacinas preparadas em ovo, vacinas virais (Influenza, Rubéola, Febre Amarela, Tríplice viral).
A vacina não tem só o antígeno ou só o antígeno adjuvante purificado. Ela pode conter "n" outros constituintes. As que tem microrganismo vivo tem que ter estabilizante e componentes que alimentem esse microrganismo que está vivo. Tem vacina que tem gelatina na composição, por exemplo.
A alergia pode não vir só da ovalbumina, pode vir de outros constituintes da vacina. Algumas vacinas são constituídas por timerosal, que é um conservante e era o antigo princípio ativo do Merthiolate®. Na realidade muitas vacinas tem timerosal e algumas pessoas são alérgicas, mas é uma alergia branda, então vai manifestar uma certa reação, mas vale mais a pena tomar a vacina do que ficar desprotegido. 
Gestantes e imunodeficientes não devem receber vacina produzida com vírus vivo atenuado. As grávidas pela possibilidade deste microorganismo atravessar a barreira transplacentária e chegar à criança e os imunodeprimidos porque tem o risco maior de desenvolver a doença.
Também chamar a atenção para os contactantes vacinados, por exemplo, um indivíduo que toma a Sabin, que é elaborada com o vírus vivo da pólio, fica eliminando esse vírus nas fezes durante um tempo, aproximadamente seis semanas a dois meses. Então as pessoas que convivam com esse indivíduo vacinado, embora não tenham sido vacinados, podem entrar em contato com o vírus vacinal, então pessoas que estão em contato direto com pessoas imunodeprimidas, também devem estar atentas às vacinas que tomam, principalmente no caso da Sabin que o vírus é eliminado no ambeinte (nas outras, isso não ocorre).
As vacinas contra-indicadas para esses grupos são todas aquelas elaboradas com microrganismos vivos: febre amarela, rubéola, caxumba, sarampo, BCG e a Sabin. Além disso, a gravidez para essas pessoas que tomaram a vacina deve ser evitada por pelo menos um mês, pois esse vírus ainda vai estar se replicando nesse indivíduo. BCG é indicada para crianças nascidas de mães HIV + ou crianças que são sabidamente HIV + que ainda não manifestam a fase AIDS da doença, ou seja, são só soropositivas. Não confundam, crianças ou adultos que ESTÃO na fase AIDS não.
A partir de 2004, o Ministério da Saúde passou a adotar três calendários de vacinação, já adotava o da criança e passou a adotar também do adolescente e do adulto e do Idoso. No calendário você tem quais vacinas, as doses e em qual período tomar, então é legal a gente dar uma olhada no calendário, se familiarizar com ele, mas é claro que eu não vou esperar que ninguém saiba ele de cabeça, mas espero que vocês saibam qual estratégia de cada tipo de vacina (se microrganismo vivo ou morto) e as aplicações de tudo isso.
Ao nascer é BCG, Hepatite. Aos dois meses tem a tetravalente bacteriana, a Sabin, e rotavírus. No segundo semestre já de 2012 a tetravalente, tríplice bacteriana que é dada junto com a RIB (anti-haemophilus conjugada),  vai ser substituída pela pentavalente, que vai ser a tríplice bacteriana, mais RIB, mais hepatite.
No segundo semestre de 2012, a tetravalente, a tríplice bacteriana que é dada junto, na mesma formulação com a Hib, a anti-Haemophilus influenzae conjugada, será substituída pela pentavalente que vai ser a tríplice bacteriana, mais Hib mais hepatite.
Por que isso? Motivo operacional, numa vacina só você já imuniza para mais de uma doença. Isso diminui as idas da população aos postos de saúde, diminui o custo, porque é uma vacina só. Será uma seringa só, uma gaze só, etc. E a intenção é que, daqui a uns quatro anos, substituir ainda a pentavalente por uma heptavalente que aí vai ter DPT, Hib, hepatite, a Salk e a anti-meningocócica. Vai ser tudo isso num pacote só.
Quando você dá uma vacina com o microrganismo vivo, vírus atenuado, essa vacina só é boa como é, porque o vírus replica no indivíduo. Imagina se você tem nesse indivíduo receptor da vacina, anticorpo específico pré-formado pra esse microrganismo? Acabou a eficiência da vacina, né? Esse anticorpo vai neutralizar o vírus, e você não vai gerar resposta.
Em que situações você pode ter isso? No indivíduo que tenha recebido recentemente transfusão de sangue, que pode ter anticorpo específico pra esse vírus. Ou uma criança que tenha ainda a IgG materna, que ela recebeu via transplacentária.
Se você reparar no calendário de vacinação, você não encontra vacina com vírus vivo nos 12 primeiros meses, você só vai encontrar a tríplice viral que é elaborada com os três vírus vivos, com doze meses. Mas aqui, por exemplo, tem a Vop oral contra pólio que é a Sabin e a VORH que é oral contra rotavírus, que também são com vírus vivos, entretanto essas não são afetadas, porque elas induzem imunidade de mucosa, então os anticorpos circulantes, sejam vindos da mãe ou de uma transfusão de sangue, não afetam a replicação desse vírus.
As vacinas acelulares ou com microrganismo morto não são afetadas, então a vacina contra hepatite pode ser dado antes dos doze meses. E a BCG também é com o microrganismo vivo, mas induz resposta celular, você não tem como transferir via placenta a imunidade celular da mãe para a criança. A replicação da micobactéria não é afetada.
Diferenças óbvias do calendário do adulto e do idoso para o calendário da criança, aqui tá incluído principalmente difteria e tétano; febre amarela para aquelas pessoas que vão para área endêmica, influenza porque são pessoas economicamente ativas e pneumococo.
A vacina anti pneumocócica é preconizada pra indivíduos acima de 60 anos que são mais sucestíveis as pneumonias . Essa vacina não é conjugada, a vacina é elaborada só com o polissacaridio do Streptococcus pneumoniae que induz uma certa memória imunológica, mas que não é tão grande quanto a de outros antígenos, tem em média 5 anos. Essa vacina é elaborada com 23 polisscarideos diferentes de cepas de pneumocócicos, então ela imuniza contra 23 sorotipos diferentes.
A anti-tetânica, por não induzir uma imunidade muito longa, de 10 em 10 anos você precisa de um reforço até porque é uma doença que você precisa de anticorpo pré formado pra neutralizar toxina. Você não pode nem esperar ver a sua memória imunológica você já tem que ter anticorpo pré formado pra neutralizar a toxina, o período de incubação é muito curto, é direto a possibilidade de causar a doença.
Existem aquelas vacinas que não são incluídas no calendário básico: hepatite A, varicela, meningite, a influenza que já está incluída no calendário básico, mas você tem a pneumocócica (incluindo a só pro idoso), HPV; são vacinas que existem, mas que não são constituintes do calendário porque são caras! Então, ela vai entrar no calendário ou em campanha em situações especiais no caso das epidemias sazonais, de influenza e tal.
E as vacinas que estão em estudo: vacina para dengue, herpes- zoster e HIV. Claro que hoje em dia a gente já está mais perto do que estivemos há alguns anos, mas ainda tem inconvenientes principalmente pro HIV que infecta células reservatórias, então elefica protegido, enquanto você não botar esse vírus todos pra fora não tem como você pode produzir a melhor vacina, os anticorpos mais neutralizantes que esse vírus fica protegido, e está protegido dentro de célula do sistema imunológico, o que é pior, porque se você atacar essas células, você está atacando o seu próprio sistema imunológico. Então há inconvenientes intrínsecos em cada tipo de vacina.
Tríplice viral e a bacteriana estão no calendário do adulto. O Haemophilus influenzae é mais complicado porque há maior prevalência de meningite na criança do que no adulto. Rotavírus também é mais perigoso pra criança que pro adulto. E Sabin (anti-poliomielite), tanto a criança quanto o adulto devem tomar, apesar de haver também uma indicação de que os casos de paralisia vacinal são mais relacionados à vacina administrada no adulto que na criança. Então a tríplice viral e antibacteriana estão presentes nos dois calendários. Anti-poli, se não foi tomada quando criança, toma-se quando adulto (a BCG eu acho que pode tomar também, não tenho certeza).
Algumas vacinas são mais prevalentes na infância. A conjugada com polissacarídeo de Pneumococcus é mais recomendada para a criança. Assim, certas vacinas se não forem tomadas (claro que todas devem ser), ou vão entrar no calendário do adulto, ou a incidência ou a gravidade da infecção é menor no adulto.
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